Nutrição e Câncer

Nutrição e Câncer
PROF. RENATA TORRES ABIB BERTACCO
FACULDADE DE NUTRIÇÃO - UFPEL
Plano de Aula


Fisiopatologia do câncer

Epidemiologia

Carcinogênese

Estadiamento e fatores de risco

Tipos de câncer

Tratamentos
Dietoterapia

Tratamento nutricional de sintomas da quimioterapia

Avaliação e Assistência Nutricional

ASG-PPP
O que é câncer? Como desenvolvemos?
Quais fatores estão envolvidos na
progressão?
Por que há metástases? Por que o
indivíduo pode morrer de câncer?
Quais os tratamentos?
Como a Nutrição pode beneficiar o
paciente? Como avaliá-lo?
O que é cancer?


Câncer ou tumor maligno:

+ de 100 doenças, ponto em comum: crescimento desordenado de células;

perda do controle da divisão celular;

Tendem a invadir tecidos e órgãos vizinhos (metástases).
A OMS estimou, para 2030, 27 milhões de novos casos de câncer e 75 milhões de
pessoas vivendo com a doença.
Tumor benigno


Neoplasias benignas ou tumores benignos :

crescimento organizado, geralmente lento, bem delimitado, células semelhantes ao tecido
original.

Apesar de não invadirem tecidos vizinhos, podem comprimir órgãos e tecidos adjacentes.

Ex: lipoma (tecido gorduroso), mioma (tecido muscular liso) e adenoma (glândulas)
Células normais:

crescem, multiplicam-se e morrem de maneira ordenada (a proliferação celular não implica
necessariamente presença de malignidade
Tipo de tumor
Não invasivo ou in situ:
Invasivo
- 1º estágio em que o câncer pode
ser classificado.
- invadem outras camadas celulares
do órgão
- Células cancerosas estão somente
na camada de tecido na qual se
desenvolveram e ainda não se
espalharam para outras camadas do
órgão de origem.
- ganham a corrente sanguínea ou
linfática e têm a capacidade de se
disseminar para outras partes do corpo
 metástases.
- Maioria curável se for tratada antes
de progredir para a fase invasiva.
Tipos mais incidentes no Brasil

Câncer de próstata

Câncer de mama

Câncer de pulmão

Câncer de cólon e reto (intestino)

Câncer de estômago

Câncer do colo do útero

Câncer da cavidade oral (boca)

Câncer de esôfago

Leucemias

Câncer de pele não melanoma

Câncer de pele do tipo melanoma
Por que vem aumentando os números
de casos no Brasil?

Maior exposição a agentes cancerígenos  industrialização,
alimentação, agrotóxicos, fatores ambientais (agentes químicos, físicos e
biológicos)

Prolongamento da expectativa de vida (envelhecimento pop.);

Aprimoramento dos métodos para diagnosticar o câncer.

Melhoria da qualidade e do registro da informação.
Tipos por faixa etária
Adultos  envolve predominantemente tecido epitelial (por ser de alta
proliferação e assim mais suscetível à mutações)
Crianças e adolescentes  maior suscetibilidade a mutações em tecidos
em crescimento, como ósseo, muscular, sistema nervoso, medula, sistema
linfocitário.
Tipos de cancer x condições
socioeconômicas
↑ incidência de cânceres associados ao melhor nível socioeconômico –
mama, próstata e cólon e reto
↑ incidência de tumores associados a condições sociais menos favorecidas
– colo do útero, estômago, cabeça e pescoço.
Carcinogênese
Resultado de diversas alterações nos genes que atuam direta ou
indiretamente no controle do ciclo celular:
Oncogenes e supressores de tumor  Controlam diretamente a proliferação
celular;
Genes de Reparo  Controlam as taxas de mutações (ex: p53 – apoptose
celular);
Carcinogênese

Ocorre lentamente (pode levar anos para se tornar um tumor visível.

Exposição a agentes cancerígenos (frequência x tempo, interação),
genética  exemplos de fatores ambientais
Esse processo é composto por três estágios:

Iniciação

Promoção

Progressão
Exemplo: benzopireno, um
dos componentes da fumaça
do cigarro e alguns vírus
oncogênicos, entre outros.
Para que ocorra
essa transformação,
é necessário um
longo e continuado
contato com o
agente
cancerígeno
promotor.
Nesse estágio o
câncer já está
instalado, evoluindo
até o surgimento das
primeiras
manifestações
clínicas da doença.
Evolução do tumor


A evolução do tumor maligno depende:

Da velocidade do crescimento tumoral.

Do órgão onde o tumor está localizado.

De fatores constitucionais de cada pessoa.

De fatores ambientais etc.
Os tumores podem ser detectados em diferentes fases:

Fase pré-neoplásica (antes da doença se desenvolver).

Fase pré-clínica ou microscópica (quando ainda não há sintomas).

Fase clínica (apresentação de sintomas).
Atividade 1:

Qual a diferença entre tumor maligno e benigno?

Por que mesmo o tumor benigno deve ser tratado na maioria
dos casos?

