Adesão ao Tratamento de Pacientes com Aids

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SUMÁRIO
RESUMO............................................................................................................................. VII
ABSTRACT.........................................................................................................................VIII
LISTA DE ILUSTRAÇÕES....................................................................................................XI
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.......................................................................... XIII
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. .15
2 OBJETIVOS. .......................................................................................................................17
2.1 Objetivo Geral...................................................................................................................17
2.2 Objetivo Específico...........................................................................................................17
3. REVISÃO LITERÁRIA......................................................................................................18
3.1 Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e HIV................................................18
3.2 Co-morbidades e Co-infecções .........................................................................................18
3.3 Epidemiologia...................................................................................................................18
3.4 Programa Nacional de DST-AIDS. .................................................................................20
3.5 Abordagem inicial do paciente infectado pelo HIV e sua imunização.............................21
3.6 Tratamento farmacológico.................................................................................................22
3.6.1 Critério para início do tratamento...................................................................................24
3.6.2 Quando iniciar o tratamento antiretroviral......................................................................25
3.6.3 Esquema de tratamento...................................................................................................26
3.6.4 Característica de falha terapêutica..................................................................................27
3.7 Conceito de adesão............................................................................................................28
3.7.1 Adesão a terapia antiretroviral........................................................................................29
3.7.2 Fatores que influenciam a adesão ao tratamento.............................................................30
3.7.3 Conseqüência de não adesão para a saúde do paciente. .................................................32
3.7.4 Método de avaliação da adesão ao tratamento farmacológico......................................32
3.7.5 Estratégia para melhorar a adesão...................................................................................34
14
3.8 Assistência Farmacêutica.................................................................................................. 34
3.9 Atenção Farmacêutica........................................................................................................35
4 METODOLOGIA.................................................................................................................36
4.1 Desenho do estudo.............................................................................................................36
4.2 Local da pesquisa...............................................................................................................36
4.3 População e amostra do estudo..........................................................................................36
4.4 Critérios de inclusão...........................................................................................................36
4.5 Critérios de exclusão..........................................................................................................37
4.6 Instrumento de coleta de dados. ........................................................................................37
4.7 Período de operacionalização de coleta de dados..............................................................37
4.8 Organização e análise dos dados........................................................................................37
4.9 Aspectos Éticos..................................................................................................................37
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO........................................................................................39
5.1 Características demográficas e socioeconômicas ..............................................................39
5.2 Estilos de vida e medidas de prevenção.............................................................................42
5.3 Indicadores clínicos ...........................................................................................................45
5.4 Tratamento farmacológico ................................................................................................48
5.5 Fatores que influenciam na adesão ao tratamento antiretroviral .......................................54
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................................... 57
7 RECOMENDAÇÕES ..........................................................................................................59
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................................64
ANEXOS..................................................................................................................................68
APÊNDICES............................................................................................................................77
15
INTRODUÇÃO
1 INTRODUÇÃO
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) foi identificada pela primeira vez
em 1981 nos Estados Unidos, e constitui a mais nova pandemia da era atual. Ela e as
infecções oportunistas dela decorrente em virtude da deficiência imunológica recolocam as
enfermidades na agenda de todos os países do mundo. O fato de ser, até o presente momento,
uma doença incurável e mortal, faz da aids um objeto privilegiado de estudo, tanto para as
ciências médicas como para as ciências sociais e comportamentais. As ciências médicas,
embora ainda não tenham encontrado a cura da doença, já obtiveram um avanço considerável
no seu tratamento e nos conhecimentos dos mecanismos de ação do vírus no organismo
humano. (GOLDMEIER, 2003)
No Brasil, o programa de acesso universal aos medicamentos anti-retrovirais, garante
a disponibilização dos mesmos para tratamento dos indivíduos portadores de HIV. Entre os
benefícios advindos deste tratamento estão o aumento da sobrevida e a melhoria da qualidade
de vida, além de manter a produtividade dos indivíduos. Estes benefícios não serão
alcançados se não houver adesão ao tratamento. Dentre as conseqüências da não adesão ao
tratamento destacam-se duas condições imediatas: o surgimento de resistência, com falência
do tratamento e a circulação de cepas de vírus resistente. A não adesão é a causa mais
freqüente de falha de tratamento resultando em uma redução de opção de esquemas
terapêuticos e no prejuízo da qualidade de vida dos indivíduos. (BRASIL, 2007)
A adesão é uma das principais variáveis nas quais os serviços de saúde podem intervir
para aumentar a eficácia do tratamento, auxiliando os usuários na superação das dificuldades
relacionadas ao tratamento, especialmente lidando com os desafios iniciais da terapia.
(BRASIL, 2007)
O início da terapia, a troca de esquema e os efeitos adversos são momentos essenciais
de reforço da adesão ao tratamento. O apoio da adesão deve começar antes do início da
terapia anti-retroviral, persistindo ao longo de todo tratamento, conforme as necessidades de
cada paciente, mesmo para aqueles considerados inicialmente como “adherente”. (BRASIL,
2007-2008)
16
Portanto, além do inicio do tratamento, o profissional de saúde deve estar atento na
mudança de esquema terapêutico, nas possíveis variações de humor (como nas reações
depressivas) e no medo de enfrentar o diagnóstico e revelá-lo para a família ou para o (a)
parceiro (a) (BRASIL, 2007).
Algumas intervenções que resultam em impacto positivo na adesão ao tratamento
incluem a combinação de estratégias, tais como fornecimento de informações sobre a doença,
sobre o tratamento e aconselhamento ao paciente (BRASIL,2007).
Dentre essas estratégias de intervenções, a prestação do cuidado farmacêutico se insere
no contexto da adesão, onde o profissional farmacêutico assume a responsabilidade das
necessidades do paciente em relação ao medicamento e adquire um compromisso com este
paciente. (BRASIL, 2007)
Considerando a importância dos agravos ocasionados pela doença e da complexidade
do tratamento anti-retroviral, acreditamos que é necessário identificar quais os pontos críticos
para realizar as intervenções necessárias, assim como definir onde se concentram os maiores
problemas relacionados à farmacoterapia.
Percebemos assim a necessidade de identificar o perfil dos pacientes soropositivos em
tratamento com medicamento anti-retroviral e suas dificuldades em relação à implantação e
manutenção do tratamento farmacológico, no que diz respeito ao acesso ao medicamento, a
prescrição e a informação.
17
OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Identificar os fatores que podem interferir na adesão dos pacientes soropositivos para
HIV e com aids à terapêutica anti-retroviral, em tratamento ambulatorial em uma Unidade
Dispensadora de Medicamento da Prefeitura Municipal de Fortaleza.
2.2 Objetivos Específicos
•
Delinear o perfil dos pacientes em tratamento anti-retroviral atendidos na unidade
dispensadora;
•
Identificar
os
fatores
determinantes
associados
à
adesão
ao
tratamento
farmacoterapêutico dos pacientes soropositivos para HIV e com aids no local de estudo.
18
REVISÃO DA LITERATURA
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e HIV
A aids é a manifestação clínica (manifestação de sinais, sintomas e/ou resultados
laboratoriais que indiquem deficiência imunológica) da infecção pelo vírus HIV que leva, em
média, oito anos para se manifestar (BRASIL, 2007).
O HIV age no interior da célula do sistema imunológico responsável pela defesa do
organismo. Ao entrar na célula, o HIV faz parte de seu código genético. As células do sistema
imunológico mais atingida pelo vírus são os linfócitos CD4, usados pelo HIV para fazer
cópias de si mesmos. O HIV destrói os linfócitos (células responsáveis pela defesa do nosso
organismo), tornando a pessoa vulnerável a outras infecções e doenças oportunistas,
chamadas assim por surgirem nos momentos em que o sistema imunológico do indivíduo está
enfraquecido. Ter HIV positivo não é a mesma coisa que ter aids. Significa que, no sangue
foram detectados anticorpos contra o vírus. Há muitas pessoas soropositivas que vivem
durante anos sem desenvolver a doença, no entanto, podem transmitir aos outros o vírus que
trazem consigo (BRASIL, 2007).
3.2 Co-morbidades e Co – infecções da aids
A modificação no perfil da epidemia, devido à queda da mortalidade e morbidade da
doença HIV, vem determinando o convívio por maior tempo, no entanto com um agravo
coexistente, ou seja, as co-infecções tais como: a hepatite B e C, o que impedem a maior
redução da morbimortalidade. Já no caso da tuberculose, esta persiste como maior causa de
morte em países endêmicos como o Brasil, particularmente devido a maior transmissão pelo
vírus HIV para as populações de baixa renda. Por outro lado à condição de conviver com a
deficiência imunológica por muito tempo impõe à aids a caracterização de uma doença
crônica degenerativa o que permite a emergência de outros agravos como, por exemplo, a
neoplasia.(BRASIL, 2007-/2008).
3.3 Epidemiologia da aids
19
Apesar de alguns avanços, o mundo está perdendo a guerra contra a Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (AIDS), e as regiões mais pobres do planeta são as mais afetadas.
Essa foi à constatação de um estudo elaborado pelo UNAIDS (Programa das Nações Unidas
para o Combate à AIDS). Os resultados da pesquisa mostram que a epidemia pode estar,
vagarosamente, diminuindo no mundo, mas as taxas de infecção ainda são crescentes
(UNAIDS, 2007).
Em vinte e cinco anos, vinte milhões de pessoas morreram em decorrência da doença
e, atualmente, cerca de trinta e oito milhões de pessoas vivem com o vírus, embora muitos
nem saibam disso. Só em 2005, dois milhões e oitocentas mil pessoas morreram vítimas da
doença e outras quatro milhões e cem mil foram infectadas. Na América Latina, mais de um
milhão e seiscentas mil pessoas vivem com o HIV, e novas infecções atingiram cento e
quarenta mil pessoas em 2005. Segundo o estudo da UNAIDS, cinqüenta e nove mil pessoas
morreram na região em conseqüência da epidemia no ano de 2006 e outras duzentas e noventa
e quatro mil, ou cerca de 73%, receberam tratamento anti-retroviral (UNAIDS, 2007).
De acordo com relatório conjunto da Organização Mundial de Saúde (OMS), do
Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV e AIDS (UNAIDS) e do Fundo das Nações
Unidas para a Infância (UNICEF) divulgado no início de Junho de 2008, aproximadamente
seis milhões e quinhentas mil pessoas infectadas pelo HIV, que precisam de terapia antiretroviral, não têm acesso aos medicamentos.(BRASIL, 2008). No Brasil, desde a
identificação do primeiro caso de aids em 1980, até junho de 2006 já foram identificados
cerca de quatrocentos e trinta mil casos da doença.(BRASIL, 2007).
A aids no Brasil tem se configurado como sub-epidemia, tendo atingido de forma
bastante intensa os usuários de drogas injetáveis (UDI), gays e outros homens que fazem sexo
com homens (HSH) e, no início da década de 80, os indivíduos que receberam transfusão de
sangue e hemoderivados (hemácias, plasma, plaquetas, etc.). Mais recentemente, a taxa de
incidência de aids mantém-se ainda em patamares elevados: 18/100.000 habitantes,
basicamente devido à persistência da tendência de crescimento entre as mulheres (BRASIL.
2007).
Segundo dados do Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)
e AIDS do Ministério Saúde (PN-DST/AIDS) no Brasil, em meados dos anos 80, havia vinte
e seis homens com aids para cada mulher. Hoje estes dados mostram que para cada dezesseis
homens com aids existem dez mulheres.
20
No Ceará, até maio de 2007 foram diagnosticados sete mil trezentos e sessenta e seis
casos de aids, sendo que 28,5% eram entre as mulheres. Em relação ao gênero, número de
indivíduos com aids passou de onze homens para cada mulher em 1987, para dois homens a
cada mulher em 2006 (CEARÁ-2007).
No município de Fortaleza, atualmente há dois mil novecentos e vinte e nove casos
notificados de pessoas que vivem com HIV/aids. A faixa etária com maior número de casos é
dos trinta a trinta e nove anos (um mil oitocentos e nove casos), seguida da faixa etária de
vinte a vinte e nove anos (um mil duzentos e sessenta e sete casos). Na faixa etária de
cinqüenta a sessenta e nove anos tem havido um incremento do número de casos desde o
final da década de 90 para trezentos e noventa e nove casos (FORTALEZA-2006)
As outras categorias são: usuários de drogas, transfusão de sangue, hemofilia e
transmissão perinatal. O número de casos em gestantes, desde 1998, foi de setecentos e
sessenta e oito casos. Ressaltamos que, com o incremento da realização de testes, da ordem de
20% nos últimos dois anos, nas maternidades e nos postos de saúde, o número de notificações
tende, naturalmente a aumentar (FORTALEZA, 2006).
3.4. Programa Nacional de DST-AIDS.
O Programa Brasileiro de Controle do HIV e da aids é reconhecido mundialmente, no
entanto suas características mais marcantes como a integração entre a prevenção e assistência
e a universalidade, entre outras, são, por um lado, reflexo dos princípios legais do Sistema
Único de Saúde (SUS), mas também reflexo da evolução dinâmica da resposta de uma
sociedade ao desafio representado por uma epidemia. Neste sentido, o Programa Nacional de
DST/aids (PN-DST /aids) é o produto complexo de uma série de linhas interdependentes que
co-evoluíram ao longo destes vinte anos, que tiveram nos órgãos governamentais, nas
organizações da sociedade civil e na área acadêmica, parceiros em constante cooperação
(BRASIL, 2008).
A missão do programa nacional de DST/aids (PNDST-aids) é reduzir a incidência do
HIV/aids
e melhorar a qualidade de vida desses pacientes. Para isso foram definidas
diretrizes de melhoria de qualidade dos serviços públicos oferecidos às pessoas portadoras de
aids e Doenças Sexualmente Transmissível (DST), de redução da transmissão vertical do HIV
e da Sífilis e de aumento da cobertura do diagnóstico e tratamento das DST e infecções pelo
HIV. (BRASIL, 2008). Vale ressaltar que nas Diretrizes Nacionais de controle da aids, o
21
fortalecimento das ações de adesão para pessoas que vivem com HIV/AIDS (PVHA) como
mais uma dimensão ao cuidado integral e da construção da equidade no âmbito do SUS
(BRASIL, 2007).
