MARIANA SOARES - Monografia

UNISALESIANO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Pós-Graduação “Lato Sensu” em Fisioterapia Hospitalar
Mariana Soares dos Santos
PNEUMONIA EM IDOSOS E TRATAMENTO
FISIOTERAPÊUTICO: Revisão bibliográfica
LINS – SP
2009
MARIANA SOARES DOS SANTOS
PNEUMONIA EM IDOSOS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Monografia apresentada à Banca
Examinadora do Centro Universitário
Católico Salesiano Auxilium, como
requisito parcial para obtenção do título
de
especialista
em
Fisioterapia
Hospitalar sob a orientação dos
professores M. Sc Evandro Emanoel
Sauro e M. Sc Heloisa Helena Rovery
da Silva.
LINS – SP
2009
MARIANA SOARES DOS SANTOS
PNEUMONIA EM IDOSOS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,
para obtenção do título de especialista em Fisioterapia Hospitalar.
Aprovada em: ____/____/________
Banca Examinadora:
Prof. M. Sc. Evandro Emanoel Sauro
Mestre em Medicina Experimental pela Unimar – SP
Profa. M. Sc. Heloisa Helena Rovery da Silva
Mestre em Administração pela CNEC/ FACECA – MG
Lins – SP
2009
DEDICATÓRIA
Aos meus queridos familiares:
Minha mãe e meu irmão, que sempre estiveram ao
meu lado nos momentos mais fáceis e nas horas difíceis
também.
Meu pai, que mesmo longe, sempre se mostrou
preocupado comigo.
Meus avós, pessoas maravilhosas que eu amo muito,
que sempre estiveram ao meu lado, me apoiando, me
incentivando, contribuindo para o meu crescimento pessoal e
profissional, em especial aqueles que não estão mais
presentes, mas que me ajudaram muito e deram muito apoio
para a minha formação e com certeza continuam me
ajudando de onde estiverem.
A todos os outros familiares que me auxiliaram, que
contribuíram para o meu crescimento e formação
profissional.
Meu namorado e sua família, que durante todo o
período em que fiz minha pós-graduação, me ajudaram,
deram apoio, me entenderam e sempre que precisei me
estenderam a mão.
Amo cada um de vocês.
AGRADECIMENTOS
A Deus, que me deu a chance de viver, conviver com pessoas
maravilhosas e aprender muito com a vida. Também por Ele ter iluminado meu
caminho, ter me concedido força, saúde e persistência.
Aos meus familiares e pessoas próximas que sempre estiveram ao meu
lado e sempre contribuíram para o meu crescimento profissional.
Agradeço ao meu orientador, Prof. M. Sc. Evandro Emanoel Sauro que
aceitou me orientar, e à Profa. M. Sc. Heloisa Helena Rovery da Silva.
Às minhas colegas da pós-graduação que fizeram deste período um
misto de trabalho e diversão.
Àquelas muitas pessoas que, direta ou indiretamente, contribuíram com
este trabalho sempre tendo uma sugestão ou uma observação a fazer.
RESUMO
Atualmente há um aumento da expectativa de vida, decorrente de
fatores como queda da fecundidade e redução no índice de mortalidade,
portanto entende-se que haverá um aumento de doenças que são comuns em
idosos, entre elas a pneumonia. No Brasil, indivíduos com 60 anos ou mais
representam 9,5% da população em geral em 2003 e estima-se que em 2025
represente 14%. As pneumonias são uma das principais causas de morbidade
e mortalidade no idoso, e é a principal causa de internação nesta faixa etária.
Os idosos possuem características próprias do envelhecimento no sistema
respiratório que os tornam mais suscetíveis às pneumonias. São vários os
fatores que predispõe o idoso a ter pneumonia, porém o fator extrínseco mais
importante que deixa esses pacientes mais sujeitos a pneumonias adquiridas
na comunidade e nos asilos é a infecção pelo vírus da gripe, o influenza,
estando a pneumonia dos idosos diretamente relacionada às epidemias de
gripe. Em 50% dos casos de pneumonias em idosos o agente mais comum é o
Streptococcus pneumoniae (pneumococo). Nas pneumonias associadas à
DPOC, os agentes etiológicos mais comuns são o Streptococcus pneumoniae,
o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis. Muitos estudos mostram
que nos hospitais os bacilos Gram-negativos são os principais responsáveis
pela pneumonia no idoso. Os idosos podem ter ausência dos sintomas, ou
estes estarem alterados, surgindo sintomas inespecíficos. Alguns sintomas
podem estar reduzidos no idoso, como a dor pleurítica, febre e calafrios, a
tosse e a dispnéia podem estar presentes na maioria dos casos, porém sendo
menos comum nos idosos, além da quantidade de expectoração ser menor.
Para o tratamento fisioterapêutico das pneumonias são utilizadas
principalmente as técnicas de desobstrução brônquica e algumas que visam
melhorar a ventilação pulmonar, porém algumas devem ser utilizadas com
cautela, como as técnicas de percussão, devido ao maior risco de possuírem
osteoporose e ocasionar fraturas, ou ainda em casos de dúvida não deve ser
executada esta técnica, substituindo por outras que levem ao mesmo efeito.
Além da percussão existem ainda outras técnicas que devem ser executadas
com cautela em pacientes com o tórax senil devido ao risco de fraturas, como a
vibrocompressão, aceleração do fluxo aéreo (AFE) e técnica de terapia
expiratória manual passiva (TEMP).
Palavras-chave: Pneumonia. Envelhecimento. Idosos. Fisioterapia.
ABSTRACT
Actually there is an increase in life expectancy, due to factors such as
fertility decline and reduction in mortality rate therefore understand that there
will be an increase in diseases that are common in the elderly, including
pneumonia. In Brazil, individuals 60 and older represent 9.5% of the general
population in 2003 and it is estimated that in 2025 represents 14%. Pneumonia
is a major cause of morbidity and mortality in the elderly, and is the leading
cause of hospitalization in this age group. The elderly have characteristics of
aging in the respiratory system which makes them more susceptible to
pneumonia. There are several factors that predispose the elderly to have
pneumonia, but the most important extrinsic factor that makes these patients
more vulnerable to community-acquired pneumonia and nursing homes is
infection by influenza viruses, influenza, pneumonia and is directly related to the
elderly epidemics of influenza. In 50% of cases of pneumonia in the elderly the
most common agent is Streptococcus pneumoniae (pneumococcus). In
pneumonia associated with DPOC, the most common etiological agents are
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis.
Many studies show that hospitals in the Gram-negative bacteria are primarily
responsible for pneumonia in the elderly. The elderly may have no symptoms,
or they are changed, appearing nonspecific symptoms. Some symptoms may
be reduced in the elderly, such as chest pain, fever and chills, cough and
dyspnea may be present in most cases, but is less common in older people
than the amount of sputum be lower. For physical therapy treatment of
pneumonia are primarily used the techniques of bronchial clearance and some
to improve the ventilation, but some should be used with caution, as the
techniques of percussion, because of increased risk of having osteoporosis and
fractures cause, or in cases of doubt should not be performed this technique,
replaced by others that lead to the same effect. In addition to the percussion
there are other techniques that should be undertaken with caution in patients
with senile thorax due to risk of fractures, such as vibro-acceleration of the
airflow (AFE) and technical manual therapy passive expiratory (TEMP).
Keywords: Pneumonia. Aging. Elderly. Physical Therapy.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Diagramas do sistema respiratório: vista geral ............................ 20
Figura 2: Tórax ósseo: vista anterior .........................................................
21
Figura 3: Traquéias e brônquios in situ .......................................................
21
Figura 4: Contorno da pleura e pulmões: vistas anterior e posterior .........
22
Figura 5: Radiograma de um paciente com pneumonia estafilocócica .....
46
Figura 6: Radiografia de tórax inicial com áreas de consolidação
peribrônquicas confluentes .........................................................................
60
Figura 7: Radiografia de tórax 24 horas após internação mostrando maior
confluência das consolidações ...................................................................
60
Figura 8: Classificação das técnicas de remoção de secreção brônquica..
90
Figura 9: Posturas de drenagem para os segmentos do pulmão
esquerdo: (A). Segmento ápico-posterior do lobo superior esquerdo; (B).
postura de drenagem das regiões apicais dos lobos superiores
simultaneamente; (C) postura de drenagem para a língula ......................
91
Figura 10: Posição de Trendelenburg, empregada na drenagem postural
91
Figura 11: Posição das mãos do fisioterapeuta na tapotagem ..................
92
Figura 12: Vibratoterapia manual. A. Início da manobra. B. Término da
manobra .....................................................................................................
93
Figura 13: Cateter de aspiração – Sistema fechado .................................
94
Figura 14: Tosse assistida. A. Fase de preparação. B. Fase de expiração
inicial. C. Fase de expulsão brusca ............................................................
96
Figura 15: Tosse assistida com compressão torácica na posição de
decúbito dorsal ............................................................................................
96
Figura 16: Estimulação da tosse .................................................................
96
Figura 17: A. Flutter VRP1 (inclinação ideal). B. Fase Shaker ................... 98
Figura 18: EPAP (expiratory positive airway pressure). Pressão positiva
na via aérea gerada pela coluna de água durante a fase expiratória. A
inspiração é livre .........................................................................................
99
Figura 19: Aumento do fluxo expiratório. A. Fase Inicial. B. Fase de
compressão ou aumento do fluxo ............................................................... 100
Figura 20: ELTGOL. A. Fase Inicial. B. Fase de compressão abdominal
infralateral .................................................................................................. 101
Figura 21: Espirômetro de incentivo fluxo-dependente (Triflo II). Esse
aparelho apresenta três câmaras, cada uma contendo uma esfera, que
se eleva de acordo com o fluxo gerado pelo paciente. Os fluxos
alcançados correspondem a 600, 900 e 1200 cc/ s, respectivamente ....... 102
Figura 22: Desenho esquemático de um nebulizador ultra-sônico
responsável pela produção de névoa devido à vibração de um cristal
localizado internamente. O efeito biofísico produtor da névoa é
denominado piezoelétrico .......................................................................... 103
Figura 23: Máscara Simples ...................................................................... 103
Figura 24: Tenda facial ............................................................................... 103
Figura 25: Máscara de Venturi .................................................................... 104
Figura 26: Representação do aparelho para medidas de pressões
respiratórias máximas idealizado por Black e Hyatt. B1. Método de
oclusão simples. B2. Método de oclusão por válvula unidirecional ........... 104
Figura 27: Exercícios respiratórios localizados em frente ao espelho ....... 105
Figura 28: Exercício de reeducação funcional respiratória com uso de
bastão ........................................................................................................ 106
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Mecanismos de defesa do sistema respiratório .........................
25
Quadro 2: Indicadores da gravidade das pneumonias ...............................
33
Quadro 3: Vias de inoculação mais freqüentes dos microorganismos
causadores de infecções do trato respiratório inferior ................................
36
Quadro 4: Principais vírus responsáveis pelas infecções do aparelho
respiratório ..................................................................................................
63
Quadro 5: Comparação entre pneumonia viral e bacteriana ......................
63
Quadro 6: Fatores de risco relacionados ao aumento de morbidade e
mortalidade nos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade ......
76
Quadro 7: Critérios diagnósticos para provável pneumonia adquirida na
instituição de longa permanência ...............................................................
82
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AFE: Aceleração do fluxo aéreo
AIDS: Síndrome da imunodeficiência adquirida
AVD’s: Atividades de Vida Diária
AVDI’s: Atividades instrumentais de vida diária
AVE: Acidente vascular encefálico
CMV: Citomegalovírus
CV: Capacidade vital
CVF: Capacidade vital funcional
DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
ELTGOL: Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral
EPAP: Pressão positiva na via aérea expiratória
EUA: Estados Unidos da América
HVS: Herpesvírus simples
IAM: Infarto agudo do miocárdio
ICC: Insuficiência cardíaca congestiva
OMS: Organização Mundial de Saúde
OOAF: Oscilador oral de alta freqüência
PAC: Pneumonia adquirida na comunidade
PEEP: Pressão expiratória final positiva
PET: Pressão expiratória torácica
RX: Raio X
SARA: Síndrome da angústia respiratória aguda
SUS: Sistema único de saúde
TEF: Técnica de expiração forçada
TEMP: Terapia expiratória manual passiva
TEP: Tromboembolismo pulmonar
UTI: Unidade de terapia intensiva
VA’s: Vias aéreas
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ............................................................................................
15
CAPÍTULO I – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO DO SISTEMA
RESPIRATÓRIO .........................................................................................
19
1
SISTEMA RESPIRATÓRIO ...........................................................
19
1.1
Desenvolvimento ............................................................................
19
1.2
Anatomia ........................................................................................
20
1.3
Fisiologia ........................................................................................
23
1.4
Volumes e capacidades .................................................................
25
1.5
Mecânica pulmonar ........................................................................
26
1.6
Envelhecimento ..............................................................................
26
1.6.1
Considerações ...............................................................................
26
1.6.2
Epidemiologia .................................................................................
27
1.6.3
Envelhecimento saudável ..............................................................
27
1.7
Alterações do envelhecimento no sistema respiratório .................
28
1.7.1
Alterações anatômicas e fisiológicas .............................................
28
1.7.2
Exame do aparelho respiratório .....................................................
31
CAPÍTULO II – PNEUMONIAS...................................................................
32
2
GENERALIDADES ........................................................................
32
2.1
Introdução ......................................................................................
32
2.2
Epidemiologia .................................................................................
33
2.3
Definições ......................................................................................
34
2.4
Vias de inoculação (vias de acesso) ..............................................
35
2.5
Fatores predisponentes .................................................................
36
2.6
Fisiopatologia .................................................................................
37
2.7
Características clínicas ..................................................................
38
2.8
Complicações .................................................................................
39
2.9
Prognóstico ....................................................................................
39
2.10
Classificações ................................................................................
39
2.10.1 Critérios de classificação ...............................................................
39
2.11
Pneumonias por bactérias gram-positivas .....................................
41
2.11.1 Pneumonia pneumocócica .............................................................
41
2.11.2 Pneumonia estafilocócica ..............................................................
44
2.11.3 Pneumonia por bacilo de Friedländer ............................................
46
2.11.4 Pneumonia estreptocócica .............................................................
46
2.11.5 Actinomicose ..................................................................................
47
2.11.6 Nocardiose .....................................................................................
47
2.11.7 Rhodococcus equi ..........................................................................
48
2.12
Pneumonias por bactérias gram-negativas ....................................
48
2.12.1 Haemophilus influenzae .................................................................
48
2.12.2 Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis) .............................
49
2.12.3 Klebsiella pneumoniae ...................................................................
50
2.12.4 Pseudomonas aeruginosa .............................................................
51
2.12.5 Escherichia coli ..............................................................................
51
2.12.6 Proteus sp. .....................................................................................
52
2.12.7 Serratia marcescens ......................................................................
52
2.12.8 Pseudomonas pseudomallei ..........................................................
53
2.12.9 Brucella sp. ....................................................................................
53
2.12.10 Bordetella pertussis (Coqueluche) .................................................
53
2.12.11 Francisella tularensis .....................................................................
53
2.12.12 Acinetobacter calcoaceticus ...........................................................
54
2.12.13 Salmonella typhimurium .................................................................
54
2.12.14 Yersina pestis .................................................................................
54
2.13
Pneumonias atípicas ......................................................................
54
2.13.1 Mycoplasma pneumoniae ..............................................................
55
2.13.2 Legionella pneumophila .................................................................
55
2.13.3 Chlamydia psittaci ..........................................................................
56
2.13.4 Chlamydia trachomatis ...................................................................
57
2.13.5 Chlamydia pneumoniae (TWAR)....................................................
57
2.13.6 Coxiella burnetti (Febre Q) .............................................................
58
2.14
Pneumonia por leptospira ..............................................................
58
2.15
Pneumonia por bactérias anaeróbicas ...........................................
59
2.16
Pneumonias por vírus ....................................................................
60
2.16.1 Generalidades ................................................................................
60
2.16.2 Influenza (Gripe) ............................................................................
62
2.16.3 Parainfluenza (Crupe) ....................................................................
65
2.16.4 Sincicial respiratório (VSR) ............................................................
66
2.16.5 Sarampo .........................................................................................
67
2.16.6 Rinovírus (Resfriado comum) ........................................................
67
2.16.7 Echovírus .......................................................................................
68
2.16.8 Grupo Coxsackie (Pleurodinia epidêmica) .....................................
68
2.16.9 Adenovírus .....................................................................................
68
2.16.10 Coronavírus ....................................................................................
69
2.16.11 Hantavírus ......................................................................................
69
2.16.12 Herpesvírus simples (HVS) ............................................................
69
2.16.13 Citomegalovírus (CMV) ..................................................................
70
2.16.14 Varicela (Catapora) ........................................................................
70
2.16.15 Epstein-Barr ...................................................................................
70
2.17
Pneumonias nosocomiais ..............................................................
70
2.18
Pneumonias de resolução lenta .....................................................
72
2.19
Pneumonias crônicas .....................................................................
72
2.20
Pneumonias reicidivantes ..............................................................
72
2.21
Pneumonias por agentes químicos ................................................
73
2.22
Pneumonias por agentes físicos ....................................................
73
2.23
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) .................................
73
2.24
Pneumonia em idosos ....................................................................
75
2.24.1 Introdução ......................................................................................
75
2.24.2 Fatores de risco .............................................................................
76
2.24.3 Particularidades no idoso ...............................................................
77
2.24.4 Manifestações clínicas ...................................................................
78
2.24.5 Diagnóstico no idoso ......................................................................
79
2.24.6 Peculiaridades de tratamento no idoso ..........................................
81
2.25
81
Diagnóstico ....................................................................................
2.25.1 Radiografias ...................................................................................
81
2.25.2 Exame do escarro ..........................................................................
81
2.25.3 Hemoculturas .................................................................................
82
2.25.4 Hemogramas ..................................................................................
82
2.25.5 Gasometria arterial .........................................................................
82
2.25.6 Broncoscopia ou aspiração transtraqueal ......................................
82
2.25.7 Oximetria de pulso .........................................................................
83
2.26
Tratamento .....................................................................................
83
2.26.1 Introdução ......................................................................................
83
2.26.2 Tratamento médico e farmacológico e a abordagem terapêutica
do paciente .....................................................................................
83
2.26.3 Intervenções de enfermagem ........................................................
84
CAPÍTULO III - FISIOTERAPIA .................................................................
86
3
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ..................................................
86
3.1
Objetivos da fisioterapia respiratória ..............................................
87
3.2
Avaliação fisioterapêutica respiratória ...........................................
87
3.3
Técnicas de desobstrução brônquica ............................................
88
3.3.1
Drenagem postural .........................................................................
89
3.3.2
Percussão (ou tapotagem) .............................................................
90
3.3.3
Vibrocompressão ...........................................................................
91
3.3.4
Aspiração .......................................................................................
92
3.3.5
Hiperinsuflação manual (Bag-squeezing) ......................................
93
3.3.6
Estímulo da tosse ...........................................................................
94
3.3.7
Técnica de expiração forçada (TEF) ..............................................
95
3.3.8
Oscilador oral de alta freqüência (OOAF) ......................................
96
3.3.9
Ciclo ativo da respiração ................................................................
97
3.3.10 Máscara EPAP (pressão positiva na via aérea expiratória) ...........
97
3.3.11 Drenagem autógena ......................................................................
98
3.3.12 Aceleração do fluxo aéreo (AFE) ...................................................
98
3.3.13 Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral
(ELTGOL) .......................................................................................
99
3.3.14 Técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP) ................
100
3.3.15 Inspirômetros de incentivo .............................................................
100
3.3.16 Inaloterapia e aerossolterapia ........................................................
101
3.4
Oxigenoterapia ...............................................................................
101
3.5
Resistores inspiratórios e expiratórios ...........................................
103
3.6
Ventilação não invasiva .................................................................
103
3.7
Cinesioterapia respiratória ............................................................
103
3.8
Reabilitação pulmonar ...................................................................
104
3.9
Programa de tratamento fisioterapêutico .......................................
105
3.10
Cuidados com a dor torácica .........................................................
106
CONCLUSÃO .............................................................................................
107
REFERÊNCIAS ..........................................................................................
109
15
INTRODUÇÃO
O
presente
estudo
consiste
em
revisão
bibliográfica
sobre
o
acometimento de pneumonia em indivíduos idosos, com base nas seguintes
linhas teóricas, dos autores: Bethlem, Felten, Freitas, Moraes, Ramos,
Tarantino e Machado, a pesquisa abrangeu o período de 1972 a 2009, tendo
como objetivos estudar a pneumonia e proporcionar um melhor entendimento
da frequência com que acomete indivíduos da terceira idade, descrever a
pneumonia, principalmente quando instalada em indivíduos idosos, analisar as
definições, classificações, epidemiologia, fisiopatologia, etiologia, quadro clínico
da doença e prognóstico, estudar todos os aspectos relacionados a esta
patologia para uma melhor compreensão dos profissionais da área da saúde,
principalmente do fisioterapeuta, para que possa eleger o programa de
tratamento mais adequado ao paciente geriátrico.
A fisioterapia tem grande atuação na área de respiratória em hospitais,
onde pode-se observar também que a população está envelhecendo, e é
sabido que é muito comum o acometimento de idosos por pneumonia, portanto
o estudo pretende proporcionar um melhor conhecimento aos profissionais da
fisioterapia para uma melhor qualidade nos atendimentos a estes pacientes.
A pesquisa partiu do seguinte questionamento: A melhor compreensão
dos aspectos que relacionam a pneumonia com os indivíduos idosos pode
orientar o fisioterapeuta para que seja escolhido o programa de tratamento
mais adequado ao paciente?
A pneumonia não é uma doença de notificação compulsória, portanto,
não existem muitos dados sobre sua incidência, que aumenta durante os surtos
de gripe.
Pneumonia é uma infecção aguda que atinge o parênquima pulmonar,
onde a idade é um fator de risco e colabora para um maior índice de
hospitalização e mortalidade. A seguir têm-se definições de alguns autores
sobre os termos pneumonia e pneumonite:
Segundo Freitas et al. (2006, p. 610):
Pneumonite significa inflamação aguda, de natureza infecciosa ou
não, localizada no parênquima pulmonar. Quando há infecção, seja
16
ela bacteriana, virótica ou fúngica, convencionou-se chamar o quadro
de pneumonia.
“O termo ‘pneumonite’ foi usado por Frazer e Paré como sinônimo de
pneumonia, definida de forma simples, como infecção do parênquima
pulmonar”. (BETHLEM, 1995, p. 281).
A seguir, alguns dados epidemiológicos a respeito da pneumonia:
a
Pneumonia é a 6 causa de morte nos Estados Unidos, a principal
a
doença infecciosa e a 4 causa global de óbito entre os idosos
imunocompetentes. A idade, na verdade, é um fator de risco para
pneumonia e colabora para uma maior hospitalização, tornando-se
um dos grandes problemas de saúde pública nos idosos, em razão de
sua freqüência. As alterações do trato respiratório, próprias do
envelhecimento, tornam o individuo idoso particularmente suscetível
às infecções do trato respiratório. (RAMOS; TONIOLO NETO, 2005,
p. 121).
