As infecções genitais podem originar

DIRETRIZES BÁSICAS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS DOENÇAS
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS NA REDE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
DE CAMPINAS
As infecções genitais podem originar-se a partir do crescimento da flora normal da
vagina
(infecção
oportunista),
assim
como
da
colonização
de
novos
microorganismos introduzidos pelo contato sexual, agravada pela promiscuidade
(Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST). As DST englobam várias doenças
infecciosas, que podem ser adquiridas durante o ato sexual propriamente dito ou nos
atos que o cercam.
Mecanismos de defesa do trato genital feminino:
! Fatores mecânicos: atuam como barreira inicial contra os agentes infecciosos
sendo representados pelo tegumento vulvar espesso, pêlos pubianos numerosos,
adequada coaptação dos pequenos lábios e perfeita justaposição das paredes
vaginais.
! Muco cervical alcalino: tem produção aumentada durante a gestação, constitui
tampão mecânico e ação bactericida eficaz.
! Auto-depuração vaginal: importante mecanismo contra as infecções genitais. Decorre
da presença de lactobacilos (bacilos de Dördelein), que produzem peróxido de
hidrogênio e possuem a capacidade de converter glicogênio em ácido lático.
Classificação
Doenças obrigatoriamente de transmissão sexual:
! Sífilis
! Cancro mole
! Gonorréia
! Linfogranuloma venéreo
! Donovanose
! Tricomoníase
! Condiloma acuminado
Doenças freqüentemente transmitidas por contato sexual:
! Herpes genital
! Candidíase genital
! Fitiríase
! Vaginose bacteriana
! Infecções por micoplasmas
! Infecções por chlamydia trachomatis
! AIDS
Doenças eventualmente transmitidas por contato sexual:
! Molusco contagioso
! Pediculose
! Oxiuríase
! Hepatite por vírus B
! Amebíase
Os portadores de infecções genitais/DST devem receber atendimento e tratamento
imediato. A espera em longas filas e a possibilidade de agendamento para outro dia,
associadas à falta de medicamentos, são talvez os principais fatores que induzem à
automedicação e ao tratamento incorreto. Em si, o atendimento imediato de uma
DST não é apenas uma ação curativa, mas também, e principalmente, uma ação
preventiva da transmissão do HIV e do surgimento de outras complicações.
Orientações Gerais
ABORDAGEM SINDRÔMICA DAS DST
A abordagem sindrômica é uma estratégia elaborada pela OMS no intuito de atender
às necessidades de alguns países com altas taxas de doenças sexualmente
transmissíveis e poucos recursos laboratoriais para o diagnóstico das mesmas;
recomendando-se sua utilização em locais sem os recursos diagnósticos ou nos
casos necessários, enquanto se aguarda o resultado de exames laboratoriais.
Ao atender o(a) paciente portador(a) de DST, poderemos utilizar os fluxogramas
testados e aprovados que orientam a tomada de decisão determinando um
diagnóstico sindrômico, tratamento adequado, interrupção da cadeia de transmissão,
tratamento dos (as) parceiros (as) e o rastreamento de outras DST. O objetivo desse
atendimento é prover, em uma única consulta: diagnóstico, tratamento e
aconselhamento adequados pelo médico ou enfermeiro. Tem como base a maior
prevalência dos agentes etiológicos implicados em cada síndrome, definidos pela
queixa principal que motivou o(a) paciente a buscar a consulta e pelos achados
clínicos detectados pelo profissional, médico ou enfermeiro.
! Considerar com o paciente a possibilidade de associação de mais de uma DST, o
que é muito freqüente. Explicar sobre a importância de realizar a sorologia para
sífilis, hepatite B e hepatite C de acordo com o risco epidemiológico.
! Considerar a associação entre as DST e a infecção pelo HIV. Fazer o
aconselhamento pré-teste e oferecer a realização de sorologia anti-HIV.
! Notificar os casos de DST no formulário apropriado.