Quanto ao tratamento, destacamos as “Recomendações para Terapias Antiretrovirais
em Adultos e Adolescentes infectados pelo HIV 2007 e 2008”, onde foram considerados os
mais recentes avanços no campo do tratamento anti-retroviral, no manejo da toxidade e das
condições concomitantes mais freqüentes, considerando os medicamentos atualmente
registrados na Agencia de Vigilância Sanitária (ANVISA) (BRASIL, 2007). Além disso,
foram pactuadas as responsabilidades do Ministério da Saúde, dos Estados e Municípios, para
aquisição e distribuição de medicamentos antire-trovirais e para tratamento de doenças
oportunistas e outras DST (BRASIL, 2008).
3.5. Abordagem inicial do paciente infectado pelo HIV e sua imunização
Além da adoção de um estilo de vida que inclua atividade física rotineira e
alimentação adequada, é necessário abordar especificamente as medidas de prevenção da
transmissão do HIV o mais precocemente possível, tendo como objetivo de prevenir a
transmissão do HIV para outras pessoas, evitando a re-infecção e a aquisição de outros
agravos, como a Sífilis, Vírus da Hepatite (HBV) e ou Vírus da Hepatite C (HCV). (BRASIL,
2008).
Entre as medidas que devem ser sistematicamente realizadas na atenção aos portadores
do HIV estão (BRASIL, 2007):
•
Aconselhar para reduzir as situações de risco relacionadas a exposições sexuais e
uso de drogas, incluindo práticas orais desprotegidas.
•
Pesquisar sintomas e tratar as DST, reduzindo risco de re-infecção com HIV.
•
Estimular a avaliação das parcerias sexuais.
•
Discutir sobre o uso do álcool e outras drogas na perspectiva da redução de danos
ao paciente.
•
Disponibilizar insumos de prevenção (preservativos, gel, seringas e agulhas
descartáveis) e orientar sobre o uso correto.
•
Em relação à abordagem laboratorial no início do acompanhamento clinico de
pacientes assintomáticos ela precede e auxilia na avaliação do beneficio de iniciar
a Terapia Anti-retroviral (TARV), permitindo complementar a avaliação da
condição geral de saúde, bem como pesquisar a presença de co-morbidades.
22
A contagem de linfócitos T-CD4 é o indicador laboratorial mais importante em
pacientes assintomáticos, para definir o momento de iniciar o tratamento. Para esse grupo de
pacientes, a carga viral (CV) tem maior importância quando a contagem de linfócitos T-CD4
estiver próximo a 350/mm3, auxiliando a estimar a intensidade da deterioração imunológica no
período até a próxima consulta agendada, apoiando assim a decisão de iniciar o tratamento ou
não (BRASIL, 2007).
Quanto à imunização, adultos e adolescentes que vivem com HIV podem receber
todas as vacinas do calendário nacional, desde que não apresentem deficiência imunológica
importante. À medida que aumenta a imunodepressão, eleva-se também o risco relacionado à
administração de vacinas de agentes vivos, bem como reduz a resposta imunológica
consistente (BRASIL, 2007/2008).
Sempre que possível deve-se adiar a administração de vacinas em pacientes
sintomáticos ou com imunodeficiência grave (contagem de linfócitos CD4 inferior a 200
células /mm3), até que um grau satisfatório de reconstituição imune seja obtido com o uso de
terapia anti-retroviral o que proporciona melhora na resposta vacinal e reduz o risco de
complicações pós-vacinais (BRASIL, 2007).
3.6. Tratamento Farmacológico
O Brasil é um dos primeiros países a adotar políticas de saúde significativas para a
melhoria do atendimento dos portadores do HIV/AIDS. Entre essas políticas, destaca-se o
acesso universal e gratuito da população aos medicamentos usados no tratamento de AIDS
(BRASIL, 2007).
Aproximadamente cento e oitenta mil pacientes estão em tratamento com os dezessete
anti-retrovirais distribuídos pelo Sistema Único de Saúde (ANEXO A). Esses medicamentos
retardam o desenvolvimento da aids e possibilitam maior qualidade de vida ao portador do
vírus, agindo na redução da carga viral e na reconstituição do sistema imunológico. (BRASIL,
2007).
Como resultado dessa política de saúde, observa-se, no país, uma redução significativa
da mortalidade e do número de internações por doenças oportunistas.
Por outro lado,
contribuiu para o desenvolvimento do perfil crônico-degenerativo assumido pela doença na
atualidade. Parte das pessoas que estão em uso de terapia anti-retroviral (TARV), convivem
com os efeitos da toxicidade dos medicamentos, como a lipodistrofia, em condições
23
concomitantes como a hepatite B ou C e ou com variantes virais resistentes ao tratamento.
(BRASIL, 2007).
À associação desses medicamentos, com fins terapêuticos, é dado o nome de Terapia
Anti-retroviral (TARV), popularmente conhecida como "coquetel”. A “TARV conta com 17
medicamentos que estão divididos em quatro classes” (WHO, 2004) (ANEXO B):
1) Os inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeos ou nucleotídeo
(ITRN) - atuam na enzima transcriptase reversa incorporando-se à cadeia de DNA
que o vírus cria tornando essa cadeia defeituosa, impedindo que o vírus se
reproduza;
2) Os inibidores de transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNN)bloqueiam diretamente a ação da enzima transcriptase reversa impedindo sua
multiplicação e o desenvolvimento da infestação no organismo;
3) Os inibidores de protease (IP) - impedem a produção de novas cópias de células
infectadas com HIV;
4) E os inibidores de fusão (IF) - impedem a entrada do vírus na célula.
Para combater o HIV é necessário utilizar pelo menos dois medicamentos de classes
diferentes, que poderão vir combinados em um só comprimido (ANEXO B). A maioria das
pessoas toma de três a quatro medicamentos anti-retrovirais. Porém, muitos medicamentos
não podem ser utilizados juntos, pois interagem entre si potencializando os efeitos tóxicos ou
inibindo a sua ação. (ANEXO C).
As terapias combinadas de antiretrovirais para tratamento de HIV/AIDS são capazes
de reduzir a carga viral plasmática e aumentar as contagens de célula CD4 do organismo.
Além disso, não estão relacionadas apenas com as doenças oportunistas, mas também com a
prevenção de risco de novas infecções. Os benefícios substanciais das terapias anti-retrovirais
(TARV) ultrapassam, de longe, seus potenciais de risco, mas é fato que os tratamentos
prolongados enfrentam cada vez mais problemas relacionados à adesão e toxidade do
tratamento como:
•
Dislipidemia, risco cardiovascular, hipertensão arterial, e síndrome metabólica.
•
Diabetes mellitus.
•
Lipodistrofia associada à infecção por HIV.
•
Nefrotoxidade e hepatoxidade.
24
•
Efeitos neuropsiquiátricos da terapia anti-retroviral.
Todas as terapias anti-retrovirais podem apresentar efeitos adversos em curto, médio e
longo prazo, que variam de acordo com cada medicamento, cada classe de droga, ou cada
organismo do paciente. (ANEXO D).
Os efeitos mais comuns, porém leves e transitórios são náuseas e diarréia.Também
podem ocorrer fadiga e cefaléia (AZT-zidovudina) ou pesadelos (EFV-efavirenz) e ainda
alguns efeitos mais sérios como anemia (AZT-zidovudina) e neuropatia periférica (D4T –
estavudina) associada aos inibidores nucleosídicos da transcriptase reversa (ITRN), a toxidade
retinoide associada aos IPS-inibidores das proteases e as reações de hipersensibilidade
associadas aos inibidores não nucleosídicos da transcriptase reversa (ITRNN) (BRASIL,
2008).
Outros efeitos também são considerados graves como: acidose láctica, esteatose
hepática, hepatoxicidade, hiperlactetemia, hiperglicemia, alteração na distribuição de
gorduras, dislipidemia, distúrbio de coagulação e rush cutâneo (SBI, 2005).
Por isso o conhecimento sobre os efeitos adversos dos antiretrovirais é uma ferramenta
imprescindível, não só para os infectologistas, mas toda a equipe que o assiste. Para otimizar a
aderência e potencializar a eficácia do tratamento, os profissionais de saúde devem saber
distinguir os efeitos adversos que acometam vários órgãos e sistemas (BRASIL, 2007).
3.6.1. Critérios para inicio de tratamento
Uma das mais importantes decisões no acompanhamento de uma pessoa infectada pelo
HIV
é
definir
o
melhor
momento
para
iniciar
o
tratamento
anti-retroviral.
Adicionalmente, é necessário detectar as dificuldades de compreensão e outros obstáculos à
adesão ao tratamento, garantindo o acesso ao paciente de informações claras como (BRASIL,
2007-2008):
•
O objetivo do tratamento.
•
O significado dos exames de carga viral e de contagem de linfócitos T-CD4+.
•
A necessidade de adesão ao regime terapêutico proposto.
•
Os efeitos adversos precoces e tardios, sua potencia transitoriedade e possibilidade de
manejo.
•
Os medicamentos que compõem o esquema e seus mecanismos de ação.
25
•
Interrupções indesejáveis associadas ao uso recreativo de bebida alcoólica.
•
A importância de adequação aos hábitos alimentares.
•
A realização periódica da consulta e dos exames de seguimento.
A terapia anti-retroviral não é uma emergência e só deve ser iniciada quando a devida
avaliação clinica e laboratoriais forem realizadas, determinando dessa forma o grau de
imunodeficiência existente e o risco de progressão da doença. (BRASIL, 2007).
A contagem de linfócitos TCD4+ é o principal marcador prognóstico da infecção pelo
HIV, não havendo necessidade de avaliações da carga viral plasmática com intervalo inferior
a seis meses para aqueles indivíduos que não iniciaram ao tratamento e com contagem de
linfócitos acima de 500 células por mm3. (BRASIL, 2007).
3.6.2. Quando iniciar o tratamento anti-retroviral.
Em pessoas assintomáticas com contagem de linfócitos TCD4 acima de 350mm3 não
está recomendado o início do tratamento, já que os benefícios para contrabalançar os
potenciais riscos da terapia anti-retroviral, não estão bem claros. O tratamento deve ser
recomendado em indivíduos assintomáticos com contagem de linfócitos TCD4 entre 200 e
350mm3. Quanto mais próximo a contagem estiver de 200mm3, maior será
o risco de
desenvolver aids, especialmente se estiver associada à carga viral plasmática elevada maior
que 100.000 copias/mm3. Nesses indivíduos, a decisão de iniciar o tratamento dependerá da
tendência de queda de contagem de linfócitos T-CD4 e ou de elevação da carga viral, da
motivação do paciente, sua capacidade de adesão e a presença de co-morbidades (BRASIL,
2007-2008).
QUADRO 1 – Recomendações para início de terapia antiretroviral
Assintomático sem contagem de linfócito TCD4 + disponível
Assintomatico com CD4+ maior que 350 células/mm³
Assintomatico com CD4 entre 200 e 350células/mm³
Assintomatico com CD4+ menor que 200células /mm³
Sintomático
Não tratar
Não tratar
Recomendar tratamento
Tratar + quimioprofilaxia para IO
Tratar + quimioprofilaxia para IO
IO-Infecções oportunistas
Fonte: Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV preliminar
Documento preliminar - Ministério da Saúde -2007-2008
3.6.3. Esquema de tratamento
26
A decisão do médico em relação ao esquema anti-retroviral inicial deve considerar
alguns fatores (BRASIL, 2007-2008) :
•
Potencial de adesão ao regime prescrito;
•
Potencia e toxidade imediata em longo prazo;
•
Presença de co-morbidade (hepatite C e B, tuberculose, doenças de chagas e
tegumentar, síndrome inflamatória de reconstituição imune (SRI), carcinoma anal,
linfomas, câncer de útero)
•
Uso concomitante de outros medicamentos;
•
Adequação do esquema à rotina de vida do paciente;
•
Interação com alimento;
•
Custo do medicamento;
Os primeiros seis meses é um período crítico para o futuro do tratamento, e devem ser
acompanhados de forma individualizada, conforme a necessidade de cada paciente. São
recomendáveis consultas freqüentes no período entre duas a três semanas após o início do
tratamento e posteriormente com intervalo mais longo entre as reavaliações, à medida que o
paciente se adapta a nova rotina. (BRASIL, 2007).
Ao substituir um esquema duplo para a terapia de combinação de três drogas, deve-se
antes de tudo considerar as avaliações mais recentes da carga viral do paciente. Caso o
paciente apresente carga viral indetectável o esquema triplo a ser iniciado deve seguir o da
terapia iniciada. (BRASIL, 2007). (Quadro 2)
QUADRO 2 - Esquema inicial da terapia para paciente com aids.
Grupo farmacológico
2 ITRN
Preferencial
AZT+3TC
Alternativo
DDI EC +3TC ou TDF+3TC
ITRNN
IP
EFZ
LPV/r
NVP
ATV/r
Caso alternativa TDF+3TC seja utilizada com IP, somente opções de IP. ITRN –Inibidores
Nucleosídios da transcriptase reversa, ITRNN-Inibidoresw não nucleosídicos da transcriptase reversa ,IP – Inibidores da
Protease , AZT-Zidovudina, 3TC-lamivudina, EFZ-Efavirenz , DDI- Didanosina , LPV/r- Liponavir+ ritonavir, ATV/r –
Atazanavir +Ritonavir , TDF- Tenofovir , NVP- Nevirapina
Fonte: Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV - Documento preliminar.
Ministério da Saúde 2007-2008.