“Entre as internações por doenças do aparelho respiratório, a causa
mais freqüente foram as pneumonias, com 46,20% dos casos, seguidas pela
asma e DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica).” (FREITAS et al., 2006, p.
611).
Nos indivíduos normais a árvore brônquica abaixo da carina é isenta
de germes, o mesmo não acontecendo nas vias respiratórias
superiores, onde habitualmente, vivem microorganismos saprófitas e
patogênicos. (TARANTINO, 1997, p. 202).
Existem vários fatores que contribuem para que o idoso adquira
pneumonia, onde o fator intrínseco mais importante é a infecção pelo vírus da
gripe (influenza).
Alguns dos fatores que contribuem para que o indivíduo idoso adquira
pneumonia são: a fraqueza muscular da parede torácica, que faz com que
diminua a capacidade do idoso de eliminar secreção; as deformidades ósseas
que afetam a coluna e o gradil costal reduzem a amplitude de movimento da
caixa torácica, reduzindo a ventilação pulmonar, contribuindo para o acúmulo
de secreção; idosos que permanecem por longo período institucionalizados, a
depressão do sistema imune, a limitação da mobilidade, carcinoma de pulmão,
cirurgias torácica e abdominal, a atelectasia, os resfriados, infecções
respiratórias virais, doença respiratória crônica, tabagismo, desnutrição,
alcoolismo, traqueostomia e aspiração. O processo de aspiração é um fator de
risco para a pneumonia, onde sua freqüência pode estar aumentada em idosos
com distúrbios de deglutição decorrentes de patologias como AVE (acidente
vascular encefálico), demências em geral, Parkinson e Alzheimer. Pode-se
17
destacar ainda situações como: o rebaixamento do nível de consciência, uso
de sonda nasoenteral e medicação sedativa, que também contribuem para a
aspiração.
As
alterações
fisiológicas
que
ocorrem
com
o
processo
de
envelhecimento, isoladas, não são fatores de risco para a pneumonia,
geralmente o risco está presente quando estas alterações estão associadas a
outros fatores de risco.
Tanto em hospitais como em instituições, pode-se mencionar como fator
de risco, a falta de higiene e descuido durante os procedimentos realizados
com o paciente.
De acordo com sua localização a pneumonia pode ser classificada
como: broncopneumonia, que envolve as vias respiratórias distais e os
alvéolos, a pneumonia lobular acomete parte de um lobo e a lobar, que envolve
todo o lobo pulmonar.
A pneumonia bacteriana é o tipo mais comum de infecção pulmonar
encontrada nos adultos idosos, seguida de pneumonias virais. Na
pneumonia bacteriana, que pode acometer qualquer parte dos
pulmões, a infecção inicialmente provoca inflamação e edema dos
alvéolos. Os capilares ficam congestionados com sangue, o que
acarreta a estase. À medida que há destruição das membranas
alvéolo-capilares, os alvéolos ficam repletos de sangue e exsudato,
resultando em atelectasia. A infecção viral, que em geral causa
pneumonia difusa, primeiro acomete as células do epitélio
bronquiolar, causando inflamação intersticial e descamação. Em
seguida, a infecção espalha-se para os alvéolos, que ficam repletos
de sangue e líquido. Na infecção avançada, pode haver formação de
uma membrana hialina. (FELTEN et al., 2005, p. 494)
De acordo com Moraes (2008) o indivíduo idoso evolui com menos
sintomatologia do que um adulto jovem, podendo atrasar a procura por serviços
de saúde, diagnóstico e tratamento.
É frequente a apresentação clínica do idoso ser atípica, com ausência
dos sintomas clássicos como febre, tosse com expectoração
amarelada ou dor torácica. Sintomas inespecíficos, como
rebaixamento do nível de consciência ou estado confusional agudo
(delirium), exacerbação dos sintomas de doença de base, ou, ainda,
declínio do estado funcional devem sempre alertar para a
possibilidade de um quadro infeccioso vigente, e dentre esses
quadros, sem dúvida, a infecção pulmonar. (MORAES, 2008, p.122).
Com base no que foi descrito anteriormente a respeito da pneumonia
relacionada aos indivíduos da terceira idade, pode-se observar que há uma
íntima relação entre pneumonia e idosos, onde a pneumonia acomete com
grande frequência estes indivíduos através de inúmeros fatores de risco, e
18
causando pouca sintomatologia neste tipo de pacientes. Identificando a
necessidade de melhor compreender esta relação, o trabalho estudará todos
os aspectos relacionados à pneumonia em idosos, assim como a intervenção
do fisioterapeuta.
A fisioterapia apresenta métodos e técnicas com o intuito de aprimorar,
conservar e restaurar as capacidades físicas do indivíduo. A fisioterapia não
tem atuação diretamente no processo patológico, mas sim nas limitações e
incapacidades promovendo maior independência e capacidade ao paciente. A
fisioterapia respiratória atua em pacientes de todas as faixas etárias tratando
os distúrbios pulmonares agudos e crônicos.
O tratamento fisioterapêutico a estes pacientes se faz através de
técnicas manuais e instrumentais visando remover secreções, reduzir a
obstrução brônquica e resistência das vias aéreas.
A fisioterapia torácica também é descrita na literatura como técnicas
da fisioterapia respiratória convencionais ou manuais. Na verdade ela
é o conjunto de três técnicas: percussão torácica manual
(tapotagem), vibração torácica manual e drenagem postural.
(PRESTO; PRESTO, 2007, 329).
A higiene brônquica envolve o uso de técnicas não invasivas para
auxiliar na mobilização e depuração de secreções. As técnicas de higiene
brônquica podem ser aplicadas quando o paciente apresentar tosse ineficaz,
produção excessiva de muco, redução da ventilação, roncos crepitações,
taquipnéia e padrão respiratório exaustivo, essas técnicas são consideradas as
mais antigas da fisioterapia respiratória.
No capítulo I deste trabalho são descritas as alterações do sistema
respiratório que ocorrem devido ao processo de envelhecimento, contendo
breves descrições do sistema respiratório normal. No capítulo II são descritas
as pneumonias, assim como suas particularidades, os diferentes tipos de
pneumonias, formas de se obter o diagnóstico e o tratamento médico,
farmacológico e da equipe de enfermagem.
No
capítulo
fisioterapêtuico
III
utilizados
constam
na
métodos
reabilitação
e
técnicas
de
pacientes
de
tratamento
portadores
de
pneumonia, destacando-se os cuidados necessários durante a aplicação
destas técnicas em pacientes idosos, proporcionando um melhor conhecimento
aos profissionais da área da saúde, em especial ao fisioterapeuta.
19
CAPÍTULO I
PROCESSO DE ENVELHECIMENTO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
1
SISTEMA RESPIRATÓRIO
1.1
Desenvolvimento
O pulmão e as vias aéreas começam sua formação no início do
desenvolvimento embrionário, a partir da quarta semana, e ao nascimento
ainda não alcançaram todo o seu desenvolvimento, o nascituro respira com
cerca de 1/6 do número de alvéolos que possui um indivíduo adulto.
No período de 5 a 17 semanas de gestação é onde ocorre a formação
da porção condutora, a porção respiratória ainda não se encontra formada, no
período de 16 a 25 semanas há um aumento da luz dos brônquios e
bronquíolos terminais, aumento da vascularização pulmonar, de 24 semanas
ao nascimento ocorre mais formação de sacos terminais revestidos por
pneumócitos tipo I, aumento de capilares que entram em contato com alvéolos
possibilitando trocas gasosas, após 20 semanas os pneumócitos passam a
produzir surfactante, há crescimento pulmonar devido ao aumento do número
de bronquíolos respiratórios e alvéolos primitivos, os alvéolos imaturos tem
potencial de formar novos alvéolos. Há espaço torácico para o crescimento
pulmonar, movimentos respiratórios fetais e volume adequado de conteúdo
amniótico.
Após o nascimento se formam alvéolos maduros, os pulmões se
encontram cheios de líquido, a eliminação se dá pela boca e nariz com a
compressão do tórax durante o parto, há fluxo de linfa intenso, hérnia
diafragmática, oligoidrâmnio e taquipnéia transitória.
Aos dez anos para de ocorrer formação de novos alvéolos, é quando os
pulmões atingem a maturidade.
20
1.2
Anatomia
O sistema respiratório compreende os pulmões, caixa torácica,
músculos ventilatórios e vias aéreas superiores e inferiores. É composto por
dois pulmões e um sistema de tubos que comunicam o parênquima pulmonar
com o meio exterior. Pode ser dividido em porção condutora, formada pelas
fossas nasais, nasofaringe, laringe, traquéia, brônquios e bronquíolos
terminais, que têm a função de filtrar, umedecer e aquecer o ar inspirado, e a
porção respiratória formada pelas porções terminais da árvore brônquica e que
contém bronquíolos respiratórios e alvéolos, locais onde se dão as trocas
gasosas.
Fonte: Agur, 1993, p. 22.
Figura 1: Diagramas do sistema respiratório: vista geral.
Assim, por sua comunicação direta com o meio externo, está em
constante contato com uma grande quantidade de microorganismos,
o que leva à forte prevalência de colonização das vias aéreas
superiores. Da mesma forma, este contato predispõe o sistema
respiratório ao desenvolvimento de infecções, sendo este o sítio
mais frequente de processos infecciosos no ser humano.
(CARVALHO, 2005, p. 221).
O tórax compõe-se de vértebras, doze pares de costelas, onde sete se
articulam diretamente com o esterno, três consideradas costelas falsas que se
articulam indiretamente com o esterno e duas flutuantes que se articulam
apenas com a coluna, esterno, cartilagens, músculos e ligamentos.
21
Fonte: Agur, 1993, p. 9.
Figura 2: Tórax ósseo: vista anterior.
O pulmão direito divide-se em lobo superior, lobo médio e lobo inferior, o
pulmão esquerdo divide-se em lobo superior e lobo inferior. A traquéia consiste
em um tubo cartilaginoso e membranoso com cerca de 10 cm de comprimento,
divide-se em brônquio principal esquerdo e brônquio principal direito, este mais
largo e mais curto que o esquerdo, os brônquios se ramificam em pequenos
brônquios lobares ou de segunda ordem, que por sua vez se ramificam em
brônquios segmentares ou de terceira ordem e finalmente se ramificam em
bronquíolos.
Fonte: Agur, 1993, p. 34.
Figura 3: Traquéias e brônquios in situ.
22
Segundo Bethlem (1995, p. 29): “Cada pulmão é envolvido por uma
membrana serosa disposta em forma de um saco invaginado, fechado,
denominado pleura.”
A parte desta membrana que recobre a superfície do pulmão é
denominada pleura pulmonar ou visceral. A parte da membrana que possui
contato com a caixa torácica é denominada pleura parietal. Mediastino é o
espaço entre os dois pulmões que é ocupado pelo coração.
A cavidade pleural é um espaço potencial entre a pleura visceral e a
parietal, que contém uma delgada camada de líquido, quando o pulmão
colapsa , a cavidade pleural torna-se um espaço real, podendo conter sangue,
entre outros.
Fonte: Agur, 1993, p. 26.
Figura 4: Contorno da pleura e pulmões: vistas anterior e posterior.
A unidade funcional do sistema respiratório é a barreira alvéolo capilar,
onde ocorrem as trocas gasosas, os pulmões possuem em média 300 milhões
de alvéolos. A superfície alveolar é composta basicamente por células
conhecidas como pneumócitos tipo I, os pneumócitos do tipo II estão dispersos
na superfície alveolar. Os alvéolos possuem ainda uma interdependência
através dos canais de Lambert e os poros de Kohn que permitem uma
comunicação entre eles.
23
O diafragma é o principal músculo inspiratório, tem forma de cúpula
dirigida para baixo e para frente, separa o tórax da cavidade abdominal, possui
um centro tendinoso fibroso ou aponeurótico, chamado de centro frênico, é
inervado pelo nervo frênico, que suas raízes originam-se de C3, C4 e C5. É
constituído por aproximadamente 55% de fibras tipo I, tornando-se mais
resistente à fadiga.
São músculos responsáveis pela inspiração: os intercostais externos e
diafragma. Existem ainda músculos acessórios da respiração: os escalenos e o
esternocleidomastóideo só entram em ação quando há dispnéia intensa. O
peitoral maior entra em ação quando os braços estão fixos com os cotovelos
sobre a mesa, como no enfisema grave, o peitoral menor, trapézio, rombóides,
elevador da escápula, denteado, esterno-hióide, esternotireóideo, milo-hióide
entre outros.
O processo de expiração ocorre devido ao movimento passivo da caixa
da torácica, porém são músculos expiratórios os intercostais internos, músculos
abdominais, quadrado lombar e triangular do esterno.
Segundo Bethlem (1995, p. 34): “Os pulmões são órgãos essenciais da
respiração. Situados um de cada lado, dentro do tórax, estão separados um do
outro pelo coração e demais órgãos do mediastino.”
A substância que compõe o pulmão apresenta textura leve e esponjosa.
Ao nascimento os pulmões apresentam coloração rosada, na idade adulta a
coloração é de cinza-azulado escuro.
1.3
Fisiologia
O sistema respiratório é responsável por transportar ao organismo o
oxigênio e dele remover os produtos do metabolismo, o gás carbônico. A
superfície pulmonar que realiza as trocas gasosas é de 70 a 100m2, sendo a
maior área de contato do organismo com o meio ambiente, sendo constituída
por cerca de 300 alvéolos. Os pulmões participam também no equilíbrio térmico
e hidrossalino e manutenção do pH plasmático dentro dos limites fisiológicos.
A tensão superficial é uma das forças que tendem a colapsar os
pulmões. O surfactante é um fosfolipídio responsável pela redução da tensão
24
superficial à medida que o raio do alvéolo diminui, assim reduzindo o trabalho
respiratório e favorecendo o aumento da complacência pulmonar.
Os ciclos de inspiração e expiração se repetem em repouso a uma
freqüência de 12 a 18 ciclos por minuto. Eupnéia é a respiração normal, sem
qualquer sensação subjetiva de desconforto.
Modificações respiratórias:
a.
Taquipnéia: aumento da freqüência respiratória.
b.
Bradipnéia: diminuição da freqüência respiratória.
c.
Hiperpnéia: aumento do volume corrente.
d.
Hipopnéia: diminuição do volume corrente.
e.
Hiperventilação: aumento da ventilação global.
f.
Hipoventilação: diminuição da ventilação global.
g.
Apnéia: parada dos movimentos respiratórios ao final de uma expiração
basal.
h.
Apneuse: interrupção dos movimentos respiratórios ao final da
inspiração.
i.
Dispnéia: dificuldade respiratória.
Recebe a denominação de espaço morto anatômico o volume de gás
presente nas vias aéreas de condução, e o espaço morto fisiológico, que é a
soma do espaço morto anatômico com outros volumes de gás que não
participam da troca gasosa.
A ventilação e a perfusão são maiores nas bases pulmonares e
decrescem em direção aos ápices.
A difusão dos tecidos é regida pela Lei de Fick. Esta afirma que a
velocidade de transferência de um gás através de um tecido é
proporcional à área de tecido e ao gradiente de pressão parcial do
gás entre os dois lados, e é inversamente proporcional à espessura
do tecido. (BETHLEM, 1995, p. 48).
O oxigênio é transportado no sangue sob duas formas: dissolvido e
combinado à hemoglobina.
A ventilação sofre ajustes constantes para manter adequada a
oxigenação dos tecidos e remover o gás carbônico. O centro respiratório,
situado no tronco cerebral, mais especificamente no bulbo e na ponte, é
responsável pelo ritmo respiratório.
25
Localização
Vias aéreas de condução
Mecanismo
Estrutura anatômica
Descamação e substituição das células do epitélio respiratório
Fluxo salivar sobre a superfície epitelial
Defesas imunes humorais locais (IgA e IgG)
Competição com a flora bacteriana residente
Transporte mucociliar
Reflexos de tosse e espirro
Vias aéreas respiratórias
Fluído alveolar (surfactante)
Defesas imunes humorais locais
Macrófagos alveolares e mediadores inflamatórios
Recrutamento de neutrófilos
Fonte: Carvalho, 2005, p. 223.
Quadro 1 - Mecanismos de defesa do sistema respiratório
1.4
Volumes e capacidades
a.
Volume
corrente:
quantidade
de
ar
inspirada
ou
expirada
espontaneamente em cada ciclo respiratório. Em repouso equivale a 350
a 500 ml.
b.
Volume
de
reserva
inspiratório:
volume
máximo
inspirado
voluntariamente após uma inspiração espontânea.
c.
Volume de reserva expiratório: volume máximo que pode ser expirado
voluntariamente a partir do final de uma expiração espontânea.
d.
Volume residual: é o volume de gás que permanece no interior dos
pulmões após a expiração máxima.
e.
Capacidade vital: quantidade de gás entre uma inspiração e uma
expiração máximas.
f.
Capacidade inspiratória: é o volume máximo inspirado a partir do final de
uma expiração espontânea, é o volume corrente mais o volume de
reserva inspiratório.
g.
Capacidade residual funcional: é a quantidade de gás que permanece
nos pulmões após uma expiração espontânea, é o volume de reserva
expiratório mais o volume residual.
h.
Capacidade pulmonar total: é a quantidade de gás presente nos
pulmões ao final de uma inspiração máxima.
26
1.5
Mecânica Pulmonar
As propriedades estáticas ou mecânicas governam a entrada e saída de
ar nos pulmões. Esta entrada e saída pode ser quantificada pelos volumes e
capacidades pulmonares. Fazem parte das propriedades estáticas do pulmão:
as propriedades elásticas dos pulmões, propriedade elástica do tórax, baixa
resistência das vias aéreas, baixa tensão superficial e músculos respiratórios.
Elasticidade é a capacidade da matéria de se distender e voltar a sua
forma original após ter sido distorcida por uma força externa. Complacência é a
capacidade do pulmão de se distender.
1.6
Envelhecimento
1.6.1 Considerações
Geriatria é uma especialidade médica que trata de doenças de idosos,
mas também se preocupa em prolongar a vida com saúde.
Gerontologia é a ciência que estuda o processo de envelhecimento em
todos os aspectos, como os ambientais, sociais, culturais e envelhecer.
Geriatria é um ramo da medicina que se dedica ao idoso, ocupandose não só da prevenção, do diagnóstico e do tratamento das suas
doenças agudas e crônicas, mas também da sua recuperação
funcional e reinserção na sociedade.
Gerontologia é a ciência que estuda o envelhecimento nos seus
aspectos biológico, psicológico e social, como ciência pura, básica ou
acadêmica. (CANTERA; DOMINGO, 2001, p. 1).
Pode-se dizer atualmente, que a população está envelhecendo, sendo
este um fenômeno mundial resultante de fatores como queda da fecundidade,
redução no índice de mortalidade infantil e aumento da expectativa média de
vida, no entanto, precisa ser acompanhado pela melhoria ou manutenção da
saúde e qualidade de vida.
Nos países desenvolvidos, o indivíduo é considerado idoso a partir dos
65 anos, já em países em desenvolvimento como o Brasil, cai para 60 anos.
27
Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), até 2025, o Brasil será o
sexto país do mundo em número de idosos.
1.6.2 Epidemiologia
De acordo com a diminuição da mortalidade, redução da fecundidade e
aumento da expectativa de vida, está havendo um envelhecimento da
população.
A população idosa esteve habitualmente associada aos países
desenvolvidos, como Japão, Europa e América do Norte. No entanto,
o que devemos considerar é que o envelhecimento populacional é
nos dias atuais um fenômeno mundial, que ocorreu e vem ocorrendo
nos países em desenvolvimento. A partir da década de 1960, a
maioria dos idosos, em números absolutos, vive em países do
terceiro mundo e as projeções estatísticas demonstram que esta é a
faixa etária que mais crescerá na maioria dos países em
desenvolvimento. (PAPALEO NETTO, 2007, p. 39).
No Brasil, indivíduos com 60 anos ou mais representam 9,5% da
população em geral em 2003 e estima-se que em 2025 represente 14%.
A
seguir
estão
alguns
dados
relativos
à
epidemiologia
do
envelhecimento associada a patologias do sistema respiratório:
Segundo Freitas et al. (2006, p. 120): “As doenças respiratórias foram a
principal causa de internação de idosos de 60 a 69 anos em 2005.”
A DPOC e a pneumonia são responsáveis por 97% das causas de
internação por doenças respiratórias nesta faixa etária.
De acordo com Freitas et al. (2006, p. 121): “A partir dos 80 anos de
idade as doenças respiratórias e a insuficiência cardíaca têm ainda mais
importância e causam 30% das internações.”
1.6.3 Envelhecimento saudável
Pode-se
definir
como
senescência
o
processo
natural
de
envelhecimento, e senilidade o envelhecimento associado a patologias.
O envelhecimento pode ser considerado saudável quando o idoso
possui o menor número de doenças possível, quando apresenta apenas
28
limitações funcionais inevitáveis, quando ainda possui autonomia para tomar
decisões, é independente em suas AVD’s (atividades de vida diária) e
consegue realizar ainda as AVDI’s (atividades instrumentais de vida diária),
como por exemplo, fazer compras, tocar um instrumento musical, preparar uma
refeição, entre outros, incluindo ainda estabilidade financeira e qualidade de
vida.
O idoso é considerado frágil quando possui idade a partir de 70 anos,
apresenta várias doenças crônicas, limitações nas AVD’s, faz uso de
polimedicação, necessita de internações com freqüência, e um aumento
recente e inesperado da dependência funcional, em muitos casos necessitando
ser internado em instituições.
1.7
Alterações do envelhecimento no sistema respiratório
1.7.1 Alterações anatômicas e fisiológicas
O envelhecimento humano é caracterizado pelo declínio progressivo do
metabolismo celular e do funcionamento dos sistemas fisiológicos principais,
onde a senescência compromete a funcionalidade das estruturas e funções do
corpo. No sistema respiratório é difícil a distinção entre as alterações
decorrentes do envelhecimento normal e as associadas ao envelhecimento
decorrente de outros fatores.
A fase de crescimento inicia-se logo após o nascimento, quando os
ácinos ainda não estão totalmente formados e há extenso
remodelamento dessas unidades, com formação acelerada de novos
alvéolos e capilares. A multiplicação é rápida no primeiro ano de vida,
seguida de lentificação em torno dos oito anos de idade, quando o
crescimento ocorrerá por aumento de volume, à semelhança dos
outros órgãos. Durante a adolescência, ocorre a fase de maturação,
caracterizada pelo acelerado aumento da função pulmonar e término
do crescimento. Em torno dos 20 a 25 anos, observa-se uma fase de
platô, com a manutenção dos parâmetros funcionais por um tempo
não estipulado, finalizando com a fase de declínio, na qual há
redução progressiva da função respiratória pulmonar, mas com
adequada capacidade de manter as trocas gasosas dentro da
perspectiva de vida máxima de pessoas saudáveis. (FREITAS et al.,
2006, p. 596).
29
A maior alteração encontrada no pulmão do idoso é a diminuição do
tamanho da via aérea associada às alterações do tecido conectivo de suporte.
Alterações como estreitamento de bronquíolos, aumento dos ductos alveolares
e achatamento dos sacos alveolares são decorrentes de alterações do
colágeno e elastina. Um pulmão senil pode apresentar aumento do volume de
ar nos ácinos devido ao aumento do volume de ar nos ductos alveolares,
denominados
de
ductectasias,
sendo
uma
alteração
fisiológica
do
envelhecimento.
