Abordagem do paciente HIV/AIDS A visão do pneumologista
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Abordagem do paciente HIV/AIDS A visão do pneumologista ACMLemos Prof. Adjunto da FAMED/UFBA Chefe Serviço Pneumologia HUPES?UFBA Coordenado do Núcleo de Pesquisa em penumologia (NUPEP)/HEOM/SESAB Abordagem do paciente HIV soropositivo com sintomatologia pulmonar Objetivos: Identificar as principais armas propedêuticas a serem usadas. Conhecer as principais patologias. Saber usar um algorítmo de decisão. Conhecer as medidas de prevenção. Número de pacientes com AIDS e a maneira de transmissão 1 Arsenal propedêutico História clínica Exame físico Nível de linfócito CD4 Radiograma do tórax Tomografia computorizada Medicina nuclear Exame do escarro Estudos sorológicos Exame direto e cultivo do sangue periférico Avaliação do LDH sanguíneo Testes cutâneos Avaliação fisiológica pulmonar Métodos invasivos Infiltrado pulmonar em HIV + / História Clínica • Sarcoma de Kaposi é mais comum em homem homossexual • Penumonia bacteriana e tuberculose em usuários de drogas EV • Citomegalovírus em pacientes com história de transfusão de sangue • Aumentada incidência de doenças de áreas endêmicas, ex: histoplasmose (vale do Missisipi) coccidioidomicose (sudeste USA) e tuberculose (America Latina e África). • Contato recente com portadores de TB. Infiltrado pulmonar em HIV + / Exame Físico O exame do fundo do olho pode sugerir a presença de infecção viral, fúngica ou micobactéria. Presença de lesões de pele: Sarcoma de Kaposi e doenças granulomatosas Linfonodos aumentados pode ser tuberculose ou linfoma. Lesão de pele suspeita deve ser biopsiada 2 MAC COMPLEXO MAC EM GÂNGLIO MAC COMPLEXO 3 MAC COMPLEXO TUBERCULOSE TUBERCULOSE 4 Estadiamento do indivíduo HIV+ segundo o CD4/mm3 • • • • Precoce: CD4 > 500 Intermediário: CD4 >200 até 500 Avançado: 100 a 200 Tardio: < 100 Complicações pulmonares em HIV + / nível de CD4 e Follow up 5 anos • Bronquite aguda foi a mais comum infecção quando o CD4 > 200 cels/mm3. • Com CD4 de 200 a 400 cels/mm3, ocorreu um aumento médio de incidência de PN bacteriana e P. Carinii de 40%/ano. • Quando CD4 < 200 cels/mm3, bronquite aguda, pneumonia bacteriana e P. Carinii ocorreu com alta freqüência, sem diferir as tendências ao longo do tempo. Infiltrado pulmonar em HIV + / Contagem de CD 4 • Pneumonia bacteriana e tuberculose são as infecções predominantes, quando CD4 > 500 cels/mm3 • PCP só ocorre CD 4 < 200 cels/ mm3 • Toxoplasmose, citomegalovírus e MAC complexo ocorre com CD 4 < 100 cels/ mm3 5 © 2 0 0 8 Patógenos mais frequentes em pacientes HIV e sua relação com CD4 U p T o D a t e ® Infectious pulmonary complications in HIV infection Infecções Bacterianas • Pneumonias Adquiridas na Comunidade (PAC): – Podem ocorrer com qualquer contagem de CD4 porém, são mais graves e tem maior mortalidade quando o CD4 < 100 céls/mm3. Pneumonia bacteriana 6 Incidência de pneumonia em HIV+/100 pessoas ano (n=237) % Pneumonia 12 10 8 6 4 2 0 >500 NEJM, 1995 200-500 <200 CD4 Infecções Bacterianas Em países desenvolvidos: - HAART foi o fator mais importante na redução das PAC - Estudos de cohort e de caso-controle mostraram que a vacina foi efetiva em reduzir PAC em certos subgrupos : > CD4 ! - Nos pacientes c/ CD4< 200, a profilaxia c/ bactrim foi mais efetiva . TC / HIV+/ CD4 < 200 • Modelo PCP/Jiroveci: infiltrado difuso e/ou vidro