Combinações não recomendadas (BRASIL,2007-2008):
27
•
Monoterapia
•
Terapia dupla (exceto na exposição ocupacional)
•
Três ou mais Inibidores Nucleosídicos da Trancriptase Reversa (Exceto zidovudina
ou estavudina = zidovudina + abacavir
•
Dois ou mais Inibidores não nucleosidicos da transcriptase reversa
•
Zidovudina + Estavudina
•
Indinavir +saquinavir
•
Atanavir ou saquinavir sem ritonavir
Nos últimos anos com a introdução e o uso generalizado da terapia anti-retroviral
combinada e de drogas mais potentes, para o início do tratamento, a eficácia da terapia tem
melhorado sensivelmente.
Entretanto, devido a diversos fatores, incluindo intolerância, má adesão ao tratamento,
uso prévio de esquema inadequado e, mais raramente, a resistência primária, há uma parcela
de pacientes que apresentam vírus resistente e que necessitam de novos esquemas antiretrovirais denominados esquemas de resgate. (BRASIL, 2007)
3.6.4. Caracterização de falha para a terapia aniretroviral
Após a instituição do tratamento anti-retroviral, basicamente três aspectos de evolução
podem caracterizar falha ou sucesso: a evolução da carga viral, a contagem de leucócitos TCD4 e a ocorrência de eventos clínicos (BRASIL,2007).
Falha virologica é definida por não obtenção ou não manutenção de carga viral
indetectável. Caracteriza-se por carga viral acima de 400 cópias/ml nas 24 semanas ou acima
de 50 copias/ml após 48 semanas de tratamento. O declínio progressivo de contagem de
leucócito T-CD4 caracteriza falha imunológica. A falha virológica mais precoce tem impacto
imunológico e aumentam o risco de progressão da doença, além de levar a emergência de
resistência viral o que por sua vez diminui as opções terapêuticas posteriores.
Conseqüentemente a falha virológica deve ser o principal parâmetro para definição de falha
para terapia anti-retroviral particularmente da terapia inicial e nos pacientes com claras
opções terapêuticas (BRASIL, 2007).
Alguns fatores podem contribuir para falha virológica aos anti-retrovirais como:
•
Adesão - a baixa adesão ao tratamento é uma das causas mais freqüentes de falhas
virologicas, dada a complexidade do tratamento e a ocorrência de efeitos adversos ao
28
tratamento. A perda de uma única dosagem do medicamento pode resultar na queda
dos seus níveis séricos e níveis inferiores a aqueles requeridos para inibir a replicação
viral, favorecendo a emergência de cepas resistentes. Portanto deve-se permanecer
atento pois a adesão pode diminuir ao longo do tempo.
•
Potência - quando insuficiente, a potência do esquema terapêutico também pode
acarretar em supressão viral parcial, o que particularmente é visto em esquema subótimo e com esquema duplo contendo inibidores de trasnsciptase reversa ou qualquer
tipo de monoterapia.
•
Fatores farmacológicos - podem levar à presença de carga viral detectável, à má
absorção anti-retroviral, a eliminação acelerada do medicamento, e a baixa penetração
em alguns santuários de replicação viral. Além desses fatores, as interações com
outros medicamentos que provocam indução do sistema hepático CYP450 podem
ocasionar aumento da metabolização dos anti-retrovirais e, com isso, redução dos seus
níveis séricos. (BRASIL, 2007).
3.7. Conceito de adesão
O termo adesão será utilizado como relação onde o paciente consegue compreender a
própria condição, os aspectos básicos de sua doença e a importância de sua adesão, não
apenas para melhoria do quadro clinico individual, mas também no contexto da doença em
questão (LIMA, 2006).
A adesão pode ser entendida de várias maneiras: adesão aos profissionais às diretrizes
estabelecidas para atendimento; adesão às normas e diretrizes preconizadas, nos conselhos
adesão do paciente ao tratamento, em conceito estrito que será à base desta monografia.
O conceito de adesão traz à tona o quanto o paciente aceite sua doença, o quanto
conhece e aciona seus recursos psíquicos, emocionais e sociais para enfrentá-la e o quanto
abdica de projetos de vida afetiva e ou profissional, refletindo, assim, na forma como conduz
seu tratamento.. Esse conceito vai alem das questões dos medicamentos e prescrições
médicas. Considera-se a ingestão do medicamento uma condição necessária, mas não
suficiente para um bom tratamento (LIMA, 2006).
3.7.1 Adesão à terapia anti-retroviral
29
A adesão ao tratamento é um desafio constante para o paciente, pois os protocolos
atuais determinam o uso de pelo menos de três medicamentos, com horários que devem ser
rigorosamente cumpridos (CASTILO, 2006).
Caso o tratamento não seja seguido corretamente, além de não propiciar o efeito
terapêutico desejado, pode contribuir para o desenvolvimento da resistência viral às drogas
utilizadas. O desenvolvimento de resistência e a subseqüente perda da droga contra o HIV
constituem barreiras primárias para a eficácia do tratamento em longo prazo (MORALE,
2007).
Está bem estabelecido na literatura que a supressão viral é essencial para a longa
efetividade do tratamento anti-retroviral e que a supressão parcial leva a falha virologica mais
precoce e emergência de resistência viral. Portanto, com a potência atual da terapia antiretroviral, a adesão torna-se uma das mais importantes variáveis que interferem na efetividade
do primeiro esquema terapêutico (BRASIL, 2007).
No tratamento, compreendido como processo dinâmico, as pessoas estão sujeitas a
uma variedade de fatores que influenciam sua continuidade ou interrupção. Promover sua
adesão é um desafio que sofre oscilações e demanda atenção contínua. Dessa forma, adesão
não é uma característica das pessoas, mas um processo, no qual a pessoa não “é aderente”,
mas “está aderente”, exigindo continuo acompanhamento (BRASIL, 2007).
A participação do usuário nas decisões de seu tratamento e nas ações da própria equipe
é um elemento que colabora para adesão ao tratamento. Um estudo qualitativo entre pessoas
em terapia anti-retroviral com adesão a 100% das doses, segundo monitoramento eletrônico,
identificou que eles haviam conseguido incorporar o regime terapêutico ao seu estilo de vida,
adotaram uma visão realista do seu futuro, identificaram e criaram ferramentas para manejar a
adesão, acreditavam na eficácia de seus medicamentos e se percebiam como membro da
equipe. (BRASIL, 2007).
A literatura sobre a adesão reconhece a importância do acompanhamento dos
pacientes em inicio de tratamento anti-retroviral. No entanto não se podem menosprezar as
dificuldades determinadas pelo tempo de tratamento para usuários mais antigos de terapia
anti-retroviral e para aqueles em troca de esquemas terapêuticos. Para além da preocupação
com a adesão inicial do paciente, a recorrência dos episódios subseqüentes de troca de
esquema é tão ou mais aflitiva que o primeiro, pois reeditam inseguranças e esperança de
quem vive com HIV. (BRASIL, 2007).
30
A falência dos esquemas terapêuticos e sua alteração são momentos que merecem
especial atenção por parte da equipe multiprofissional. Em muitos casos, a troca dos
medicamentos é vivenciada pelo usuário como um recomeçar, que pressupõe novos efeitos
adversos, duvidas sobre relação do organismo as novas drogas e incertezas sobre duração dos
novos esquemas, questionamentos muito semelhantes aos de uma pessoa em inicio de
tratamento. Portanto, é necessário cada vez mais, que os serviços de atenção às pessoas que
vivem com HIV ou aids e seus profissionais estejam atentos para o cuidado também neste
momento. (BRASIL, 2007).
Devido ao exposto acima, as atividades de orientação farmacêutica realizada nas
unidades dispensadoras de medicamentos (UDM) devem ser valorizadas como momentos
para abordagem da adesão durante o acompanhamento do usuário destacando início de terapia
anti-retroviral e modificações de esquema, devendo estar articuladas com equipes de
ambulatório especializado (BRASIL, 2007).
Ressalta-se que o tema adesão é complexo, apresenta características que variam com o
tipo de população envolvida e com aspectos regionais, mas tem como ponto comum, a grande
dificuldade que é tomar uma série de medicamentos com muitas interações e importantes
efeitos adversos, por um prazo indefinido, muito provavelmente por toda a vida (CASTILO,
2006).
3.7.2. Fatores que influenciam a adesão ao tratamento dos antiretrovirais
Existem vários fatores descritos em diferentes estudos publicados na literatura sobre a
redução do desejo e/ou da capacidade dos pacientes de cumprir as ordens médicas. Eles
podem estar relacionados ao próprio vírus (carga viral elevada e sensibilidade aos
medicamentos), às drogas (restrição quanto à ingestão junto com água ou alimentos, tamanho
do comprimido, tolerabilidade), a problemas de relacionamento com os profissionais de saúde
(má comunicação, ignorância, insensibilidade a diferenças culturais e falta de experiência no
tratamento da infecção pelo HIV), à própria organização do sistema de saúde (dificuldade de
acesso, superlotação, horários restritos de distribuição) ou a dificuldades psicossociais
(família, colegas de trabalho, relacionamento social) (CASTILO, 2006).
. Não se pode predizer adesão a partir da “personalidade” ou “comportamento” do
paciente. Ela é ao contrario, um fenômeno fortemente ligado à vivência ao longo do
tratamento, e está suscetível a mudança durante todo este período. Não é um processo linear,
31
dificuldades ocorrem ao longo do tempo com momentos de maior ou menor adesão para todos
os pacientes. Portanto não é uma característica do paciente de ser aderente, mas sim uma
condição momentânea de estar aderente (BRASIL, 2007/2008).
O inicio da terapia anti-retroviral é relatado em alguns estudos como um dos
momentos mais importantes na historia das pessoas portadoras do HIV..Em pacientes em
terapia inicial, estudos observacionais sugerem que o aparecimento de efeitos adversos é um
dos fatores que leva, a perda de adesão, incluindo os efeitos transitórios como náusea, vômitos
e dor abdominal. O convívio diário com preconceitos e discriminação especialmente no
trabalho e com a família também tem contribuído para a baixa adesão. Além disso, a opinião e
atitudes negativas relacionadas à medicação também aparecem em alguns estudos como
fatores que podem influenciar na adesão ao tratamento (BRASIL, 2007/2008).
Drogas ilícitas freqüentemente constituem um tabu e seus padrões de uso não são
abordados pelos profissionais de saúde. O uso do álcool é considerado um importante fator
associado à falta de adesão ao tratamento de doenças crônicas em geral, tendo se apresentado
como desafio para as pessoas que vivem com HIV/aids. No entanto, há estudos que indicam o
estilo de vida caótico de alguns usuários de álcool e outras drogas como fator determinante
para não adesão, e não uso de drogas em si. No Brasil, faz parte do “senso comum” da
população,
que
bebidas
alcoólicas
e
medicamentos
não
podem
ser
utilizados
concomitantemente. Este conceito pode contribuir para que, mesmo pessoas com alta adesão
ao tratamento, e que fazem uso social de álcool, suspendam a medicação, ferindo o
tratamento, para consumir bebidas alcoólicas, ainda que socialmente (BRASIL, 2007/2008).
Entre os fatores que estão associados à melhoria de adesão estão: a confiança do
paciente no tratamento, suporte social adequado, experiência do médico e regularidade nas
consultas. Portanto, além do início do tratamento o médico deve estar atento a todas as etapas
do seguimento clínico, especialmente na mudança de esquema retroviral, nas possíveis
variações de humor (como nas reações depressivas), no medo de enfrentar o diagnóstico e de
revelá-lo para família ou parceiro (BRASIL, 2007/2008)
3.7.3. Conseqüência de não adesão para a saúde do paciente e a saúde pública.
A baixa adesão pode resultar no agravamento da sintomatologia e progressão da
doença, no aumento das consultas de urgência, no aumento das prescrições desnecessárias de
32
fármacos mais potentes e ou mesmo mais tóxicos e no fracasso do tratamento quando da não
adesão por parte dos pacientes, estes ficam privados dos benefícios que supostamente iriam
advir do tratamento, o que pode resultar no aumento da morbimortalidade, no aumento do
número de consultas médicas, hospitalizações e despesas desnecessárias, o que representa
uma utilização ineficaz do sistema de saúde (KLEIN, 2005).
A baixa adesão pode ainda ocasionar erros no diagnóstico e no tratamento (KLEIN,
2005). Esta situação, além de não propiciar o efeito terapêutico desejado, pode contribuir para
o desenvolvimento de resistência viral às drogas utilizadas. O desenvolvimento de resistência
e a subseqüente perda da droga contra o HIV constituem barreiras primárias para a eficácia do
tratamento em longo prazo (MORALE, 2007).
3.7.4. Método de avaliação da adesão ao tratamento farmacológico.
Ainda não existe um método padronizado para avaliação da adesão. Atualmente
utilizam-se algumas estratégias ou indicadores, no qual a adesão é avaliada de forma indireta.
A estratégia mais comumente utilizada é a entrevista, com perguntas direcionadas ao paciente,
e algumas vezes ao cuidador. É importante ressaltar que as respostas podem não ser
fidedigno, o que pode superestimar a medida da adesão. (LIMA, 2006).
Também se pode utilizar como indicador de adesão à própria resposta terapêutica
através de marcadores biológicos (CD4 e Carga Viral). A contagem manual por meio de chips
eletrônicos das quantidades de medicamentos utilizados, a dosagem de metabólicos da droga
na urina e no sangue e o diário de registro de medicação são mais comumente usados em
ambiente de pesquisa. Acredita-se que a junção dos métodos seja o melhor caminho para
aferição da adesão (BRASIL, 2007).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) a adesão pode ser avaliada de
diferentes maneiras: como o grau em que o regime prescrito é seguido e expresso com
porcentagem ou razão; como fenômeno categorizado (boa ou má adesão /baixa adesão) ou
como escore sintetizando vários comportamentos. Cada tratamento, portanto, requer um
protocolo particular que contemple as variáveis envolvidas. (WHO 2004).