Segundo Freitas et al. (2006, p. 597): “O termo “enfisema senil” é
utilizado por alguns autores para definir as alterações anatômicas e funcionais
do pulmão do idoso, porém o termo “pulmão senil” parece ser o mais correto.”
Dentre as várias alterações fisiológicas associadas ao processo de
envelhecimento, destacam-se aquelas referentes ao sistema
imunitário dos idosos, a sua suscetibilidade e vulnerabilidade às
infecções em comparação com os adultos jovens, os idosos são
menos capazes de responder fisiológica e imunologicamente aos
microorganismos invasores. Nos últimos 20 anos, o número e a taxa
de internação por infecções respiratórias agudas aumentaram de
forma constante entre os idosos. (DAUD; REZENDE, 2007, p. 3).
A redução do número e atividade das células mucociliares do epitélio de
revestimento brônquico predispõem à maior incidência de infecção no grupo de
indivíduos idosos.
Entre as principais alterações no sistema respiratório estão a diminuição
da área de superfície alveolar, redução dos fluxos expiratórios máximos,
aumento na CVF (Capacidade vital funcional) e no volume residual, redução do
volume corrente, diminuição da capacidade de difusão, alteração na relação
ventilação/ perfusão, redução da força muscular e do endurance, menor
complacência da caixa torácica, aumento da complacência pulmonar,
diminuição do controle da respiração, e aumento da reatividade das vias
aéreas.
Nas vias aéreas ocorre rigidez da traquéia e brônquios, redução da
elasticidade das paredes bronquiolares, diminuição dos cílios e deposição de
tecido não contrátil.
Nos pulmões ocorre aumento das camadas de muco e de suas
glândulas, adelgaçamento das paredes alveolares, diminuição da superfície
respiratória, diminuição do diâmetro e superfície alveolar, aumento da
complacência pulmonar, redução da elasticidade pulmonar, redução da
30
capacidade de difusão de oxigênio, fechamento de vias aéreas, redução dos
fluxos expiratórios, diminuição do peso e parênquima pulmonar e diminuição
das células produtoras de surfactante.
Na caixa torácica ocorre diminuição da mineralização óssea, diminuição
dos espaços intervertebrais, diminuição dos movimentos dos arcos costais,
aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax e aumento da cifose. Ocorre
redução na complacência da caixa torácica decorrente de seu enrijecimento,
com as calcificações das cartilagens intercostais e articulações costovertebrais
e diminuição da força e massa dos músculos respiratórios decorrente da
diminuição da atividade física e imobilidade. O aumento da complacência
pulmonar ocorre devido à perda da capacidade de retração elástica do pulmão
que é devido à redução das fibras elásticas. Com o envelhecimento, o
diafragma perde até 25% de sua força.
A perda de força elástica resulta no colabamento precoce das vias
aéreas periféricas, resultando em redução de fluxo em baixos volumes. A
capacidade de difusão atinge seu pico por volta dos 20 anos de idade, a partir
daí começa a decair devido à diminuição da superfície de difusão secundária a
destruição dos alvéolos, aumento da espessura da parede alveolar,
colabamento das pequenas vias e provocará alteração na relação ventilação/
perfusão.
No processo de senescência ocorre substituição do tecido muscular por
tecido gorduroso, o que, associado aos elevados índices de inatividade leva à
redução da massa e potência da musculatura esquelética, acarretando menor
capacidade de sustentar o trabalho muscular. O aumento da rigidez do gradil
costal acarreta em maior participação do diafragma e dos músculos abdominais
e menor dos músculos torácicos durante a respiração. A força muscular diminui
com o envelhecimento podendo estar associado à redução de fibras
musculares tipo II.
As alterações no tamanho da via aérea e da superfície alveolar
contribuem para a redução do volume pulmonar necessário para as trocas
gasosas e para o aumento do espaço morto. A CV (capacidade vital) está
diminuída devido à redução da
complacência torácica, aumento da
complacência pulmonar e redução da força dos músculos respiratórios.
31
Quando há presença de co-morbidades há um comprometimento ainda
maior da função respiratória nos idosos, tornando-se um processo de
senilidade.
Há uma diminuição da freqüência cardíaca e respiratória em resposta à
hipoxemia
e
hipercapnia,
quimiorreceptores.
Ocorre
devido
uma
à
diminuição
diminuição
da
da
resposta
clearance
dos
mucociliar
favorecendo o acúmulo de secreção, redução do reflexo da tosse, diminuição
da resposta aguda aos agentes extrínsecos e da imunidade celular.
A perda dos reflexos protetores das vias aéreas pode levar à aspiração
brônquica e a ausência da tosse pode estar associada à redução da força dos
músculos respiratórios.
1.7.2 Exame do aparelho respiratório
Em idosos portadores de DPOC, pode haver redução da mobilidade e
fadiga respiratória, a tosse pode ser discreta ou ausente. O idoso com redução
da capacidade aeróbica e de um reflexo de tosse eficaz pode favorecer o
aparecimento de infecções. Em pacientes acamados pode-se observar poucos
sintomas.
Um idoso pode apresentar uma redução na expansibilidade da caixa
torácica, tempo expiratório prolongado, aumento da frequência respiratória,
utilização de musculatura acessória demonstrando dificuldade respiratória,
pode haver presença de deformidades como cifose ou cifoescoliose
decorrentes das alterações do envelhecimento no sistema ósseo e articular. O
aumento da freqüência respiratória que ocorre devido ao enrijecimento da
parede torácica e calcificação da cartilagem costocondral pode ser o único sinal
de doença respiratória como a pneumonia. O idoso tem um aumento da
aspiração orotraqueal tornando-o mais suscetível à pneumonia por aspiração.
Pode haver presença de crepitações respiratórias devido às mudanças
das propriedades elásticas do parênquima pulmonar com o envelhecimento.
32
CAPÍTULO II
PNEUMONIAS
2
GENERALIDADES
2.1
Introdução
Um século após William Osler ter feito suas observações sobre
pneumonia, e com o desenvolvimento de antibióticos, pode-se dizer que as
pneumonias ainda fazem parte do rol das principais causas de morte.
Em alguns momentos da sua carreira, William Osler referiu-se à
pneumonia como a maior inimiga do idoso, e, em outros, como sua
companheira. A última caracterização explica-se pela frequência com
que lhes ceifava as vidas. (FREITAS et al., 2006, p. 610).
“A pneumonia é o capitão das mortes dos homens”. Doença que
anteriormente atingia mais os jovens, tornou-se comum também entre
idosos, debilitados e aqueles indivíduos portadores de pneumopatia
crônica. (TARANTINO, 1997, p. 202).
De acordo com Freitas et al. (2006, p. 610): “Entre os idosos, as
pneumonias também são responsáveis por grande número de internações
hospitalares, que geralmente são mais prolongadas, exigindo antibióticos de
maior potência.”
O aumento da expectativa de vida, em consequência da melhoria da
qualidade da assistência médica e do saneamento básico, e a
redução da fecundidade são fatores responsáveis pela modificação
da pirâmide etária no sentido de um grande aumento da população
idosa, a qual é mais vulnerável ao desenvolvimento de pneumonias,
devido às alterações provocadas pela própria senescência.
(ALMEIDA; FERREIRA FILHO, 2004, p. 230).
Segundo D’Elia et al. (2005, p. 7): “Nos países em desenvolvimento, os
testes laboratoriais para identificação dos vírus causadores de infecções
respiratórias agudas não são disponíveis na prática.”
A gravidade da pneumonia pode ser caracterizada por fatores
indicadores, que podem ser vistos no quadro a seguir:
33
1. Idade acima de 60 anos
2. Doença preexistente
3. Taquipnéia acima de 30
4. Confusão mental
5. Hipotensão diastólica
6. Leucopenia abaixo de 4.000
7. Leucocitose acima de 30.000
8. Hiperazotemia
9. Hipóxia – PaO2 abaixo de 50
10. Comprometimento multilobar
Fonte: Tarantino, 1997, p. 207.
Quadro 2 - Indicadores da Gravidade das Pneumonias
2.2
Epidemiologia
As infecções do aparelho respiratório são as que mais acometem
indivíduos de climas temperados, nos EUA (Estados Unidos da América) a
cada cinco pacientes atingidos por doença aguda, três são respiratórias.
Acredita-se que cerca de 10% das internações são devidas à pneumonia
bacteriana.
Segundo Cantera e Domingo (2001, p. 277): “A pneumonia e a gripe
representam a quarta causa de morte em pessoas com mais de 65 anos.”
a
Pneumonia é a 6 causa de morte nos Estados Unidos, a principal
a
doença infecciosa e a 4 causa global de óbito entre os idosos
imunocompetentes. A idade, na verdade, é um fator de risco para
pneumonia e colabora para uma maior hospitalização, tornando-se
um dos grandes problemas de saúde pública nos idosos, em razão de
sua freqüência. As alterações do trato respiratório, próprias do
envelhecimento, tornam o individuo idoso particularmente suscetível
às infecções do trato respiratório. (RAMOS; TONIOLO NETO, 2005,
p. 121).
“Entre as internações por doenças do aparelho respiratório, a causa
mais freqüente foram as pneumonias, com 46,20% dos casos, seguidas pela
asma e DPOC.” (FREITAS et al., 2006, p. 611).
Segundo Tarantino (1997, p. 202): “Apesar da mortalidade das
pneumonias comunitárias ter caído para 15% em média entre os idosos esse
índice dobrou (EUA)”.
No Brasil o número de óbitos em indivíduos acima de 60 anos por
doenças do aparelho respiratório vêm aumentando nas últimas décadas. As
doenças respiratórias foram responsáveis por cerca de 11% das mortes em
pessoas com 60 anos ou mais no Distrito Federal em 1999.
34
Uma das medidas que vêm sendo adotadas para combater a gripe é a
vacinação em idosos contra a influenza, onde o efeito protetor varia de acordo
com a imunidade do indivíduo.
De acordo com alguns estudos a metade das mortes por influenza
ocorrem em indivíduos idosos institucionalizados.
A pneumonia continua sendo a maior causa de morte por doenças
infecciosas no mundo, apesar de todo o avanço na área médica e
social no decorrer do século e da disponibilidade de novos
antibióticos. Ela é a sexta causa de morte nos EUA e a quinta no
Brasil, na população idosa. Esse grupo etário representa 70% de
todas as pneumonias em nosso país. Vários fatores, dentre eles
idade avançada e presença de algumas doenças crônicas, como
doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes mellitus e insuficiência
cardíaca, estão associados à sua maior gravidade e mortalidade.
(ALMEIDA; FERREIRA FILHO, 2001, p. 230).
2.3
Definições
As pneumonias são infecções das vias aéreas inferiores acarretando em
processo
inflamatório,
podendo
afetar
um
lobo
pulmonar
completo,
denominado pneumonia lobar ou um segmento do lobo ou alvéolos próximos
aos brônquios, chamado de broncopneumonia, ou tecido intersticial, onde é
chamado de pneumonia intersticial. Resumidamente a pneumonia pode ser
definida como infecção do parênquima pulmonar causada pela agressão de
microorganismos, particularmente vírus e bactérias.
Houve época em que o termo pneumonia significava, quase sempre,
processo inflamatório agudo de um lobo pulmonar, provocado pelo
pneumococo – pneumonia lobar. Posteriormente, a conceituação
clinica da doença sofreu inevitável simplificação, passando o termo a
traduzir a inflamação aguda, de qualquer natureza, localizada no
parênquima pulmonar. (TARANTINO, 1997, p. 202).
Pode-se ainda definir pneumonia como processo inflamatório do
parênquima pulmonar, ou de tecidos subjacentes, podendo ser primária ou
secundária.
Segundo Felten et al. (2005, p. 494): “A pneumonia é uma infecção
aguda do parênquima pulmonar, que em geral compromete a troca gasosa e
pode ser classificada de várias formas.”
35
De acordo com Carvalho (2005, p. 223): “[...] geralmente se utiliza o
termo pneumonia para definir inflamação do tecido alveolado secundária à
infecção.”
O termo pneumonite caracteriza a presença de pequenos e numerosos
focos de tromboembolismo com presença de necrose, mas hoje caracteriza-se
pneumonite como lesões de predominância intersticiais.
Podemos definir a colonização como a presença de um
microorganismo em um sítio ou tecido sem o desencadeamento da
resposta do hospedeiro. São vários os microorganismos que
colonizam as vias aéreas dos seres humanos.
Já a infecção é caracterizada pela resposta do hospedeiro à presença
do microorganismo ou pela presença de lesão tecidual causada por
este último. (CARVALHO, 2005, p. 221 – 222).
A virulência de um microorganismo está relacionada à sua capacidade
de proliferação e a algumas características destes microorganismos em facilitar
a adesão e invasão ao seu alvo.
Segundo Felten et al. (2005) a pneumonia bacteriana pode acometer
qualquer parte dos pulmões, e provoca no início inflamação e edema dos
alvéolos, os capilares ficam congestionados de sangue, ocorre destruição das
membranas alvéolo-capilares, onde os alvéolos ficam cheios de sangue e
exsudato, levando à atelectasia. Nas infecções bacterianas graves, os pulmões
adquirem um aspecto maciço. A pneumonia viral geralmente causa pneumonia
difusa, causando inflamação intersticial e descamação, espalhando-se para os
alvéolos, tornando-os cheio de sangue e líquido. Nos estágios mais avançados
pode haver formação de uma membrana hialina.
2.4
Vias de inoculação (vias de acesso)
Os agentes patogênicos da pneumonia podem ser transmitidos pelo ar,
porém com frequência são encontrados no próprio do paciente.
A seguir têm-se algumas vias de inoculação:
a.
Aspiração de flora orofaríngea: alguns pacientes apresentam as vias
aéreas inferiores colonizadas por bactérias, onde a aspiração em
grandes quantidades de conteúdo orofaríngeo ou gástrico poder
acarretar em pneumonias.
36
A aspiração de pequenos inóculos bacterianos provenientes das vias
aéreas superiores, a chamada microaspiração, é o mecanismo mais
freqüente das pneumonias bacterianas típicas. (CARVALHO, 2005, p.
224).
b.
Disseminação hematogênica: quando o pulmão é invadido através da
circulação pulmonar, que pode ocorrer quando as válvulas cardíacas do
lado direito são infectadas. Também pode ocorrer através de infecção de
um local distante.
c.
Inalação do ar aspirado: vírus e micobactérias podem ser inalados
devido ao fato de formarem minúsculos núcleos de gotículas e
permanecerem no ar depois que a água tiver evaporado.
d.
Inoculação direta: é decorrente de procedimentos invasivos sobre a
árvore traqueobrônquica.
e.
Extensão direta: os pulmões são infectados a partir da contaminação de
estruturas anatômicas próximas.
Via de inoculação
Microaspiração
Situação clínica (microorganismos envolvidos)
Maioria das pneumonias bacterianas (germes de comunidade)
Inoculação direta
Pneumonias bacterianas associadas a procedimentos invasivos
Inalação de organismos
M. tuberculosis, Legionella sp, vírus, inclusive influenza
Hematogênica
Endocardite estafilocócica, embolia séptica
Extensão direta
Abscesso subfrênico
Fonte: Carvalho, 2005, p. 224.
Quadro 3 - Vias de inoculação mais freqüentes dos microorganismos
causadores de infecções do trato respiratório inferior
2.5
Fatores predisponentes
a.
Aglomerações onde vírus e bactérias são facilmente transmitidos
b.
Alcoolismo
c.
Tabagismo
d.
Alergias respiratórias
e.
Pneumoconioses
f.
Poluição atmosférica
37
g.
Internações de longa permanência
h.
Insuficiência cardíaca
i.
Colonização na orofaringe
j.
Desnutrição
k.
Aspiração
l.
Cirrose hepática
m.
Obstrução por um corpo estranho ou tumor
n.
Gripe
o.
Bronquite crônica
p.
Idade avançada (acima de 65 anos)
q.
Mudanças bruscas de temperatura
r.
Diabetes mellitus
s.
Insuficiência renal crônica
t.
Estado mental alterado
2.6
Fisiopatologia
Na pneumonia, o agente infeccioso gera uma resposta inflamatória na
circulação pulmonar, que tende a aumentar o fluxo sanguíneo local e
a permeabilidade capilar, facilitando a passagem de células de
defesa, do sangue para o interstício, alvéolos e/ ou VA periféricas;
para que os microorganismos sejam eliminados. O preenchimento
dos alvéolos, VA e/ ou interstício com leucócitos, eritrócitos e outras
células tendem a condensar o tecido pulmonar, causando redução da
complacência pulmonar e, sendo assim, há uma tendência à redução
dos volumes pulmonares. Além disso, estes mecanismos
desequilibram a relação V/Q e geram shunt intrapulmonar e,
consequentemente, as trocas gasosas ficam prejudicadas; fato que
pode ser observado pela presença de hipoxemia. (PRESTO;
PRESTO, 2007, p. 167).
O organismo invasor causa inflamação nos bronquíolos e alvéolos, o
exsudato se dissemina para os alvéolos vizinhos, proporcionando um meio
ideal para uma rápida disseminação de bactérias. Os alvéolos passam a conter
grande quantidade de eritrócitos, leucócitos, macrófagos e fibrina, com
congestão no lobo pulmonar ou em parte deste.
A função pulmonar se altera, no início a infecção pode parecer
localizada em apenas um pulmão, tornando a ventilação alveolar reduzida e o
38
sangue flui normalmente, ocorrendo redução nas trocas gasosas e na
ventilação/ perfusão, resultando em hipoxemia e hipercapnia.
2.7
Características clínicas
A pneumonia lobar ocorre repentinamente, já a broncopneumonia,
gradualmente. Os principais sintomas constituem-se de febre entre 38º e 40º C,
calafrios, dor tipo pontada, tosse, que no início é seca e posteriormente passa
a ser produtiva, estado confusional devido à hipoxemia, principalmente em
idosos.
Um quadro de pneumonia geralmente vai apresentar ao exame físico
uma redução dos murmúrios vesiculares nas regiões comprometidas, com a
presença de roncos, estertores e sibilos inspiratórios. Um quadro típico de
broncopneumonia
vai
apresentar
murmúrios
vesiculares
presente
bilateralmente com roncos, estertores localizados ou difusos e sibilos
inspiratórios.
As manifestações clínicas mais comumente encontradas são fadiga, dor
pleurítica, taquipnéia, febre, tosse seca ou produtiva, prostração, palidez,
tremores,
cianose,
taquicardia,
confusão,
agitação
e
alterações
comportamentais, em estágios mais avançados observa-se macicez à
percussão, há presença de estertores, sibilos ou roncos, redução murmúrio
vesicular e diminuição do frêmito tóraco-vocal.
De acordo com Felten et al. (2005) em casos de tosse produtiva, podese avaliar a coloração do escarro, que quando estiver amarelo-cremoso sugere
pneumonia estafilocócica, escarro esverdeado é indicativo de infecção por
Pseudomonas, e escarro semelhante à geléia de groselha é indicativo infecção
por Klebsiella, e escarro com coloração clara é indicativo de que não há
infecção.
Geralmente um RX (raio X) de uma pneumonia vai apresentar
opacificação homogênea do parênquima, respeitando a segmentação pulmonar
ou lobar, com a presença de broncograma aéreo. Um RX de broncopneumonia
vai apresentar imagens de hipotransparência, que não obedecem a
segmentação pulmonar, ocorrendo imagem única ou múltiplas, iniciando-se na
39
região peri-hilar, e espalhando para o parênquima, com aumento de trama
vasobrônquica e broncograma aéreo.
2.8
Complicações
a.
Disseminação para outras áreas do pulmão
b.
Resolução demorada
c.
Atelectasia
d.
Pneumatocele
e.
Septicemia
f.
Pneumotórax
g.
Fibrose
h.
Meningite pneumocócica
2.9
Prognóstico
Depende dos fatores predisponentes, da virulência das bactérias, da
idade e da forma física do paciente. A melhora no quadro clínico do paciente
começa após 3 a 4 dias de administração de antibióticos e tratamento
adequado, vai depender das particularidades de cada caso.
2.10 Classificações
2.10.1 Critérios de classificação
São vários os critérios de classificação das pneumonias, onde podem
ser adotados, por exemplo, critério de classificação de acordo com a idade,
separando as pneumonias que acometem crianças e as que acometem idosos,
de acordo com hábitos de vida as que acometem fumantes, grandes
alcoólatras e abstêmicos, quanto à habitação, as urbanas e as rurais, entre
40
outras
diversas
maneiras
de
classificação.
A
seguir
estão
algumas
classificações da pneumonia.
a.
Classificação etiológica:
As pneumonias podem ser classificadas de acordo com seus agentes
em pneumonias causadas por: bactérias Gram-positivas, bacilos Gramnegativos aeróbicos, anaeróbicos, vírus, micoplasmas, parasitos e outros.
A melhor classificação para as pneumonias seria de acordo com o
agente etiológico, porém mesmo em países de primeiro mundo só é possível a
identificação do microorganismo responsável em aproximadamente 50% dos
casos.
b.
Classificação de acordo com a localização anatômica:
A broncopneumonia é caracterizada pelo envolvimento das vias
respiratórias distais e dos alvéolos, definindo imagens radiológicas múltiplas uni
ou bilaterais, de padrão alveolar, aspecto infiltrativo, limites mal definidos e
irregulares com áreas de parênquima normal. Também pode ser denominada
de pneumonia lobular e este termo é usado porque o processo inflamatório
respeita os limites septais, envolvendo alguns lóbulos pulmonares secundários.
A lesão ocorre inicialmente nos bronquíolos terminais e respiratórios,
geralmente vários focos de infecção se desenvolvem simultaneamente, se
expandindo para o parênquima pulmonar adjacente, para produzir agregados
inflamatórios no espaço aéreo ao redor do brônquio ou bronquíolo. Ao RX
podem ser observados nódulos mal definidos ou placas de densidade
aumentada, pode haver pequenas transparências em forma de bolhas dentro
ou ao redor da densidade alveolar. Os principais agentes causadores das
broncopneumonias são Staphylococcus aureus e os microorganismos gramnegativos.
A pneumonia segmentar apresenta inicialmente líquido edematoso nos
alvéolos, com rápida propagação para o tecido pulmonar adjacente, em
seguida ocorre rápida multiplicação dos microorganismos dentro do líquido
edematoso e invasão do fluído por leucócitos, como resposta à infecção. Este
tipo de pneumonia atualmente não é muito comum devido à efetividade da
antibioticoterapia. O principal agente causador é o Streptococcus pneumoniae.
41
Ao
RX
pode-se
observar
consolidação
homogênea
periférica
com
aerobroncograma.
A pneumonia intersticial é caracterizada por processo inflamatório dentro
das paredes intersticiais e não dentro dos espaços alveolares. O agente causal
é quase sempre um vírus ou um micoplasma. Ao RX pode ser observado um
infiltrado peribrônquico, onde o quadro é caracterizado por edema e infiltração
das células mononucleares.
A pneumonia lobar atinge só um lobo, tem um maior comprometimento
do tecido pulmonar.
c.
Classificação da infecção
A pneumonia primária é proveniente da inalação ou aspiração de um
agente patógeno,
como vírus
e
bactérias,
incluindo
as pneumonias
pneumocócicas e virais.