Orientar ao paciente:
! Concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais estiverem desaparecidos
! Interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento e o
desaparecimento dos sintomas
! Oferecer e orientar o uso do preservativo nas relações sexuais
! Agendar retorno ao serviço de saúde para controle de cura e conhecimento dos
resultados de exames de laboratório.
! Encorajar a paciente a comunicar aos(as) parceiros(as) sexuais dos últimos 3
meses para que possam ser atendidos e tratados.
INFECÇÕES GENITAIS MAIS PREVALENTES
Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana é caracterizada pelo desequilíbrio da flora vaginal normal
devido ao aumento exagerado de bactérias anaeróbias como a Gardnerella
vaginalis, Bacteróides sp, Mobiluncus sp, Micoplasma e Peptoestreptococcus sp. A
esse aumento, associa-se a diminuição acentuada ou ausência dos lactobacilos. Ao
exame, observamos a presença de corrimento vaginal, de coloração branco
acinzentada, geralmente em pequena ou moderada quantidade, de odor fétido, mais
acentuado depois do coito e no período menstrual. Vale salientar que metade das
mulheres portadoras de vaginose bacteriana podem ser assintomáticas.
O diagnóstico da vaginose bacteriana deve ser feito na presença de pelo menos três
dos seguintes parâmetros:
! Corrimento vaginal homogêneo, geralmente acinzentado e de quantidade
variável.
! PH vaginal > 4,5.
! Teste das aminas positivo.
! Presença de “clue cells” no exame bacterioscópico.
O tratamento por via oral é a primeira opção, podendo ser realizado em dose única
ou fracionada. Embora a eficácia das doses fracionadas seja maior, o tratamento em
dose única é recomendado nos casos não complicados devido a sua praticidade.
Poderá ser realizado com as seguintes medicações:
! Metronidazol 500 mg VO de 12\12 horas por 07 dias ou 2.0 gr, VO, em dose
única; ou ainda 250 mg de 8\8 horas por 7 dias.
! Tinidazol 2.0 gr, VO, em dose única.
Gestantes: Recomendamos o uso de 500 mg, de 12\12 horas por 07 dias.
Observações:
! Não existe consenso na literatura quanto ao tratamento do parceiro.
! O tratamento local, quando indicado, pode ser realizado com Metronidazol gel a
0,75%, intravaginal, 1 vez ao dia, por 07 dias.
! Contra indica-se a ingestão de álcool durante o tratamento (efeito antabuse).
Tricomoníase vaginal
Infecção genital causada pelo Trichomonas vaginalis (protozoário flagelado), tendo
como reservatório a cérvice uterina, a vagina e a uretra. A sua principal forma de
transmissão é a sexual. Pode permanecer assintomática no homem e na mulher.
Clinicamente apresenta-se com um corrimento abundante, amarelo esverdeado,
bolhoso e com odor fétido. Cursa com o aparecimento de processo inflamatório
importante na vagina e no colo uterino, podendo provocar prurido, disúria e dor
pélvica ocasional. O aspecto clínico não é suficiente para o diagnóstico correto em
aproximadamente 50% dos casos sendo o diagnóstico laboratorial realizado através
da visualização dos parasitas flagelados movimentando-se entre as células epiteliais
e os leucócitos, através da realização do exame microscópico a fresco do conteúdo
vaginal.
O tratamento pode ser realizado com as seguintes medicações:
! Metronidazol 2.0 gr, V0, em dose única ou 500 mg, VO, de 12\12 horas por 07
dias; ou 250 mg de 8\8 horas por 07 dias.
! Tinidazol 2.0 gr, VO, em dose única.
Observações:
! O parceiro sempre deve ser tratado, preferindo-se a dose única.
! Para alívio mais rápido dos sintomas, deve-se associar o tratamento tópico com
o metronidazol gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 01 vez ao dia, por 07 dias.
! As relações sexuais devem ser suspensas durante o tratamento.