Como ocorre, resumidamente o processo de carcinogênese

Identifiquem, individualmente, a quais fatores ambientais você
está exposto diariamente.
Extensão do tumor

Método para classificação: estadiamento

Permite ao oncologista propor o tratamento mais adequado para cada paciente

Significa avaliar o seu grau de disseminação.
Sistema TNM de estadiamento

Preconizado pela União Internacional Contra o Câncer (UICC)

Baseia-se na extensão anatômica da doença:


Características do tumor primário (T)

Características dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão
em que o tumor se localiza (N)

Presença ou ausência de metástases a distância (M)
Graduações: T0 a T4; N0 a N3; e de M0 a M1 - O símbolo "X" é utilizado
quando uma categoria não pode ser devidamente avaliada.
Nomenclatura dos tumores Benignos
A regra é acrescentar o sufixo oma (tumor) ao termo que
designa o tecido que os originou.
Ex:
Tumor benigno do tecido cartilaginoso: condroma
Tumor benigno do tecido gorduroso: lipoma
Tumor benigno do tecido glandular: adenoma
Nomenclatura dos tumores Malignos
Considera-se a origem embrionária dos tecidos de que deriva o tumor:

Epitélio de revestimento: carcinomas

Epitélio glandular: adenocarcinomas.

Tecidos conjuntivos (mesenquimais) têm o acréscimo de sarcoma ao final do termo que corresponde ao
tecido.
Ex: tumor do tecido ósseo – osteossarcoma.
Geralmente, além do tipo histológico, acrescenta-se a topografia.

Adenocarcinoma de pulmão.

Adenocarcinoma de pâncreas.

Osteossarcoma de fêmur.
Exceções:
Utilizando o nome dos cientistas que os descreveram pela primeira vez.
Ex: linfoma de Burkitt (células B maduras), sarcoma de
Kaposi (endotélio linfático) e tumor de Wilms (renal),
doença de Hodgkin (sistema linfático).
Mecanismos
Inflamação
1) Presença do tumor maligno
Resposta inflamatória (mediadores
pró inflamatórios) para combater a
lesão e restaurar homeostase.
2) Resposta inflamatória ao
tratamento do câncer (RT,
Medicamentos, transplantes,
cirurgias, infecções)
3) Citocinas pró inflamatórias: TNFalfa, IL-1 e IL-6, interferon gama 
diminuem apetite e aumentam PCR,
fibrinogênio, alfa-antitripsina, e
diminuem albumina, pré-albumina e
transferrina
4) Alterações hormonais: estimulo a
hormonios catabólicos (glucagon e
cortisol). Alteração na leptina,
Neuropeptidio Y, grelina...
Estresse oxidativo
1) Desbalanço entre produção e
neutralização das espécies reativas; Dano
direto ao DNA, estímulo a proliferação
celular, regulação da apoptose.
2) Ação de substâncias QT e de radiação
ionizante  acúmulo de ERO;
3) Outras causas: distúrbios no metabolismo
do ferro e reação natural do organismo
contra processos infecciosos.
4) Sistemas enzimáticos envolvidos na
detoxificação: SOD, CAT, GPx. E nãoenzimáticos (GSH)
5) Deficiência de selênio reduz atividade de
GPx, assim como deficiencia de Cobre e
zinco podem alterar SOD
Tipos de Tratamentos

Quimioterapia

Radioterapia

Hormonioterapia

Cirurgia
Dietoterapia:
História

1942: estudos com animais

1968: imigrantes japoneses no Hawaii, mudança no estilo de vida…

1981: notou-se que países cuja população consumia mais gordura saturada
apresentava mais casos de cânce de mama

Embora fatores genéticos sejam bastante importantes, sabe-se que fatores
ambientais, como alimentação, cigarro, atividade física e exposição a alguns
tipos de virus podem propiciar o desenvolvimento do cancer.

Década de 90: estudos de caso-controle apontaram redução de 8 a 30% de
risco para cada 100g de frutas, legumes e verduras consumdos.

Desafios metodológicos nos estudos sobre nutrição e cancer…
Lopes et al, 2013
O câncer e a Desnutrição
Aproximadamente 20% das mortes de pacientes com
câncer são secundárias à desnutrição.
O câncer e a Desnutrição

A desnutrição calórica e protéica em indivíduos com câncer é muito
freqüente.

Seus principais fatores determinantes são:

redução na ingestão total de alimentos;

alterações metabólicas provocadas pelo TU;

O aumento da demanda calórica pelo crescimento tumoral.
Causas relacionadas
Reduzida ingestão de nutrientes e aumento das perdas
nutricionais
 Álcool e Tabaco
 Dentição (idosos/etilistas)
 Parcial ou completa obstrução do TGI
 Trismo
 Modificação da função e da anatomia pós-cirurgico
 Mucosite, disgeusia e xerostomia pós RXT
 Náusea, vômito, diarréia decorrente da QT
Causas relacionadas
Aumento na demanda de nutrientes

Estresse metabólico agudo provocado pelo tratamento.