A pneumonia secundária é decorrente de lesão pulmonar inicial causada
por substância química ou outro agente lesivo, ou disseminação hematogênica.
A pneumonia de aspiração ocorre devido à inalação de material estranho
para os brônquios, como vômitos ou partículas alimentares.
d.
Classificação de acordo com a maioria dos autores
São classificadas em comunitárias, nosocomiais, de aspiração, atípicas
e dos imunocomprometidos, que serão vistas a seguir.
2.11 Pneumonias por bactérias gram-positivas
2.11.1 Pneumonia pneumocócica
É causada pelo Streptococcus pneumoniae, bactéria cuja cápsula rica
em polissacarídeos lhe proporciona características de maior ou menor
virulência pelo tipo de reação imunitária que provoca, representa 90% das
pneumonias. Apresenta inicio súbito com febre, calafrios, dor torácica, tosse,
escarro ferruginoso e tremores, em geral precedida por infecção das vias
42
respiratórias inferiores. Este tipo de pneumonia ocorre em qualquer época do
ano, sendo mais comum durante o inverno e no início da primavera.
O início é quase sempre súbito, onde a doença acomete pessoas em
plena atividade ou com gripe prolongada e história de infecção prévia das vias
respiratórias superiores. Os pacientes mostram-se de modo geral, abatidos e
prostrados, apresentando eventualmente alterações na esfera psíquica.
O desenvolvimento da pneumonia pneumocócica ocorre da seguinte
maneira:
A primeira resposta orgânica pulmonar à invasão bacteriana é uma
exsudação de líquido de edema dentro da luz alveolar. Esse fluído
seroso serve como meio de cultura e também é capaz de inundar
novos alvéolos, disseminando a infecção através dos poros de Kohn
e dos bronquíolos terminais. Após uma disseminação centrífuga do
processo, segue-se infiltração progressiva de polimorfonucleares e de
hemácias, consolidando-se toda a área. A fagocitose das bactérias
tem início e os organismos invasores são destruídos pelos
polimorfonucleares, que chegaram ao local incentivados pela
presença de germes e por estímulos dos macrófagos ao ingerirem
bactérias. Uma das notáveis características da pneumonia
pneumocócica é seu processo de resolução, com recuperação
completa do parênquima pulmonar em algumas semanas. A
ocorrência de necrose no parênquima pulmonar durante o curso de
uma pneumonia pneumocócica é excepcional, a despeito da violenta
resposta inflamatória. (BETHLEM, 1995, p. 287).
A lesão inicial da pneumonia é uma alveolite resultante de um inoculo
constituído por um impacto mucoso séptico, que através da traquéia,
por ação antigravitacional e aspirativa vai se alojar nos alvéolos mais
periféricos do pulmão. O muco que conduz a bactéria não serve
apenas de veículo, mas comporta-se também como meio de cultura,
protegendo o germe contra as reações locais de defesa.
(TARANTINO, 1997, p. 209).
Os tipos 1, 2 e 3 são os mais comuns, sendo responsáveis por 70% dos
casos, onde o tipo 3 que possui uma volumosa cápsula hidrocarbonada é o
mais virulento, acometendo mais os idosos e portadores de doença crônica. O
pneumococo contém em sua cápsula um agente inibidor da elastase que
impede a destruição da elastina. Nos climas temperados sua maior incidência
ocorre no inverno. Acredita-se que o Streptococcus pneumoniae seja o
principal responsável pelas pneumonias bacterianas, tanto comunitárias como
nosocomiais.
Pode-se concluir que o pneumococo atinge os alvéolos, onde libera
substâncias tóxicas que provocarão uma alveolite, esse processo inflamatório
se propaga através dos poros de Kohn e canais de Lambert. Os septos
lobulares e a pleura visceral dificultam a propagação do processo. No início há
43
o surgimento de edema e congestão, os alvéolos estão cheios de exsudato
serofibrinoso e congestão sanguínea. Em seguida os polimorfonucleares são
muito numerosos, aumentando o conteúdo alveolar, os septos se adelgaçam e
os capilares se esvaziam, e no final os macrófagos fagocitam o material
alveolar.
De acordo com Tarantino (1997) os primeiros sinais e sintomas são
tosse, que no início é seca, posteriormente tornando-se produtiva, torna-se
ainda sanguinolenta, cianose decorrente da respiração superficial que ocorre
mais devido à dor do que à diminuição da superfície respiratória, diminuição da
mobilidade torácica, o frêmito tóracovocal no início pode estar normal ou
diminuído e aumenta conforme surge a consolidação, redução do murmúrio
vesicular que precede o aparecimento dos estertores crepitantes, temperatura
elevada, hipersudorese, cefaléia, astenia, mialgias, taquipnéia e taquicardia. Na
fase resolutiva a ausculta torna-se pobre, com estertores crepitantes,
expectoração purulenta abundante e de fácil eliminação e ruídos brônquicos de
vários timbres e alturas podem permanecer por vários dias.
Bethlem (1995, p.287) descreve: “A persistência de calafrios deve
chamar a atenção para complicações, principalmente para derrame pleural,
supuração pulmonar, endocardite ou, mais raramente, artrite séptica.”
Ao exame de RX observa-se infiltrado denso e homogêneo de padrão
alveolar, podendo acometer um ou mais lobos parcialmente ou totalmente,
apresenta limites mal definidos no início e posteriormente bem delimitados, o
diafragma geralmente está imobilizado, mesmo em lesões altas, reduzindo o
hemitórax comprometido.
O hemograma revela leucocitose que varia entre 15.000 e 25.000/mm3,
sendo incomum a verificação de leucopenia, podendo ocorrer em pacientes
graves, idosos e imunodeprimidos. A bacterioscopia direta do escarro colhido
de maneira tradicional revela aspecto purulento, polimorfonucleares em grande
quantidade e pobreza de células epiteliais da mucosa bucal.
Não é comum que existam complicações, porém o derrame pleural é o
mais comum, sendo de pequeno volume e não necessitando de tratamento
especial. Pode ocorrer ainda empiema, superinfecção, pericardite, abscessos,
entre outros.
44
De acordo com Tarantino (1997) a pneumonia pneumocócica em idosos
merece destaque, onde as manifestações clínicas são precoces e podem
passar despercebidas, como febre, calafrios, tosse e dor. São comuns em
indivíduos idosos mal nutridos, alcoólatras, tabagistas, portadores de DPOC,
diabéticos,
imunodeprimidos,
usuários
de
corticóides
ou
fármacos
imunossupressores.
O prognóstico na maioria das vezes é bom, e é discutível que a taxa de
leucócitos normal signifique mal prognóstico.
2.11.2 Pneumonia estafilocócica
O agente etiológico é o Staphilococcus aureus, uma bactéria esférica
com capacidade de elaborar enzimas e toxinas que a tornam livre da ação de
certos antibióticos e provocam necrose do parênquima. Não é muito comum
em adultos sadios, ocorrendo com maior freqüência em lactentes, crianças e
indivíduos hospitalizados, podendo levar à microepidemias em berçários e
enfermarias, é de fácil colonização na cicatriz umbilical em recém-nascidos.
Pode ocorrer pela via brônquica onde o germe coloniza a nasofaringe do
portador e é aspirado para o pulmão, ou pela via hematogênica, devido à um
foco distante geralmente cutâneo.
Segundo Felten et al. (2005) em geral acomete pacientes com doenças
virais e com fibrose cística.
De acordo com Bethlem (1995, p. 290): “É condição que prevalece após
epidemias de influenza e infecções virais, sobretudo sarampo e varicela, mais
particularmente em crianças desnutridas ou distróficas.”
O estafilococo devido às suas enzimas e toxinas tem capacidade de se
disseminar rapidamente através dos tecidos vizinhos e provocar necrose. O
germe atravessa a parede do bronquíolo terminal e produz um microabscesso
peribronquiolar que posteriormente perfura o bronquíolo e esvazia seu
conteúdo, formando pneumatoceles que podem atingir grandes volumes
ocupando todo o hemitórax. Quando localizadas próximo à pleura podem se
romper provocando empiema.
45
Quando adquirida fora do hospital, apresenta início súbito com calafrios,
febre, dor pleural, tosse produtiva e escarro purulento ou sanguinolento.
Quando adquirida em hospital, o quadro é mais grave, com taquipnéia,
taquicardia, cianose e choque tóxico. Como via hemática em adultos há
presença de lesões cutâneas, piodermites, furúnculos, abscessos, flegmões,
focos de osteomielite, feridas cirúrgicas, entre outros.
Ao exame físico de tórax há envolvimento pleural prenunciando
empiema.
Em indivíduos na fase aguda há abundância de estafilococos coagulasepositivos no escarro, a maioria dos casos vêm acompanhado de leucocitose
alta, a leucopenia coincide com ausência de febre e bacteriemia. É importante
estar tirando RXs pelo menos uma vez ao dia.
Ao RX observa-se aspecto de imagem hidroaérea, como um cisto de
paredes finas e bem delimitadas devido à presença de líquido.
A radiografia pode assumir um aspecto broncopneumônico com
vários infiltrados “redondos” disseminados em ambos os hemitórax,
de padrão alveolar, bem definidos, pouco densos, com pequenas
áreas de atelectasias intercaladas de parênquima normal.
(TARANTINO, 1997, p. 221).
Em outros casos, o RX pode assumir aspecto tumoral, em casos de
infecção pode apresentar-se como no início como infiltrado lobar, podem haver
formações cavitárias com conteúdo líquido, conhecido como pneumatocele,
pode deslocar mediastino para o lado oposto, pode mostrar comprometimento
pleural, que é muito freqüente.
Fonte: Ricci, 2005, p. 28.
Figura 5: Radiograma de um paciente com pneumonia estafilocócica.
46
Este tipo de pneumonia pode apresentar em crianças algumas
complicações como pneumatoceles, abscessos, piopneumotórax e empiema.
2.11.3 Pneumonia por bacilo de Friedländer
Atualmente o microorganismo é denominado Klebsiella pneumoniae,
considerado responsável por 0,5% a 7% das pneumonias bacterianas.
A patogenia da pneumonia experimental pela Klebsiella é idêntica à
do tipo I do pneumococo, variando apenas em três aspectos: há
maior número de Klebsiellas nas áreas de consolidação; ocorre
destruição com necrose das paredes alveolares; há organização, com
atividade fibroblástica. (BETHLEM, 1995, p. 291).
Este tipo de pneumonia ocorre geralmente em pacientes adultos acima
dos 40 anos, que apresentam diabetes, DPOC e alcoolismo. Apresenta quadro
clínico de início súbito, podendo ser subagudo ou raramente crônico, com
presença de tosse produtiva de aspecto mucoso, pegajoso, contendo com
freqüência
pus
e sangue,
dor torácica,
calafrios,
e
podem
ocorrer
manifestações digestivas.
Ao RX pode-se observar processo homogêneo de consolidação,
aspectos bronco pneumônicos podem ser observados, infiltrados Peri-hilares,
assim como diminuição volumétrica do lobo atingido.
2.11.4 Pneumonia estreptocócica
O agente etiológico da pneumonia estreptocócica é o Streptococcus
pyogenes, que acomete 1% da população em geral, sendo a maior parte
crianças. É um tipo raro de pneumonia, porém frequentemente provoca
empiema, tem capacidade de aderir às mucosas, favorecida por adesinas
bacterianas próprias, é em geral precedida de viroses como influenza, sarampo
ou varicela. No adulto raramente este microorganismo causa pneumonia,
porém em pacientes portadores de algumas patologias graves podem ser
atingidos. O estreptococo é um germe habitualmente encontrado na
nasofaringe e amídalas de indivíduos sadios.
47
Segundo
Tarantino (1997, p.
222):
“O
quadro
da
pneumonia
estreptocócica caracteriza-se pela inflamação de quase toda a árvore
brônquica, chegando às vezes até a ulceração da mucosa. A lesão
compromete bronquíolos, alvéolos e tecido intersticial, resultando em pequena
zona de consolidação, com áreas de infarto, abscessos e atelectasias.”
A leucocitose pode estar muito elevada, com neutrofilia, e o RX
apresenta na maioria das vezes lesões múltiplas, eventualmente podendo
ocorrer abscessos e empiema, sendo os lobos inferiores os mais acometidos.
2.11.5 Actinomicose
Também é conhecida como esporotricose, doença da mandíbula
encaroçada, os agentes causadores são actinomyces iraelli e actinomyces
propionica. O actinomyces é encontrado na cavidade bucal de indivíduos com
higiene precária.
A lesão é caracterizada por proliferação fibro-conjuntiva resultando em
massas endurecidas, evoluindo para necrose e pequenos abscessos que se
comunicam e se fistulizam eliminando material purulento, sanguíneo e rico em
grânulos. As fístulas podem envolver as costelas e as barreiras entre os órgãos
resultam em numerosos abscessos.
A actinomicose manifesta-se de três formas: cérvico-facial, tóracopulmonar e íleo-cecal.
Ao RX observa-se aspecto de condensação lobar única, posteriormente
surgem pequenas cavidades, nos casos crônicos pode envolver pleura, arcos
costais, vértebras e partes moles.
2.11.6 Nocardiose
O agente etiológico é a Nocardia asteróides, atinge de preferência
portadores de linfomas malignos, carcinoma, proteinose alveolar, doença de
Cushing, AIDS (síndrome da imunodeficiência adquirida) e aqueles submetidos
à corticoterapia.
48
A nocardiose constitui uma infecção oportunista comum em pacientes
imunocomprometidos, como os submetidos à tratamento crônico, com
corticoesteróides, com quimioterápicos, ou nos que apresentam
deficiência de imunidade celular. No entanto, 15% dos pacientes com
infecção por Nocardia são hígidos, não se encontrando fator
predisponente. [...] A prevalência de infecção no nosso meio é
desconhecida e internacionalmente a infecção se apresenta de
maneira diversa considerando-se aspectos geográficos regionais.
(CAMARGO et al., 1997, p. 213).
Não há padrão radiológico sugestivo, a consolidação costuma ser única,
homogênea, lobar e com tendência à escavação.
2.11.7 Rhodococcus equi
Este tipo de pneumonia atinge de preferência imunocomprometidos,
particularmente os submetidos à corticoterapia. Também há casos de contágio
pelo contato direto com animais domésticos, solo e locais contaminados. O
contágio se faz por via inalatória. Este tipo de pneumonia provoca lesão
granulomatosa com tendência à necrose e reação histiocitaria e macrofágica.
Ao RX inicial observa-se aspecto infiltrativo nodular e unilobar, com
tendência à escavação, é comum o surgimento de empiemas e abscessos.
2.12 Pneumonias por bactérias gram-negativas
2.12.1 Haemophilus influenzae
Na pandemia de 1918 foi revelada uma alta incidência de haemophilus
influenzae na nasofaringe e pulmões de pacientes em muitas partes do mundo.
O tipo B é o mais importante e produz 95% das infecções no homem. A
pneumonia primária é uma doença própria da infância e excepcional em
adultos, a não ser quando estes últimos são acometidos de influenza, sarampo
ou DPOC.
Na criança, determina um quadro de broncopneumonia com
bronquiolite severa, que se caracteriza por tosse persistente,
dispnéia, expiração prolongada, roncos, sibilos e estertores esparsos.
(BETHLEM, 1995, p. 291).
49
O agente etiológico é o Haemophilus influenzae, que depois do S.
pneumoniae é considerado o maior responsável pelos surtos de infecções
bacterianas agudas que atingem os adultos. Este microorganismo está
presente na nasofaringe de quase todas as crianças com idade em torno de
cinco anos.
A transmissão se dá por via inalatória e acomete principalmente
indivíduos com DPOC, alcoolismo, pessoas acima de 50 anos, Diabetes
Mellitus, hipogamaglobulinemia, esplenectomizados, anemia falciforme e AIDS.
O início pode ser súbito ou precedido de infecção do trato respiratório superior.
Este tipo de infecção consiste em bronquite mucopurulenta que desloca
a camada epitelial, os alvéolos ficam mais próximos e com presença de
exsudato inflamatório e presença de pequenos abscessos.
Ao RX observa-se mais frequentemente comprometimento dos lobos
inferiores, observa-se imagens com aspecto de infiltrado evoluindo ou não para
consolidação.
A
infecção
pode
assumir
ainda
características
de
broncopneumonia e pode ocorrer concomitantemente com derrame pleural.
2.12.2 Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis)
Este germe foi considerado por muito tempo comensal e inofensivo,
vivendo na nasofaringe de pessoas sadias. Atualmente sabe-se que pode
causar otite média e sinusite maxilar em crianças. Acomete em particular
idosos portadores de DPOC, também acomete imunodeprimidos, indivíduos
com antecedentes de virose ou de condições que favoreçam a aspiração, é
responsável por bronquites purulentas, broncopneumonias e infecções das vias
respiratórias.
É frequentemente encontrada como comensal no trato respiratório
superior humano, particularmente em crianças. Esta bactéria,
entretanto, pode causar certas infecções tais como, otite média,
sinusite e conjuntivite em crianças e adultos. Além disso, M.
catarrhalis têm sido relacionada a diversos episódios de infecções do
trato respiratório inferior tais como bronquite crônica, particularmente
em pacientes idosos. Em condições de baixa imunidade, M.
catarrhalis pode causar pneumonia, endocardite, septicemia, artrite e
meningite. Há diversas publicações descrevendo infecções humanas
tanto comunitárias quanto hospitalares causadas por M. Catarrhalis,
as quais definitivamente aumentam a significância destas bactérias
50
como agentes etiológicos importantes em infecções humanas tanto
comunitárias quanto hospitalares. (SILVA, 2006, p. 179).
As infecções causadas por este germe não causam nem febre nem
leucocitose aumentada. As alterações radiológicas na maioria dos casos são
discretas ou não identificáveis.
2.12.3 Klebsiella pneumoniae
“A Klebsiella pneumoniae é considerada como a principal causadora de
pneumonias bacterianas por bacilos Gram-negativos, sejam elas comunitárias
ou nosocomiais” (TARANTINO, 1997, p. 227).
A pneumonia por Klebsiella pneumoniae constitui patologia incomum
na população infantil. Entretanto em alguns grupos específicos de
crianças, como nos imunodeprimidos e nos hospitalizados sob uso de
antimicrobianos, sua incidência torna-se significativa. (GRISI et al,
1983, p. 376).
Acredita-se que atualmente este tipo de pneumonia seja responsável por
20% de todas as pneumonias nosocomiais por Gram-negativos. A maioria das
pessoas acometidas são do sexo masculino, acometendo principalmente
indivíduos com história de alcoolismo, diabetes e DPOC.
Tanto as pneumonias nosocomiais como as hospitalares causadas pela
Klebsiella pneumoniae são resultantes da aspiração de secreção da orofaringe,
sendo este bacilo mais frequentemente encontrado na faringe de indivíduos
alcoólatras do que em indivíduos normais.
O processo inicia-se por uma alveolite, onde os alvéolos estão com
presença abundante de exsudato, há áreas de necrose e colapso alveolar,
vasos
trombosados,
focos
de
gangrena,
numerosos
abscessos
e
bronquiectasias.
O quadro clínico caracteriza-se por início quase sempre súbito, com
expectoração abundante, viscosa, densa, purulenta ou mucossanguinolenta, há
polipnéia, cianose, dor pleural e calafrios. Algumas manifestações digestivas
como vômitos, náuseas, icterícia e diarréias são observadas em alguns casos.
Ao RX observa-se acometimento principalmente de lobos superiores, e
bombeamento da cissura, necrose, atelectasia, traquéia desviada para o lado
comprometido e diafragma elevado.
51
2.12.4 Pseudomonas aeruginosa
Este bacilo provoca infecções graves em pacientes hospitalizados,
sendo a principal causa em pacientes hospitalizados, é saprófita no aparelho
respiratório de pessoas que exercem atividade em hospital, principalmente
aquelas com contato direto com feridas cirúrgicas infectadas, grandes
queimados ou infecções urinárias, pode também se desenvolver em aparelhos
de respiração mecânica, nebulizadores e umidificadores. Cerca de 5% da
população é portadora deste bacilo que vive no trato intestinal.
Como fatores de risco podem ser citados os pneumopatas crônicos,
cardíacos, nefropatas, entre outros.
Pode haver o comprometimento através da aspiração ou de maneira
hematogênica, partindo de um foco à distância.
Este tipo de pneumonia é caracterizada por nódulos necróticos duros de
limites precisos, com reação inflamatória discreta, se difere das outras
pneumonias por áreas com formações amarelo-escuras, resistentes e com
áreas de necrose.
O exame físico de tórax destes pacientes fornece poucos dados, porém
manifestações cutâneas podem ocorrer com frequência. O hemograma na
maioria dos casos apresenta leucocitose, e o RX não é sugestivo.
2.12.5 Escherichia coli
Pode ser encontrado às vezes na orofaringe e com frequência no trato
intestinal. Acredita-se que o bacilo proceda de urina, fezes e orofaringe de
pacientes hospitalizados. É considerada a principal responsável pela
pneumonia dos recém nascidos. O bacilo atinge o pulmão através da corrente
sanguínea, originando-se de um foco localizado no trato gênito-urinário ou
gastrointestinal.
Os alvéolos geralmente estão cheios de exsudato, os septos alveolares
edemaciados, há áreas de metaplasia de septos alveolares, infiltrados
linfocitários em torno dos brônquios de menor calibre. Esta pneumopatia
52
manifesta-se em geral sem nenhuma característica própria e comumente
surgem sintomas gastrointestinais.
Ao RX observa-se presença de vários focos infiltrativos com padrão
alveolar assumindo aspecto broncopneumônico, sem presença de necrose e
com predomínio nas bases.
2.12.6 Proteus sp.
Os agentes causadores desta infecção são de crescimento rápido,
encontrados com frequência nas fezes humanas e de animais e nas águas de
esgoto. Possui taxa de mortalidade alta, atingindo de preferência pessoas com
idade em torno de 50 a 60 anos, sua patogenia é aspirativa-endógena.
Ao RX observa-se infiltrados densos em ápices e bases, durante sua
evolução surgem imagens cavitárias e empiema.
2.12.7 Serratia marcescens
Esse agente tem sido responsável por pneumonias graves e empiemas,
é raro o acometimento de pneumonia por este agente, sua colonização tornase mais fácil nas vias respiratórias altas de pacientes idosos tratados em
domicílio e que fazem uso constante de antibióticos. Esses microorganismos
são encontrados no solo, água, plantas, e no trato intestinal de seres humanos
e animais.
As infecções causadas por Serratia estão claramente associadas com
hospitalização, especialmente, com problemas invasivos como
cateterização intravenosa, intubação respiratória e manipulações no
trato urinário. Além disso, epidemias de pneumonia causada por
Serratia têm sido associadas com contaminação da água em
aparelhos utilizados para terapia respiratória. Antes do uso extensivo
destes procedimentos, a Serratia marcescens era uma bactéria
inofensiva, isolada mais frequentemente de fontes ambientais como a
água. (VASCONCELOS et al., 2006, p. 37).
Ao exame físico não existe muita diferença das demais, embora muitos
dos pacientes sejam portadores de doença prévia grave. Ao RX observam-se
lesões com aspecto de infiltrado broncopneumônico bilateral.