! Contra indica-se a ingestão de álcool durante o tratamento (efeito antabuse)
! Nos casos em que houver alterações morfológicas celulares na CO, estas podem
estar associadas à tricomoníase. Nestes casos, deve-se realizar o tratamento e
repetir a citologia após 2 a 3 meses, para avaliar se há persistência dessas
alterações.
!
Candidíase
A cândida é fungo gram-positivo, saprófito, que sobre determinadas condições
mutiplicase por esporulação, tornando-se patogênico. É responsável por 20 a 25%
dos corrimentos genitais de natureza infecciosa. Caracteriza-se pela infecção da
vulva e da vagina pelas várias espécies de candida. A maioria dos casos são devido
a Candida albicans (80 a 90%)e o restante por outras espécies chamadas não
albicans (C. tropicalis, C. Krusei, C. glabrata, entre outras). A infecção pode ser
determinada por transmissão sexual, que parece não ser a forma mais importante,
ou por fatores endógenos predisponentes à multiplicação do fungo: gravidez, diabete
melito descompensado, uso de corticóides ou imunossupressores, hábitos de
higiene e vestuário inadequados (que diminuem a ventilação e aumentam a umidade
e o calor local), contato com substâncias alérgenas e/ou irritantes (talco, perfumes)
entre outros. Clinicamente manifesta-se por prurido vulvovaginal (principal sintoma e
de intensidade variável), corrimento branco, grumoso, e com aspecto caseoso (leite
coalhado), geralmente aderido à parede vaginal, podendo aparecer ainda ardor ou
dor à micção, dor às relações sexuais, hiperemia acompanhada de edema, fissuras
e maceração vulvar. O diagnóstico clínico “típico” ao exame especular pode ser
suficiente para o diagnóstico correto.
Tratamento Tópico:
! Nistatina creme 1000.000 UI, 1 aplicação, via vaginal, à noite, durante 14 dias.
! Miconazol (creme a 2%, via vaginal, 1 aplicação à noite, por 7 dias);
Tratamento sistêmico:
! Cetoconazol 200mg – 02 comp., ao dia, VO, por 05 dias.*
! Fluconazol 150 mg, VO, em dose única.*
* contra-indicados na gestação
Observações:
! O tratamento do parceiro é discutível nos casos recorrentes.
! Lembrar que os tratamentos com maior facilidade posológica apresentam maior
adesão.
Sífilis
Causada pelo Treponema pallidum, bactéria espiroqueta que não se cora pelo Gram
e
prefere ambientes úmidos e anaeróbios. A transmissão ocorre quase que apenas
pelo contato de mucosas e semi-mucosas, o que acontece durante o ato sexual.
Embora raro, pode haver contágio por meio de hemotransfusão ou por inoculação
acidental. Também ocorre transmissão vertical por via transplacentária, originando a
sífilis pré e neonatal. Seguindo-se o contágio, a sífilis passa por várias fases clínicas:
Período de incubação: variável de 10 a 90 dias, com média de 21 dias. Não há sinais
ou sintomas, nem se consegue detectar anticorpos.
Fase primária: Surge a 1ª manifestação característica: o cancro duro ou
protossifiloma, que surge no local de inoculação do treponema, podendo ser
acompanhada de adenite satélite. Desaparece espontaneamente sem deixar cicatriz,
em três a seis semanas. Nesta fase, o diagnóstico é realizado pelo aspecto da lesão
e pelo achado do treponema em microscopia de campo escuro.
Fase secundária: Inicia-se de 6 a 8 semanas após o período de latência.
Caracteriza-se pelo aparecimento de manifestações gerais (febre, cefaléia, astenia e
mialgia), ganglionares (sendo os linfonodos epitrocleanos muito característicos) e
principalmente manifestações tegumentares (máculas, roséolas sifilíticas, condiloma
plano em região genital, pápulas, eritema e descamação com predileção pelo tronco,
raiz dos mm. superiores, palmas e plantas). As lesões da fase secundária costumam
desaparecer, sem deixar seqüelas, em 4 a 12 semanas.