Pesquisas sugerem que níveis de adesão abaixo de 95% estão associados a taxas mais
baixas de supressão viral. Sabe-se também que a adesão, como fenômeno multifacetado varia
no tempo: muitos usuários passam fases de maior ou menor adesão. Por estes motivos, o
33
acompanhamento da adesão deve ser constante pra permitir que a identificação da não adesão
seja feita precocemente, preferencialmente antes da falha terapêutica (BRASIL, 2007).
O acompanhamento da adesão é uma atividade do médico e de todos os profissionais
envolvidos na assistência ao usuário. Este acompanhamento deve ser cuidado, planejado e
registrado. Não se trata apenas de incluir no atendimento a clássica pergunta ”está tomando
tudo certo”, mas de investigar detalhadamente as rotinas que o usuário vem adotando para a
tomada de medicação, as dificuldades encontradas, as falhas etc. Isto porque somente com
diagnostico detalhado e individual será possível acordar com o usuário um plano terapêutico
individual que auxilie no seguimento correto de seu tratamento. (BRASIL, 2007).
A investigação sobre a adesão deve sempre ser feita em ambiente de diálogo,
evitando-se as atitudes e recomendações puramente prescritivas ou autoritárias. É importante
que os profissionais acordem modos padronizados de abordar a questão com os usuários. Para
isto é importante útil a elaboração de check-list sobre todos os temas que devem ser
lembrados como, por exemplo: o comportamento nos finais de semana; a ingestão de álcool;
incompatibilidade com horários de trabalho; necessidade de esconder a medicação. Também é
útil acordar entre equipes os momentos do atendimento e a freqüência dessas investigações,
bem como registrá-las de modo adequado e acessível para toda equipe. Ressalta-se que
usuários em situação de maior vulnerabilidade devem merecer investigações mais freqüentes,
tais como aqueles em início de tratamento ou troca de esquema, com regime muito complexo
ou de baixa escolaridade. (BRASIL, 2007).
Para avaliar e monitorar o desempenho da assistência interessa aferir periodicamente
as taxas médias de adesão do conjunto de usuários do serviço. A taxa média de adesão é bom
indicador da qualidade do serviço e pode ser também utilizada para avaliar a efetividade das
intervenções de adesão em um dado grupo; existem diversos métodos utilizados para
mensurar a taxa de adesão a terapia anti-retroviral em grupos: desde questionários estruturais
validados até monitoramento eletrônico. Todos apresentam vantagens e desvantagens e
nenhum deles é aceito como padrão ouro. A escolha depende da especificidade e viabilidade
da investigação. (BRASIL, 2007).
3.7.5. Estratégia para melhorar a adesão ao tratamento dos antiretrovirais.
34
A chave para melhorar os níveis de adesão passa pelo desenvolvimento de interações
médico-paciente, mais abertas e cooperativas. Para isto é necessário que os profissionais de
saúde reconheçam e não subestimem as capacidades de tomada de decisão dos seus doentes,
tentem compreender suas crenças e se disponham a colaborar com eles no desenvolvimento
de terapêuticas apropriadas ás suas características. (KLEIN; GONÇALVES, 2005).
Algumas intervenções que resultam em impacto positivo na adesão ao tratamento
incluem uma combinação de estratégias, tais como fornecimento de informações sobre a
doença e o tratamento, aconselhamento e mensagens escritas. Portanto, é essencial que o
paciente tenha conhecimento básico sobre a doença, seu tratamento, a forma de transmissão
(essencial para a prevenção secundária), a história natural da doença, o significado e utilidade
dos exames laboratoriais (contagem de linfócitos T-CD4 e Carga Viral) e os possíveis efeitos
adversos a curto e longo prazo. Tendo acesso as informações e promovendo sua autonomia, o
paciente se fortalece para enfrentar as adversidades trazidas pela doença e seu tratamento
(BRASIL, 2007/2008).
A oferta pelos serviços de saúde de ações direcionadas para adesão tais como,
grupos, consulta individual, inter-consultas, garantia de atendimento fora da data agendada,
atividade na comunidade e no domicilio, são importantes, particularmente para as populações
de maior risco de má adesão ao tratamento como os usuário de álcool e outras drogas,
travestis e pessoas em situação de exclusão social (BRASIL, 2007).
3.8. Assistência Farmacêutica
A Assistência Farmacêutica no Brasil envolve atividades de caráter abrangente,
multiprofissional e intersetorial que situam como objetivo de trabalho as organizações das
ações e serviços relacionados ao medicamento em suas diversas dimensões, com ênfase na
relação com o paciente e a comunidade, na visão de promoção à saúde. Assim, podemos
entender que a Assistência Farmacêutica engloba, entre suas atividades, as ações de Atenção
Farmacêutica quando se referir as ações específicas do profissional farmacêutico no contexto
da assistência a população - individual e coletiva - quanto a promoção do uso racional de
medicamentos (MARIN, 2003).
Conforme a Organização Panamericana da Saúde (OPAS, 1994), nos últimos anos as
medidas adotadas pelos governos dos países latino-americanos para ampliar a disponibilidade
e acessibilidade aos medicamentos têm seguido a adoção de medidas dirigidas à promoção do
uso racional de medicamentos e à melhora de qualidade da atenção farmacoterapêutica.
35
3.9. Atenção Farmacêutica
A Atenção Farmacêutica é o exercício em que profissional farmacêutico assume a
responsabilidade das necessidades de um paciente em relação ao medicamento e adquire um
compromisso com este paciente. A Atenção Farmacêutica supre uma série de necessidades
especiais de cuidado de saúde que atualmente não são atendidas (CIPOLLE; STRAND;
MORLEY, 2006).
O farmacêutico mostra-se ser um profissional preparado para contribuir de forma
significativa na resolução do grave problema de adesão. Sua formação, preparação e
disponibilidade o colocam em situação especial para identificar, resolver e prevenir os
problemas relacionados ao medicamento (CIPOLLE, 2006).
Na prática assistencial junto aos pacientes que fazem uso de anti-retrovirais, tem
sido observado que estes apresentam queixas e dificuldades de compreensão no uso dos
esquemas terapêuticos. A educação desses pacientes é um dos pilares de sustentação de seu
tratamento. O conhecimento adequado de sua doença e do seu tratamento melhora o seu
controle e permite uma melhor qualidade de vida (LIMA, 2006).
MÉTODOS
36
4 MÉTODOS
4.1 Desenho do Estudo
O modelo da investigação aplicado foi de um estudo descritivo, quantitativo,
transversal e prospectivo.
4.2. Local da pesquisa
A pesquisa foi realizada na Unidade Dispensadora de Medicamentos (UDM) do
Centro de Especialidades Médicas José de Alencar (CEMJA). É uma unidade de referência da
rede municipal de Fortaleza para realização de exames e consultas especializadas dos
pacientes das Unidades Básicas de Saúde (UBS) que necessitam de cuidados específicos., O
CEMJA esta localizado na Praça José de Alencar, no Centro de Fortaleza, possui 30
consultórios e uma rede de 62 médicos das mais variadas especialidades, funcionando das 7 às
18 horas de segunda a sexta-feira, Atende não só os pacientes encaminhados pelas unidades
básicas de saúde como aqueles que buscam atendimento direto. É um centro de referência do
Município de Fortaleza em DST e HIV-aids. A farmácia é considerada referência nas ações de
assistência e atenção farmacêutica. . A UDM desenvolve atividades de orientação
farmacêutica articulada com o ambulatório especializado (SAE) e atende em média 200
pacientes /mês cadastrados com esta doença.
4.3 População e amostra do estudo
A população foi constituída pelos pacientes soropositivos para HIV-aids, cadastrados
no CEMJA e que fazem uso de medicamentos anti-retrovirais e medicamentos para doenças
oportunistas da aids. Trata-se de um estudo com objetivo de focalizar particularmente a
adesão ao tratamento, decidiu-se utilizar 25% da média mensal de atendimento para ter a
possibilidade de aprofundar o foco em questão e maior controle para esse fim.
4.4 Critérios de inclusão
a) Pacientes com diagnóstico soropositivo para HIV.
b) Pacientes em tratamento com anti-retrovirais (com prescrição médica).
c) Residente no Município de Fortaleza.
4.5 Critérios de exclusão
a) Pacientes que não concordarem em participar da entrevista.
37
b) Pacientes que não apresentarem condições de responder as perguntas durante a
entrevista.
d) Cuidadores ou acompanhantes.
4.6 Instrumentos de coleta de dados
Como instrumento de coleta de dados foi elaborado um questionário estruturado,
contendo questões fechadas, abordando tópicos relacionados a dados sócio-demográficos e
clínicos. Os pacientes selecionados para o estudo foram aqueles que buscaram a farmácia,
imediatamente após sua consulta médica, portando a prescrição médica. (APENDICE A).
Além das informações obtidas através de entrevistas foi feita consulta aos prontuários
médicos eletrônicos e prescrições médicas para verificação dos medicamentos prescritos e
resultados dos exames laboratoriais.
4.7 Período e operacionalização da coleta de dados
A coleta de dados ocorreu no período de 01 de abril de 2008 a 30 de abril de 2008 na
Farmácia do CEMJA - Centro de Especialidades Médicas José de Alencar. Inicialmente a
pesquisadora estabeleceu um contato com o paciente para fazer o convite para participar da
pesquisa, sendo este esclarecido quanto à pesquisa, sua finalidade e procedimentos, além de
que foi assegurado sigilo nas informações e que a participação no estudo não ia interferir no
seu tratamento.
4.8 Organização e análise dos dados
A análise dos resultados foi realizada após o processamento dos dados usando o
programa de epidemiologia e estatística Epiinfo versão 33.2. De acordo com as variáveis, os
dados foram analisados de modo descritivo e apresentados por meio de tabelas e gráficos com
freqüências absolutas, relativas e medidas de tendência central.
4.9 Aspectos éticos
Este estudo foi projetado de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de
pesquisa envolvendo seres humanos (Portaria do Conselho Nacional de Saúde/MS – CNS,
Resolução nº 96/96).
O protocolo de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Escola de Saúde Pública do Ceará (ANEXO E).
38
Os pacientes que concordaram em participar da pesquisa assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, após explicação dos objetivos da pesquisa, que foi
elaborado em duas vias ficando uma com o pesquisador e a outra com o paciente
(APÊNDICE B).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
39
5.1 Características demográficas e socioeconômicas
Os resultados descritos a seguir representam as características demográficas do grupo
de 50 pacientes entrevistados, quanto ao sexo, idade, estado civil, renda familiar e ocupação
(Tabela 1). A média de idade é de 35 anos, com predominância do sexo masculino (82%) em
relação ao feminino (18%). Quanto ao estado civil a maioria dos pacientes é solteira (56%).
Os dados demonstram ainda que 26% são casados ou vivem em união consensual; os demais
estão divididos entre viúvos (10%) e separados ou divorciados (8%).
Em relação à escolaridade a maioria possui nível de ensino médio (44%) e
fundamental (42%), e 12% possui nível superior, ou seja, mais da metade (56%) dos pacientes
entrevistados possuem um bom nível de escolaridade (ensino médio e superior), e somente
2% são analfabetos. Quanto a renda familiar 52% dos entrevistados possuem renda entre 1 e 2
salários mínimos, ou seja, entre R$ 420,00 e R$ 840,00. Com relação à ocupação, 66%
trabalham em empresa particular (42%) ou como profissional liberal (14%), enquanto 24%
estão desempregados.
Quanto ao local de moradia, 66% dos entrevistados moram distante do posto de saúde,
onde a maioria (86%) informou que teve dificuldades em encontrar um serviço para
acompanhamento médico. Como também a maioria (92%) informou que foi encaminhado
pelo médico para o serviço de atendimento especializado em aids.
TABELA 1 - Distribuição dos pacientes com uso de antir-retrovirais, segundo características
demográficas e socioeconômicas do Centro de Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE,
Abril de 2008.
N
%
20 a 30 anos
Idade
16
32
31 a 40 anos
18
36
41 a 50 anos
12
24
Acima de 50 anos
Média – Idade
4
8
Média
Mediana
35,54
Sexo
35
N
%
Masculino
41
82
Feminino
Escolaridade
9
N
18
%
Ensino médio
22
44
Ensino fundamental
21
42
Ensino superior
6
12
Analfabeto
Estado civil
1
N
2
%
40
Solteiro
28
56
Casado
8
16
União consensual
5
10
Viúvo
5
10
Divorciado
4
8
Renda familiar
N
%
1 a 2 s.m
26
52
3 a 5 s.m.
13
26
5 a 7 s.m.
7
14
Nemhuma
2
4
>7s.m
1
2
< 1 s.m.
1
2
Atividade ocupacional
N
%
Sim
32
64
Não
18
36
Tipo de Atividade
N
%
Empregado de Empresa particular
21
42
Desempregado
12
24
Profissional liberal
7
14
Afastado (Auxilio doença)
4
8
Aposentado
2
4
Autônomo
1
2
Empregador
1
2
Funcionário público
1
2
NS/NR
1
2
Plano de saúde
N
%
Não
43
86
Sim
7
14
Mora distante do serviço escolhido
N
%
Sim
33
66
Não
Dificuldade de encontrar o serviço
médico
17
34
N
%
Sim
46
92
Não
4
8
Opta pelo serviço
N
%
Encaminhamento pelo médico
40
80
Qualidade do serviço
4
8
Privacidade
3
6
Por estar próximo a sua casa
2
4
Indicação do amigo
S.M -– salário mínimo
NS/NR- Não sabe /Não respondeu
1
2
A maior parte dos entrevistados foi composta por homens, sendo importante destacar
que na aids há o predomínio do sexo masculino como população mais vulnerável e prevalente.
41
Pesquisadores como Murai (2000), ao avaliar o perfil epidemiológico dos pacientes com aids,
obteve o total de 62% do sexo masculino. Neste estudo, o percentual de pacientes do sexo
masculino é semelhante àquele encontrado nos dados do Ministério da Saúde (2005).