53
2.12.8 Pseudomonas pseudomallei
Esta infecção é própria de roedores, animais domésticos e asiáticos, e
raramente atinge o homem. Esta pneumopatia é de caráter supurativo, envolve
a pleura e ocorrem múltiplos abscessos cutâneos.
2.12.9 Brucella sp.
Apresenta início insidioso, no homem pode causar uma doença
denominada de brucelose, o comprometimento pulmonar e raro e pode
acontecer como doença secundária. A forma de contaminação é através da
ingestão de leite cru e seus derivados.
2.12.10 Bordetella pertussis (Coqueluche)
É uma doença peculiar da primeira infância, que raramente atinge o
adulto, e quando isto ocorre, resulta em pneumonia grave, tendo alta taxa de
mortalidade no adulto e na criança é reduzida.
O quadro clínico caracteriza-se por tosse ferina matinal, e muitas vezes
torna-se difícil diferenciar das infecções causadas pelo vírus da influenza,
adenovírus e outros. Essas crises paroxísticas são acompanhadas por
eliminação de secreção transparente, viscosa e abundante que cessa após
náuseas seguidas de vômitos.
No início podem surgir apenas lacrimejamento e coriza, posteriormente
podem surgir tosse noturna, febre, respiração com ruídos.
Ao RX pode-se observar infiltrados, consolidações pneumônicas,
atelectasia e os gânglios hilares podem estar aumentados.
2.12.11 Francisella tularensis
54
É um bacilo que não se desenvolve nos meios de cultura comuns, é de
difícil identificação, é comum entre mamíferos silvestres, algumas aves e
animais domésticos. Alguns vetores como carrapatos, piolhos e moscas podem
contaminar
o
homem.
A
doença
manifesta
muitas
vezes
como
broncopneumonia com reação hilar e derrame pleural.
2.12.12 Acinetobacter calcoaceticus
Como a pneumonia comunitária atinge principalmente operários de
fundição de aço e indivíduos que possuem patologia pré-existente como
pneumoconiose, quando adquirida em hospital atinge principalmente pacientes
com traqueostomia, pacientes que fazem uso de antibióticos e em pósoperatório.
Ao RX observa-se que há certa preferência por lobos inferiores, com
aspecto pneumônico e abscessos.
2.12.13 Salmonella typhimurium
É comum entre os portadores de AIDS, linfomas e leucemias, pode ser
acompanhada de gastroenterite grave e apresenta alta taxa de mortalidade. Ao
RX é observado aspecto de broncopneumonia, com freqüência há derrame
pleural que evolui para empiema.
2.12.14 Yersinia pestis
O principal vetor é a pulga do rato, que raramente transmite ao homem.
A contaminação ocorre através da picada do inseto e raramente por inalação.
Ao RX observa-se predomínio nas bases com aspecto infiltrativo.
2.13 Pneumonias atípicas
55
2.13.1 Mycoplasma pneumoniae
É uma doença geralmente endêmica, e às vezes epidêmica, é mais
comum
em
jovens
e
adolescentes,
principalmente
confinados
em
acampamentos, colégios, orfanatos, sendo rara em idosos. Nem sempre
assume a forma pneumônica, podendo manifestar-se como traqueobronquite,
sendo confundida com gripe. A infecção se dá por via inalatória e normalmente
não compromete o trato respiratório.
De acordo com Bethlem (1995, p. 293): “É a forma mais grave de
envolvimento respiratório pelo Mycoplasma, atingindo com mais freqüência
crianças, adolescentes e adultos jovens.”
As manifestações clínicas são semelhantes às viroses respiratórias, os
sintomas mais comuns incluem febre alta, sudorese intensa, tosse seca, fadiga,
mialgia, cefaléia e frio.
Pode ocorrer ainda eritema do tímpano, miringite bolhosa, erupções
cutâneas,
e
manifestações
extrapulmonares
neurológicas,
digestivas,
cardíacas, músculo-esqueléticas, cutâneas, renais e hematológicas.
Este
tipo
de
pneumonia
não
apresenta
imagens
radiológicas
características, mas na maioria das vezes apresenta lesões de padrão
intersticial, principalmente nas bases.
2.13.2 Legionella pneumophila
A Legionella é um germe cujo reservatório natural é a água,
esporadicamente
acomete
indivíduos
idosos,
tabagistas,
alcoólatras,
portadores de doença crônica, diabéticos e imunodeprimidos, e algumas
condições ambientais favorecem surtos da doença sob a forma de um simples
resfriado ou mesmo a pneumonia.
A pneumonia por Legionella é responsável por 2-15% de todas as
pneumonias adquiridas na comunidade com necessidade de
hospitalização, sendo mais freqüente no grupo de pessoas com
Doença Pulmonar Crônica, fumadores, idade avançada e
imunodeprimidos. Geralmente as manifestações clínicas iniciais
incluem sintomas inespecíficos como fadiga, anorexia, cefaléias,
vômitos e diarréia, associados a febre, tosse seca e dor torácica tipo
pleurítica. Em outros casos, a forma de apresentação é similar da
56
pneumonia bacteriana comunitária por agentes típicos, com quadro
de tosse produtiva, febre elevada, dispnéia e hipoxemia, com pouca
resposta aos β-lactâmicos. (ARROYO; RODRIGUEZ-VERA; GLÓRIA,
2008, p. 26).
O meio de transmissão é através da inalação de partículas, também há a
possibilidade do agente ser aspirado para o pulmão. O foco infiltrativo alveolar
pode atingir todo o lobo evoluindo para consolidação. Podem surgir alveolites
purulentas nos espaços aéreos, onde o exsudato causa destruição e necrose.
Segundo Tarantino (1997, p. 239): “A Legionella pode causar
metástases para o miocárdio, pericárdio, peritônio, fígado, rins e cérebro.”
Este
tipo
de
pneumonia
apresenta
início
rico
em
sintomas
extrapulmonares, raramente com sinais de comprometimento do trato superior.
Ao exame físico do tórax há pobreza de sinais e sintomas, por isso é incluída
na classificação de pneumonias atípicas.
Este agente é difícil de ser obtido em culturas de material de
secreções respiratórias, do sangue ou do próprio pulmão. Existem
casos relatados de obtenção de cultura positiva a partir de empiema.
Alguns estudos têm mostrado que até 15% das pneumonias
adquiridas na comunidade podem ter esta etiologia. (BETHLEM,
1995, 292).
Ao RX podem ser observadas alterações precocemente, geralmente
unilaterais e em lobos inferiores, comumente havendo comprometimento
pleural.
2.13.3 Chlamydia psittaci
Em 1893, Morange descreveu um agente infeccioso transmitido por
papagaios que causava, em humanos, infecção no trato respiratório
semelhante à gripe. Denominou-se essa doença de psitacose, da
palavra grega psittacus, papagaio. Em 1930, o microorganismo foi
identificado em vários laboratórios e posteriormente incluído no
gênero Chlamydia e na espécie e na espécie Chlamydia psittaci.
(MOSCHIONI et al., 2001, p. 219).
Este tipo de infecção é muito comum em pássaros, sendo estes os
transmissores, onde o contágio se dá através da inalação de partículas
provenientes de dejetos destes animais. O microorganismo atinge o fígado e o
baço, posteriormente atingindo o pulmão através de via hematogênica.
O início geralmente é insidioso, com sintomas brandos, inespecíficos,
lembrando infecção de vias aéreas superiores. Febre, tosse seca,
57
cefaléia, calafrios, mialgia e hepatoesplenomegalia ocorrem em mais
da metade dos casos. (MOSCHIONI et al., 2001, p. 221).
Pode haver comprometimento de um ou mais lobos pulmonares com
áreas de hemorragia, trombose e necrose. Há alterações pulmonares discretas
em relação ao comprometimento sistêmico, por isso é classificada na categoria
de pneumonias atípicas. O exame radilógico é rico em imagens, com processo
infiltrativo bilateral.
2.13.4 Chlamydia trachomatis
A C. trachomatis pode causar cegueira, e é também responsável por
infecções genitais, linfogranuloma venéreo e pneumonias em recém-nascidos,
e raramente acomete adultos. Apresenta evolução lenta, com ausência de
febre e alguns episódios de tosse seca, podendo frequentemente ser
acompanhada também de conjuntivite. Ao RX observa-se infiltrado intersticial
difuso e hiperinsuflação.
2.13.5 Chlamydia pneumoniae (TWAR)
Este agente possui grande capacidade de parasitar o hospedeiro sem
causar a doença, sua maior prevalência sorológica é na idade escolar, e pode
ainda causar endocardite e miocardite. Há certa predileção por idosos e
geralmente são precedidas por manifestações do trato respiratório superior. Ao
exame radiológico são visualizados infiltrados alveolares subsegmentares,
principalmente nas bases.
A Chlamydia pneumoniae, foi reconhecida como agente etiológico de
infecção respiratória no ser humano, pela primeira vez em 1985.
Atualmente é identificada como agente de pneumonia atípica e
infecção respiratória alta, estimando-se que 15 a 5% de todos os
casos de pneumonia se associem à Chlamydia pneumoniae.
(CORREIA et al., 2005, p. 316).
A Chlamydia pneumoniae ocorre mundialmente e transmite de pessoa a
pessoa através do trato respiratório.
58
2.13.6 Coxiella burnetti (Febre Q)
Recebe esta denominação porque quando descoberta seu agente era
desconhecido, é uma zoonose sistêmica que raramente se manifesta como
pneumonia. Seus hospedeiros normalmente são animais domésticos e
roedores silvestres, raramente atinge o homem, e quando ocorre é transmitida
por via inalatória, uma das principais fontes de contágio é através da ingestão
de leite cru.
É uma doença sistêmica, que raramente atinge o pulmão, porém quando
ocorre é de maneira súbita. Ao RX as alterações são visualizadas
precocemente, onde são semelhantes às alterações causadas por virose.
2.14 Pneumonia por leptospira
A leptospirose é uma doença multissistêmica, de causa infecciosa,
causada por leptospiras patogênicas, caracterizando-se por amplo
espectro de manifestações clínicas, variando desde infecção
inaparente até doença fulminante e fatal. (HÜTTNER; PEREIRA;
TANAKA, 2002, p. 229).
Leptospirose é uma doença febril, aguda, potencialmente grave, é uma
zoonose que acomete roedores, animais domésticos e outros mamíferos
silvestres, sendo o rato um dos mais importantes reservatórios e vetor da
doença, e há certo aumento da doença após enchentes. O homem é
contaminado ao entrar em contato com direto ou indireto, com a urina destes
animais, principalmente os roedores. As portas de entrada mais comuns são a
pele íntegra ou não, e mucosas nasal, oral e conjuntival.
Múltiplos sintomas e alterações orgânicas são atribuíveis à
leptospirose. No entanto as manifestações relativas ao aparelho
respiratório não têm merecido, comumente, abordagens destacadas,
provavelmente porque elas em geral não são proeminentes na
maioria das infecções desprovidas de gravidade e, também, em
virtude da maior expressão habitualmente inerente a distúrbios
referentes a outros setores. (AMATO NETO; TCHERNIACOVSCKI;
BALDY, 1972, p. 334).
As principais alterações respiratórias consistem em tosse, dor torácica,
sufusão conjuntival, alteração do sensório, dispnéia, hemoptóicos e hemoptises
que podem evoluir para insuficiência respiratória aguda. Durante a visualização
59
de um exame de RX comumente é observado infiltrado pulmonar, e também
podem surgir condensações segmentares e o derrame pleural é mais raro.
Fonte: Hüttner; Pereira; Tanaka, 2002, p. 230.
Figura 6: Radiografia de tórax inicial com áreas de consolidação peribrônquicas
confluentes.
Fonte: Hüttner; Pereira; Tanaka, 2002, p. 230.
Figura 7: Radiografia de tórax 24 horas após internação mostrando maior
confluência das consolidações.
2.15 Pneumonias por bactérias anaeróbicas
O trato respiratório superior é habitado de cinco a dez vezes mais por
anaeróbios do que por aeróbios. As espécies de anaeróbios Gram-negativos
isolados com maior freqüência nessas infecções pertencem aos gêneros:
Bacteróides, Fusobacterium e Peptostreptococcus, sendo o último Grampositivo, porém é sempre difícil de identificar o agente causador.
Quando um indivíduo é acometido por este tipo de pneumonia,
geralmente existe uma patologia pré-existente como por exemplo: infecções
dentárias, gengivites, infarto pulmonar, entre outras.
60
Os germes anaeróbios são responsáveis por em média 25% das
pneumonias em geral, comunitárias ou de qualquer outra natureza. O início
deste tipo de pneumonia geralmente é insidioso e os pacientes não referem
calafrios, porém ocorre a perda de peso.
Pode se apresentar como pneumonite, de início agudo com tosse seca,
dor pleural, e relato de condições favoráveis à aspiração, pode se apresentar
como pneumonia necrotizante onde o paciente mostra-se muito comprometido,
com febre alta, dor pleural, tosse produtiva e secreção purulenta fétida, pode se
apresentar também como abscesso, onde os pacientes apresentam hálito
fétido e expectoração pútrida, na maioria das vezes sanguinolenta, ou se
apresenta ainda como empiema que é a última fase evolutiva da infecção.
Ao RX observa-se diversos padrões radiológicos que depende da fase
evolutiva da pneumonia, onde podem ser observados infiltrados alveolares,
consolidação, imagem hidroaérea e empiema pleural.
2.16 Pneumonias por vírus
2.16.1 Generalidades
Os vírus são responsáveis por 30% das enfermidades respiratórias, e os
resfriados comuns são responsáveis por metade das doenças agudas que
atingem o aparelho respiratório. Há um maior comprometimento em grupos que
vivem em ambiente fechado, e em países de climas bem definidos durante o
inverno.
Segundo Bethlem (1995, p. 296): “As pneumonias virais são mais
freqüentes em crianças, principalmente as pequenas, oscilando sua incidência
entre 30 a 50% como agentes etiológicos de pneumonia nesta faixa etária.”
O agente etiológico mais comum é o Myxovirus influenzae, ou vírus
da gripe, mas outros vírus como o Rinovírus, o vírus Parainfluenza, o
Coronavírus, o vírus Sincicial respiratório, Enterovírus e o Adenovírus
também acometem o sistema respiratório e promovem sintomas
semelhantes à influenza. [...] Com o aumento na proporção de idosos
na população brasileira, cresce o número de indivíduos que atingem
faixas etárias de risco para doenças crônicas e incapacidades. [...]
Nesse grupo, medidas preventivas e de proteção específicas devem
61
ser priorizadas, devido à significativa e crescente demanda por
serviços ambulatoriais, hospitalares e de reabilitação, conforme
demonstram vários estudos. (DAUD; REZENDE., 2007, p. 3).
Na traquéia e brônquios de maior calibre ocorre displasia das células
colunares, com perda ciliar e áreas de ulceração, prejudicando o movimento
mucociliar, propiciando a instalação de bactérias, podendo alterar o tônus da
musculatura brônquica, causando tosse persistente e redução do fluxo
expiratório, em lesões mais periféricas ocorre bronquiolite, processo necrótico
degenerativo com produção excessiva de muco e obstrução.
As viroses são transmissíveis através de contato direto e inalação de
partículas de aerossol, comprometem as vias respiratórias superiores e podem
causar varias manifestações respiratórias. Normalmente se inicia por infecção
alta com tosse, dispnéia, taquipnéia, sibilância e retração respiratória dos
espaços intercostais.
O agente que mais frequentemente causa pneumonia é o vírus da
influenza, podendo se manifestar tanto como doença primária ou secundária
devido à infecção bacteriana. Os vírus na interação bacteriana lesam o epitélio
brônquico, facilitam a adesão bacteriana, reduzindo a clearance mucociliar e
fagocitose.
Durante a visualização de um RX de pneumonia virótica, pouco pode-se
diferenciá-la das pneumonias bacterianas.
A seguir serão visualizados dois quadros, um apontando os principais
vírus que causam infecções no sistema respiratório (quadro 4) e o outro
mencionando alguns sintomas que diferenciam a pneumonia viral da bacteriana
(quadro 5):
Grupo
• Ortomixovírus
(Influenza)
• Paramixoviroses
• Sarampo
• Parainfluenza
• Sincicial respiratório
• Picornaviroses
(Enterovírus)
• Rinovírus
• Echovírus
• Coxsackie
• Adenovírus
Síndromes
Influenza, resfriado comum, faringite, crupe, bronquite, bronquiolite,
pneumonia
Sarampo, pneumonia, bronquiectasia
Resfriado comum, crupe, bronquite, bronquiolite, pneumonia
Idem, idem
Resfriado comum
Resfriado comum
Resfriados, infecções respiratórias agudas, herpangina
Resfriado comum, bronquite, bronquiolite, febre faringoconjuntival,
doença respiratória aguda em recrutas, pneumonia
62
• Coronavírus
• Herpesviroses
• Herpes simples
• Citomegalovírus
Resfriado comum
Faringite aguda, faringite ulcerativa, traqueíte, pneumonia em
imunocomprometido
Mononucleose aguda, faringite aguda e crônica, pneumonia em
imunocomprometidos
Pneumonia
Mononucleose, faringite aguda e crônica
• Varicela-zoster
• Epstein-Barr
Fonte: Tarantino, 1997, p. 250.
Quadro 4 - Principais Vírus Responsáveis pelas Infecções do Aparelho
Respiratório
Pneumonia viral
Características sistêmicas
Tosse seca
Secreção em pequena quantidade e de
aspecto mucoso
Pneumonia Viral
Desconforto retroesternal
Bradisfigmia, temperatura elevada
Conjuntivite e petéquias no véu palatino
Ausculta pobre, no início pode-se auscultar
ruídos brônquicos com riqueza de imagens
radiológicas e mais tardiamente estão
ausentes com imagens que permanecerão
por mais tempo
Derrame pleural raro
Não ocorre necrose, cisto ou empiema
Menor consolidação, durante maior tempo
Leucometria normal ou discreta leucopenia
Hemossedimentação mais acelerada
Difícil identificar agente etilógico no escarro
por bacterioscopia e cultura
Processo predominantemente intersticial
Menor eficácia no tratamento farmacológico
Fonte: Elaborado pela autora.
Pneumonia bacteriana
Queixas respiratórias
Tosse produtiva
Secreção abundante, purulenta, cor de tijolo
ou sanguínea
Pneumonia Bacteriana
Dor precoce e localizada
Raramente acontece dissociação pulso e
temperatura
Herpes labial
O quadro clínico e a radiologia caminham
paralelamente
Derrame pleural freqüente e purulento
Comprometimento lobar ou segmentar, onde
as lesões podem evoluir para necrose, cisto
ou empiema
Maior consolidação, durante menor tempo
Na maioria das vezes leucocitose com
neutrofilia
----Agente etiológico facilmente identificado
Alvéolos cheios de exsudato e septos
adelgaçados
Resposta terapêutica rápida
Quadro 5 - Comparação entre pneumonia viral e bacteriana
2.16.2 Influenza (Gripe)
Também conhecida como gripe, é uma infecção aguda e altamente
contagiosa do aparelho respiratório, é mais grave nos idosos e pessoas com
doenças crônicas.
63
Segundo Eliopoulos (2005, p. 215): “A maioria das mortes por influenza
ocorre na população idosa, enfatizando a seriedade desta infecção para essa
população.”
A infecção é transmitida através da inalação de perdigotos respiratórios
liberados pelo paciente infectado ou contato direto, causando inflamação e
descamação no epitélio respiratório.
Segundo Bethlem (1995, p. 300): “É uma infecção viral produzida pelos
grupos A, B e mais raramente, C, que provocam doença contagiosa aguda,
caracterizada por febre, calafrios, prostração, dores musculares e cefaléia.”
O vírus da influenza é o mais importante que atinge o aparelho
respiratório, sendo classificado em três tipos: A, B e C. O vírus A é o principal
responsável pelas epidemias, o tipo B não causa epidemias com tanta
freqüência e o tipo C raramente causa infecção grave do aparelho respiratório.
O período de incubação deste tipo de pneumonia dura de dois a quatro dias. A
influenza do tipo A é a causa mais freqüente de morte nos idosos, a influenza B
é menos grave.
De acordo com Eliopoulos (2005, p. 215): “As modificações relacionadas
com a idade, incluindo uma resposta imunológica prejudicada ao vírus, tornam
os idosos altamente suscetíveis à influenza.”
De acordo com Felten (2005) depois da incubação de 24 a 48 horas os
sinais que podem ser observados são calafrios, febre, cefaléia, mal-estar,
mialgia, tosse seca, laringite, rouquidão, lacrimejamento, eritema dos olhos,
nariz e garganta e secreção nasal límpida. À medida que a infecção progride
pode surgir fadiga, tosse frequente, taquipnéia, cianose, falta de ar, escarro
purulento ou com presença de sangue, adenopatia, hipersensibilidade cervical,
bolhas ou estertores transitórios e os murmúrios vesiculares podem estar
diminuídos. A seguir têm-se algumas informações sobre a ocorrência de
pneumonias no século XX:
Cinco epidemias bem caracterizadas ocorreram no século XX, sendo
mais severa a de 1918. Tais vírus são da família dos mixovírus e
todos os três grupos possuem características imunológicas e
epidemiológicas diferentes. Os vírus da influenza A são os mais
importantes e, aparentemente, os mais mutáveis, ocasionando surtos
pandêmicos ou epidêmicos, de forma mais disseminada. Os
episódios pandêmicos, epidêmicos ou mesmo as infecções
endêmicas por eles ocasionados são decorrentes de imunidade
transitória (dois anos) para o mesmo vírus ou de aspectos genéticos
de mutações virais que se estabelecem de forma definitiva,
64
originando um outro subgrupo após a década. (BETHLEM, 1995, p.
300).
Este tipo de pneumonia também ocorre com maior freqüência no inverno
e no início da primavera. Durante as epidemias as crianças são as mais
atingidas e as maiores transmissoras da infecção. Serão vistos a seguir alguns
sintomas em indivíduos com pneumonias por influenza, principalmente nos
idosos.
As epidemias por influenza de início se manifestam sob a forma de
uma infecção respiratória febril, sem maior gravidade; ao se
disseminarem, atingem adultos, principalmente idosos, portadores de
doença cardiopulmonar crônica, ocasião em que assume a forma de
uma pneumonia grave com alto índice de mortalidade. A incidência
dessas pneumonias na população em geral atingida pela epidemia,
oscila entre 10% e 20%, havendo uma nítida preferência pelos grupos
de pessoas que vivem em ambientes confinados. (TARANTINO,
1997, p. 253).
De acordo com Tarantino (1997) a maioria das epidemias foram
causadas pelo vírus da influenza tipo A (H3N2), que possui grande variedade
de antígenos tornando difícil seu controle, o vírus tipo B foi encontrado em
associação como tipo A, o vírus tipo C raramente atinge o homem, porém
quando ocorre, acomete mais crianças podendo levar à síndrome de Reye.
O processo é intersticial e desde que haja ausência de bactérias não há
superinfecção, quando houver viremia pode existir o comprometimento de
outros órgãos. O início pode ser gradativo, parecido com um resfriado comum,
as queixas mais comuns são astenia, calafrios, congestão nasal, rinorréia,
faringite, conjuntivite, cefaléia, sudorese e estado febril.