Fase de latência: Ocorre nos indivíduos não tratados. A doença é assintomática e
caracteriza-se pela presença de reações sorológicas positivas. A doença pode
permanecer assim por até 40 anos.
Fase tardia: Aqui se incluem a lues benigna tardia, em que a lesão (goma) aparece
comprometendo a pele, os ossos e as vísceras; a neurosífilis sintomática e
assintomática e a sífilis cardiovascular.
O diagnóstico laboratorial é feito através das reações sorológicas que podem ser:
! Não treponêmicas: VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) tende a
tornar-se reativo a partir da segunda semana do aparecimento do cancro. Os
títulos tendem à redução a partir do 1º ano de evolução da doença. Instituído o
tratamento correto, tende a negativar-se entre 9 e 12 meses, podendo , no
entanto, permanecer com títulos baixos por longos períodos de tempo ou até por
toda a vida (“memória” ou “cicatriz sorológica”).
! Treponêmicas: Por meio de imunofluorescência com o FTA-Abs (Fluorescent
Antigen Absorvent) e o TPHA (Microhemaglutinação para Treponema pallidum),
são qualitativos, e importantes para a confirmação da infecção. Em geral, tornamse reativos a partir do 15º dia da infecção. Como os anticorpos (Ac) treponêmicos
tendem a permanecer no soro mais longamente que os Ac não treponêmicos ou
lipídicos e, quando respondem à terapêutica, o fazem muito mais lentamente,
não se prestam para o acompanhamento. Podem ocorrer resultados falsopositivos em algumas situações como: hanseníase, malária, mononucleose,
leptospirose, lúpus eritematoso sistêmico.
Tratamento:
! Sífilis primária: penicilina benzatina 2.4 milhões de UI, IM, em dose única (1,2
milhão em cada glúteo).
! Sífilis secundária e latente: penicilina benzatina 2.4 milhões de UI, IM, repetida
após 1 semana. Total de 4.8 milhões de UI.
! Sífilis tardia: penicilina benzatina 2.4 milhões de UI, IM, semanal, por 3
semanas. Total de 7.2 milhões de UI.
! Tratamento na Gestante: na Sífilis recente (< 1 ano) o tratamento é o mesmo da
não grávida, entretanto, na maioria das vezes não é possível determinar o tempo
exato da evolução da doença. Além disso, não existe consenso sobre o melhor
esquema devido à existência de falhas terapêuticas. Entretanto, parece haver
menos falhas com as doses maiores. Assim preconiza-se de 7.200.000 até
9.600.000 UI (2.400.000/semana)
Observações:
! Após a dose terapêutica inicial, em alguns casos, poderá surgir a reação febril de
Jarish Herxheimer, com exacerbação das lesões cutâneas, geralmente exigindo
apenas cuidados sintomáticos. Ocorre involução espontânea em 12 a 48 horas.
! Após o tratamento da sífilis, recomenda-se o seguimento sorológico quantitativo
de 3 em 3 meses durante o 1º ano e, se ainda houver reatividade em titulações
decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses.
! O parceiro deverá ser investigado e tratado se necessário.
! Nos casos de alergia a penincilina benzatina; o(a) paciente deverá ser
encaminhada para o Hospital das Clínicas da UNICAMP para que seja feita a
dessensibilização, podendo ser feito o contato através do CAISM.
Gonorréia:
Causada pela Neisseria gonorrheae, diplococo gram negativo intracelular que
apresenta pouca resistência a alterações do meio ambiente. Apresenta nítida
predileção pelo epitélio cilíndrico e pelo pH alcalino. O período de incubação varia de
3 a 7 dias, podendo a infecção ser sintomática ou assintomática tanto em homens
quanto em mulheres; sendo que, nas mulheres, cerca de 70% dos casos são
assintomáticos, não deixando, porém, de transmitir a infecção aos parceiros sexuais.