A faixa etária predominante foi de 31 a 40 anos (36%), abrangendo a população
jovem produtiva do país. Este grupo vem sendo alvo das epidemias de aids. Dados do
Ministério da Saúde de 2005 chamam atenção para o crescimento da incidência nas faixas
etárias de 40 a 59 anos de idade. Dados estes se confirmam no presente estudo, onde 32% dos
entrevistados, encontram-se nesta faixa etária.
Em pesquisa sobre avaliação de adesão ao tratamento dos antiretrovirais, em pacientes
com HIV-AIDS, Carvalho et al. (2003), em estudo realizado no Hospital-Dia de Brasília,
obteve uma média de idade 35 anos. Bonolo et al. (2001), em estudo realizado em dois
serviços públicos de Belo Horizonte, referem-se a uma média de 34 anos. Portanto, em
relação à faixa etária, a população do estudo foi composta por indivíduos com idade
considerada de risco para a doença.
Quanto ao estado civil, os pacientes entrevistados são na maioria solteiros (56%).
Levando em consideração os solteiros, viúvos e separados obtiveram um total de 74%. Ser
solteiro e sem apoio familiar é fator predisponente ao abandono do tratamento (CARVALHO
et al., 2000).
.
O nível de escolaridade encontrado neste estudo esta acima da média dos casos
atualmente notificados pelo Ministério da Saúde. Segundo Nemes et al. (2004), existe uma
relação direta entre baixa escolaridade e dificuldade na adesão o que não confere com o
resultado desta pesquisa. O nível educacional baixo é considerado um fator preditor
importante de não adesão. A baixa escolaridade está diretamente relacionada à dificuldade de
entendimento dos esquemas terapêuticos, tanto no tratamento da aids como das comorbidades associadas (NEME, 2004).
Em relação ao nível socioeconômico, observa-se que mais da metade dos pacientes
(56%) trabalham, resultado este que se aproxima do trabalho de Lignani (2001), onde, em sua
pesquisa, 61,7% dos pacientes com aids eram empregados. Dos pacientes empregados 52%
informaram que possuem renda familiar de um a dois salários mínimos/ mês e apenas 14%
dos entrevistados declararam possuir plano de saúde.
A escolha do atendimento médico especializado longe de sua moradia (66%), onde na
sua grande maioria (80%) é encaminhado pelo médico, pode ser reflexo do número
42
insuficiente de unidades de saúde especializadas em aids no município de Fortaleza, podendo
gerar grandes dificuldades de locomoção e deslocamento
para o paciente. Segundo Lima
(2006), muitos relatos de não adesão ao tratamento referem-se a essa dificuldade de
locomoção e deslocamento para a Unidade de Saúde.
5.2 Estilos de vida e medidas de prevenção
Quanto aos hábitos sociais, foi observado que 36% dos pacientes fazem uso moderado
de bebidas alcoólicas. Em relação ao tabagismo 32% são ex-fumantes, 26% fumantes e 42%
nunca fumou. Quanto à pratica de atividade física, 48% do entrevistados praticam atividade
física. E quanto à orientação de um profissional especializado, 77% informaram que nunca
receberam orientação nutricional. (Tabela 2)
TABELA 2 -Distribuição dos pacientes com uso de anti-retrovirais, conforme os hábitos e estilo de
vida do Centro de Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE, Abril de 2008.
Consumo de bebidas alcoólicas
Não
Moderadamente
Freqüentemente
Esporadicamente
Tabagismo
Nunca fumou
Ex-fumante
Sim
Orientação nutricional
Não
Sim
Alimentado por sonda
NS/NR
Pratica atividade física
Não
Sim, mais de três vezes.
Sim, menos de três vezes.
NS/NR
N
25
18
4
3
N
21
16
13
N
27
21
1
1
N
24
14
11
1
%
50
36
8
6
%
42
32
26
%
54
42
2
2
%
48
28
22
2
NS/NR - Não sabe/Não responde
No presente estudo, foi considerável o numero de ex - fumantes (32%) sugerindo que
as orientações da equipe de saúde e as campanhas anti-tabagismo podem ter contribuído para
o abandono do tabagismo.
43
O fato do uso abusivo de bebidas alcoólicas ter se apresentado com relevância entre
os pacientes do estudo (36%) está em acordo com o encontrado na literatura (Nemes 2000;
Riera et al.,1999) e pode ser considerado preocupante, devido as interações entre o álcool e
os medicamentos antiretrovirais.
Portanto é importante incentivar o paciente a reduzir, ou mesmo evitar o consumo de
bebidas alcoólicas como também informar ao paciente sobre os efeitos do álcool e alertar para
a predisposição a hepatotoxicidade do seu uso concomitante na terapia antiretroviral,
particularmente, se o paciente estiver co-infectado pelo vírus da hepatite C e hepatite B
(CONSENSO, 2007-2008).
Os dados obtidos mostram que 54% dos pacientes não tiveram orientação nutricional.
No entanto os pacientes que tiveram orientação sobre sua dieta (77,6%) não a cumprem
corretamente. Pesquisas mostram que uma vez iniciado o tratamento antiretroviral, espera-se
que entre 33 a 82% dos pacientes desenvolvam hipercolesterolemia, e que 43a 66% dos
pacientes apresentem hipertrigliceridemia.(BRASIL, 2007-2008)
Portanto, o controle ao tabagismo, o controle nutricional e atividade física são hábitos
de vida que contribuem para o equilibro metabólico, redução da distribuição inadequada de
gordura corporal e para a formação de massa muscular. (BRASIL, 2007-2008).
Na Tabela 3 mostra que à prevenção vacinal ocorreu em apenas 24% dos entrevistados
estando esses com seu calendário de vacina atualizado. Em relação vacina da Hepatite B 44%
se vacinaram, no entanto apenas 21% tomaram as quatro doses. Já para prevenção do
Pneumococo, Difteria e Tétano 8% fizeram uso da vacina e 2% contra Haemophilus
influenza. Um fato importante encontrado é que 42% dos entrevistados desconhecem as
vacinas que necessitam tomar e 34% dos pacientes informaram que não tomaram as vacinas
recomendadas pelo protocolo de tratamento da AIDS. Dados esses, compatíveis com o estudo
de Sheridan, Radmacher (1992) onde 20 a 40% dos pacientes não tomaram as vacinas
recomendadas Quanto ao uso de preservativos nas relações sexuais, 76% dos entrevistados
relataram usar freqüentemente e 22% referiram abster das relações sexuais.
TABELA 3 – Distribuição dos pacientes com uso de anti-retrovirais, segundo medidas de prevenção
no Centro de Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE, Abril de 2008
Calendário de vacina atualizado
NS/NR
Não
Sim
Tipos de vacina
Hepatite B
N
21
17
12
N
22
%
42
34
24
%
44
44
Pneumococo
Difteria e tétano
4
4
8
8
Haemophilus influenza
NS/NR
Vacina Hepatite B -(4 doses)
1
19
N
2
38
%
1 dose
20
22
2 doses
10
20
4 doses
12
22
NS/NR
8
16
Usa preservativo
N
%
Freqüentemente
38
76
Abstinência sexual
Às vezes
NS/NR- Não sabe/Não responde
11
1
22
2
Além da adoção de um estilo de vida que inclua atividade física rotineira e
alimentação adequada, é necessário abordar especificamente as medidas de prevenção da
transmissão do HIV o mais precocemente possível. (CONSENSO, 2007-2008).
Com relação às medidas de prevenção, 76% dos pacientes usam preservativos.
Vale ressaltar que o uso do preservativo previne a transmissão do HIV para outras pessoas,
como também evita a re-infecção de outras doenças como sífilis, hepatite B ou C.
Em relação à imunização, o estudo mostra que a maioria dos pacientes (76%)
desconhece a vacina, sendo importante e urgente informar aos pacientes sobre a importância
dos esquemas de vacinas para adultos e adolescentes portadores do HIV e que podem
receber todas as vacinas do calendário nacional, desde que não apresentem deficiência
imunológica. (CONSENSO, 2007).
5.3 Indicadores clínicos
Em relação ao histórico clínico do paciente, 92% declararam que a fonte de
contaminação foi por via sexual. (Figura 1) o que confirma os dados do Ministério da Saúde
de 1999 com relação a via de contaminação da população infectada com o vírus do HIV no
Brasil.
FIGURA 1 – Distribuição dos pacientes em uso de anti_retrovirais, segundo fonte de contaminação,
Centro Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE - Abril de 2008.
45
A Figura 2 apresenta a incidência das co-morbidades, sendo hipertensão a mais prevalente
(42%), seguida da dislipidemia (33%). A Figura 3 mostra a incidência das co-infecções, sendo
a tuberculose a mais prevalente com 16% e a Figura 4 representa as doenças oportunistas
onde a pneumonia e o candiloma (20%) seguido do herpes (16%) como mais incidentes.
Figura 2 - Distribuição dos pacientes com uso de antiretrovirais, segundo co-morbidades no Centro de
Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE - Abril de 2008.
Figura 3 - Distribuição dos pacientes em uso de antiretrovirais, segundo as co-infecções associadas ao
HIV e aids, do Centro de Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE- Abril de 2008.
46
Figura 4 - Distribuição dos pacientes em uso de antiretrovirais, segundo doenças oportunistas
associadas ao HIV e aids , do Centro de Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE Abril de 2008.
NE-
Não
encontrado no
prontuário médico eletrônico.
O amplo emprego da terapia anti-retroviral acarretou diminuição na ocorrência de
infecções oportunistas, resultando no aumento da sobrevida dos pacientes com HIV-aids. As
co-infecções pelo vírus hepatotrópicos HCV e HBV passam a adquirir maior impacto na
sobrevida de pacientes com HIV. Já no caso da tuberculose, esta persiste como a maior causa
de morte em países endêmicos como o Brasil, particularmente devido à maior transmissão do
HIV para populações de baixa renda (CONSENSO, 2007-2008). Os dados encontrados neste
estudo mostram que houve uma predominância de doenças associadas no caso pneumonia,
condiloma, tuberculose e herpes.
Em relação aos parâmetros laboratoriais, observados no período do estudo, 58% dos
pacientes tinham uma carga viral indetectável e 22% tinham sua carga viral detectável. A
contagem de linfócitos CD4 na presente amostra variou de 164 a 872 células/mm3. (Figura 5)
Figura 5 - Distribuição dos pacientes com uso de antiretrovirais, conforme parâmetros laboratoriais,
da carga viral do Centro de Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE - Abril de 2008.
47
NS- Não sabe
/
NR- Não respondeu
A melhora dos parâmetros laboratoriais (CD4 e carga viral) encontrados neste estudo
parece estar associada com a maior adesão ao tratamento anti-retroviral. A melhora dos
sintomas pode levar ao sentimento de não necessidade da medicação, como no caso da carga
viral indetectável. (JORDAN et.al. 2001).
Segundo Paterson (1999), citado por Chisson (1999), a boa adesão está relacionada ao
bom prognóstico, o que possibilita o aumento na contagem de linfócitos CD4 e manutenção
da carga viral indetectável por maior período de tempo. Isso confirma os dados do presente
estudo, onde 58% dos entrevistados mantiveram sua carga viral indetectável e a contagem de
linfócitos CD4 dentro dos parâmetros, de acordo com as recomendações para terapia
antiretroviral em adultos e adolescentes infectado pelo HIV 2007-2008.
5.4 Tratamento farmacológico
Todos os pacientes entrevistados disseram achar necessário o uso de medicamentos
ant-retrovirais. A maioria relatou que conhece os riscos, caso não siga seu tratamento, como
também é consciente que carga viral indetectável não é sinônimo de cura. .
A maior adesão ao tratamento com os anti-retrovirais, dependera também da
percepção da suscetibilidade ao adoecimento e da percepção da severidade da doença, assim
como da compreensão dos benefícios do tratamento (TUNALA et al.; 2001)
Isso confere
com o presente estudo onde a maioria dos pacientes (94%) sabe dos riscos que corre do não
cumprimento do tratamento .
As Figuras 6,7,8,9 apresentam a distribuição dos pacientes segundo o tempo de
tratamento, numero de medicamentos por paciente, principais esquemas terapêuticos no início
e durante o tratamento, mudança e motivo da mudança do esquema terapêutico, onde 33%
dos entrevistados declararam fazer uso dos antiretrovirais a mais de dois anos, enquanto que
25% tem menos de seis meses de tratamento. Quanto ao tipo de esquema de tratamento, 60%
dos entrevistados fazem uso de no mínimo três tipos de drogas anti-retrovirais. Alguns
pacientes (20%) tiveram que mudar o esquema terapêutico, sendo que o motivo principal foi
devido às reações adversas. Quanto aos efeitos adversos mais citados predominaram: náusea
(34%), diarréia (32%), tontura (30%) insônia (20%), alucinações (10%) dentre outras.
48
Figura 6 – Distribuição dos pacientes com uso de antiretrovirais, segundo tempo de tratamento.
Centro de Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE- Abril de 2008.
Em relação ao tempo de tratamento, há consenso que as taxas de aderência declinam
com o tempo de tratamento. Se aceita que um bom nível de aderência no inicio do tratamento
seja predito de boa aderência ao longo do prazo. Quanto ao tratamento com anti-retrovirais, os
estudos tem confirmado que a quanto maior é o tempo de tratamento menor é a aderência
(JORDAN et.al.; 2001).
No presente estudo 33% dos entrevistados responderam que seu tempo de tratamento
foi superior a dois anos. Esse achado se assemelha a estudos anteriores, como o de Willians
(1999), que encontrou menor aderência à medida que aumentou o tempo de tratamento.
Figura 7- Distribuição dos pacientes com uso de antiretrovirais, segundo número de medicamento por
prescrição do Centro de Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE- Abril de 2008.
O numero médio de medicamento usado pelo paciente com AIDS, refere-se a um
indicador de prescrição da OMS que avalia o grau de polimedicação. Segundo dados
encontrados no ambulatório de HIV-AIDS, onde foi realizada esta pesquisa, prescreve-se uma
média de três ou mais medicamentos antiretrovirais a cada consulta, sem contar com os
medicamentos utilizados nas doenças oportunistas, co-morbidades e co-infecções. .