A complicação mais comum da influenza é a pneumonia, que pode
ser viral primária ou secundária à infecção bacteriana. A influenza
também pode causar miosite, exacerbação da doença pulmonar
obstrutiva crônica, síndrome de Reye e, raramente, miocardite,
pericardite, mielite transversa e encefalite (FELTEN et al., 2005, p.
404).
O diagnóstico é feito através de exames laboratoriais das culturas do
nariz e garganta, exames hematológicos, exames de sangue mostrando
aumento de leucócitos e linfócitos, e sinais e sintomas. Na maioria das vezes a
infecção assume aspecto de infiltrados irregulares, bilaterais com predomínio
nas bases.
Em 2009 surgiram no México casos de gripe associados a um novo
subtipo de influenza A, H1N1, que se espalhou rapidamente provocando uma
epidemia no país, decorridos dois meses foram descritos casos em dezenas de
65
países, inclusive o Brasil. Todas essas estirpes são encontradas no vírus da
gripe C e nos subtipos do vírus da gripe A, conhecidos como H1N1, H1N2,
H3N1, H3N2 e H2N3.
O vírus da gripe suína foi detectado na primeira década de 1930 a partir
de um porco, é considerada uma doença respiratória da população de suínos e
pode haver contágio de suínos para o homem.
Quando o vírus da influenza de diferentes espécies infectam
simultaneamente o mesmo animal, podem reorganizar-se geneticamente e
organizar uma nova estirpe de vírus. A análise deste vírus sugere que ele tem
uma combinação de características de gripe suína, aviária e humana.
Em humanos os sintomas da gripe H1N1 são semelhantes aos da gripe
e síndrome gripal, consistindo em febre, dor de garganta, mialgia, dor de
cabeça forte, tosse, fraqueza, desconforto geral, náuseas, vômitos e diarréia. A
contaminação se dá através de vias aéreas, contato direto com o infectado ou
indireto com objetos contaminados.
2.16.3 Parainfluenza (Crupe)
Este vírus compõe-se de quatro sorotipos: 1, 2, 3 e 4, sua estrutura é
muito parecida como o influenza tipo A, porém apresenta capacidade
antigênica estável, este vírus depois do VSR, é considerado o maior
responsável por infecções respiratórias em lactentes e crianças. Seu período
de incubação é de 3 a 6 dias.
Os vírus deste grupo ocasionam doenças respiratórias de forma
comum, de caráter recorrente e de amplo espectro clínico, ou seja,
desde o resfriado comum até bronquiolite e pneumonia. (BETHLEM,
1995, p. 300).
Segundo Tarantino (1997, p. 255): “[...] 50% das crianças até
completarem um ano de idade serão infectadas pelo vírus da parainfluenza tipo
3 e 100% delas também serão aos seis anos.”
Os tipos 1 e 2 causam laringotraqueobronquite em crianças, o tipo 3
causa pneumonia e bronquiolite em lactentes.
No adulto em geral, ocorre infecção benigna do trato respiratório
superior, raramente causando doença grave.
66
Este vírus causa lesões semelhantes às demais infecções, porém
provoca no epitélio traqueal edema e exsudato fibrinoso. A doença é
transmissível através de gotículas de saliva ou partículas de aerossóis,
podendo se manifestar como resfriado comum ou doença grave.
2.16.4 Sincicial respiratório (VSR)
Recebe este nome devido à sua capacidade de provocar fusão com a
membrana celular do hospedeiro formando um sincício. Acomete com grande
frequência crianças, é o maior responsável durante surtos epidêmicos por
pneumonias
nas
enfermarias
pediátricas,
unidades
de
transplante,
ambulatórios e casas de repouso. É bastante comum a infecção em dias
chuvosos e inverno.
O vírus sincicial respiratório (VSR) é considerado o principal agente
causal de infecções do trato respiratório inferior (ITRI) em lactentes
em todo o mundo, embora haja pouca informação a esse respeito nos
países em desenvolvimento. (D’ELIA et al., 2005, p. 7 – 8).
Dentre os numerosos agentes etiológicos das infecções respiratórias
agudas, os vírus são reconhecidos como os agentes etiológicos
predominantes,
particularmente
em
países
desenvolvidos,
destacando-se o vírus respiratório sincicial em função de ser o mais
frequente dentre as infecções respiratórias agudas de vias aéreas
inferiores, tais como bronquiolite e pneumonia, especialmente em
crianças menores de um ano de idade. (MACEDO et al., 2003, p. 5).
A transmissão ocorre através de partículas de perdigotos, podendo
ocorrer por mãos ou objetos contaminados. As lesões são caracterizadas por
necrose, infiltração monocítica, formação de muco abundante e secreção
obstruindo pequenas vias. Clinicamente se manifesta por infecção alta com
febre. A doença pode surgir tanto como um simples resfriado como uma
pneumonia grave. Como nas demais viroses, não existe achado radiológico
característico.
De acordo com Bethlem (1995, p. 299): “O quadro radiológico é o de
uma hiperinflação pulmonar que pode ser bem visualizada no perfil: pequenas
zonas de pneumonite e de atelectasias são vistas.”
67
2.16.5 Sarampo
As pneumonias causadas por esse vírus geralmente são graves,
atingem de preferência crianças e adolescentes, o vírus pode atingir o aparelho
respiratório inúmeras vezes sem causar pneumonia. O período de incubação
dura de uma a duas semanas. Inicialmente ocorrem manifestações no trato
respiratório superior, como rinorréia, espirros e conjuntivite, acompanhadas de
cefaléia, mialgias e febre. Ao RX observa-se imagem reticular em todo o
pulmão e gânglios aumentados.
2.16.6 Rinovírus (Resfriado comum)
De acordo com Tarantino (1997) os rinovírus e os enterovírus fazem
parte da grande família dos Picornavirus, que recebem este nome devido ao
seu tamanho reduzido, essa família é também responsável por outras doenças
como a poliomielite e a meningite asséptica.
Os rinovírus seguidos pelos coronavírus são os principais responsáveis
pela síndrome do resfriado comum, os rinovírus possuem características como
rinorréia, obstrução nasal e outras manifestações. Os indivíduos mais atingidos
são as crianças, estando os adultos menos sujeitos à doença e sendo as
crianças os maiores transmissores da doença, onde a propagação entre
crianças é bem maior que nos adultos.
Segundo
Tarantino
(1997,
p.
256):
“Atualmente
as
infecções
respiratórias contribuem com 70% de todas as doenças que atingem o homem,
sendo 90% delas causadas por vírus.”
O resfriado é uma doença que facilmente se transmite, e pode ocorrer
através do contato direto, através de partículas contendo o vírus ou inalação de
aerossol.
Esta doença quando atinge grandes grupos se apresenta menos grave
do que quando acomete casos isolados, apresenta período de incubação de 2
a 4 dias, com curso de uma semana, apresentando como sintomas coriza,
obstrução nasal, rinorréia, dor de garganta, olhos injetados, dificuldade de
deglutir, cefaléia, tosse, mialgias com ou sem febre.
68
2.16.7 Echovírus
Podem ser encontrados com frequência no intestino do homem sadio, e
o contágio ocorre através de secreções da orofaringe e fezes de pessoas
contaminadas. Pode ocasionar também as meningites assépticas, pericardite,
mialgias e raramente atinge o aparelho respiratório.
2.16.8 Grupo Coxsackie (Pleurodinia epidêmica)
Pertence ao grupo dos Picornavírus, classificando-se em grupo A e B,
são encontrados com frequência nas fezes de indivíduos normais, também
causa meningite, miocardite e pericardite. Costuma surgir sob a forma de
surtos epidêmicos, mais comum no verão e outono, atingindo na maioria das
vezes crianças e adultos jovens.
Quando manifesta quadros respiratórios o início geralmente é súbito,
com forte dor torácica em pontada ao nível do diafragma. Podem surgir ainda
sintomas como cefaléia, febre e dores generalizadas.
2.16.9 Adenovírus
Estes vírus podem causar desde um resfriado comum como uma
pneumonia grave, atinge com frequência pacientes imunocomprometidos e
com transplante. É transmitida através da inalação de partículas de aerossóis.
Os adenovírus provocam lesão pneumônica com edema, necrose e formação
de membrana hialina.
Verifica-se em todas as partes do mundo que o homem é o
reservatório principal desta infecção. A transmissão é feita através do
contato de pessoa a pessoa. Durante o período de infecção aguda, e
por um prazo de uma a três semanas, o vírus é excretado pelas
secreções respiratórias. É possível a eliminação do vírus pela urina, e
na fase de infecção aguda, uma alta proporção de pessoas infectadas
elimina-o pelas fezes. (BETHLEM, 1995, p. 299).
Os sintomas consistem em tosse, febre, dor torácica, rinite, faringite,
amigdalite, traqueíte e conjuntivite.
69
2.16.10 Coronavírus
Este vírus é responsável por grande número de infecções respiratórias
agudas, ainda não se conhece o verdadeiro mecanismo de transmissão e
acredita-se que as lesões sejam menos graves que as provocadas pelo vírus
da influenza. As manifestações gerais tem a mesma predominância das
infecções pelo vírus da influenza e adenovírus.
2.16.11 Hantavírus
Apresenta sintomas de infecção respiratória como febre, cefaléia,
mialgia e tosse seca. Sua evolução na maioria das vezes é rápida, levando à
insuficiência respiratória grave, semelhante a SARA (síndrome da angústia
respiratória aguda).
Alguns roedores são hospedeiros do Hantavírus, acreditando que se
transmita ao homem pelo contato direto ou através de inalação de partículas de
aerossol.
2.16.12 Herpesvírus simples (HVS)
Divide-se em herpes simples 1 e 2, o vírus da varicela-zoster, o
citomegalovírus e Epstein-Barr, onde o herpes simples tipo 1 causa mais
comumente o herpes labial, também chamado de herpes febril, o tipo 2 tem
preferência pelo trato urinário. O tipo 1 é o que mais frequentemente
compromete o aparelho respiratório, causando pneumonias, porém com
freqüência causa infecção do trato respiratório, mas raramente causa
pneumonias. Ocorre mais frequentemente nos transplantados de medula óssea
e imunocomprometidos.
O meio de contágio é através da orofaringe, surgindo pelo contato direto
ou via hematogênica, podendo atingir os pulmões e outros órgãos. Geralmente
estas pneumonias não apresentam características próprias.
70
2.16.13 Citomegalovírus (CMV)
Este vírus é responsável pela mononucleose citomegálica, pertence ao
mesmo grupo dos herpesvírus 1 e 2, da varicela-zoster e do Epstein-Barr.
Seu modo de transmissão é através do contato direto, via materno-fetal,
e transplante de órgãos, este agente se mantêm vivo em estado de latência
apresentando capacidade de mais tarde se reativar. O paciente pode abrigar
este vírus durante anos sem quadro sintomático, se tornando reservatórios.
Pode ocorrer com frequência em pacientes imunodeprimidos, sendo
mais comum em crianças, pessoas debilitadas e em idosos
2.16.14 Varicela (Catapora)
Raramente causa pneumonia, atingindo principalmente adultos, levando
a um alto índice de mortalidade. A varicela como doença sistêmica acomete
mais crianças, e na forma pneumônica acomete mais indivíduos adultos.
Os aspectos radiológicos são de infiltrados nodulares bilaterais, mais
expressivos nas bases e próximos aos hilos. Micronódulos
calcificados podem ficar nos pulmões, como sequelas em adultos,
apenas. (BETHLEM, 1995, p. 301).
Este tipo de pneumonia se manifesta com hemoptise, taquipnéia, dor
torácica,
cianose
e
temperatura
alta.
Ao
RX
observa-se
imagens
micronodulares, nodulares difusas ou de padrão alveolar, sempre mais nítidas
nas proximidades dos hilos.
2.16.15 Epstein-Barr
Raramente causa infecções respiratórias, é portador também de
mononucleose infecciosa, algumas doenças podem ter relação com o vírus
Epstein-Barr como a síndrome de Sjogren e a pneumonia intersticial linfóide.
2.17 Pneumonias nosocomiais
71
De acordo com Tarantino (1997) pneumonia nosocomial é definida como
infecção do trato respiratório inferior que ocorre quando o paciente está em
período de internação, desde que esta não esteja presente ou em incubação
no momento em que o paciente for internado.
Ocorre com maior frequência em pacientes internados na UTI (unidade
de terapia intensiva), pacientes submetidos à cirurgia de tórax ou de abdome
superior,
pacientes
graves,
intubados
e
em
ventilação
mecânica
e
imunossuprimidos. Estas pneumonias são diagnosticadas através dos achados
clínicos com infiltrado pulmonar, febre, leucocitose e secreção purulenta. Seus
principais agentes etiológicos são as bactérias, usualmente causada por mais
de um microorganismo.
Segundo Tarantino (1997, p. 263): “O trato respiratório é protegido pela
glote e pela laringe; qualquer material que ultrapasse essas barreiras é
eliminado através do reflexo da tosse.”
O principal mecanismo causador de infecção pulmonar é através de
aspiração de conteúdo presente na orofaringe, porém os microorganismos
podem também invadir o trato respiratório através da inoculação bacteriana
direta, como por exemplo através de traqueostomia, uso de nebulizadores,
incubadoras, também através da disseminação hematogênica ou extensão de
um foco ao pulmão.
A orofaringe possui ecossistema bacteriano complexo, porém em
condições normais é estável, já o estômago normalmente é estéril devido à
função bactericida do ácido hidroclorídrico. A colonização gástrica está
presente em casos de idade avançada e disfunções gasrtrointestinais.
A contaminação através do nebulizador pode ocorrer devido ao contato
direto com secreções endógenas, contaminação da água ou medicação, mãos
do profissional ou desinfecção inadequada do nebulizador. Estes nebulizadores
quando contaminados aumentam os riscos de pneumonias nosocomiais e
infecção cruzada. Já os umidificadores geralmente não produzem aerossóis,
apresentam níveis de colonização baixos e sua temperatura elevada evita
crescimento e colonização dos patógenos hospitalares.
A sonda nasogástrica pode favorecer a colonização da orofaringe e
aumento do refluxo. Materiais de ressuscitação e espirômetros aumentam risco
de infecção cruzada.
72
Com frequência há dificuldades em se diagnosticar as pneumonias
nosocomiais.
2.18 Pneumonias de resolução lenta
É a pneumonia comunitária em que sua resolução ocorre por volta de
três a quatro semanas. O principal responsável por este tipo de pneumonia é o
Streptococcus pneumoniae. Durante a visualização do RX deste paciente, as
imagens podem ser mais nítidas no início da doença. A bacteriemia é rara e
quando presente se acompanha de sintomas gerais.
Há predomínio em idosos, principalmente os portadores de bronquite,
enfisema, asma, pneumoconiose e neoplasias.
2.19 Pneumonias crônicas
São aquelas pneumonias que ultrapassam o prazo de resolução previsto
e não respondem bem ao tratamento medicamentoso. Muitas vezes é difícil
diferenciar uma pneumonia de resolução lenta de uma pneumonia crônica.
Esta, como a pneumonia de resolução lenta, é uma pneumonia comum no
paciente idoso.
Ao RX estas pneumonias não têm um padrão definido, uma
característica importante é que na maioria das vezes o pulmão se encontra
com seu tamanho reduzido.
2.20 Pneumonias reicidivantes
Este tipo de pneumonia é comum em crianças, onde o germe que
predomina é o pneumococo, pode ocorrer com certa freqüência em portadores
de DPOC submetidos ao uso prolongado do respirador mecânico.
73
2.21 Pneumonias por agentes químicos
Pode ocorrer por aspiração do suco gástrico, onde pacientes submetidos
à anestesia ou endoscopia podem aspirar após refluxo gastroesofagiano uma
certa quantidade do suco gástrico.
Quando ocorre supressão ou redução do reflexo da tosse o conteúdo
gástrico tende a fluir para o esôfago e ser aspirado para a traquéia.
O suco gástrico possui pH ácido clorídrico e provoca broncoespasmo
grave na árvore brônquica e lesa sua mucosa e parede dos capilares
provocando edema a fim de neutralizar a ação do ácido clorídrico. Os idosos
estão mais sujeitos à estes episódios. É comum encontrar achados como
febres, roncos e sibilos.
Substâncias oleosas utilizadas para instilação nasal ou como laxantes
também podem causar este tipo de pneumonia. Onde crianças com oclusão
intestinal ao vomitarem podem aspirar este conteúdo. A redução do reflexo da
tosse favorece a aspiração, o que costuma acontecer com pacientes idosos,
debilitados e portadores de doença crônica. Estes óleos quando penetram no
pulmão são fagocitados, mas algumas partículas retidas nos linfáticos regionais
podem ocasionar fibrose. As queixas são de tosse, expectoração e dispnéia.
Durante a ingestão acidental de derivados do petróleo por crianças,
como por exemplo, a querosene, ao atingir a árvore brônquica, provoca edema
com reação inflamatória e broncoespasmo.
2.22 Pneumonias por agentes físicos
Podem atingir pacientes portadores de neoplasias submetidos a
cobaltoterapia. As lesões pulmonares são resultantes de doses excessivas de
irradiação, que provocam lesões pleuropulmonares com edema, inflamação e
necrose.
2.23 Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
74
A pneumonia adquirida na comunidade é a infecção do trato respiratório
inferior que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou dentro das
primeiras 48 horas de internação. É mais comum ocorrer nas faixas etárias
extremas, crianças e idosos, com morbimortalidade elevada principalmente em
idosos e pacientes debilitados.
Em idosos, quanto mais elevada a idade, maior a prevalência, o
tratamento geralmente é hospitalar, e geralmente é mais grave do que em
adultos jovens. A incidência é 30 vezes mais elevada nas pessoas que vivem
em asilos em relação às que vivem com suas famílias.
A taxa de mortalidade é maior em idosos que apresentam demência,
coronariopatia, incontinência urinária, limitação da mobilidade e menor reserva
funcional ventilatória-pulmonar. Homens apresentam uma maior probabilidade
devido ao maior índice de tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica e
maior risco biológico.
Idade 65 anos
Doença crônica pulmonar (DPOC, bronquiectasia ou doença intersticial pulmonar)
Diabetes mellitus
Insuficiência renal crônica
Insuficiência cardíaca congestiva
Doença hepática
Hospitalização prévia (um ano antes do episódio de PAC)
Suspeita de aspiração gástrica
Deficiência cognitiva
Doença neoplásica
Abuso de álcool ou desnutrição
Pós-esplenectomia
Fonte: Moraes, 2008, p. 543.
Quadro 6 - Fatores de risco relacionados ao aumento de morbidade e
mortalidade nos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade
A principal forma de aquisição é através da microaspiração de flora
orofaríngea. Em metade dos adultos saudáveis a aspiração ocorre durante o
sono.
O idoso possui maior risco de aquisição devido ao maior risco de
colonização bacteriana na boca e aspiração.
A má nutrição em idosos hiporéticos e emagrecidos parece ser o
principal fator de risco de se adquirir a PAC. Vários outros influem
para que a alimentação no idosos seja indevida em qualidade e
quantidade, como: dentição precária; uso de medicamentos e seus
efeitos colaterais; alterações na deglutição; presença de doenças que
75
afetam a cognição e parte motora; redução da quantidade de papilas
gustativas que transtornam o paladar e diminuem a ingestão de
alimentos. (MORAES, 2008, p. 544).
O principal agente etiológico é o S. pneumoniae, em idosos é mais
comum a pneumonia associada ao H. influenzae, S. aureus e gram-negativos,
nos jovens a Legionella e outras bactérias atípicas são as mais comuns.
O quadro clínico pode ser clássico, como no adulto jovem, pode ser
geriátrico, com sintomas específicos do idoso, com confusão mental, delirium,
queda ou instabilidade, incontinência urinária ou fecal, pode ser silencioso com
ausência de sintomas ou evolução insidiosa e ainda pseudo-silencioso, quando
surgem outros sintomas. As crepitações podem estar ausentes em idosos
desidratados ou presente em pessoas obesas sem pneumonia.
2.24 Pneumonia em idosos
2.24.1 Introdução
As infecções das vias aéreas superiores e as pneumonias são uma das
principais causas de morbidade e mortalidade em indivíduos idosos.
Segundo Eliopoulos (2005, p. 214): “A pneumonia, especialmente a
broncopneumonia, é comum no idoso e constitui-se em uma das principais
causas de morte nessa população.”
Segundo Felten et al. (2005) o tipo mais comum de pneumonia
encontrada em idosos é a bacteriana, seguida pelas virais.
Existem várias maneiras de classificar a pneumonia, porém é
conveniente que as pneumonias dos idosos sejam classificadas conforme o
local de aquisição, a presença de comorbidade e a condição imunológica do
hospedeiro.
A pneumonia não é uma doença de notificação compulsória, não sendo
encontrados muitos dados a respeito de seu acometimento em idosos acima de
60 anos. No Brasil os dados são obtidos através do Ministério da Saúde com
base nos pacientes internados no SUS (Sistema Único de Saúde). A incidência
76
de pneumonia em idosos aumenta durante os surtos de gripe ocasionadas pelo
vírus influenza.
A seguir têm-se alguns dados sobre as internações por pneumonia no
idoso:
Entre as internações por doenças do aparelho respiratório, a causa
mais freqüente foram as pneumonias, com 46, 20% dos casos,
seguidas pela asma e pela DPOC. Esta ordem se mantém na
população idosa, em que a pneumonia foi responsável por 161.952
internações, acometendo, em 26,62% dos casos, indivíduos muito
velhos, ou seja, com 80 anos ou mais. (FREITAS et al., 2006, p.611).
Pode-se concluir que as pneumonias ocasionam mais internações do
que outras doenças que também são comuns nos idosos.
A pneumonia é ocasionada por três mecanismos patogênicos
diferentes: colonização na orofaringe e subsequente aspiração de
microorganismos, inalação de aerossóis infectados e, mais
raramente, disseminação hematogênica de outros sítios de infecção.
A ocorrência de pneumonia vai depender da quantidade de
microorganismos, da virulência dos mesmos e das condições de
defesa do hospedeiro. (FREITAS et al., 2006, p.611).
Segundo Moraes (2008, p. 545): “A etiologia da pneumonia em
pacientes asilados segue a seguinte ordem de frequência: S. aureus (29%),
gram-negativos (15%), S. pneumoniae (9%) e P. aeruginosa (4%).”
2.24.2 Fatores de risco
Segundo Freitas et al. (2006) são vários os fatores que predispõe o
idoso a ter pneumonia, porém o fator extrínseco mais importante que deixam
esses pacientes mais sujeitos à pneumonias adquiridas na comunidade e nos
asilos é a infecção pelo vírus da gripe, o influenza, estando a pneumonia dos
idosos diretamente relacionada às epidemias de gripe.
De acordo com Freitas et al. (2006), entre os fatores que predispõem o
idoso à pneumonia estão o tabagismo, desnutrição, DPOC, insuficiência
cardíaca congestiva, insuficiência renal, hipertensão arterial sistêmica, doenças
neurológicas, câncer, entre outros. Além das alterações causadas pelo
envelhecimento, o risco de um idoso adquirir pneumonia está aumentado
quando há exposição prolongada ao fumo. Existem alguns estudos sobre a
relação do processo de imunossenescência como responsável pelo aumento
de chances do idoso adquirir pneumonia.