Duração e intensidade do estresse dependente da intensidade e
duração do tratamento, bem como as suas complicações.
Causas relacionadas
Anormalidades metabólicas produzidas pelo tumor

Alterações no metabolismo do carboidratos, proteínas e
lipídios

Alteração nos níveis dos neurotransmissores/hormônios
levando a anorexia (NPY, grelina, leptina – bloqueio ao estímulo
de ingestão)

Aumento da taxa metabólica basal

Alterações mediadas pelas citocinas

Fator de Necrose Tumoral, IL-1, IL-6
Desnutrição Grave

Estado de caquexia
 complicação
freqüente no paciente portador de
uma neoplasia maligna avançada;
a
síndrome complexa e multifatorial
 intenso
 PP
consumo dos tecidos muscular e adiposo;
involuntária,
anemia,
astenia,
balanço
nitrogenado negativo (alterações fisiológicas,
metabólicas e imunológicas)
Desnutrição Grave
Disosmia é a percepção
distorcida do olfato,
tornando os odores inócuos
desagradáveis.
Disgeusia é a distorção ou
diminuição do senso do
paladar.
A xerostomia é uma
alteração quantitativa
e/ou qualitativa da saliva
que causa a sensação de
boca seca.
A disfagia é a dificuldade de
deglutição.
Odinofagia é a condição
caracterizada por deglutição
dolorosa, vulgarmente
referida como dor de
garganta.
Trismo representa uma
contratura dolorosa da
musculatura da mandíbula
Desnutrição Grave
Impacto da Desnutrição

Estado nutricional pré operatório  Morbidade e qualidade de vida pósoperatória


complicações
pós-operatório,
aumento
do
tempo
comprometendo a QV e tornando o tratamento mais oneroso.
de
internação,
A história de perda de peso nos últimos seis meses é um bom indicador do
risco de complicações pós-operatórias em indivíduos com câncer de cabeça
e pescoço.


Infecções, febre, fistulas, alto tempo de internação, — QLV.
Baixa imunidade
Abordagem Nutricional

Na Avaliação do EN, deve estar contido:
 Avaliação
 Historia
e exame físico
 Medidas
 Análise
subjetiva Global - PPP
antropométricas
Laboratorial
 Percentual
de perda de peso
Ministério da Saúde,2009.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica
Abordagem Nutricional
A avaliação global subjetiva produzida pelo paciente
(AGS-PPP) é o método padrão de avaliação nutricional
do paciente com câncer.

Estudo longitudinal com 197 pct em quimioterapia - Pelotas.

Pela ASG, 29,4% classificados em B/C, enquanto pela ASG-PPP 87,1%.

Maior sensibilidade para identificar pacientes que faleceram durante o
tratamento.