A endocervicite típica caracteriza-se por secreção espessa e purulenta. Pode haver
também o comprometimento das glândulas parauretrais (Skene), de Bartholin e da
uretra. Embora o pus uretral seja sinal raro na gonorréia feminina, pode ser
encontrado por meio da manobra de expressão uretral. Após infectar a
endocérvice,o gonococo pode ascender ao endométrio e a endossalpinge, levando à
doença inflamatória pélvica aguda (DIP). O diagnóstico laboratorial é feito através do
achado da presença de diplococos Gram negativos intracelulares na secreção
colhida da uretra (faz o diagnóstico em menos de 30% nas mulheres). Para as
mulheres, indica-se a cultura em meio específico de Thayer Martin.
Tratamento:
! Ciprofloxacina 500mg, VO, em dose única.
Observações:
! Convém lembrar que em 40 a 50% das paciente com gonococcia, há infecção
simultânea por clamídia. Assim sendo, julgamos conveniente o tratamento
conjunto com a doxiciclina (100 mg, VO, de 12\12 horas por dez dias) ou a
azitromicina 1.0 gr, VO, em dose única.
Clamidia
Clamídias são bactérias Gram negativas, parasitas intracelulares obrigatórias, que
se multiplicam por divisão binária no interior de partículas citoplasmáticas das
células hospedeiras. A patologia da infecção clamidiana é semelhante à da
gonocócica, acometendo as regiões revestidas por epitélio cilíndrico. Assim, a
endocérvice, o endométrio e a endossalpinge são sucessivamente envolvidos. A
clamídia pode permanecer em estado de latência por período prolongado. O
espectro clínico das infecções clamidianas é bastante amplo; os sorotipos D a K
causam infecções geniturinárias. Os tipos L1, L2 e L3 relacionam-se com o
linfogranuloma venéreo. As infecções genitais são geralmente assintomáticas, e as
manifestações clínicas, quando presentes, inespecíficas. A mulher constitui o grande
reservatório do agente. A endocervicite mais característica é a hipertrófica, erosiva,
que produz secreção mucopurulenta. As formas altas de infecção podem acarretar
seqüelas como a esterilidade, gravidez ectópica e algia pélvica crônica. No
diagnóstico, as reações sorológicas, como a fixação do complemento ou a
microimunofluorescência, possuem indicação precisa no linfogranuloma venéreo
quando os níveis de anticorpos séricos estão bastantes elevados. A cultura celular é
de especificidade total, mas apresenta custo elevado.
Tratamento:
Realizado com as seguintes medicações:
! Azitromicina 1 gr, VO, em dose única ou
! Doxiciclina, na dose de 100 mg de 12 em 12 horas por 7 dias. ou
! Amoxacilina 500 mg, VO, de 8\8 horas por 7 dias.
Na gestação opta-se por utilizar:
! Estearato de eritromicina, 500 mg, VO, de 12\12 horas por 7 dias.
Observação:
É imperioso medicar o parceiro, evitando as recidivas.
Herpes Genital (HSG):
O herpes genital é causado pelo herpes vírus hominis (HSV); o tipo 2 é o mais
freqüente, mas o tipo 1 pode, igualmente, estar envolvido, por contato orogenital. A
infecção clínica pelo HSV pode ser dividida em 3 categorias:
! Primeiro episódio primário: ocorre em indivíduos sem Ac para o HSV. Pode ser
relativamente grave, com sintomas sistêmicos como febre, mal estar e
linfoadenopatia.
! Primeiro episódio não primário: É a infecção clínica inicial em indivíduos que já
possuam Ac para o HSV de tipo diferente do da atual infecção, tende a ser
menos grave que um primeiro episódio primário.
Recorrências: Geralmente são mais brandas e mais curtas que o episódio primário.