77
2.24.3 Particularidades no idoso
Existem
inúmeras
alterações
do
envelhecimento
e
outras
particularidades do idoso que os tornam mais suscetíveis às pneumonias, entre
estes: a fraqueza muscular da parede torácica, que faz com que diminua a
capacidade do idoso em eliminar secreção; as deformidades ósseas que
afetam a coluna e o gradil costal reduzem a amplitude de movimento da caixa
torácica, reduzindo a ventilação pulmonar, contribuindo para o acúmulo de
secreção; idosos que permanecem por longo período institucionalizados, a
depressão do sistema imune, a limitação da mobilidade, carcinoma de pulmão,
doença periodontal, uso de antiácidos e bloqueadores H2, cirurgias torácica e
abdominal, a atelectasia, os resfriados, infecções respiratórias virais, doença
respiratória crônica, tabagismo, desnutrição, hospitalização, alcoolismo,
traqueostomia e aspiração.
Segundo Felten et al. (2005) em idosos ocorre devido aos distúrbios de
deglutição e redução do reflexo de engasgo, decorrente de acidente vascular
encefálico (AVE) ou doença prolongada e pacientes com alimentação por
catéter enteral.
A pneumonia ocorre em ambos os sexos e em todas as idades. Os
idosos têm risco maior de desenvolver esta infecção porque sua
musculatura torácica enfraquecida diminui sua capacidade de
eliminar secreções. Os pacientes mantidos em instituições de longa
permanência são particularmente suscetíveis. A infecção tem
prognostico favorável nos pacientes com pulmões normais e sistema
imune normal (FELTEN et al., 2005, p. 494).
O processo de aspiração é um fator de risco para a pneumonia, onde
sua frequência pode estar aumentada em idosos com distúrbios de deglutição
decorrentes de patologias como AVE, demências em geral, Parkinson e
Alzheimer. Podemos destacar ainda situações como: o rebaixamento do nível
de consciência, o uso de sonda nasoenteral e medicação sedativa, que
também contribuem para a aspiração.
A colonização na orofaringe é o primeiro passo para as pneumonias,
principalmente para as adquiridas nas instituições de longa
permanência e nos hospitais. A colonização por Staphylococcus
aureus e Gram-negativos (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Escherichia coli) ocorre mais frequentemente em idosos
com doença pulmonar crônica, diminuição da produção de saliva
(síndrome sicca, uso de anticolinérgicos), debilitados e residentes em
asilos ou internados em hospitais. Após o quinto dia de
78
hospitalização, 40% dos pacientes estão com a orofaringe colonizada
por Gram-negativos. (FREITAS et al., 2006, p.612).
Idosos com dificuldades de deglutição, com doenças neurológicas,
redução do reflexo da tosse, alterações no nível de consciência, idosos que se
alimentam através de sonda nasogástrica, nasoenteral ou gastrostomia
possuem maior probabilidade de aspiração que acarretaria em pneumonia.
Pacientes idosos internados em hospitais e em instituições de longa
permanência têm risco maior ainda de infecções devido a descuidos de
funcionários da equipe médica e enfermagem com a esterilização de materiais,
lavagem de mãos, entre outros.
De acordo com Freitas et al. (2006, p. 613): “Nos gerontes, as
pneumonias adquiridas na comunidade podem ser causadas por germes
incomuns em pacientes mais jovens.”
Em 50% dos casos de pneumonias em idosos o agente mais comum é o
Streptococcus pneumoniae (pneumococo). Nas pneumonias associadas à
DPOC, os agentes etiológicos mais comuns são o Streptococcus pneumoniae,
o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis. Muitos estudos mostram
que nos hospitais os bacilos Gram-negativos são os principais responsáveis
pela pneumonia no idoso.
Os agentes “atípicos”, como a Legionella pneumophila, a Chlamydia
pneumoniae, e o Mycoplasma pneumoniae e a Coxiella burnetti,
também podem causar infecção do trato respiratório inferior nos
idosos, principalmente na comunidade e nos asilos. (FREITAS et al.,
2006, p.613).
A morbidade e a mortalidade por gripe (influenza) e outras infecções
respiratórias virais são maiores nos gerontes do que nos indivíduos mais
jovens.
2.24.4 Manifestações clínicas
Segundo Eliopoulos (2005, p. 214): “Nos idosos, os sinais e sintomas de
pneumonia podem ser alterados, e uma pneumonia severa possivelmente se
faz presente sem a evidência de sintomas.”
Na velhice, as doenças podem apresentar-se de maneira atípica, com
poucos sintomas, ou apenas com sintomas inespecíficos, como
confusão mental, distúrbio do humor, incontinência, inapetência,
79
emagrecimento, declínio funcional, síncope e quedas. É claro que
quanto mais velho mais frágil o paciente, maior será a chance das
doenças se apresentarem de modo diferente do que o habitual. (...)
Osler, há 100 anos, observava que a tosse e a expectoração eram
discretas e que a febre poderia estar ausente. (FREITAS et al., 2006,
p.613).
Alguns sintomas podem estar reduzidos no idoso, como a dor pleurítica,
febre e calafrios. Em idosos a temperatura pode estar abaixo do normal ou com
febre. A tosse e a dispnéia podem estar presentes na maioria dos casos,
porém sendo menos comum nos idosos, além da quantidade de expectoração
ser menor.
Os idosos são menos queixosos do que os adultos, os pacientes
entre 45 e 64 anos; 65 e 74 anos e com 75 anos ou mais possuem,
respectivamente, 1,4; 2,9 e 3,3 vezes menos sintomas do que os que
estão na faixa de 18 a 44 anos. Por esses fatores é que o exame
radiológico do tórax é fundamental para o diagnóstico do tórax e
fundamental para o diagnóstico da pneumonia. (MORAES, 2008, p.
544).
É muito comum se observar no idoso ainda a confusão mental, que
freqüentemente é o único sintoma apresentado e pode ser um sinal de
gravidade. Em 50% dos casos se observa ainda um declínio funcional,
podendo também ser o único sintoma.
2.24.5 Diagnóstico no idoso
Devido às alterações do envelhecimento do sistema respiratório, é mais
difícil obter uma amostra de escarro para a realização de exames de culturas,
testes de sensibilidade e coloração pelo Gram. Ainda, devido à maior
probabilidade de doenças crônico-degenerativas entre idosos e a crescente
longevidade da população é necessário um diagnóstico precoce, uma
abordagem mais específica, principalmente para aqueles residentes de
instituições de longa permanência. Torna-se necessário também uma
investigação mais detalhada dos meios de contágio nesta população.
Alguns pacientes devem ter uma avaliação mais detalhada, como
aqueles portadores de doenças neurológicas e psiquiátricas, pois podem
ocasionar distúrbios de deglutição, comunicação e motricidade, predispondo
estes pacientes às infecções. Dependendo do estágio destas patologias pode
estar presente, por exemplo, a desnutrição, deixando o paciente ainda mais
80
suscetível. Diabetes Mellitus, neoplasias e cirurgias recentes podem alterar os
sintomas clínicos e a resposta imunológica neste grupo de pacientes. Estes
pacientes apresentam ainda dificuldades para diferenciar novos sintomas dos
antigos e relatá-los.
O diagnóstico etiológico das pneumonias só é obtido na metade dos
casos. Nos idosos, as dificuldades são ainda maiores, pois, com
freqüência, eles são incapazes de produzir muco suficiente para
realização de exames bacteriológicos. Mesmo quando se consegue
uma quantidade de expectoração suficiente para exame, é difícil
distinguir entre colonização e infecção por germes viáveis,
principalmente Gram-negativos, que habitualmente colonizam a
orofaringe desses pacientes. (FREITAS et al., 2006, p.613).
Nos hemogramas de alguns idosos pode-se observar uma contagem de
leucócitos normal, até mesmo em casos de pneumonia bacteriana. O aumento
na quantidade de bastões na contagem diferencial é um indicativo mais
confiável de pneumonia por infecção bacteriana.
Existem alguns riscos ao se realizar a broncoscopia ou aspiração
transtraqueal devido serem procedimentos invasivos, principalmente em idosos
frágeis ou incapazes de cooperar.
Devido à pobreza de sintomatologia nos pacientes idosos, os
profissionais da área da saúde devem ficar atentos a qualquer alteração,
existem alguns critérios de provável diagnóstico de pneumonia que são
descritos no quadro a seguir:
O médico e a equipe de saúde devem suspeitar de pneumonia quando o residente de
uma ILP apresentar dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas:
Aparecimento ou piora da tosse
Aumento da quantidade e/ ou alteração no aspecto da expectoração (purulência)
Temperatura > 38º C ou < 35,6º C, ou ainda variação ≥ 1,1º C na temperatura basal
Freqüência respiratória ≥ 25 incursões por minuto
Taquicardia
Aparecimento ou piora da hipoxemia
Dor pleurítica
Declínio da função cognitiva e/ ou da capacidade funcional
Aparecimento de novos sinais ao exame do tórax, tais como estertores, sibilância ou roncos
Fonte: Freitas, 2006, p. 614.
Quadro 7 - Critérios Diagnósticos para Provável Pneumonia Adquirida na
Instituição de Longa Permanência
É muito difícil o diagnóstico de pneumonia em idosos institucionalizados
devido à grande incidência de confusão mental e afasia.
81
2.24.6 Peculiaridades de tratamento no idoso
Devido à redução nos reflexos da tosse e engasgo, aos músculos
respiratórios mais fracos e à diminuição da capacidade respiratória, o uso de
sedativos, supressores da tosse e narcóticos está contra-indicado nestes
casos.
Medidas de promoção e prevenção à saúde do idoso podem melhorar a
qualidade e sobrevida deste grupo etário, reduzindo as infecções virais e
consequentemente suas complicações.
2.25 Diagnóstico
2.25.1 Radiografias
Os raios-X de tórax demonstram infiltrados e a confirmação através
deste serve para evitar que muitos pacientes usem antimicrobianos
desnecessariamente.
A imagem radiológica pode estar ausente em idosos desidratados.
Nesses casos, após a hidratação, surgem crepitações, antes
indetectáveis, e área de condensação compatível com pneumonia.
(MORAES, 2008, p. 546).
Ao exame de RX pode se observar principalmente consolidação
homogênea em um ou mais lobos, consolidação difusa com aspecto
broncopneumônico, derrame pleural, infiltrado intersticial difuso, e opacificação.
2.25.2 Exame do escarro
Indicam infecção de origem bacteriana. Sua utilidade é controversa,
sendo um método recomendado para pacientes hospitalizados. O intervalo
entre a coleta do material, e o transporte até o laboratório não deve ultrapassar
duas horas.
82
O escarro deve ser analisado com cuidado, pois alguns doentes não
conseguem expectorar. O trato respiratório dos idosos, sobretudo os
portadores de DPOC, diabetes mellitus ou que vivem em instituições
asilares, é frequentemente colonizado, o que torna o exame de pouco
valor diagnóstico, entretanto, quando há crescimento de bactéria na
cultura, recomenda-se considerar o microorganismo isolado como
causador da patologia observada. Há que se considerar ainda o
impacto da antibioticoterapia prévia sobre a cultura, o que pode
negativa-la. (MORAES, 2008, p. 546).
2.25.3 Hemoculturas
Detectam infecção bacteriana e auxiliam na identificação do agente
etiológico. É positiva principalmente quando a pneumonia é de origem
pneumocócica. Quando o paciente estiver hospitalizado deve-se colher duas
amostras em locais diferentes com intervalo de duas horas entre elas.
2.25.4 Hemogramas
Podem mostrar aumento da contagem de leucócitos em caso de
pneumonia bacteriana e a leucometria pode estar normal ou reduzida em
pneumonias causadas por vírus ou micoplasmas. A leucopenia ou leucocitose
intensas podem indicar a gravidade da doença.
2.25.5 Gasometria arterial
É um exame invasivo que mede as concentrações de oxigênio, a
ventilação e o estado ácido-básico. Normalmente a amostra é coletada na
artéria radial perto do punho. Ocorrem variações de acordo com a gravidade da
pneumonia e o estado do pulmão.
2.25.6 Broncoscopia ou aspiração transtraqueal
83
A broncoscopia é um procedimento invasivo que proporciona a
visualização direta da árvore traqueobrônquica, com a finalidade diagnóstica,
terapêutica e de pesquisa. Serve para coleta de material para cultura.
2.25.7 Oximetria de pulso
O oxímetro de pulso é um equipamento médico que mede diretamente a
quantidade de oxigênio no sangue de um paciente. Detecta redução do nível
de saturação de oxigênio no sangue arterial.
2.26 Tratamento
2.26.1 Introdução
De acordo com Felten et al. (2005) se a pneumonia não for tratada
adequadamente podem ocorrer complicações muitas vezes fatais, como
choque séptico, hipoxemia, insuficiência respiratória e SARA. A infecção pode
ainda espalhar-se pelos pulmões do paciente causando empiema ou abscesso
pulmonar, pode disseminar pela corrente sanguínea ou contaminar outras
partes do corpo causando bacteriemia, endocardite, pericardite ou meningite.
2.26.2 Tratamento médico e farmacológico e a abordagem terapêutica do
paciente
Assim que for diagnosticada a pneumonia, o paciente deverá ser
mantido em repouso no leito de preferência em seu próprio domicílio, para
poupar gasto energético, permanecendo em hospitais apenas pacientes mais
graves e que necessitam de cuidados especiais. Devem ser consideradas duas
etapas de tratamento, a inicial e a de manutenção.
84
Com base no quadro clinico do paciente o médico irá eleger o
tratamento mais adequado, prescrevendo o antibiótico de acordo como tipo de
pneumonia do paciente para o controle da infecção.
Podem ser incluídos no tratamento de acordo com a necessidade do
paciente dietas hipercalóricas, aumentar ingestão de líquidos para assegurar o
controle hídrico e fluidificar as secreções do paciente, repouso no leito,
administração de oxigênio, uso de broncodilatadores, antitussígenos, uso de
respiração artificial, administração de analgésicos se a dor pleurítica estiver
acentuada e PEEP (pressão expiratória final positiva).
2.26.3 Intervenções de enfermagem
De acordo com Felten et al. (2005) faz parte das funções da equipe de
enfermagem a administração de antibióticos e outros medicamentos prescritos
pelo médico, examinar periodicamente o paciente em busca de reações
adversas dos medicamentos, verificar sinais vitais, tratar a febre, avaliação
respiratória do paciente, auscultar os pulmões periodicamente, proporcionar ao
paciente um ambiente calmo e tranquilo, monitorar a gasometria arterial do
paciente, administrar oxigênio suplementar quando necessário, coletar
amostras de sangue quando necessário para hemoculturas e obter amostras
de escarro também quando houver necessidade.
É necessário cautela durante a administração de oxigênio, pois
concentrações elevadas podem deprimir o estimulo respiratório no cérebro,
reduzindo as respirações e levando à retenção de dióxido de carbono.
Em pneumonias graves com necessidade de intubação endotraqueal ou
traqueostomia, utilizar técnicas assépticas para remover secreções, e descartar
adequadamente as secreções para que não haja disseminação.
Segundo Felten et al. (2005) faz parte ainda dos cuidados da
enfermagem, estar explicando ao paciente os procedimentos que serão
realizados, revisar a prescrição médica do paciente, explicar ao paciente as
formas de disseminação da infecção orientando-o a tossir e espirrar em lenços
de papel e descartá-los em saco plástico e lavar as mãos cuidadosamente
após o manuseio de lenços contaminados, orientar o paciente e familiares
85
sobre a fisioterapia respiratória e orientar o paciente idoso a receber vacina
contra influenza e pneumonia pneumocócica.
86
CAPÍTULO III
FISIOTERAPIA
3
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
A fisioterapia apresenta métodos e técnicas com o intuito de aprimorar,
conservar e restaurar as capacidades físicas do indivíduo. A fisioterapia não
tem atuação diretamente no processo patológico, mas sim nas limitações e
incapacidades promovendo maior independência e capacidade ao paciente. A
fisioterapia respiratória atua em pacientes de todas as faixas etárias tratando
os distúrbios pulmonares agudos e crônicos.
O envelhecimento causa alterações moleculares e celulares em todos
os sistemas do organismo que resultam em perdas funcionais
progressivas, cuja gravidade depende de vários fatores intrínsecos
(constituição genética, estado nutricional e sistema imunológico) e
extrínsecos, como hábito tabágico, exposição ocupacional e a
poluentes. (PAPALÉO NETTO, 2007, p. 573).
Inúmeras alterações associadas ao envelhecimento predispõem o idoso
ao risco de infecções pulmonares, estas complicações têm se destacado como
as principais causas de morbimortalidade neste grupo etário, onde medidas de
saúde voltadas à prevenção, ao tratamento e à reabilitação são essenciais para
garantir qualidade de vida a essa população.
A fisioterapia respiratória é voltada para pacientes com distúrbios
pulmonares crônicos e agudos e portadores de alterações cardiorrespiratórias.
O tratamento fisioterapêutico a estes pacientes se faz através de
técnicas manuais e instrumentais visando remover secreções, reduzir a
obstrução brônquica e resistência das vias aéreas.
A fisioterapia torácica também é descrita na literatura como técnicas
da fisioterapia respiratória convencionais ou manuais. Na verdade ela
é o conjunto de três técnicas: percussão torácica manual
(tapotagem), vibração torácica manual e drenagem postural.
(PRESTO; PRESTO, 2007, 329).
87
3.1
Objetivos da fisioterapia respiratória
a.
Umidificar e mobilizar as secreções
b.
Promover a permeabilidade brônquica
c.
Promover a higiene brônquica
d.
Facilitar a tosse
e.
Manter ou melhorar a ventilação
f.
Promover reexpansão pulmonar
g.
Prevenir complicações possíveis
h.
Reduzir o trabalho respiratório
i.
Recuperar a mobilidade torácica
j.
Aumentar volume e capacidade pulmonar
k.
Melhorar a eficiência muscular global
l.
Aumentar o condicionamento físico e a autonomia dos pacientes
3.2
Avaliação fisioterapêutica respiratória
Na avaliação devem conter dados pessoais do paciente e hábitos de
vida, onde o tabagismo tem grande importância nas doenças respiratórias.
A anamnese contém toda a história da doença do paciente, em que são
investigados a história da doença atual, história pregressa e queixa principal.
Em seguida é realizado o exame físico, onde são realizados inspeção,
palpação, percussão, ausculta pulmonar, avaliação do frêmito tóraco-vocal,
verificação do ângulo de Sharpy, tipo respiratório, ritmo respiratório, tipo de
tórax, se faz uso de musculatura acessória, se fizer, observar quais músculos
utiliza, avaliar a tosse, se é eficaz ou não, se é produtiva ou improdutiva, se for
produtiva observar como é a secreção, se é em pequena média ou grande
quantidade, coloração e odor. São realizadas também a ventilometria (através
do ventilômetro), manovacuometria (manovacuômetro), oximetria de pulso
(oxímetro de pulso), pico de fluxo expiratório (através do Peak Flow) e testes
de capacidade funcional (ergoespirometria, teste ergométrico, teste de
caminhada de seis minutos).
88
3.3
Técnicas de desobstrução brônquica
De acordo com Machado (2008) e Souza (2007), a higiene brônquica
envolve o uso de técnicas não invasivas para auxiliar na mobilização e
depuração de secreções. As técnicas de higiene brônquica podem ser
aplicadas quando o paciente apresentar tosse ineficaz, produção excessiva de
muco, redução da ventilação, roncos crepitações, taquipnéia e padrão
respiratório exaustivo. Essas técnicas são consideradas as mais antigas da
fisioterapia respiratória, constituindo-se em procedimentos físicos com o
objetivo de facilitar o clearance mucociliar, que quando associado à tosse
ineficaz ou à pacientes intubados e ventilados mecanicamente podem acarretar
em obstrução brônquica, redução da ventilação alveolar, atelectasias,
dificuldades nas trocas gasosas e infecções pulmonares.
Para que sejam obtidos resultados satisfatórios é necessário que se faça
um amplo estudo do quadro patológico do paciente e uma avaliação criteriosa
identificando as principais disfunções, para que em seguida possa ser traçado
um programa de tratamento com a melhor conduta para este paciente. Para
que as técnicas sejam aplicadas de maneira correta é necessário que seja feita
uma boa avaliação do paciente, pois cada técnica tem seu objetivo, indicações
e contra-indicações, devendo, portanto ser executada da maneira mais correta
possível para que sejam atingidos os resultados esperados.
Fonte: Machado, 2008, p. 22.
Figura 8: Classificação das técnicas de remoção de secreção brônquica.
89
A obstrução brônquica está associada a inflamações da mucosa,
alterações do epitélio e broncoespasmo. O principal objetivo das técnicas de
higiene brônquica é auxiliar na mobilização e remoção de secreção.
É necessário que o profissional conheça as contra-indicações para que
possa eleger a técnica mais adequada ao paciente, evitando que ele piore.
3.3.1 Drenagem postural
Também conhecida como drenagem brônquica ou drenagem postural
bronco-seletiva, seu principal fundamento é o uso da ação da gravidade. É
considerada uma das mais antigas técnicas de fisioterapia respiratória, sendo
realizada através de diversas posições para eliminar secreções das vias
aéreas, através da força da gravidade, consistindo em direcionar as secreções
dos lobos ou dos segmentos distais para as vias aéreas centrais, facilitando
sua remoção pela tosse ou aspiração. Estas posições são baseadas na
anatomia do sistema pulmonar, onde o segmento a ser drenado deve ser
posicionado o mais vertical possível.
Em terapia intensiva são eleitas as posições que serão mantidas por 3 a
10 minutos, podendo-se associar técnicas de percussão torácica, vibração e
compressão, e ao término pode ser realizada técnica de expiração forçada,
como a tosse ou o huffing.
A drenagem postural pode ser contínua, onde o paciente permanece por
10 a 20 minutos na mesma posição, realizada no mínimo duas vezes ao dia, ou
intermitente, onde o paciente é colocado na posição por curtos períodos de
tempo e o uso é associado a outras técnicas.
Está contra-indicada em casos de hemorragias, edema pulmonar, ICC
(insuficiência
cardíaca
congestiva),
TEP
(tromboembolismo
pulmonar),
pneumotórax, instabilidade hemodinâmica, arritmias cardíacas, hipertensão ou
hipotensão arterial graves, IAM (infarto agudo do miocárdio) ou neurocirurgia
recente.
90
Fonte: Machado, 2008, p. 49.
Figura 9: Posturas de drenagem para os segmentos do pulmão esquerdo: (A).
Segmento ápico-posterior do lobo superior esquerdo; (B). postura de
drenagem das regiões apicais dos lobos superiores simultaneamente; (C)
postura de drenagem para a língula.
Fonte: Costa, 1999, p. 62.
Figura 10: Posição de Trendelenburg, empregada na drenagem postural.
3.3.2 Percussão (ou tapotagem)
Provavelmente é a técnica de fisioterapia respiratória mais antiga. A
tapotagem é realizada através de percussões torácicas com as mãos em
formato de concha, com o punho ou com os dedos, onde são realizadas
percussões sobre o tórax em sequência rápida e rítmica, promovendo o
desprendimento das secreções facilitando sua remoção. Esses movimentos
geram ondas mecânicas que se propagam do tórax para o tecido pulmonar.