Dos pacientes reavaliados no final do estudo, houve alteração no
escore de 76 pctes pela ASG-PPP enquanto pela ASG de 22 pctes.
Método mais sensível para pacientes
oncológicos
Avaliação Subjetiva Global produzida pelo paciente oncológico (ASG-PPP)
Parte 2
Avaliação Subjetiva Global produzida pelo paciente oncológico (ASG-PPP)
História (Caixas de 1 a 4 devem ser completadas pelo paciente.)
1.Peso (veja anexo 1)
Anexo 1 – Escore da perda de peso
2.Ingestão alimentar: Em comparação a minha alimentação
normal, eu poderia considerar minha ingestão alimentar durante
o último mês como:
Resumo do meu peso atual e recente:
 sem mudanças (0)
Eu atualmente peso aproximadamente ____,__kg
 mais que o normal (0)
Perda de peso em 1 mês
10% ou mais
5 – 9,9%
3 – 4,9%
2 – 2,9%
0 – 1,9%
 menos que o normal (1)
Eu tenho aproximadamente 1 metro e ____cm
Atualmente, eu estou comendo:
Há um mês atrás eu pesava aproximadamente ____,__kg
 comida normal (alimentos sólidos) em menor quantidade (1)
Há seis meses atrás eu pesava aproximadamente ____,__kg
 comida normal (alimentos sólidos) em pouca quantidade (2)
 apenas líquidos (3)
Durante as 2 últimas semanas meu peso:
 diminuiu (1)
 ficou igual (0)
 aumentou (0)
Anexo 2 - Critério de pontuação para condição
Categoria:
 apenas alimentos por sonda ou pela veia (0)
Câncer
4.Atividades e função: No último mês, eu consideraria minha
atividade como:
 normal, sem nenhuma limitação (0)
 não totalmente normal, mas capaz de manter quase
 sem apetite, apenas sem vontade de comer (3)
 náusea (1)
 vômito (3)
 constipação (1)
 diarréia (3)
 feridas na boca (2)
 boca seca (1)
1
AIDS
1
Caquexia pulmonar ou cardíaca
1
Úlcera de decúbito,
ferida aberta ou fístula
1
1
Presença de trauma
Idade maior que 65 anos
1
1
Pontuação para folha 2
ficando na cama ou na cadeira menos da metade do dia (2)
Anote na caixa B
 capaz de fazer pouca atividade, e passando a maior parte
Anexo 3 – Estresse metabólico
do tempo na cadeira ou na cama (3)
 problemas para engolir (2)
 bastante tempo acamado, raramente fora da cama (3)
 rapidamente me sinto satisfeito (1)
Estresse
Febre
Duração da febre
Corticosteróides
Caixa 4
 dor; onde? (3)_____________________________
 outros**(1)_______________________________
** ex: depressão, problemas dentários ou financeiros
Caixa 3
Somatória dos escores das caixas 1 a 4
A
O restante do questionário será preenchido pelo seu médico, enfermeira ou nutricionista. Obrigada.
Todos os diagnósticos relevantes (especifique) _________________________________________________________
Estadiamento da doença primária (circule se conhecido ou apropriado) I
II
III
IV
Nenhum (0)
Sem febre
Sem febre
Sem corticosteróides
Pontuação para a folha 3
Anote na caixa C
Baixo (1)
>37,2° e <38,3°
<72 horas
dose baixa
(<10mg
prednisona/dia)
Moderado (2)
>=38,3° e <38,9°
72 horas
dose moderada
(>=10 e <30mg
prednisona)
Alto (3)
>= 38,9°
>72 horas
dose alta
(>= 30mg
prednisona)
Anexo 4 – Exame físico
5. Doença e sua relação com requerimentos nutricionais (veja anexo 2)
Outro ____________________
Idade ____________
Escore numérico do anexo 2
B
6. Demanda metabólica (veja anexo 3)
Escore numérico do anexo 3
C
7. Exame físico (veja anexo 4)
Escore numérico do anexo 4
D
Avaliação Global (veja anexo 5)
 Bem nutrido ou anabólico (ASG A)
 Desnutrição moderada ou suspeita (ASG B)
 Gravemente desnutrido (ASG C)
Pontos
todas as atividades normais (1)
 não me sentindo bem para a maioria das coisas, mas
 alimentos têm gosto estranho ou não têm gosto (1)
 os cheiros me enjoam (1)
Pontuação para folha 1
Anote na caixa A
 muito pouco de qualquer comida (4)
Caixa 2
 sem problemas para se alimentar (0)
Perda de peso em 6 meses
20% ou mais
10% - 19,9%
6 – 9,9%
2 – 5,9%
0 – 1,9%
 apenas suplementos nutricionais (3)
Caixa 1
3.Sintomas: Durante as 2 últimas semanas eu tenho tido os
seguintes problemas que me impedem de comer o suficiente
(marque todos os que estiver sentindo):
Pontos
4
3
2
1
0
Escore total da ASG produzida pelo paciente
Escore numérico total de A + B + C + D acima
(Siga as orientações de triagem abaixo)
Recomendações de triagem nutricional: A somatória dos escores é utilizada para definir intervenções nutricionais específicas, incluindo
a orientação do paciente e seus familiares, manuseio dos sintomas incluindo intervenções farmacológicas e intervenção nutricional
adequada (alimentos, suplementos nutricionais, nutrição enteral ou parenteral). A primeira fase da intervenção nutricional inclui o
manuseio adequado dos sintomas.
0-1: Não há necessidade de intervenção neste momento. Reavaliar de forma rotineira durante o tratamento.
2-3: Educação do paciente e seus familiares pelo nutricionista, enfermeira ou outro profissional, com intervenção farmacológica de acordo
com o inquérito dos sintomas (caixa 3) e exames laboratoriais se adequado.
4-8: Necessita intervenção pela nutricionista, juntamente com a enfermeira ou médico como indicado pelo inquérito dos sintomas (caixa
3).
≥ 9: Indica necessidade crítica de melhora no manuseio dos sintomas e/ou opções de intervenção nutricional.
Reservas de gordura:
Região periorbital
Prega de tríceps
Gordura sobre as últimas costelas
Avaliação geral do déficit de gordura
Estado Muscular:
Têmporas (músc. temporal)
Clavículas (peitorais e deltoides)
Ombros (deltoide)
Musculatura interóssea
Escápula (dorsal maior,
trapézio edeltoide)
Coxa (quadríceps)
Panturrilha (gastrocnêmius)
Avaliação geral do estado muscular
Pontuação para a folha 4
Anote na caixa D
0 +1 +2 +3
0 +1 +2 +3
0 +1 +2 +3
0 +1 +2 +3
0 +1 +2 +3
0 +1 +2 +3
0 +1 +2 +3
0 +1 +2 +3
0
0
0
0
+1
+1
+1
+1
+2
+2
+2
+2
+3
+3
+3
+3
Estado de hidratação:
Edema no tornozelo 0
Edema sacral
0
Ascite
0
Avaliação geral do
0
estado de hidratação
Sem déficit
+1
+1
+1
+1
+2
+2
+2
+2
+3
+3
+3
+3
escore = 0 pontos
Déficit leve
escore = 1 ponto
Déficit moderado
escore = 2 pontos
Déficit grave
escore = 3 pontos
ASG-PPP
Primeira parte (Preenchido pelo paciente)
1.Peso
Perda 10%
=
+4 pt
Resumo do meu peso atual e recente:
45
Eu atualmente peso aproximadamente ____,__kg
Eu tenho aproximadamente 1 metro e 1,60
____cm
50
Há um mês atrás eu pesava aproximadamente ____,__kg
Há seis meses atrás eu pesava aproximadamente ____,__kg
56 5
Durante as 2 últimas semanas meu peso:
X diminuiu
(1)
 ficou igual (0)
 aumentou (0)
Caixa 1 1
+4 =5
2.Ingestão alimentar: Em comparação a minha alimentação
normal, eu poderia considerar minha ingestão alimentar durante o
último mês como:
 sem mudanças (0)
 mais que o normal (0)
X
 menos que o normal (1)
Atualmente, eu estou comendo:
 comida normal (alimentos sólidos) em menor quantidade (1)
 comida normal (alimentos sólidos) em pouca quantidade (2)
X
 apenas líquidos (3)
 apenas suplementos nutricionais (3)
 muito pouco de qualquer comida (4)
 apenas alimentos por sonda ou pela veia (0)
Caixa 2 4
3.Sintomas: Durante as 2 últimas semanas eu tenho tido os seguintes
problemas que me impedem de comer o suficiente (marque todos os que
estiver sentindo):
 sem problemas para se alimentar (0)
X
 sem apetite, apenas sem vontade de comer (3)
 náusea (1)
 vômito (3)
 constipação (1)
 diarréia (3)
 feridas na boca (2)
 boca seca (1)
X
 alimentos têm gosto estranho ou não têm gosto (1)
 os cheiros me enjoam (1)
 problemas para engolir (2)
X
 rapidamente me sinto satisfeito (1)
 dor; onde?(3)_____________________________
 outros**(1)_______________________________
** ex: depressão, problemas dentários ou financeiros
Caixa 3 6
4.Atividades e função: No último mês, eu consideraria minha
atividade como:
 normal, sem nenhuma limitação (0)
 não totalmente normal, mas capaz de manter quase
todas as atividades normais (1)
 não me sentindo bem para a maioria das coisas, mas
ficando na cama ou na cadeira menos da metade do dia (2)
X
 capaz de fazer pouca atividade, e passando a maior parte
do tempo na cadeira ou na cama (3)
 bastante tempo acamado, raramente fora da cama (3)
Caixa 4 3
Somatório dos escores das caixas 1 a 4
18
ASG-PPP
Segunda Parte (Profissional treinado)
5. Doença e sua relação com requerimentos nutricionais
Todos os diagnósticos relevantes (especifique)
Câncer de estômago, diabete, hipertensão
_________________________________________________________
O
Estadiamento da doença primária (circule se conhecido ou apropriado) I
II III IV Outro ____________________
Idade ____________
66
Escore numérico do anexo 2
B
2
C
3
D
2
6. Demanda metabólica
Escore numérico do anexo 3
7. Exame físico
Escore numérico do anexo 4
Avaliação Global
 Bem nutrido ou anabólico (ASG A)
 Desnutrição moderada ou suspeita (ASG
B)
X
 Gravemente desnutrido (ASG C)
Escore total da ASG produzida pelo
paciente
Escore numérico total de A + B + C + D
25
acima
REGRAS PARA PONTUAÇÃO DA ASGPPP
Escore da perda de peso
Para determinar o escore, use o peso de 1 mês atrás se disponível.
Use o peso de 6 meses atrás apenas se não tiver dados do peso do
mês passado. Use os pontos abaixo para pontuar as mudanças do
peso e acrescente pontos extras se o paciente perdeu peso nas
últimas 2 semanas. Coloque a pontuação total na caixa 1 da ASG-PPP.
Perda de peso em 1 mês Pontos Perda de peso em 6 meses
10% ou mais
4
20% ou mais
5 – 9,9%
3
10 – 19,9%
3 – 4,9%
2
6 - 9,9%
2 – 2,9%
1
2 – 5,9%
0 – 1,9%
0
0 – 1,9%
Pontuação para a folha 1
Anote na caixa A
REGRAS PARA PONTUAÇÃO DA ASGPPP
Critério de pontuação para condição
A pontuação é obtida pela adição de 1 ponto para cada condição listada
abaixo que o paciente apresente.
Categoria
Pontos
Câncer
AIDS
Caquexia pulmonar ou cardíaca
Úlcera de decúbito, ferida aberta ou fístula
Presença de trauma
Idade maior que 65 anos
1 sim
1
1
1
1
1 sim
Pontuação para a folha 2
Anote na caixa B
REGRAS PARA PONTUAÇÃO DA ASGPPP
Pontuação do estresse metabólico
O escore para o estresse metabólico é determinado pelo número de
variáveis conhecidas que aumentam as necessidades calóricas e protéicas.
O escore é aditivo sendo que se o pacientes tem febre > 38,9o (3 pontos) e
toma 10 mg de prednisona cronicamente (2 pontos) teria uma pontuação
de 5 pontos para esta seção.
Estresse
Alto (3)
Febre
38,9º
Duração da febre
> 72 horas
Corticosteróides
dose alta
30 mg prednisona)
3
Anote na caixa C
Nenhum (0)
Sem febre
 sim
Sem febre
Sem corticosteróides
Baixo (1)
 sim
o
 sim
Moderado (2)
>37,2 e < 38,3º
 38,3o e < 38,9º
< 72 horas
72 horas
dose baixa
(< 10 mg prednisona/dia)