O herpes genital tem período de incubação curto, em torno de dois a, no máximo,
sete dias. Habitualmente, há período de pródromo antes do aparecimento das
lesões, caracterizado por formigamento ou desconforto no local em que aparecerão
as lesões. Após 12 a 24 horas surgem pequenas vesículas que se agrupam sobre
base eritematosa. São lesões pruriginosas e, nos dois ou três dias subseqüentes,
progridem para úlceras e depois crostas. Do aparecimento das lesões até a
completa reepitelização decorrem duas a três semanas. Nos episódios de
recorrência, a duração é de uma a duas semanas. O HSV pode migrar pelos axônios
e se alojar nos gânglios nervosos sacrais e permanecer em estado de latência. Em
certas condições, o vírus pode migrar, de forma retrógrada, e provocar a recidiva da
infecção. O diagnóstico é eminentemente clínico. A citologia pode ser empregada,
utilizando-se as colorações de Papanicolau ou Tzanck, nas quais serão observadas
inclusões nucleares virais no interior das células gigantes multinucleadas. A cultura é
meio efetivo para o diagnósticos de lesões recentes. A sorologia tem lugar no
diagnóstico da infecção primária, mas é pouco útil nas recorrências.
Tratamento:
Tem como objetivo reduzir a freqüência e a gravidade dos episódios da infecção
herpética. Como medidas gerais, procura-se aliviar os sintomas dolorosos e
sistêmicos com analgésicos e antitérmicos. Também devem ser prevenidas as
infecções bacterianas secundárias, por meio de higiene com água boricada a 3% ou
permaganato de potássio na diluição de 1:30.000 ou 1:40.000.
! Aciclovir 400 mg, VO, de 8\8 horas, por 7 a 10 dias.
Cancro Mole
Infecção provocada pelo Haemophilus ducreyi, bacilo Gram negativo, que se dispõe
aos pares ou em cadeia, intra ou extracelular. Quase sempre se transmite pelo ato
sexual, sendo raras outras formas de contágio. O período de incubação situa-se
entre 1 e 5 dias. Manifesta-se clinicamente pelo aparecimento de úlcera aguda, nos
grandes lábios, fúrcula vulvar, vestíbulo, ânus e colo uterino. Inicia-se sob a forma de
mancha eritematosa, que rapidamente evolui para pústula, que se rompe, dando
lugar a úlcera superficial com borda eritematosa, limites imprecisos, base mole
recoberta de exsudato purulento. Sendo auto inoculável, podem-se desenvolver
lesões múltiplas. Característica importante é a dor, que sempre acompanha as
úlceras. Depois do aparecimento da úlcera, em cerca de um terço, surge a adenite
inguinal, caracterizada por bulbão que pode evoluir para liquefação e fistulização. O
diagnóstico se comprova com a identificação do H. ducreyi em esfregaço colhido da
lesão e corado pelo gram ou pela pesquisa em material aspirado do bubão.
Tratamento:
! Azitromicina 1g, VO, em dose única
! Ciprofloxacina 500 mg, VO, de 12\12 horas por 3 dias
! Para gestantes: estearato de eritromicina 500 mg, VO, de 6\6 horas por 7 dias ou
até a cura clínica.
Linfogranuloma Inguinal
Tem como agente etiológico a Chlamydia trachomatis, cepas L1, L2 e L3. A
transmissão em geral se faz pelo contato sexual e o período de incubação varia de 7
a 12 dias. A lesão inicial é uma vesícula ou erosão pequena, indolor, efêmera, que
geralmente se localiza na parede vaginal posterior, fúrcula vulvar ou colo uterino, é
raramente observada. Cerca de duas semanas depois do desaparecimento
espontâneo da lesão primária surge a adenite inguinal que ocorre em um terço das
mulheres infectadas. A localização da adenopatia depende do local da lesão de
inoculação. Quando a lesão primária ocorre na região anal, poderá ocorrer
anoproctites ou retite estenosante com elefantíase genital posterior. Os bubões são
tumefações dolorosas, duras, lobuladas, aderidas à pele, que se apresentam com
coloração arroxeada. Tais massas podem sofrer liquefação, drenagem espontânea e
formar fístulas de difícil controle. O diagnóstico fundamenta-se no quadro clínico e
pode ser confirmado pela reação de fixação de complemento; é teste sensível,
podendo, entretanto, ser igualmente positivo em outras afecções por clamídia.