fosco envolvendo lobos superiores • Modelo N/PCP: árvore brotamento, consolidação, bronquiectasia e adenomegalia S: 100%; E: 83,3%; VPP:90,5%; VPN: 100% Hidalgo, A et al, Eur Radiol 2003;13(5):1197 7 Strep. pneumoniae 8 Correlalação entre o achado de imagem e o(s) patógenos mais prováveis Etiologia Pela taxa de progressão da doença Etiologia Pela taxa de progressão da doença Aguda <24 hrs* Crônica Qualquer organismo (principalmente bactérias) Fungos Nocardia, Actinomycoses Micobactérias Ca Bronquiolo alveolar BOOP Infiltrado intersticial difuso P. carinii (jiroveci) Bactérias (especialmente H. influenza) Vírus (Influenza, CMV) Edema pulmonar ARDS Microbactérias Toxicidade de drogas Pneumonia intersticial linfocítica Doenças metastática Pulmonar alveolar proteinosis Infiltrado nodular Bactérias Fungos (especialmente aspergillus) Nocardia, Actinomycoses Fungos Sarcoma de Kaposi Outros tumores (especialmente do cancro do pulmão) Castleman's Disease Adenopatia Tuberculose Linfoma Sarcoma de Kaposi Doença deCastleman Câncer pulmão Derrame pleural Bactérias (Parapneumônico) Tuberculose Emiema Linfoma (NHL e especialmente primário e) Sarcoma de Kaposi Pneumotórax P. carinii (jiroveci) RX tórax ou TC anormal Consolidação e-mail this graphic * Algumas infecções “crônica” podem aparecer agudamente com recuperação / reconstituição imune Radiograma do tórax Qualquer alteração deve ser investigada Consolidação alveolar característica de pneumonia pode ser tuberculose Forma de TP primária evolutiva é comum com nível de CD4 <de 200 células Radiograma normal pode ser observado em pneumocistose e tuberculose Apresentações típicas e atípicas em P. carinii devem ser consideradas Radiograma do tórax Qualquer alteração deve ser investigada Consolidação alveolar característica de pneumonia pode ser tuberculose Forma de TP primária evolutiva é comum com nível de CD4 <de 200 células Radiograma normal pode ser observado em pneumocistose e tuberculose Apresentações atípicas em P. carinii devem ser consideradas 9 Radiograma do tórax Qualquer alteração deve ser investigada Consolidação alveolar característica de pneumonia pode ser tuberculose Forma de TP primária evolutiva é comum com nível de CD4 <de 200 células Radiograma normal pode ser observado em pneumocistose e tuberculose Apresentações atípicas em P. carinii devem ser consideradas 10 TUBERCULOSE Radiograma do tórax Qualquer alteração deve ser investigada Consolidação alveolar característica de pneumonia pode ser tuberculose Forma de TP primária evolutiva é comum com nível de CD4 <de 200 células Radiograma normal pode ser observado em pneumocistose e tuberculose Apresentações atípicas em P. carinii devem ser consideradas 11 Radiograma do tórax Qualquer alteração deve ser investigada Consolidação alveolar característica de pneumonia pode ser tuberculose Forma de TP primária evolutiva é comum com nível de CD4 <de 200 células Radiograma normal pode ser observado em pneumocistose e tuberculose Apresentações atípicas em P. carinii devem ser consideradas PCP/jiroveci Radiograma do tórax Qualquer alteração deve ser investigada Consolidação alveolar característica de pneumonia pode ser tuberculose Forma de TP primária evolutiva é comum com nível de CD4 <de 200 células Radiograma normal pode ser observado em pneumocistose e tuberculose Apresentações típicas e atípicas em P. carinii devem ser consideradas 12 PPC: Rx