dose moderada
( 10 e < 30 mg prednisona)
(
Pontuação para a folha
Febre
Duração da febre
Corticosteróides
Sem febre
Sem febre
Sem corticosteróides
>37,2° e <38,3°
<72 horas
dose baixa
(<10mg
prednisona/dia)
>=38,3° e <38,9°
72 horas
dose moderada
(>=10 e <30mg
prednisona)
>= 38,9°
>72 horas
dose alta
(>= 30mg
prednisona)
REGRAS PARA PONTUAÇÃO DA ASGPPP
Pontuação para a folha 3
Anote na caixa C
Anexo 4 – Exame físico
Anote na caixa D
2
X
X
XX
X
X
X
X
Pontuação para a folha 4
X
X
X
X
Estado Muscular:
Têmporas (músc. temporal)
Clavículas (peitorais e deltoides)
Ombros (deltoide)
Musculatura interóssea
Escápula (dorsal maior,
trapézio edeltoide)
Coxa (quadríceps)
Panturrilha (gastrocnêmius)
Avaliação geral do estado muscular
0 +1 +2 +3
0 +1 +2 +3
0 +1 +2 +3
0 +1 +2 +3
0 +1 +2 +3
0 +1 +2 +3
0 +1 +2 +3
0 +1 +2 +3
0
0
0
0
+1
+1
+1
+1
+2
+2
+2
+2
+3
+3
+3
+3
X
X
X
X
Reservas de gordura:
Região periorbital
Prega de tríceps
Gordura sobre as últimas costelas
Avaliação geral do déficit de gordura
Estado de hidratação:
Edema no tornozelo 0
Edema sacral
0
Ascite
0
Avaliação geral do
0
estado de hidratação
+1
+1
+1
+1
+2
+2
+2
+2
+3
+3
+3
+3
Sem déficit
escore = 0 pontos
Déficit leve
escore = 1 ponto
Déficit moderado
escore = 2 pontos
Déficit grave
escore = 3 pontos
Alterações ausentes: 0
Alterações leve: +
Alterações moderadas:
++
ESCORE NUMÉRICO-ASG-PPP
Recomendações de triagem nutricional:
0-1: Não há necessidade de intervenção neste momento. Reavaliar de
forma rotineira durante o tratamento.
2-3: Educação do paciente e seus familiares pelo nutricionista,
enfermeira ou outro profissional, com intervenção farmacológica de
acordo com o inquérito dos sintomas e exames laboratoriais se
adequado.
4-8: Necessita intervenção pela nutricionista, juntamente com
enfermeira ou médico como indicado pelo inquérito dos sintomas
a
≥ 9: Indica necessidade crítica de melhora no manuseio dos sintomas
e/ou opções de intervenção nutricional.
Exame Físico (ASG-PPP)
Reservas de gordura subcutânea
o Tríceps
,bíceps e quadríceps: sobra de pele, visualização
dos tendões, identificação da derme entre os dedos.
o Visualizaçãodos
arcos costais
o Áreas interósseas e palmares das mãos e pés
o Região dos ombros: aparência retângular pela visualização da
clavícula
Estado muscular
Palpação da musculatura do deltóide e
quadríceps
 Observar o volume de massa muscular
 “Empastamento” da musculatura: perda de
tonus