Tratamento:
! Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 21 dias.
! Sulfametoxazol\Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, de 12/12 horas, por 21 dias.
! Gestantes: Estearato de eritromicina 500 mg VO, de 6/6 horas por 21 dias.
Observações:
! Os parceiros sexuais devem ser examinados e tratados se tiver havido contato
sexual com a paciente nos 30 dias anteriores ao início dos sintomas.
! Os antibióticos não revertem as seqüelas, como estenose retal ou elefantíase.
! Se não houver resposta clínica após 3 semanas de tratamento, deve ser
reiniciado o tratamento com outro medicamento.
Donovanose
Doença crônica progressiva que acomete preferencialmente pele e mucosas das
regiões genitais, perianais e inguinais. A donovanose (granuloma inguinal) é
freqüentemente associada à transmissão sexual mas a contagiosidade é baixa. O
período de incubação varia de 3 a 12 semanas. A doença inicia-se com úlcera na
vulva, vagina ou região perianal que, posteriormente, se torna vegetante. Alastra-se
progressivamente, formando massas de tecido de granulação com aspecto carnoso,
às vezes quelóide, com infecção secundária. O diagnóstico pode ser confirmado
pelo esfregaço colhido profundamente e corado pelo Giemsa ou Leishman, nos
quais se encontram os corpúsculos de Donovan. A biópsia é imperativa na
diferenciação com o carcinoma espinocelular.
Tratamento:
! Doxicixlina 10 mg, VO, de 12\12 horas, até a cura clínica (no mínimo por 3
semanas)
! Sulfametoxazol + Trimetoprim (800mg e 160 mg), VO, de 12\12 horas até a cura
clínica.
! Ciprofloxacina 750 mg, VO, de 12\12 horas, até a cura clínica.
! Nas gestantes: Estearato de eritromicina 500 mg, VO, de 6\6 horas até a cura
clínica (no mínimo 3 semanas ).
Observações:
! Devido a baixa infectividade, não é necessário fazer o tratamento dos parceiros
Sexuais.
! O critério de cura é o desaparecimento da lesão.
! As seqüelas deixadas por destruição tecidual extensa ou por obstrução linfática,
podem exigir correção cirúrgica.
Infecção pelo Papilomavirus Humano (HPV)
Doença infecciosa, de transmissão freqüentemente sexual, também conhecida como
condiloma acuminado, verruga genital ou “crista de galo”. O HPV é um DNA vírus
não cultivável do grupo papovavírus, são conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais
podem infectar o trato genital. Estão divididos em 3 grupos, de acordo com o seu
potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncogênico (16, 18, 45 e 56),
quando associados a outros co-fatores (imunodepressão, tabagismo), têm relação
com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do câncer invasor do colo
uterino. A maioria das infecções são assintomáticas ou inaparentes. Podem
apresentar-se clinicamente sob a forma de lesões exofíticas; pode assumir uma
forma sub-clínica (visível apenas sob técnicas de magnificação e após aplicação de
reagentes, como o ácido acético). O vírus é capaz de estabelecer uma infecção
latente em que não existem lesões clinicamente identificáveis ou subclínicas, apenas
sendo detectado seu DNA por meio de técnicas moleculares em tecidos
contaminados. Não é possível estabelecer o intervalo mínimo entre a contaminação
e o desenvolvimento de lesões, que pode ser de semanas a décadas. O vírus
poderá permanecer por muitos anos no estado latente e, após este período, originar
novas lesões. Assim, a recidiva de lesões pelo HPV está muito mais provavelmente
relacionada à ativação de “reservatórios” próprios de vírus do que à reinfecção pelo
parceiro sexual. Os condilomas, dependendo do tamanho e localização anatômica,
podem ser dolorosos, friáveis e\ou pruriginosos. Na forma clínica, as lesões podem
ser únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho variável, localizando-se
mais freqüentemente no homem: na glande, sulco bálano-prepucial e região
perianal; e na mulher: na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo. Os tipos 16,
18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, são encontrados ocasionalmente na forma clínica
da infecção (verrugas genitais) e têm sido associados com lesões externas (vulva,
pênis e ânus), com neoplasias intra-epiteliais ou invasivas no colo uterino e vagina.