De acordo com WHO (2003), adesão ao tratamento da AIDS diminui, quanto maior
for à complexidade do regime terapêutico, sendo que o regime de duas doses/dia tem a
49
probabilidade de uma melhor adesão do que com três doses/dia (PATERSON, 2000). Vários
autores apontam a polimedicação como um dos fatores que interfere na adesão ao tratamento,
tanto pela dificuldade em adaptar-se aos esquemas complexos quanto pelo aparecimento de
efeitos secundários. O regime terapêutico tem sido descrito como um fator potencialmente
associado à não aderência. Mas de três doses/dia, tamanho do medicamento e restrição
dietética são apontados como razões para não aderência ao tratamento. (JORDAN, 2001).
Figura 8 - Distribuição dos pacientes em uso de antiretrovirais, segundo esquema inicial para o
tratamento da aids no Centro de Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE – Abril de
2008.
AZT-ZIDOVUDINA
/
3TC-LAMIVUDINA
/
EFV-EFAVIRENZ
ABC-ABACAVIR / D4T-ESTAVUDINA / ATVr – ATAZANAVIR +RITONAVIR
/
LPVr-LOPINAVIR+RIYONAVIR
/
No presente estudo o esquema inicial com Zidovudina300mg + Lamivudina150mg e
Efavirenz600mg (AZT+3TC+EFV) é utilizado por 64% dos pacientes, seguido pelo esquema
Zidovudina300mg +Lamivudina150mg e Lopinavir/Ritonavir 200/50mg (16%), conforme as
recomendações para terapias antiretrovirais em adultos e adolescentes infectados pelo HIV de
2007-2008 (QUADRO 2).
Figura 9 - Distribuição dos pacientes em uso de antiretrovirais, segundo tratamento farmacológico
para HIV e aids no Centro de Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE- Abril de 2008.
AZT-ZIDOVUDINA
/
3TC-LAMIVUDINA
/
EFV-EFAVIRENZ
ABC-ABACAVIR / D4T-ESTAVUDINA / ATVr – ATAZANAVIR +RITONAVIR
/
LPVr-LOPINAVIR+RIYONAVIR
/
Os principais esquemas de medicamentos antiretrovirais utilizados pelos pacientes
entrevistados, na seqüência de sua terapia foram: Zidovudina300mg+Lamivudina150mg e
Efavirenz
600mg
(38%),
seguido
da
Zidovudina300mg+Lamivudina150mg
e
Lopinavir/Ritonavir 200/50mg (18%). Esses dados estão de acordo com as recomendações
para terapias antiretroviris em adultos e adolescentes infectados pelo HIV de 2007-2008
(ANEXO D).
Além dos anti-retrovirais, fazem uso regular de outros medicamentos, incluindo a
quimioprofilaxia para doença oportunista como: antimicrobianos/sulfonamida (44%),
antifúngicos (20%) e analgésicos (16%) dentre os mais citados (Figura 10).
50
Figura 10 - Distribuição dos pacientes com uso de antiretrovirais, segundo tratamento farmacológico
de outras doenças associadas ao HIV e aids. Centro de Especialidades Médicas José de Alencar,
Fortaleza/CE - Abril de 2008.
A associação, principalmente dos antibióticos e antifúngicos, com a classe dos antiretrovirais está relacionada com a profilaxia e tratamento das doenças oportunistas que
comumente acometem esses tipos de pacientes, dependendo do grau de depressão
imunológica.
Figura 11 - Distribuição dos pacientes, segundo mudança de tratamento dos antiretrovirais do Centro
de Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE - Abril de 2008.
TARV-Terapia antiretroviral
NR-NÃO RESPONDE / NS- NÃO SABE
As trocas de esquemas de tratamentos são momentos essenciais de reforço da adesão
ao tratamento. Neste estudo 74% dos pacientes tiveram os seus esquemas modificados. O
apoio à adesão deve começar mesmo antes do início da terapia anti-retroviral, persistindo ao
longo de todo tratamento, conforme as necessidades de cada paciente (PN-DST/AIDS, 2007).
A Figura 12 apresenta os principais motivos dessas mudanças.
Figura 12– Distribuição dos pacientes em uso de antiretrovirais, segundo motivo da mudança do
esquema de tratamento, do Centro de Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE - Abril
de 2008.
51
TARV- Terapia Antiretroviral
Quanto aos motivos de mudança de TARV (Terapia Antiretroviral), metade dos
pacientes (50%) mudou seu tratamento devido às reações adversas. Dentre as reações
adversas mais prevalentes podemos citar: as gastrintestinais (66%) (Figura 13), dados estes
também encontrados no estudo citado por Lignani (2001).
Figura 13 - Distribuição dos pacientes em uso de anti-retrovirais, segundo os efeitos colaterais mais
prevalentes, do Centro de Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE, Abril de 2008
A presença dos efeitos colaterais como os gastrintestinais apresenta-se como o de
maior prevalência na terapêutica dos anti-retrovirais. Conforme Kanai e Camargo citado por
Lima (2006) reforçam a tese de que o efeito colateral é uma importante barreira para adesão.
Carvalho et al., (2003), concluem que os efeitos colaterais e a presença de doenças
oportunista seriam também fatores significativos para baixa aderência ao tratamento.
A partir desses dados torna-se necessário à intervenção efetiva da equipe
multiprofissional, principalmente o farmacêutico que é o ultimo, com quem o paciente tem
contato mais direto, para orientar e informar sobre cada medicamento com intuito de
minimizar os efeitos indesejáveis.
5.5. Fatores que influenciam na adesão ao tratamento antiretroviral
A Tabela 4 apresenta a distribuição dos pacientes segundo os fatores que influenciam
na adesão ao tratamento anti-retroviral, onde podemos identificar que a maioria (82%) toma
seus medicamentos sozinhos e que 68% reconhecem a droga pela cor, 44% pelo formato e
apenas 20% pelo nome do medicamento. Com relação à dificuldade em guardar o
medicamento 64% responderam ter dificuldade e que um dos motivos é esconder da família
(78%%).
52
Tabela 4 - Distribuição dos pacientes em uso de anti-retrovirais , segundo fatores que podem
interferir na adesão ao tratamento, do Centro de Especialidades Médicas José de Alencar,
Fortaleza/CE, Abril de 2008.
Como toma seu medicamento
com ajuda de alguém
Familiares
sozinho
Grau de reconhecimento do medicamento
Pela cor
Sim
Não
Pelo formato
Sim
Não
N
6
3
41
%
12
6
82
N
34
16
N
22
28
%
68
32
%
44
56
Pelo nome
Sim
Não
N
10
40
%
20
80
Pelo tamanho
sim
Não
N
8
42
%
16
84
Dificuldade na guarda do medicamento
Sim
Não
N
32
18
%
64
36
Motivo
Esconde da família
Não
Sim
N
11
39
%
22
78
Medicamento em outro recipiente
Coloca seu medicamento em outro recipiente
Não
Sim
NS/NR
15
26
9
30
52
18
Dificuldade de tomar o comprimido
Não
NS/NR
Sim
N
12
3
35
%
24
6
70
Muitos medicamentos
Não
Sim
N
8
42
%
16
84
53
Reações adversas
Sim
Não
N
28
22
%
56
44
Deixou de tomar algum medicamento
Sim
Não
NR/NS
N
24
20
5
%
49
40,8
10,2
Motivo
Efeitos colaterais
Sim
Não
48
2
96
4
Esqueceu
Sim
Não
N
13
37
%
26
74
Falta de medicamento
Sim
Não
N
3
47
%
6
94
O fato de tomar o medicamento sozinho (82%), de a maioria conhecer o medicamento
pela cor (68%) e pelo formato (44%) e apenas 20% pelo nome, coincide com o estudo de
Jordan et a.l, (2001). Entretanto reforça a habilidades do profissional farmacêutico em realizar
um
atendimento
individualizado
com
os
pacientes,
através
de
um
seguimento
farmacoterapêutico, como propõe o Consenso da Atenção Farmacêutica.
Quase a metade dos pacientes entrevistados (49%) deixou de tomar seus
medicamentos, sendo que 26% foi por esquecimento e 96% devido aos efeitos colaterais do
tratamento. Jordan et al.; (2000) e Montaner et al.; (1992) relatam em seus trabalhos que o
esquecimento de uma simples dose, no período de vinte e oito dias, é considerado um
preditor de falência de tratamento. Considera-se ainda que o esquecimento é uma forma de
rejeição, tornando-se maior a necessidade de adotar mecanismos que ajudem os pacientes a
aderirem ao seu tratamento.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
54
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
•
As características sócio-demográficas dos pacientes mostraram que a maioria pertence
ao sexo masculino, com uma média de idade de 35 anos, solteiro, profissionalmente
ativas, em média com bom nível de escolaridade, residentes distante da unidade de
saúde, com uma renda familiar média de um a dois salários mínimos. A maioria foi
encaminhada pelo profissional médico, não recebeu orientação nutricional e um percentual significativo dos entrevistados tem hábitos etílicos e quase a metade pratica
uma atividade física.
•
O índice de paciente com a cobertura vacinal é relativamente baixa, o que mostra que
a maioria desconhece a importância da imunização a fim de evitar as infecções oportunistas.
•
Verificou-se no presente estudo que a maioria sabe dos riscos que corre do não
cumprimento do tratamento.
•
Identificou-se a presença de doenças associadas a aids como pneumonia, tuberculose e
sífilis e hepatite, fazendo com que o paciente tenha que fazer uso de os antimicrobianos, favorecendo a interações destes medicamentos com os anti-retrovirais.
•
Observou-se se a incidência das co-morbidades, sendo hipertensão a mais prevalente (42%), seguida da dislipdemia (33%).
•
Os principais esquemas de medicamentos antiretrovirais utilizados pelos pacientes entrevistados, no início do tratamento e na seqüência de sua terapia foram: Zidovudina300mg+Lamivudina150mg e Efavirenz 600mg (38%), seguido da Zidovudina300mg+Lamivudina150mg e Lopinavir/Ritonavir 200/50mg (18%). Esses dados estão de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde 2007-2008.
•
Em relação aos parâmetros laboratoriais, observados no período do estudo, 58% dos
pacientes tinham uma carga viral indetectável e 22% tinham sua carga viral detectável.
A contagem de linfócitos CD4 na presente amostra variou de 164 a 872 células/mm3.
Isto, portanto revela a importância do acompanhamento laboratorial, realizado por médico e farmacêutico, para que os pacientes tenham um bom nível de adesão ao tratamento antiretroviral.
•
Os dados obtidos neste trabalho apontam para a existência de dificuldades de utilização do esquema da terapêutica medicamentosa pelos pacientes soropositivos para
55
HIV/aids tais como: os efeitos adversos, esquemas complexos, o grande numero de
comprimidos, mudança de esquema terapêutico, o longo tempo de tratamento e o fato
de querer esconder da família.
RECOMENDAÇÕES
7 RECOMENDAÇÕES
56
•
Os pacientes portadores do HIV-aids necessitam de um acompanhamento individualizado por parte da equipe multidisciplinar principalmente no início da terapia antiretroviral e durante todo o período do seu tratamento, e esses profissionais devem levar em
consideração a rotina diária do paciente, seus hábitos de vida, ou seja, seu perfil biopsicossocial.
•
O estudo, embora tenha sido limitado pelo número relativamente pequeno de pacientes
entrevistados, forneceu evidencias que podem instrumentalizar a intervenção dos serviços de saúde para a melhoria da adesão ao tratamento com os medicamentos anti-retrovirais, através do seguimento farmacoterapêutico e com distribuição de folhetos
educativos para os pacientes realizados pelo farmacêutico do serviço em parceria com
a equipe multidisciplinar.
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ANEXO
59
ANEXO A
Anti-retrovirais distribuídos por classe terapêutica
CLASSE TERAPÊUTICA
MEDICAMENTO
ANO INCLUÍDO NO
PROGRAMA
ITRN (Inibidores Nucleosídicos da
ZIDOVUDINA
1993
Transcriptase Reversa) e ITRNt
ESTAVUDINA)
1997
DIDANOSINA
1998
LAMIVUDINA
1999
ABACAVIR
2001
TENOFOVIR
2003
DIDANOSINA EC
2005
RITONAVIR
1996
SAQUINAVIR
1996
INDINAVIR
1997
NELFINAVIR
1998
AMPRENAVIR
2001
LOPINAVIR
2002
ATAZANAVIR
2004
ITRNN((Inibidores não nucleosídicos
da Tranacriptase Reversa)
EFAVIRENZ
1999
NEVIRAPINA
2001
INIBIDOR DE FUSÃO
EFUVIRTIDA
2005
INIBIDORES DA PROTEASE
Fonte: Principais modificações do consenso de terapia antiretroviral no adulto e adolescente brasileiro . Ministério da
Saúde 2007-2008
ANEXO B
Vantagens e desvantagens das terapias antiretrovirais
ASSOCIAÇÕES DE INIBIDORES
60
NUCLEOSÍDEOS DA TRASCRIPTASE
VANTAGENS
DESVANTAGENS
REVERSA (ITRNS)
Zidovudina(AZT) +Lamivudina(3TC)
ITRN estudado há mais Duas tomadas diárias.
tempo
Maior tolerância quando
Baixo custo
ingerido com alimento.
Boa eficácia
prolongado
DidanosinaEC(ddIEC) +Lamivudina (3TC)
Tenofovir(TDF)+ Lamivudina(3TC )
por
tempo Toxidade hematológica,
mitocondrial,
Lipoatrofia
,hiperlactatemia,acidose láctea.
Possibilidade
de
baixo Poucos estudos comparativos.
número de comprimidos e Perfil de toxidade: Pancratite,
dose única diária
neuropatia periférica,
hiperlactatemia, ,acidose
láctea.