Tonus muscular
“Empastamento da
musculatura”
Estado de hidratação


Edema de tornozelo e sacral:
o
A gravidade do edema dependerá da profundidade da
depressão que persiste após a pressão digital contra a
superfície óssea
o
Sinal de perda protéica aguda naqueles pacientes que não
apresentam perdas proporcionais de gordura corporal
Ascite
o
Inspeção abdominal para visualização de pequenas ou
grandes coleções líquifas
“Sinal do
lençol”
Ascite
Resultados da ASG-PPP
A = bem nutrido (sem perdas, melhora da ingestão, melhora dos
sintomas...)  rastrear novamente em intervalos definidos
B = moderadamente ou SUSPEITO de estar desnutrido (com perda de
peso leve sem recuperação, diminuição nítida da ingestão, perda
moderada de tecidos)  avaliação detalhada e monitoramento
C = gravemente desnutrido (sinais óbvios de desnutrição, perdas
significativas de peso com diminuição da capacidade funcional) 
avaliação detalhada e monitoramento
Avaliação laboratorial
 Albumina
sérica - níveis caem após depleção
protéica significativa. Meia vida é de 20 dias.
 Transferrina
- mais sensível marcador de depleção
protéica. Meia vida é de 8 dias.
 Quando
possível usar também pré-albumina e
proteína ligadora de retinol.
Abordagem Nutricional