De acordo com Abreu et al. (2007, p. 77): “A percussão ou tapotagem é
uma manobra de desobstrução brônquica que tem como objetivo a facilitação
do clearance mucociliar.”
91
A tapotagem é uma forma específica de percussão utilizando as mãos
em forma de concha, com os dedos aduzidos de forma ritmada e alternada
com flexo-extensão de punho. A punho-percussão é uma variação da manobra
de percussão, onde o tórax recebe o contato da região hipotênar ou cubital das
mãos do fisioterapeuta. A dígito percussão é uma forma de percussão torácica
realizada com o auxílio do segundo, terceiro e quarto dedos, geralmente
utilizada em pacientes pediátricos, e a autopercussão é realizada pelo próprio
paciente sobre seu tórax.
Um cuidado especial, principalmente em pacientes idosos, é a
presença de osteoporose, fraturas patológicas, tumor e áreas
dolorosas, que contra-indicam a realização dessa técnica. (PAPALÉO
NETTO, 2007, p. 578).
A eficácia pode ser potencializada quando associada a outras técnicas
como a vibração e a drenagem postural.
Fonte: Costa, 1999, p. 47.
Figura 11: Posição das mãos do fisioterapeuta na tapotagem.
3.3.3 Vibrocompressão
A vibração torácica consiste em movimentos oscilatórios rítmicos e
rápidos de pequena amplitude, exercidos sobre a parede do tórax
com a intensidade suficiente para causar vibração em nível bronquial
[...] A compressão torácica é uma técnica que consiste na
compressão realizada na parede torácica durante a fase expiratória
do ciclo ventilatório de forma relativamente brusca objetivando a
formação de fluxo turbulento por aceleração do fluxo expiratório
intrapulmonar, objetivando a mobilização de secreções. (ABREU et
al., 2007, p. 77).
92
A vibração e vibrocompressão consistem em vibrações manuais
transmitidas à parede torácica pela contração contínua e isométrica
do membro superior do fisioterapeuta, que pode ser associada a uma
compressão torácica suave na fase expiratória. (PAPALÉO NETTO,
2007, p. 578 - 579).
A vibrocompressão exige um posicionamento das mãos sobre a parede
torácica com a associação de oscilações intermitentes e vibrocompressão
rigorosa durante a expiração. As mãos também podem ser colocadas nas
paredes laterais do tórax do paciente, a compressão deve ser realizada no
sentido oposto do movimento da caixa torácica. A vibrocompressão promove o
descolamento e deslocamento das secreções das vias aéreas distais para as
proximais.
Esta técnica é indicada em pacientes que apresentam hipersecreção,
como os portadores de fibrose cística, pneumonias DPOC, atelectasias e
asmáticos. É contra-indicada em casos de enfisema subcutâneo, contusões
pulmonares,
osteoporose,
osteomelites,
fratura
de
costela,
processos
dolorosos, entre outros.
Fonte: Machado, 2008, p. 23.
Figura 12: Vibratoterapia manual. A. Início da manobra. B. Término da
manobra.
3.3.4 Aspiração
93
A
aspiração
das
vias
aéreas
poderá
ser
realizada
após
os
procedimentos de higiene brônquica quando o paciente não for capaz de
expectorar voluntariamente, removendo o muco das vias aéreas.
É uma técnica utilizada para retirada de secreção das vias aéreas
mediante utilização de uma sonda conectada a um gerador de pressão
negativa, aplicada em pacientes com tosse ineficaz ou com uso de via aérea
artificial.
A aspiração traqueobrônquica pode ser realizada através da boca
(orotraqueal), nariz (nasotraqueal) ou traqueostomia (endotraqueal) em
pacientes com via aérea artificial. Os tipos de aspiração orotraqueal e a
nasotraqueal causam desconforto ao paciente, devendo, portanto, ser
realizadas somente em casos de extrema necessidade. Este procedimento não
deve durar mais de 15 minutos.
Fonte: Machado, 2008, p. 67.
Figura 13: Cateter de aspiração – Sistema fechado.
3.3.5 Hiperinsuflação manual (Bag-squeezing)
É realizada com o uso do Ambu, onde melhora o volume corrente e fluxo
inspiratório, mobiliza o muco brônquico e reduz a resistência das vias aéreas.
94
Esta técnica é associada à compressão torácica, sendo necessário que o
paciente esteja em uso de uma via aérea artificial, realizada por dois
fisioterapeutas, um realiza a hiperinsuflação manual e o outro, a vibração e/ ou
compressão torácica manual na fase expiratória.
3.3.6 Estímulo da tosse
A tosse é um mecanismo natural de defesa e limpeza pulmonar
removendo material estranho e secreções, caracterizando-se por um aumento
súbito do fluxo expiratório, o que carreia secreções ou corpos estranhos em
direção as vias aéreas superiores, onde serão expectorados ou deglutidos. É
indicado quando o paciente não apresenta tosse espontânea eficaz, podendo
ser realizado através de deslocamentos manuais da traquéia na região da
fúrcula, com abaixador de língua ou sonda. Particularmente em idosos, a tosse
se apresenta ineficaz devido à perda de massa muscular, desnutrição ou
demência. A tosse pode ser originada voluntariamente, irritativamente ou de
forma estimulada.
Fonte: Machado, 2008, p. 30.
Figura 14: Tosse assistida. A. Fase de preparação. B. Fase de expiração
inicial. C. Fase de expulsão brusca.
De acordo com Souza (2007) a tosse cinética é indicada em pacientes
com aumento na produção de muco em vias aéreas de grande calibre, o
paciente tem que estar colaborativo e participativo, sendo realizada de
95
preferência na postura sentada ou semi-sentada. A tosse assistida é indicada
para pacientes com dificuldade de tossir, fraqueza dos músculos abdominais e
alto limiar de irritabilidade das vias aéreas. A tosse estimulada ou induzida é
realizada quando o paciente não colabora realizando a tosse, podendo ser
estimulada através do tic-traqueal, massagem traqueal, vibração esternal,
instilação de água, cotonete no ouvido ou no nariz e em pacientes intubados.
Há ainda a tosse em Huffing, realizada com a glote aberta.
Fonte: Machado, 2008, p. 63.
Figura 15: Tosse assistida com compressão torácica na posição de decúbito
dorsal.
Fonte: Costa, 1999, p. 53.
Figura 16: Estimulação da tosse.
3.3.7 Técnica de expiração forçada (TEF)
96
Esta técnica também recebe o nome de huffing, que consiste em uma
expiração forçada com a glote aberta, esta aceleração do fluxo aéreo desloca
secreções. Através desta técnica a secreção é removida dos brônquios de
menor calibre para os de maior calibre para serem eliminadas.
O termo huffing é uma palavra de origem inglesa que significa bufar.
O huffing pode ser considerado uma manobra de tosse dirigida
modificada, ou seja, é um tipo de tosse voluntária. Alguns autores
denominam o huff como tosse “soprosa”. Se tomarmos as fases da
tosse reflexa como referência, a diferença entre o huffing e a tosse
estará na fase irritativa e na compressiva. Na fase compressiva da
tosse a glote permanece fechada, já no fuffing a glote deverá estar
aberta, durante todo o procedimento.
A técnica de expiração forçada (TEF) pode ser definida como a
realização de uma ou mais técnicas de huffing, com a execução de
um controle da ventilação (exercício diafragmático). (PRESTO;
PRESTO, 2007, p. 328).
Na TEF realiza-se uma ou duas manobras de huffing e em seguida,
executa-se um exercício diafragmático.
3.3.8 Oscilador oral de alta freqüência (OOAF)
Os osciladores orais de alta freqüência são dispositivos que transmitem
vibrações para a árvore traqueobrônquica, com o intuito de facilitar a remoção
e o deslocamento de secreção das vias aéreas de menor calibre para as vias
de maior calibre para que sejam expectoradas. Os aparelhos que normalmente
são os mais utilizados são o Flutter e o Shaker.
Fonte: Machado, 2008, p. 34.
Figura 17: A. Flutter VRP1 (inclinação ideal). B. Fase Shaker.
97
O Flutter e o Shaker são aparelhos que tem como principal objetivo a
desobstrução das VAs (vias aéreas). O aparelho é semelhante a um
cachimbo que no seu interior possui uma bilha de metal acima de um
cone. Durante o ato expiratório, a combinação da bilha com o ângulo
do cone oferece uma resistência oscilatória ao fluxo. (PRESTO;
PRESTO, 2007, p. 340).
3.3.9 Ciclo ativo da respiração
É realizado através exercícios de controle da respiração de maneira
cíclica e programada, em seguida exercícios de expansão torácica e TEF. Esta
técnica é realizada geralmente com o paciente sentado ou durante a drenagem
postural, onde o paciente é instruído a realizar três a quatro respirações
controladas utilizando a parte inferior do tórax, relaxando a cintura escapular,
executa-se três a quatro expansões torácicas mais profundas e retorna-se aos
exercícios de respiração controlada, encerrando-se com uma a duas
expirações forçadas.
3.3.10 Máscara EPAP (pressão positiva na via aérea expiratória)
Fonte: Machado, 2008, p. 81.
Figura 18: EPAP (expiratory positive airway pressure). Pressão positiva na via
aérea gerada pela coluna de água durante a fase expiratória. A inspiração é
livre.
98
A figura anterior demonstra uma maneira fácil e de baixo custo para se
obter uma PEEP.
Este tipo de terapia é realizada com uma máscara facial de silicone que
tem uma válvula unidirecional, onde a inspiração do paciente é realizada
livremente e a expiração contra resistência oferecida por pinos de diferentes
orifícios ou através de válvula de PEEP, onde é criada uma pressão pulmonar
positiva, facilitando a remoção de secreções das vias aéreas.
3.3.11 Drenagem autógena
A drenagem autógena consiste em um método de respiração
controlada com diferentes níveis de volumes pulmonares, objetivando
otimizar o fluxo aéreo e mobilizar o muco depositado nas vias aéreas
de diferentes calibres através de uma expiração ativa. (SOUZA, 2007,
p. 144).
A drenagem autógena tem o objetivo de desprender, coletar e expelir o
muco, onde os exercícios serão realizados com início através de baixos
volumes para o desprendimento do muco, em seguida há a respiração com
volumes correntes normais, coletando o muco e por fim respiração com
grandes volumes para expectorar o muco.
3.3.12 Aceleração do fluxo aéreo (AFE)
A aceleração do fluxo aéreo (AFE) é definida como uma energia
aplicada pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tórax do paciente, assumindo a
função de tosse quando esta se encontra ineficaz, são movimentos tóracoabdominais sincrônicos realizados pelas mãos do fisioterapeuta durante a fase
expiratória. Esta técnica serve para deslocar, mobilizar e eliminar secreções.
Esta manobra é contra-indicada em casos de instabilidade hemodinâmica,
hipertensão intracraniana, osteopenia, entre outros.
99
Fonte: Machado, 2008, p. 31.
Figura 19: Aumento do fluxo expiratório. A. Fase Inicial. B. Fase de
compressão ou aumento do fluxo.
3.3.13 Expiração Lenta Total com a Glote Aberta em Decúbito Infralateral
(ELTGOL)
Consiste em realizar uma expiração lenta total com a glote aberta,
estando o paciente com a região a ser desobstruída em decúbito homolateral.
É realizada em decúbito lateral devido à redução progressiva e completa do
calibre e do comprimento de toda a árvore brônquica infralateral.
Fonte: Machado, 2008, p. 31.
Figura 20: ELTGOL. A. Fase Inicial. B. Fase de compressão abdominal
infralateral.
100
3.3.14 Técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP)
A TEMP ou pressão expiratória torácica (PET) é realizada com uma
compressão manual torácica com as mãos do fisioterapeuta posicionadas
sobre as últimas costelas do paciente, onde o fisioterapeuta vai realizar uma
compressão durante a expiração, podendo ser de forma rápida ou lenta. Esta
técnica tem o objetivo de deslocar secreções, sendo contra-indicada em
pacientes com fratura de costelas, pneumotórax espontâneo não controlado,
entre outros. Deve-se tomar cuidado com pacientes com o tórax senil para se
evitar fraturas e luxações.
3.3.15 Inspirômetros de incentivo
São aparelhos utilizados para aumentar a expansão pulmonar, onde
estes aparelhos possuem incentivos visuais para motivar os pacientes a
realizar os exercícios.
Fonte: Machado, 2008, p. 96.
Figura 21: Espirômetro de incentivo fluxo-dependente (Triflo II). Esse aparelho
apresenta três câmaras, cada uma contendo uma esfera, que se eleva de
acordo com o fluxo gerado pelo paciente. Os fluxos alcançados correspondem
a 600, 900 e 1200 cc/ s, respectivamente.
101
3.3.16 Inaloterapia e aerossolterapia
Inaloterapia é uma técnica onde se introduzem nas vias respiratórias
substâncias gasosas ou líquidas, onde a inalação de substâncias líquidas é
denominada nebulização.
Os nebulizadores podem ser utilizados com o objetivo de
umidificação das vias aéreas e do muco brônquico, facilitando seu
descolamento e deslocamento, além de ser utilizado como excelente
meio de dispersão de fármacos de ação tópica pulmonar, auxiliando
no tratamento de doenças respiratórias. (SOUZA, 2007, p. 145).
Há ainda a utilização de oxigenoterapia associada à mistura de heliox,
que tem o objetivo de reduzir a resistência das vias aéreas.
Nebulização é o fornecimento de pequenas partículas líquidas em forma
de névoa com objetivo de hidratar a parede das vias aéreas ou as secreções
diminuindo a viscosidade. Inalação é o fornecimento de pequenas partículas,
líquidas ou sólidas, contendo algum tipo de substância ativa provocadora de
algum efeito, normalmente medicamentos. A vaporização é a nebulização ou
inalação de vapores, e a instilação é o derrame de líquidos na árvore
brônquica.
Fonte: Machado, 2008, p. 207.
Figura 22: Desenho esquemático de um nebulizador ultra-sônico responsável
pela produção de névoa devido à vibração de um cristal localizado
internamente. O efeito biofísico produtor da névoa é denominado piezoelétrico.
3.4
Oxigenoterapia
102
O oxigênio é responsável pela nutrição dos tecidos, o objetivo da
oxigenoterapia é o de obter uma saturação de oxigênio superior a 90%. A
oxigenoterapia pode ser definida como a administração de oxigênio a uma
concentração superior à encontrada na atmosfera.
Fonte: Machado, 2008, p. 193.
Figura 23: Máscara Simples.
Fonte: Machado, 2008, p. 194.
Figura 24: Tenda facial.
Fonte: Machado, 2008, p. 194.
Figura 25: Máscara de Venturi.
103
3.5
Resistores inspiratórios e expiratórios
São indicados para o treinamento da musculatura respiratória através de
resistência exercida na fase inspiratória ou expiratória, que são graduadas de
acordo com uma prévia avaliação pelo manovacuômetro.
Fonte: Machado, 2008, p. 113.
Figura 26: Representação do aparelho para medidas de pressões respiratórias
máximas idealizado por Black e Hyatt. B1. Método de oclusão simples. B2.
Método de oclusão por válvula unidirecional.
3.6
Ventilação não-invasiva
É um suporte ventilatório que não necessita de intubação endotraqueal,
onde o paciente utiliza uma máscara acoplada à face ou um prongue nasal. É
utilizada em casos de falência ou fadiga muscular para reduzir o trabalho
respiratório.
3.7
Cinesioterapia respiratória
Através da cinesioterapia respiratória podem ser realizados vários
exercícios com o objetivo de melhorar a ventilação pulmonar, são exercícios
104
simples
para
aumentar
o
volume
pulmonar
em
regiões
que
estão
hipoventiladas.
Um exemplo destes exercícios é a respiração diafragmática, onde se
estimula o diafragma e aumenta a ventilação, principalmente das bases, há a
expiração fracionada, que aumenta os volumes pulmonares e expiração
abreviada, que consiste em expiração fracionada seguida por inspirações até a
capacidade pulmonar total.
Fonte: Costa, 1999, p. 74.
Figura 27: Exercícios respiratórios localizados em frente ao espelho.
Fonte: Costa, 1999, p. 73.
Figura 28: Exercício de reeducação funcional respiratória com uso de bastão.
3.8
Reabilitação pulmonar
105
A reabilitação pulmonar consiste em um programa de atendimento
multidisciplinar destinado a pacientes com comprometimento respiratório
crônico, tendo como objetivos otimizar a performance física e social e a
autonomia. Este tipo de programa geralmente é destinado a pacientes com
DPOC, porém está indicado ainda para pacientes que apresentam dispnéia,
tolerância reduzida ao exercício ou apresentam limitações durante suas
atividades. Pacientes que estiverem se recuperando de pneumonia recente
podem estar adotando este método de tratamento fisioterapêutico, visando
melhorar seu condicionamento físico e cardio-respiratório, assim como
melhorar sua capacidade pulmonar, melhorando a qualidade de vida e
prevenindo o surgimento de novas pneumonias, principalmente em indivíduos
idosos que estão mais suscetíveis.
Os principais objetivos deste tipo de reabilitação são reduzir os
sintomas, impedir a progressão da doença, aumentar a tolerância e o
desempenho nos exercícios, evitar complicações, melhorar a
qualidade de vida e reduzir a mortalidade. (MACHADO, 2008, p. 458).
As atividades consistem em exercícios com membros inferiores e
superiores, treinamento dos músculos inspiratórios, exercícios respiratórios, e
quando necessário podem ser utilizados recursos como a oxigenoterapia e
ventilação não-invasiva. Os exercícios devem ser monitorados para assegurar
a validade dos resultados e a intervenção quando apropriada. Pode haver
ainda a educação do paciente quanto aos aspectos da patologia existente e
algumas orientações. Deve-se sempre ficar de olho nos resultados obtidos para
acompanhar a evolução do paciente.
Em pacientes que tiveram pneumonias podem ser realizados este tipo
de atividade para melhorar o condicionamento físico geral, até mesmo devido
ao fato de muitas vezes apresentarem sequelas no aparelho respiratório e
também com o intuito de prevenir novas complicações e o surgimento de novas
pneumonias.
3.9
Programa de tratamento fisioterapêutico
O tratamento deve iniciar com técnicas de desobstrução brônquica, onde
inicialmente é realizada uma inaloterapia e posteriormente a drenagem
106
postural. Em seguida são realizadas técnicas que proporcionarão o
desprendimento das secreções, podendo ser utilizadas a vibratoterapia e a
tapotagem, associando ao TEMP para provocar a tosse. Caso o paciente não
expectore, pode-se associar o huff.
Em seguida utilizam-se técnicas de reexpansão pulmonar, pois quanto
mais ventilado o pulmão, menos secreção vai reter. Pode-se realizar manobras
de compressão-descompressão, padrões ventilatórios, padrões diafragmáticos,
e o misto, EPAP e o uso de incentivadores.
As caminhadas têm extrema importância visando melhorar a capacidade
aeróbica deste paciente, podendo ser iniciado ainda um programa de
reabilitação pulmonar desde o início da patologia visando melhorar o
condicionamento cardiorrespiratório e prevenir o surgimento de novos casos de
pneumonia.
Um programa de tratamento adequado deve ser baseado na avaliação
do paciente, de acordo com os sinais clínicos observados e com a necessidade
particular de cada caso, devendo portanto, eleger as técnicas mais adequadas
para cada paciente, de acordo com seu quadro clínico, sua idade, doenças
associadas, entre outros. O objetivo deste trabalho não é estabelecer um
protocolo de tratamento a ser seguido em idosos portadores de pneumonia e
sim estabelecer as técnicas que podem ser utilizadas e suas particularidades,
ficando a critério do fisioterapeuta planejar seu programa de tratamento focado
nas particularidades de cada paciente idoso com processo pneumônico.
3.10 Cuidados com a dor torácica
O paciente idoso pode se cansar facilmente quando solicitado a realizar
respirações profundas, então começar a ausculta nas bases dos pulmões,
seguindo para os ápices e alternando lados direito e esquerdo. A ausculta
pulmonar em idosos geralmente apresenta redução de murmúrios vesiculares e
a presença de alguns ruídos adventícios crônicos suaves.
107
CONCLUSÃO
Pôde-se concluir através deste estudo que os idosos apresentam
características físicas, anatômicas e fisiológicas decorrentes do processo de
envelhecimento, ou processo de senescência, que os tornam mais suscetíveis
a adquirir algumas patologias, em específico as pneumonias. As pneumonias
são uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes desta
faixa etária, onde alguns tipos de pneumonia são mais comuns nestes
pacientes. Em indivíduos institucionalizados ocorrem com frequência as
pneumonias causadas por S. aureus, gram-negativos, S. pneumoniae e P.
aeruginosa, onde a mais comum na maioria dos casos de pneumonia que
acomete os idosos é causada pelo agente Streptococcus pneumoniae.
Existem algumas particularidades na sintomatologia destes pacientes,
onde irão apresentar um quadro clínico característico desta faixa etária. Nos
idosos os sintomas podem estar ausentes, com pouca sintomatologia ou ainda
com presença de sintomas inespecíficos, é muito comum encontrar nesta faixa
etária a confusão mental e o declínio funcional, que muitas vezes é a única
sintomatologia. Podem ser encontrados ainda quadros de depressão e
desidratação e a febre pode ainda não estar presente.
Nos idosos a pneumonia pode ser mais grave, disseminando-se mais
frequentemente a infecção para o sangue, elevando o risco de mortalidade,
onde o tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível. Não devem ser
indicados os xaropes, pois a tosse é um mecanismo protetor dos pulmões.
Algumas particularidades também devem ser consideradas com relação
ao tratamento fisioterapêutico durante o planejamento de um programa de
tratamento e a execução das técnicas. As técnicas de percussão devem ser
aplicadas com cautela nestes pacientes devido ao maior risco de possuírem
osteoporose e ocasionar fraturas no paciente, ou ainda em casos de dúvida
não deve ser executada esta técnica, substituindo por outras que levem ao
mesmo efeito. Além da percussão existem ainda outras técnicas que devem
ser executadas com cautela em idosos devido ao risco de fraturas, como a
vibrocompressão, AFE e TEMP, que deverão ser executadas com cuidado em
pacientes com o tórax senil.
108
As particularidades com relação ao acometimento da pneumonia em
indivíduos da terceira idade e o tratamento fisioterapêutico a ser realizado não
são muitas quando comparadas ao acometimento da pneumonia em pacientes
adultos e seu tratamento. Porém deve-se atentar às alterações fisiológicas e
anatômicas características do paciente idoso, sabendo reconhecê-las para que
não haja equívoco durante o diagnóstico das pneumonias, além do
conhecimento das técnicas fisioterápicas que poderão ser executadas em cada
paciente de acordo com a sua idade, com as patologias associadas e com o
estado geral do paciente.
Após a cura da pneumonia pode ser iniciado um tratamento
fisioterapêutico com o intuito de melhorar o condicionamento cardio-respiratório
do paciente, sendo benéfico inclusive para a prevenção de futuras pneumonias.
A fisioterapia pode ser realizada nos gerontes ainda de maneira
preventiva, prevenindo assim patologias próprias da terceira idade, em especial
a pneumonia, melhorando o condicionamento físico geral do paciente.
109
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