freqüentemente característico Tomografia Computadorizada em HIV + • PCP (Jiroverci) pode ter RX torax normal, mas a TCAR é anormal. • Imagens císticas em P. carinii foi achado em 38% na Tomografia Computadorizada mas somente em 10% no RX tórax. • TC com contraste evidencia, se presente, a borda característica do gânglio aumentado devido a necrose central observado na tuberculose. PCP/jiroveci 13 Pneumonia por Pneumocystis Tomografia Computadorizada em HIV + • PCP (Jiroverci) pode ter RX torax normal, mas a TCAR é anormal. • Imagens císticas em P. carinii foi achado em 38% na Tomografia Computadorizada mas somente em 10% no RX tórax. • TC com contraste evidencia, se presente, a borda característica do gânglio aumentado devido a necrose central observado na tuberculose. 14 Pneumonia por Pneumocystis Tomografia Computadorizada em HIV + • Até 25% das Pneumonia por P. carinii pode ter RX torax normal, mas a TCAR é anormal. • Imagens císticas em P. carinii foi achado em 38% na Tomografia Computadorizada mas somente em 10% no RX tórax. • TC com contraste evidencia, se presente, a borda característica do gânglio aumentado devido a necrose central observado na tuberculose. Tuberculose em SIDA – CD4 <200 15 TC e adenomegalia em indivíduos HIV+ • 318 pacientes, 111 (35%) apresentavam adenomegalia • 31casos (27,9%) de micobacteriose, 26 (23,4%) de pneumonias e 21 (18,9%) de linfomas Jasner, RM et al, J Acquired Immune Defic Syndr 2002;31:291 TC e adenomegalia em indivíduos HIV+ Tuberculose Pneumonia Linfoma + + _ Tosse Necrose no gânglio + + _ Infiltrado pulmonar + + _ Sintomas < 7 dias _ + _ Jasner, RM et al, J Acquired Immune Defic Syndr 2002;31:291 Sarcoma de Kaposi • • • • Nódulos irregulares, aspecto em chama Distribuição peribroncovascular Derrame pleural em 30% Linfonodomegalia em 40% 16 Sarcoma de Kaposi Linfoma em SIDA • • • • Nódulos com 1-5 cm de diâmetro Múltiplos e bem definidos Derrame pleural comum Linfonodomegalia em 25 – 50% Linfoma em SIDA 17 LINFOMA LINFOMA Tuberculose pulmonar em HIV + / Radiografia de Tórax Consolidação do lobo superior e ou cavitação (forma pós-primária) é observado em 20 a 30% dos pacientes - CD4 maior 200 cels/mm3 Adenopatia intratorácica, infiltrado de lobo inferior e ou derrame pleural (forma primária evolutiva) é observado em 35% dos pacientes com CD4 menor de 200 cels/mm3. Consolidação alveolar com broncograma aéreo, que é observado em até 90% dos casos de pneumonia bacteriana, pode ser encontrado em TP. 18 Forma Clínica e radiológica de TB em pacientes com TB/HIV: 124 casos Forma de TB % Primária evolutiva 44,2 Pós-primária 40 Miliar 8,4 Indeterminada 4,2 Dois pacientes tiveram RX de tórax normal com BAAR positivo HOEM/SESAB/NUPEP/UFBA Tipo de apresentação da TB na coinfecção TB/HIV (n=124) Apresentação % Pulmonar exclusiva 52,4 Pulmonar + extrapulmonar 38,8 Extrapulmonar 8,8 Lemos, ACM TB CD4 < 200 19 Tuberculose em SIDA – CD4 >200 Tuberculose miliar 20 21 22 Rodococus Rodococus Rodococus 23 Nocárdia 24 MAC COMPLEXO MAC EM GÂNGLIO 25 TUBERCULOSE Nocárdia 26 Rodococus 27 Outros exames Medicina nuclear: cara, baixa especificidade e há pouca experiência. Escarro: se expontâneo é útil para TB, pneumonias e algumas micoses; se induzido, é útil pricipalmente em PCP (>90 %) e em TB e doenças fúngicas. Microbiologia do sangue periférico: útil para piogênicos. Mas pode ser positivo em histoplasmose e