Adequar ingestão calórica e protéica

Alimentos hipercalóricos e hiperprotéicos

Grandes quantidade de líquidos

Alimentos ricos em vitaminas A,C,E

Modificar a alimentação do paciente durante a quimio e radioterapia

Consistência, conteúdo, temperatura, acidez, quantidade e freqüência.
Ministério da Saúde,2009.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica
Necessidades Nutricionais

Variar conforme tipo e da localização do
tumor, do grau de estresse, da presença de
má-absorção e da necessidade de ganho de
peso ou anabolismo.
Ministério da Saúde,2009.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica
Consenso Nacional de Nutrição
Oncológia
Cálculo das Necessidades
Nutricionais
Embora a calorimetria indireta seja considerada o
método “padrão ouro” para a determinação do
gasto energético (A), a utilização de equações
para a estimativa das necessidades nutricionais tem
sido proposta em função do alto custo deste
método (C).
Ministério da Saúde,2009.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica
Cálculo das Necessidades
Nutricionais
Calorias
Proteínas
Hídrica
Adultos
Kcal/Kg/Dia
Adultos
Gramas/Kg/dia
Adultos
ml/Kg/dia
Realimentação
20
Obeso
21-25
Manutenção
25-30
Ganho
30-35
Repleção
35-45
Sem complicações
1,0 – 1,2
Com estresse moderado 1,1 – 1,5
Com estresse grave
e repleção protéica
1,5 – 2,0
Ministério da Saúde,2009.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica
18-55 anos
55-65
>65
35
30
25
Acrescentar perdas dinâmicas
e descontar retenções hídricas.
Cálculo das Necessidades
Nutricionais - micronutrientes

Pctes podem apresentar deficiência de micronutrientes em função do:
 aumento das necessidades;
 aumento das perdas (sintomas);
 diminuição de ingestão.

Os micronutrientes devem ser ofertados em níveis que contemplem uma
a duas vezes as Ingestões Dietéticas de Referência ou Dietary
Recommended Intake (DRI).
Ministério da Saúde,2009.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica
Terapia Nutricional

Objetivos:
 Prevenção e tratamento da desnutrição;
 aumento
do potencial de resposta
favorável ao tratamento oncológico;
 Controle
dos
oncológico.
efeitos
adversos
do
orgânica
tratamento
Terapia Nutricional
Indicação:
Quando ingestão alimentar <60% do gasto energético
estimado por um período maior do que 10 dias e
aqueles que não poderão alimentar-se por um
período maior do que sete dias.
Doença Avançada

Cuidados Paliativos: foco no controle dos
sintomas, manutenção de adequado estado
de hidratação e preservação do peso e
composição corporal.
Ministério da Saúde,2009.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica
Atividade

Calcule uma dieta e orientações nutricionais para uma paciente de 45
Kg, 45 anos, com câncer de mama que está no terceiro ciclo de
quimioterapia e queixa-se de boca seca, anorexia e disfagia. Refere ter
perdido 11Kg em 6 meses.

Faça um quadro com os principais sintomas referidos por pacientes em
tratamento antineoplásico e as principais adaptações nutricionais que
devem ser aplicadas.
Alimentação de risco

Se consumidos regularmente pode favorecer o câncer: carnes vermelhas,
frituras, molhos com maionese, leite integral e derivados, bacon, presuntos,
salsichas, lingüiças, mortadelas...

Alimentos com agentes cancerígenos: nitritos e nitratos usados para
conservar (picles, salsichas e outros embutidos e enlatados)  nitrosaminas
no estômago  câncer de estômago

Defumados e churrascos impregnados de alcatrão (fumaça do carvão) 
ação carcinogênica conhecida (como cigarro).

Alimentos preservados em sal:carne-de-sol, charque e peixes salgados 
câncer de estômago
www.inca.gov.br
Preparo dos alimentos

Adicionar menos sal na hora de fazer a comida, aumentando o uso de
temperos como azeite, alho, cebola e salsa.

Ao fritar, grelhar ou preparar carnes na brasa a temperaturas muito
elevadas, podem ser criados compostos que aumentam o risco de
câncer de estômago e coloretal. Por isso, métodos de cozimento que
usam baixas temperaturas são escolhas mais saudáveis, como vapor,
fervura, pochê, ensopado, cozido ou assado.
www.inca.gov.br
Fibras x gorduras

Alimentação pobre em fibras, com altos teores de gorduras e calorias
 câncer de cólon e de reto

As fibras ajudam a regularizar o funcionamento do intestino, reduzindo
o tempo de contato de substâncias cancerígenas com a parede do
intestino grosso.

Em relação a cânceres de mama e próstata, a ingestão de gordura
pode alterar os níveis de hormônio no sangue, aumentando o risco da
doença.