Quando na genitália externa, estão associados a carcinoma in situ de células
escamosas, Papulose Bowenoide, Eritroplasia de Queirat e Doença de Bowen da
genitália. Portadores de verrugas genitais podem estar infectados simultaneamente
com vários tipos de HPV.
O diagnóstico do condiloma acuminado é basicamente clínico, sendo indicado a
biópsia quando:
! Existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas,
endurecidas, fixas ou ulceradas);
! As lesões não responderem ao tratamento convencional;
! As lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento;
! Se o paciente for imunodeficiente.
O diagnóstico definitivo da infecção pelo HPV é feito pela identificação da presença
do DNA viral por meio de testes de hibridização molecular (hibridização in situ, PCR
e Captura Híbrida), no entanto não se recomenda o uso rotineiro desses testes. O
tratamento tem como principal objetivo a remoção das verrugas. Se deixados sem
tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ou
aumentar em tamanho e/ou número.
Tratamento:
! Eletrocoagulação.
! Coagulação química (uso da podofilina ou do ácido tricloroacético (ATA)
! Exérese cirúrgica.
A escolha do tratamento vai depender do tamanho, número, morfologia e local da
lesão. Raramente ocorrem complicações se o tratamento for realizado corretamente.
Os pacientes deverão ser advertidos da possibilidade de cicatrizes hipo ou
hipercrômicas quando da utilização de métodos destrutivos.
! Podofilina 10 – 25% em solução alcoólica ou em tintura de Benjoim: Deve-se
aplicar uma pequena quantidade em cada verruga e deixar secar. Para evitar a
posibilidade de complicações associadas com sua absorção sistêmica e
toxicidade (neurotoxicidade, mielotoxicidade, ulcerações vaginais com formação
de fístulas), recomenda-se que se utilize até 0,5 ml em cada aplicação ou que se
limite a área em até 10 cm2 por sessão. Repetir semanalmente se necessário.
Sua utilização durante a gestação pode determinar efeitos teratogênicos, além de
polineurite, coma e até mesmo óbito do concepto, razão pela qual é formalmente
contra-indicada.
! Ácido tricloroacético (ATA) a 80-90% em solução alcoólica: Aplicar pequena
quantidade somente nos condilomas e deixar secar. Caso seja aplicada em
quantidade excessiva, pode-se remover o excesso polvilhando talco ou
bicarbonato de sódio. É aplicado semanalmente até o desaparecimento das
lesões, o que ocorre em torno de 3-4 semanas. Por causar dor menos intensa e
produzir reação inflamatória de menor intensidade nos tecidos vizinhos,
comparativamente à podofilina, seu uso em lesões mais extensas é
perfeitamente possível. Não possui absorção sistêmica, portanto seu uso na
gestação não apresenta restrições.
Observações
! Quando indicado exérese cirúrgica, encaminhar paciente para o ambulatório de
genitoscopia.
! Não
há
necessidade
de
inspeção
ou
encaminhamento
de
parceiros
assintomáticos (sem queixa de lesão visível).
HIV/AIDS
As gestantes com sorologia positiva para o HIV deverão ser acompanhadas por
equipe multiprofissional, com participação de infectologista, ginecologista-obstetra,
pediatra, enfermeiro, psicólogo, nutricionista e assistente social visando cobrir as
diferentes necessidades do ciclo gravídico puerperal. Um atendimento assim
realizado, resultará em maior adesão da gestante HIV + e conseqüentemente, em
melhor saúde para o concepto e para a mãe. Assim, gestantes HIV portadoras
deverão ser encaminhadas para acompanhamento e realização do pré-natal no
Centro de Referência de DST\HIV.