micobactérias. LDH: se normal PCP é improvável; se elevado >2 do normal pode ser PCP. TB, linfoma e proteionose são dignósticos a serem excluídos. Laboratório Micobacteriologia IDT UFRJ (setembro 2001 a janeiro de 2002) 163 casos cultura positiva 12 casos (7%) MNtb Pesquisa de BAAR no EI 6 casos (50%) baar positivo 151 casos (93%) Mtb 76 casos (50%) baar positivo Rendimento da BFB em pacientes com HIV Soropositivos Doença LB/escovado • PCP • Tuberculose • Bactérias • Fungos • Sarcoma de Kaposi • PN intersticial linfocítica ou não específica 0-1 2 -3 2 - 3* 1-2 0-1 0 Procedimento LBA 3 2 2 - 3* 2 0 0 BTB 3 2 NA 1 0 1-2 * Escovado protegido/LBA com paciente sem usar antibióticos Escala: 0 = muito baixo; 1= baixo; 2= moderado; 3= alto; NA= não aplica 28 HISTOPLASMOSE HISTOPLASMOSE S. KAPOSI 29 EI versus LBA Pesquisa de BAAR • N = 207 HIV (-) • N = 25 HIV (+) sens EI: 33,8% sens LBA: 38,1% sens EI: 36% sens LBA: 40% Kappa = 0.92 Kappa = 0.93 Conde MB e cols AJRCCM 2000; 162: 2238-40 EI versus LBA Cultura para micobactéria • N = 207 HIV (-) • N = 25 HIV (+) sens EI: 66,9% sens LBA: 74,5% sens EI: 60% sens LBA: 60% Kappa = 0.78 Kappa = 0.69 Conde MB e cols AJRCCM 2000; 162: 2238-40 Custo-efetividade de diferentes estratégias Estratégia U$ por caso diagnóstico Casos perdidos Bronco Diagnóstico (N) 14 11.020 13 EI (3) 26 1.836 1 Bronco se 2 EI negativos 27 7.482 0 McWilliams T e cols. Thorax 2002;57:1010 -14 30 Infiltrado pulmonar pós HAART: síndrome de reconstituição imune • Associado a linfoadenopatia: Micobacteriose Aids patients care SIDS, 2003;17:99 • Lesões sarcoide-like Haranat, LB et al, Radiology 2001;218:242 • Pré-HAART 25% pós-primário X 45% pós- HAART Long, R et al Chest 1991;99:123 Barne, PF et al NEJM 1991;324:1644 Síndrome de Recuperação Imunológica Síndrome Inflamatória de Recuperação Imunológica • Terapia antiretroviral altamente ativa • Baixa frequência de infecções oportunistas • Melhor sobrevida em pacientes com SIDA • Alguns pacientes desenvolvem SRI • Resposta inflamatória exuberante com diagnóstico prévio ou patógenos incubados Síndrome de Recuperação Imunológica Síndrome inflamatória de Recuperação Imunológica • Exacerbação paradoxal da tuberculose • Linfadenite (complexo Micobacterium avium) • Exacerbação paradoxal com meningite criptocóccica • Tratamento: agentes antiinflamatórios 31 Tuberculose 46 M SIDA Tuberculose 46 M SIDA Tuberculose HAART SRI Algorítmo para pacientes HIV soropositivos com sintomas pulmonares Radiografia de Tórax Anormal Normal Exame de Escarro * Exame de Escarro * ** Patógeno Identificado Patógeno não identificado Tratamento Tratamento Empírico ** Patógeno não identificado Patógeno identificado Procedimento Positivo ** se paciente muito sintomático ** *TCAR, oximetria em exercício, TFP Negativo BFB * escarro expectorado ou induzido ** para PN bacteriana, bronquite, TB e PCP é a suspeita. Aguarda cultura Tratamento “ Screenning ” ** * Diagnóstico Tratamento Observação Não diagnóstico Tratamento Empírico Observação Biópsia Pulmonar aberta 32 Recomendações para indivíduos HIV+ com infiltrado pulmonar Aumentado risco de doenças infecciosas e não infecciosas Cuidadosa história clínica e exame físico Abordagem racional de testes não invasivos Terapia empirica pode ser iniciada em algumas situações BFB ou biópsia aberta se requrendo diagnóstico rápido ou falhando a terapia empírica OBRIGADO PELA ATENÇÃO 33