Grãos e cereais, se armazenados em locais inadequados e úmidos,
esses alimentos podem ser contaminados pelo fungo Aspergillus flavus,
o qual produz a aflatoxina  câncer de fígado.
Publicações nacionais recentes
(nutrição e câncer)
World Cancer Research Fund/American Institute of
Cancer reserch (WCRF/AICR)
International Agency for Research on Cancer, por
meio do European Prospective Investigation into
Cancer and Nutrition (EPIC) – acompanhamento de
500.000 pessoas de 1993 a 2020 em 10 países da
Europa.
Publicações internacionais recentes
(nutrição x cancer)
Dezembro/2015
10 recomendações para prevenção do câncer:
Recomendações do INCA

Não fume

Diversifique a alimentação e a maneira de cozinhar

Consuma de preferência alimentos locais orgânicos, frutas, legumes, verduras, cereais e menos alimentos
gordurosos, salgados e enlatados. Ingerir pelo menos 5 porções de frutas, verduras e legumes.

Dê preferência às gorduras de origem vegetal como o azeite extra virgem, óleo de soja e de girassol,
lembrando sempre que não devem ser expostas a altas temperaturas.

Evite gorduras de origem animal (carne de porco, carne vermelha, pele de frango etc) e algumas gorduras
vegetais como margarinas e gordura vegetal hidrogenada.

Evite ou limite a ingestão de bebidas alcoólicas. Os homens não devem tomar mais do que 2 “drinques” por
dia. As mulheres devem se limitar a 1 “drinque”.

Adeque seu consumo energético

Mantenha-se fisicamente ativo
Exercícios

Por que as fibras podem prevenir o câncer?

Quais as recomendações do WCRFI em relação ao estilo de vida para prevenção de
cancer?

Por que o consumo de certos grãos, como o amendoim, pode estar associado ao câncer
de estômago?

O churrasco apresenta mais de um fator de risco pro desenvolvimento de cancer. Citeos.
Trabalhos publicados e em
andamento:
Pesquisa Clinica:

GONCALVES, C. S.2015GONCALVES, C. S. ; Do Vale, IAV ; BERGMANN, R. B. ; PRETTO, A. D. B. ; ABIB, Renata Torres . Consumo de ácidos graxos
por pacientes oncológicos com câncer de mama em tratamento quimioterápico. Revista Brasileira de Oncologia Clínica, v. 11, p. 78-83, 2015.

VALE, I. A. V.2015VALE, I. A. V. ; Bergmann, RB ; DUVAL, P. ; Pastore, CA ; BORGES, L. R. ; Abib, Renata T. . Avaliação e indicação nutricional em
pacientes oncológicos no início do tratamento quimioterápico. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 61, p. 367, 2015.

LIMBERGER, V. R.2014LIMBERGER, V. R. ; Pastore, CA ; Abib, Renata T. . Associação entre dinamometria manual, estado nutricional e
complicações pós-operatórias em pacientes oncológicos. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 60, p. 135-141, 2014.

Portantiolo, TN2014Portantiolo, TN ; VALE, I. A. V. ; BERGMANN, R. B. ; Abib, Renata T. . Consumo de Vitaminas Antioxidantes por Mulheres com
Câncer de Mama submetidas ao Tratamento Quimioterápico na Cidade de Pelotas-RS. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 60, p. 323, 2014.

BERGMANN, R. B.2014BERGMANN, R. B. ; VALE, I. A. V. ; DUVAL, P. ; ABIB, Renata Torres . Nutritional Profile and Physical Activity in Women with
Breast Cancer Attended by the Unified Health System in South Brazil. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 60, p. 315, 2014.
Pesquisa experimental:

Impacto da suplementação de Vitamina C sobre níveis de peroxidação lipídica e glutationa reduzida em tecido hepático de camundongos
com imunossupressão induzida por ciclofosfamida  aceito na Revista de Nutrição 2016

Abib, Renata T.; Quincozes-Santos, André ; Zanotto, Caroline ; Zeidán-Chuliá, Fares; Lunardi, Paula S. ; Gonçalves, Carlos-Alberto; Gottfried,
Carmem . Genoprotective Effects of the Green Tea-Derived Polyphenol/Epicatechin Gallate in C6 Astroglial Cells. Journal of Medicinal Food,
2010

IMPACTO DA SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA C SOBRE A NEUTROPENIA INDUZIDA POR CICLOFOSFAMIDA EM MODELO ANIMAL – em andamento.
Atividade

Qual o melhor método de avaliação nutricional atualmente para o pcte
oncológico? Que parâmetros é levado em consideração?

Pratique a aplicação deste instrumento.
Bibliografia
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS.
Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2011. 118p.
Disponível em: http://www1.inca.gov.br/estimativa/2012
ABC do Câncer – INCA
Livro: Garófolo, A. Nutrição clínica, funcional e preventiva aplicada à oncologi.
2012. Ed Rubio.
Livro: Dal Bosco, S.M. , Genro, J.P. Nutrigenética e |Implicações na Saúde
Humana. Ed Atheneu, 2014.
[email protected]
Aula e materiais complementares
disponíveis em:
http://wp.ufpel.edu.br/renataabib/
Obrigada!