Possibilidade de dose única
Custo elevado.
diária.
Interação medicamentosa com
Ausência de toxidade
ddI, lopinavir e atazanavir
mitocondrial.
Redução de densidade óssea
Boa eficácia.
Toxidade renal
Perfil favorável de
resistência
Fonte: Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV.Documento
preliminar. Ministério da Saúde -2007-2008
ANEXO C
Principais interações medicamentosas dos antiretrovirais
Etanol: pode reduzir a eliminação do abacavir e aumentar risco de efeitos adversos.
61
ABACAVIR
ATAZANAVIR
DIDANOSINA
(ddI)
EFAVIRENZ
ESTAVUDINA
Tenofovir: a associação pode aumentar o risco de resistência às drogas e aumentar a
toxicidade.
Antiinflamatórios não-hormonais: pode ocorrer aumento da concentração
plasmática dos antiinflamatórios.
Fenitoína e Fenobarbital: podem reduzir a concentração plasmática do abacavir.
Metadona: monitorar concentrações plasmáticas.
Entecavir: risco de acidose lática.
Atenolol: sem alterações significativas
Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina: aumento dos níveis séricos dos
inibidores da HMG-coA- redutase (iniciar com a menor dose e monitorar)
Cetoconazol: não é necessário ajuste de doses (poucos dados)
Cimetidina e ranitidina: intervalo mínimo de 12 horas (só 1x/dia)
Claritromicina: aumento de 50% dos níveis séricos de claritromicina: reduzir dose
ou evitar associação
Didanosina tamponada: reduz a absorção do atazanavir => administrar 2 horas antes
ou 1 hora após o atazanavir
Diltiazem: aumento de níveis séricos: reduzir a dose do diltiazem em 50%
Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina): aumento do efeito do ecstasy(interação com
todos os inibidores da protease, efavirenz e nevirapina)
Efavirenz: reduz nível sérico de atazanavir: associar ritonavir 100 mg / dia e mudar
dose do atazanavir para 300 mg / dia
Esomeprazol, Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol e outros: reduz absorção do
atazanavir: não associar em nenhuma circunstância
Etinilestradiol/noretindrona: aumento do nível sérico do anticoncepcional, mas não
há interação significativa e não necessita de ajuste de dose
Rifabutina: considerar redução da dose de rifabutina para 150 mg em dias
alternados ou 3x/semana
Tenofovir: usar obrigatoriamente com ritonavir (100 mg / dia) no esquema. Mudar
dose do atazanavir para 300 mg / dia
Álcool: aumento da freqüência de pancreatite
Alimentos: diminui a absorção; tomar com estômago vazio (manter jejum de 2
horas antes e 1 hora após a dose)
Cetoconazol: diminuição da absorção do cetoconazol (intervalo mínimo de 2 h)
Ciprofloxacina: diminuição da absorção do antibiótico. O ddI deverá ser tomado
seis horas antes ou duas horas após a ciprofloxacina
Dapsona: diminuição da absorção da dapsona intervalo mínimo de 2 h)
Itraconazol: diminuição da absorção do itraconazol (intervalo mínimo de 2 h)
Pentamidina: aumento da freqüência de pancreatite
Tenofovir: reduzir dose do ddI para 250 mg/dia para pacientes > 60Kg. Evitar
associação (maior toxicidade e maior risco de falha precoce)
Amprenavir e fosamprenavir: redução concentração plasmática do IP; usar somente
com ritonavir no esquema, mas a dose deste deverá ser aumentada para 300 mg/dia
Fluconazol e outras drogas hepatotóxicas: aumento da toxicidade
Indinavir: diminui níveis séricos; aumentar dose do indinavir para 1 g 8/8 h ou
associar ritonavir 100 mg 12/12h com 800 mg 12/12h de indinavir
Nelfinavir: diminui níveis séricos do nelfinavir (evitar associação)
Rifampicina: estudos mais recentes mostram que é eficaz a dose padrão de 600
mg/dia de efavirenz
Rifabutina: 450 mg ou 600 mg/dia ou 600 mg 2 a 3 x/semana
Ritonavir: não altera níveis séricos (poucos estudos)
Saquinavir: diminui em 60% os níveis séricos; não associar sem ritonavir no
esquema
AZT: antagonismo; associação contra-indicada.
ddC: associação contra-indicada
ddI e outras drogas que causam neuropatia: aumento do risco de neuropatia
62
periférica
Isoniazida, vincristina e outras drogas neurotóxicas: evitar associação.
INDINAVIR
LOPINAVIR
NEVIRAPINA
Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina: aumento dos níveis séricos dos
inibidores da HMG-coA- redutase (iniciar com a menor dose e monitorar)
Drogas contra-indicadas: terfenadina, astemizol, cisaprida, midazolam, triazolam,
ergotamina, rifampicina, estatinas (inibidores da HMG-CoA redutase).
Cetoconazol: aumento dos níveis de indinavir em 70%.
ddI tamponado: deve ser administrado 1 hora antes ou 2 horas após o indinavir
Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina): aumento do efeito do ecstasy (interação
com todos os inibidores da protease, efavirenz e nevirapina.)
Ergotamina: aumento da toxicidade da ergotamina (não usar).
Erva de São João (Hypericum perforatum) e suplementos à base de alho: redução
dos níveis séricos de todos os IP: não usar.
Rifabutina: diminuição dos níveis de indinavir e aumento dos níveis de rifabutina
em 170%
Rifampicina: diminuição dos níveis de indinavir e aumento dos níveis de
rifampicina (não usar)
Amiodarona, bepridil, lidocaína (sistêmica), quinidina, ciclosporina,felodipina,
nifedipina, nicardipina: aumento do risco de efeitos adversos (monitorizar níveis
séricos caso associados)
Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina: aumento dos níveis séricos dos
inibidores da HMG-coA- redutase (iniciar com a menor dose e monitorar)
Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, dexametasona: redução dos níveis séricos
de LPV (não associar)
Claritromicina: aumento dos níveis séricos de claritromicina; ajuste de dose é
necessário somente se houver disfunção renal (se clearance de creatinina < 60
ml/ml: reduzir dose de claritromicina em 50%).
Cetoconazol: aumento de cerca de três vezes dos níveis séricos do cetoconazol: não
associar.
Didanosina: redução da absorção de LPV: administrar com intervalo mínimo de
2horas
Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina): aumento do efeito do ecstasy (interação
com todos os inibidores da protease, efavirenz e nevirapina).
Efavirenz ou nevirapina: diminuição dos níveis séricos de LPV (aumentar dose de
LPV para 4 cáps. 12/12 h)
Ergot: não usar
Erva de São João (Hypericum perforatum) e suplementos à base de alho: redução
dos níveis séricos de todos os IPs: não usar
Etinilestradiol: redução de níveis séricos: usar método anticoncepcional alternativo.
Rifabutina: reduzir a dose de rifabutina para 150 mg em dias alternados.
Rifampicina: ainda em avaliação em estudos (poucos dados sobre doses do
lopinavir)
Sildenafil. Tadalafil, Vardenafil: não exceder metade da dose com intervalo mínimo
de 48 - 72h (25mg sildenafil, cada. 48h;10mg de tadalafil cada 72h; 2,5mg de
vardenafil cada 72h)
Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina: aumento dos níveis séricos dos
inibidores da HMG-coA- redutase (iniciar com a menor dose e monitorar)
Contraceptivos orais (etinilestradiol): uso concomitante deve ser evitado.
Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina): aumento do efeito do ecstasy (interação
também com todos os inibidores da protease e. com efavirenz).
Inibidores da protease: nevirapina não altera os níveis séricos de ritonavir, mas
diminui os de saquinavir e indinavir. Os níveis séricos de nevirapina não são
afetados.
63
RITONAVIR
SAQUINAVIR
Rifabutina: dose de RFB não precisa de ajuste (300 mg/dia).
Rifampicina: o uso concomitante deve ser evitado.
Warfarina: interação complexa (poucos dados): monitorizar níveis da warfarina
Anfetaminas: aumento de duas a três vezes os níveis séricos das anfetaminas
Bepridil: associar com cautela (aumento da toxicidade)
Carbamazepina: diminuição dos níveis de ritonavir
Claritromicina: aumento dos níveis de claritromicina
Nidedipina: importante interação (hipotensão grave e insuficiência renal)
Dexametasona: diminuição dos níveis de ritonavir
Ergotamina: aumento da toxicidade da ergotamina (não usar)
Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina): aumento do efeito do ecstasy entre 5-10
vezes com risco de morte (interação com. todos os inibidores da protease, efavirenz
e nevirapina)
Erva de São João (Hypericum perforatum) e suplementos à base de alho: redução
dos níveis séricos de todos os IPs: não usar
Fenitoína, fenobarbital, carbamazepina: não usar
Ketamina (Special K): risco de hepatite química
Metadona: monitorar clinicamente (redução da concentração plasmática da
metadona)
Midazolam, alprazolam, clorazepato, diazepam, flurazepam, estazolam, triazolam,
zolpidem: risco de aumento dos efeitos (sedação prolongada).
Nevirapina: não há alteração dos níveis séricos de ambas as drogas (maior
hepatotoxicidade)
Rifabutina e rifampicina: diminuição da concentração plasmática de ritonavir e
aumento da concentração plasmática de rifabutina e de rifampicina (ver correção de
doses em “rifabutina”).
Saquinavir: aumento dos níveis séricos de saquinavir
Warfarina: alteração da concentração plasmática do anticoagulante (poucos dados;
monitorar)
Drogas que não podem ser co-administradas: meperidina, piroxicam, amiodarona,
ecainida, quinidina, astemizol, terfenadina, cisaprida, ergotamina, lovastatina,
sinvastatina
Sildenafil. Tadalafil, Vardenafil: não exceder metade da dose com intervalo mínimo
de 48 - 72h (25mg sildenafil, cada 48h; 10mg de tadalafil cada 72h; 2,5mg de
vardenafil cada 72h)
Astemizol: aumento dos níveis de ambas as drogas: não usar
Carbamazepina: diminuição dos níveis de saquinavir
Cetoconazol: aumento dos níveis do saquinavir em 150%
Clindamicina: aumento dos níveis da clindamicina
Dapsona: aumento dos níveis da dapsona
Delavirdina: grande aumento dos níveis séricos de saquinavir (não associar)
Dexametasona: diminuição dos níveis de saquinavir
Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina): aumento do efeito do ecstasy (interação com
todos os i inibidores da protease, efavirenz e nevirapina
Ergotamina: aumento da toxicidade da ergotamina (não usar)
Erva de São João (Hypericum perforatum) /Suplementos à base de alho: redução dos
n níveis s séricos de todos os IPs: não usar
Estatinas: não associar, exceto pravastatina.
Fenitoína: diminuição dos níveis de saquinavir
Fenobarbital: diminuição dos níveis de saquinavir
Fluconazol: aumento dos níveis de saquinavir
Indinavir / Amprenavir: não associar com saquinavir
Nevirapina / Efavirenz: diminuição dos níveis séricos de saquinavir (só devem ser
associados s ao ritonavir se fizer parte do esquema.
Rifabutina: diminuição dos níveis de saquinavir (melhor não usar)
64
Rifampicina: diminuição dos níveis de saquinavir; alta toxicidade (contra-indicada a
associação).
Ritonavir: aumento dos níveis séricos de saquinavir
Sildenafil. Tadalafil, Vardenafil: não exceder metade da dose com intervalo mínimo
de 48 –
72h (25mg de sildenafil, cada 48h;10mg de tadalafil cada 72h; 2,5mg de vardenafil
cada 72h)
Terfenadina: risco de arritmia ventricular; não usar
TENOFOVIR
ZIDOVUDINA
(AZT)
Abacavir: sem alteração das concentrações plasmáticas; a associação pode aumentar
a toxicidade e o risco de desenvolvimento de resistência.
Aminoglicosídeos, antibióticos polipeptideos e polimixina, vancomicina,
anfotericina B, adefovir. cidofovir, foscarnet, cisplatina, lítio, mesalamina, alguns
imunossupressores, pentamidina IV, altas doses de metotrexate e de
antiinflamatórios não-hormonais: maior toxicidade renal
Atazanavir: redução dos níveis séricos de atazanavir (> 40%): não usar sem associar
ritonavir ao esquema (100 mg/dia). Mudar dose do ATV para 300 mg/dia.
Didanosina: aumento da concentração plasmática da didanosina (maior risco de
pancreatite e de neuropatia periférica): reduzir dose do ddI para 250 mg/dia para
pacientes com peso > 60 kg. Há maior risco de falha precoce.
Metformina, cimetidina, ranitidina, procainamida, flecainida, quinidina, cidofovir,
aciclovir,
valaciclovir, ganciclovir e valganciclovir (mecanismo competivo na inibição da
excreção renal): aumento das concentrações plasmáticas e maior risco de efeitos
adversos
Entecavir: maior toxicidade de ambos e maior risco de acidose lática
Ácido valpróico: aumento dos níveis séricos de AZT
Anfotericina-B: aumento de anemia e nefrotoxicidade
Atovaquone: aumento dos níveis séricos de AZT
Claritromicina: diminuição dos níveis do AZT (deve ser tomado com 2 horas de
distância)
Estavudina (d4T): antagonismo; contra-indicada a associação
Dapsona: aumento da mielotoxicidade
Fenitoína: diminuição dos níveis séricos de fenitoína
Fluconazol: aumento da toxicidade do AZT com 400 mg/dia de fluconazol
Ganciclovir: aumento da leucopenia (uso concomitante deve ser evitado, exceto se
associado G-CSF)
Interferon: aumento da leucopenia
Paracetamol: aumento dos níveis séricos de AZT
Probenecida: aumento dos níveis séricos de AZT (maior toxicidade); rash
Rifampicina e rifabutina: diminuição dos níveis séricos de AZT
Fonte: Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV - Documento
preliminar. Ministério da Saúde -2007-2008.
ANEXO D
Efeitos adversos das drogas antiretrovirais
65
CLASSE
TERAPÊUTICA
INTR (Inibidor
Nucleosídico da
Transcriptase
Reversa)
EFEITOS
ADVERSOS
Alterações da
gordura do
fígado
EFEITOS ADVERSOS ESPECÍFICOS
ABACAVIR
Náuseas, fadiga, distúrbio do sono, reação
de hipersensibilidade.
DIDANOSINA
Náuseas, diarréia, neuropatia , pancreatite
LAMIVUDINA
Náuseas, cefaléias, fadiga, mialgias,
anemia, agranulocitose.
STAVUDINA
Neuropatia, pancreatite.
ZIDOVUDINA
Náuseas, cefaléias, fadiga, mialgias,
miopatia anemia agranulocitose.
Lipodistrofia
NELFINAVIR
Diarréia, náuseas, rush cutâneo.
Elevação de
colesterol e
triglicérides
plasmáticos
RITONAVIR
Náuseas, diarréia, fraqueza, sensibilidade
cutânea, sabor anormal, parestesia peri-oral
SAQUINAVIR
Náuseas, diarréia.
Rush cutâneo
EFAVIRENZ
Distúrbios neuropsiquiátricos
Enzimas
hepáticas
alterado/hepatite
NEVIRAPINA
Rash, hepatite.
Acidose láctea
Lipodistrofia
com o uso
prolongado
Inibidores das
Proteases
DROGA
Elevação de
glicemia
Episódios de
hemorragia em
doentes com
hemofilia
INNTR (Inibidor
Não Nucleosídico
da Trnscriptase
Reversa)
Fonte: Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV. Documento
preliminar. Ministério da Saúde - 2007-2008
ANEXO E
PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA
66
APÊNDICE
67
APÊNDICE A
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FARMÁCIA HOSPITALAR
ESTUDO DOS FATORES QUE PROMOVEM A ADESÃO AO TRATAMENTO DOS
PACIENTES COM HIV/AIDS
QUESTIONÁRIO
Data da Aplicação do questionário : ____/____/____
Questionário nº_______________
Identificação do entrevistado- Prontuário nº ___________________________________________
1- CARACTERÍSTICAS SÓCIO – DEMOGRAFICAS
1.1 Idade: _____________ Data do nascimento: _______/_______/_______
1.2 Sexo:
Masculino ( )
Feminino ( )
1.3 Peso: _____________ Altura : ______________
1.4 Escolaridade: (
(
) Analfabeto ( ) Ensino Fundamental ( ) Ensino Médio
) Ensino Superior
1.6 Estado Civil : ( ) casado ( ) solteiro (
( ) União consensual
1.7 Atividade Ocupacional: ( ) sim (
) não
1.8 Tipo de atividade :
( ) Sem remuneração
( ) Aposentado
( ) Funcionário público
( ) Empregado doméstico
( ) Empregado de empresa particular
( ) Profissional Liberal
( ) Empregador
( ) Pensionista
) Viúvo (
) Divorciado
68
( ) outro
Especifique:_____________________
1.9. Renda Familiar : ( ) 1 a 2 s.m ( ) 3 a 5 s.m ( ) 5 a 7 s.m
1.10. Pertence algum culto religioso ? ( ) Sim
( ) Acima de 7 s.m.
( ) não
Se sim, qual __________________________
1.11. Possui plano de saúde? (
) Sim
( ) Não
1.12. Teve dificuldade de procurar o serviço para acompanhamento médico?
(
) Sim
( ) Não
Se sim, quais?
( ) tempo de espera(fila de espera)
( ) falta de informação
1.13. Mora distante do serviço de saúde escolhido? ( ) Sim ( ) não
1.14. Opta pelo serviço distante em função do estigma e do preconceito ? ( ) pela privacidade
( ) por estar próximo a sua casa
( ) pela qualidade do serviço
2-HISTÓRICO DO PACIENTE
2.1. Tem alguma patologia associada?
( ) hipertensão
( ) diabetes
( ) cardiopatia
( ) gastrite ou úlcera ( ) tuberculose
( ) pneumonia
( ) asma
( ) hanseníase
( ) herpes zoster
( ) dislipidemia
( ) toxoplasmose cerebral
( ) leishmaniose visceral (calazar)
2.2.Tem alguma alergia?: ( ) medicamento ( ) alimentos
Quais ______________________________________
2.3. Fez alguma cirurgia? ( ) sim
( )não
2.4. Sabe como se contaminou? ( ) sim ( )não
2.5. Se sim ; ( ) acidente ocupacional
( ) relação sexual
(
)transfusão de sangue
3. ESTILO DE VIDA
3.1. É fumante? ( ) Sim
( ) ex- fumante
(
)nunca fumou
3.2. Consome bebidas alcoólicas?( ) Sim ( ) com freqüência ( ) moderamente ( ) não
3. 3. Foi orientado quanto à dieta? ( )Sim
( ) não
3.4. Quantas refeições faz por dia?( ) Menos de 3
( ) não lembra
( ) Mais de 3
69
3.5 Quais alimentos estão presentes nas refeições?
( ) Frutas verduras ( ) leite e derivados ( ) cereais ( ) carne ( ) outros
3.6 Segue a dieta conforme orientação recebida? ( ) Sim ( )rigorosamente
( ) parcialmente não
3.7.Faz atividade física? ( ) Não
( ) sim, menos de três vezes
4- PREVENÇÃO
4.1. Está com calendário de vacinação atualizado? ( ) sim ( ) não
4.2. É vacinado contra Hepatite B? ( ) sim
(
) não
Se, sim quantas doses: ___________________________________
4.3. Usa camisinha? (
) frequentemente ( ) as vezes ( )nunca
5- TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
5.1. Há quanto tempo faz o tratamento com anti-retrovirais? ( ) 0 a 6 meses ( ) 6 meses a 1 ano
( ) 1 a 2 anos ( ) superior a 2 anos.
5.2. Medicamentos anti-retrovirais em uso:
ITRN:
(
) ABACAVIR 300mg
(
) DIDANOSINA EC 250mg
(
) ESTAVUDINA ( D 4T) 30mg e 40mg
(
) LAMIVUDINA (3TC) 150mg
(
) TENOFOVIR (TDF) 300mg
(
) ZIDOVUDINA (AZT) 100mg
ITRNN:
( ) EFAVIRENZ (EFV) 600mg
( ) NEVIRAPINA ( NVP) 200mg
IP:
( ) ATAZANAVIR (ATV ) 150mg
( ) ATAZANAVIR (ATV ) 200mg
( ) INDINAVIR (ATV ) 400mg
70
( ) LOPINAVIR /r (LPV/r) 200 /50mg
( ) RITONAVIR (RTV) 100mg
5.4. Você fez anteriormente outro tipo de esquema terapêutico? ( ) sim ( ) não
5.5. Se, sim, porque mudou para o esquema atual? ( ) falha terapêutica ( ) reação adversa
( ) proposta do médico
( ) comodidade posológica
5.6. Utilizou ou está utilizando outros medicamentos nos últimos 30 dias? ( ) sim ( ) não
5.7. Se sim, quais medicamentos?
( ) Antibióticos ( ) Antifúngicos ( ) Antiinflamatórios ( ) Analgésicos ( ) Antidepressivos
PRESCRIÇÃO
MEDICAMENTO
HORÁRIO
POSOLOGIA
5.8. Qual é o intervalo entre as consultas médicas no início do tratamento?
1 mês ( )
2meses ( )
3 meses ( ) Mais de 3 meses (
)
5.9. Com que freqüência retorna a farmácia do Centro de Especialidades?
1mês ( )
2 meses (
)
3 meses ( )
6- ADESÃO AO TRATAMENTO
6.1. Aceita o seu tratamento? ( )Sim
( ) não
6.2. Como você toma os medicamentos?
( ) sozinho ( ) com ajuda de alguém ( ) familiares ( ) amigos
( ) outros
6.3. Como você reconhece seus medicamentos? ( ) pelo nome ( ) pelo tamanho ( ) pelo formato
( ) pela cor
6.4. Encontra alguma dificuldade em guardar seus medicamentos? ( ) Sim ( ) não
Se, sim, qual o motivo? (
família
) falta de geladeira
(
) viagem (
6.5. Sentiu dificuldades para tomar os medicamentos? ( ) sim
Se, sim qual (ais)? (
) trabalho (
) esconde da
( ) não
) muitos medicamentos ( ) intervalo de horário ( ) reações adversas
71
6.6.Alguma vez você deixou de tomar os medicamentos anti_retrovirais? ( )sim ( )não
Se, sim : ( ) sentiu-se melhor ( ) esqueceu ( ) não quis (
medicamento
( ) uso de bebidas alcoólicas
) efeitos colaterais (
) falta do
Se deixa de tomar os medicamentos (por ingestão de bebidas alcoólicas) é ?
( ) nos finais de semana ( ) diariamente
( ) mensalmente ( ) raramente
6.7. Se se sentiu mal, que efeitos colaterais você observou?
( ) diarréia
náuseas tontura ( ) lesão na pele(rash)
( )alucinação, (
) pesadelo (
( ) dores de cabeça
) sonolência ( ) insônia
( )vômitos ( ) outros
6.8. Caso tenha faltado o medicamento, quantas vezes ocorreu? ( )1 vez ( ) 2 vezes
mais de 2 vezes ( ) nunca faltou
( )
6.9. E por quanto tempo? ( ) menos de 15 dias ( ) mais de 15 dias ( ) 1 mês ( ) mais de 1 mês
6.10. Usa algum medicamento ou produtos naturais (fitoterápicos) sem indicação médica?
( ) Não
( ) Sim. Quais: _________________________________________________________
6.11. Indica medicamento para outras pessoas? ( ) Sim
6.12. Onde armazena os medicamentos em casa? (
( ) sala
( )Não
) cozinha
(
) banheiro
(
)quarto
6.13.Altera a posologia prescrita pelo médico? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, por qual motivo? ___________________________________________________________
6.14. Tem noção do risco do não cumprimento da terapêutica: ( ) Sim
( ) Não
6.15.Suspende o tratamento na ausência de sintoma? (frisar a necessidade da seqüência do
tratamento)?
( ) Sim
( ) Não
6.16. Considera a carga viral indetectável como sinônimo de cura?
( ) Sim ( ) Não
7- EXAME LABORATÓRIAS
7.1.Qual sua atual contagem de CD4 ?________________________________________________
7.2.Qual sua Carga Viral? ___________________________________________________________
7.3.Tem outros exames laboratoriais ( ) sim ( ) não
Quais_____________________________________________________________________________
8 -INFORMAÇÃOES DA PRESCRIÇÃO
72
( ) ______________________________________________________________________________
Dose:_____________________________________________________________________________
N de vezes ao dia___________________________________________________________________
( ) ______________________________________________________________________________
Dose:_____________________________________________________________________________
N de vezes ao dia___________________________________________________________________
( ) ______________________________________________________________________________
Dose:_____________________________________________________________________________
N de vezes ao dia___________________________________________________________________
( ) ______________________________________________________________________________
Dose:_____________________________________________________________________________
N de vezes ao dia___________________________________________________________________
( ) ______________________________________________________________________________
Dose:_____________________________________________________________________________
N de vezes ao dia___________________________________________________________________
( ) ______________________________________________________________________________
Dose:_____________________________________________________________________________
N de vezes ao dia___________________________________________________________________
( ) ______________________________________________________________________________
Dose:_____________________________________________________________________________
N de vezes ao dia___________________________________________________________________
APENDICE B
73
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ PAULO MARCELO MARTINS RODRIGUES DA
SECRETÁRIA DA SAÚDE DO ESTADO DO CEARÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FARMÁCIA HOSPITALAR
TERMO DE CONSENTIMENTO
Convidamos o (a) Sr (a) _______________________________________________________
para participar da pesquisa
sobre minha responsabilidade intitulada “ADESÃO AO
TRATAMENTO DE PACIENTES COM AIDS: DIFICULDADES RELATADAS E
PROPOSIÇÃO
DE
MEDIDAS
ATENUANTES
EM
UM
CENTRO
DE
ESPECIALIDADES MÉDICA DA PREFEITURA MUNICIPAL DE FORTALEZA ”
que tem como objetivo melhorar as atividades de orientação farmacêutica realizada na
unidade dispensadora de medicamento (UDM) – Farmácia CEMJA na abordagem da adesão
durante o acompanhamento do usuário articulando com a equipe do ambulatório especializado
(SAE-CEMJA)
Para isso, estamos solicitando a sua autorização para que possamos ter acesso as
informações constantes no seu prontuário, assim como pedimos sua colaboração para nos
informar alguns dados sobre suas condições de vida, da família, condições de saúde,
medicamentos que já usou ou usa atualmente, história de alergia e alguns dados sobre seu
tratamento no atendimento que será realizado pelo Farmacêutico pesquisador.
Toda e qualquer informação será guardada de forma sigilosa. O (a) Sr (a) poderá ter
acesso a todas as informações que quiser e poderá não participar da pesquisa ou retirar seu
consentimento a qualquer momento, sem prejuízo no seu atendimento. Seu nome não
aparecerá em qualquer momento no estudo, pois será identificado apenas com um numero.
Pedimos ainda a sua autorização para utilização destes dados para a elaboração da
monografia de especialização e sua posterior publicação.
Para qualquer dúvida relacionada às questões éticas envolvidas nessa pesquisa você
poderá contactar o Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Saúde Pública.
Fone: 31011406
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Antecipadamente agradecemos por sua atenção e colaboração
CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO
Declaro que após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o
que me foi explicado, concordo voluntariamente em participar do presente estudo.
Assinatura do paciente: ________________________________________________________
Fortaleza, ______ de ___________________ de 200____.
Pesquisadora: Francisca Ana Maria Leite Guedes
Telefone: 34882235(Farmácia do Centro de Especialidade José de Alencar)
Orientadora: Solange Cecília Cavalcante Dantas
Telefone: 88020149 - 3271542
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