Drenagem Percutânea de Vias Biliares

Parecer do
Grupo Técnico de
Auditoria em Saúde
0 1 5 /0 5
Tema: Drenagem percutânea de vias biliares
I – Data: 03/05/05
II – Grupo de Estudo:
Dra. Silvana M. Bruschi Kelles
Dra. Lélia de Almeida Carvalho
Dra. Marta Alice Campos
Dr. Adolfo Orsi Parenzi
III – Tema: Drenagem percutânea de vias biliares
IV – Especialidade envolvida:
Cirurgia Geral
V – Questão Clínica / Mérito:
Quais os drenos e equipamentos podem ser utilizados para permitir
a drenagem de vias biliares obstruídas, em doenças neoplásicas?
Esse é um procedimento eficaz por via percutânea?
VI – Enfoque:
(X) Tratamento
VII – Introdução:
Colangiocarcinoma é uma doença rara, ocorrendo em menos de 2%
dos casos de neoplasias malignas humanas. Entretanto, essa
incidência tem aumentado significativamente nos Estados Unidos
durante as duas últimas décadas, com o crescimento paralelo da
mortalidade. Embora toda a árvore biliar apresente risco, os
tumores envolvendo a bifurcação do ducto hepático (Tumor de
Klatskin) são os mais comuns e ocorrem em 40 a 60% de todos os
casos.(14)
Somente 40% dos pacientes com colangiocarcinoma hilar vão para
a cirurgia com o objetivo de cura. A maior parte dos pacientes com
doença metastática afetando o sistema porta-hepático e a vesícula
ou com carcinoma hepatocelular que causa obstrução biliar não é
candidata a ressecção com objetivo de cura.
Os tumores malignos hilares são normalmente irressecáveis no
momento do diagnóstico. Embora a ressecção seja a única chance
de
cura,
a
sobrevida
em
5
anos
após
uma
ressecção
potencialmente curativa do colangiocarcinoma hilar tem sido
descrita como variando entre 0 a 22% e os pacientes passíveis de
ressecção são 20 a 30% do total de acometidos.
Não existe indicação para cirurgia em pacientes com metástases
hilares. O tratamento paliativo para icterícia obstrutiva é, muitas
vezes, o único que pode ser oferecido ao paciente no momento do
diagnóstico. O tempo de sobrevida dos pacientes com obstrução de
vias biliares variou entre 3 dias e 18 meses, com média de
sobrevida de 3 meses.(9)
As opções para o tratamento paliativo da icterícia incluem
drenagem endoscópica ou percutânea das vias biliares e a cirurgia
aberta convencional, mais invasiva que as técnicas anteriores.
O manejo da obstrução maligna do hilo hepático depende de muitos
fatores, inclusive das condições gerais do paciente, qualidade e
expectativa de vida e função hepática residual. A abordagem é
normalmente individualizada e depende da localização e estrutura
do ducto intra-hepático envolvido.
Existe uma classificação radiológica utilizada para determinação do
grau de obstrução: o Sistema de Classificação de Bismuth e
Corlette. De acordo com essa classificação, a obstrução do tipo I
ocorre quando o tumor envolve o ducto hepático principal abaixo da
bifurcação. No tipo II, o tumor afeta a bifurcação principal dos
ductos hepáticos. No tipo III, o tumor envolve o segmento acima da
bifurcação principal em um lobo hepático (direito ou esquerdo) e no
tipo IV o tumor envolve os ductos segmentares em ambos os lobos
hepáticos (3).
Para pacientes com obstrução tipo I, tanto a via endoscópica quanto
a percutânea, com implante de stent, são altamente efetivas para
alívio da icterícia. Para pacientes com obstrução tipo II, III e IV, a
drenagem percutânea é a que apresenta melhores taxas de
sucesso e menores riscos de colangite quando comparada à
abordagem retrógrada. Muitos trabalhos, entretanto, mostram a via
endoscópica sendo utilizada com sucesso mesmo em obstruções
tipo II, III e IV (10,11,12,13).
Existem várias técnicas para drenagem percutânea incluindo a
drenagem de apenas um sistema ductal e drenagem de ambos os
sistemas utilizando drenos em forma de Y ou de T.
De acordo com muitos autores, a drenagem de apenas 30% (um
único lóbulo) do parênquima hepático pode proporcionar alívio
paliativo no quadro clínico e metabólico do paciente (2). Outros
autores acreditam que a drenagem completa é necessária para
prevenir colangite do lado não drenado e promover alívio para o
paciente (2).
A presença, localização e causa da obstrução biliar define a
estratégia de procedimentos para drenagem (2).
VIII – Metodologia:
1. Bases de dados pesquisadas:
Medline, Lilacs, Scielo, Pubmed, Tripdatabase, emedicine.
2. Palavras-chave utilizadas:
Drenagem
biliar
obstruction,
percutânea,
percutaneous
bile
duct
transhepatic
tumors,
biliary
biliary
drainage,
percutaneous biliary descompression, hilar obstruction.
3. Desenhos dos estudos:
Estudos
prospectivos,
randomizados,
comparando
os
benefícios da drenagem percutânea com a cirurgia aberta
para drenagem de obstrução de vias biliares.
4. População incluída:
Pacientes com obstrução de vias biliares.
5. Resultados:
2 Trabalhos de revisão, 6 relatos de casos, 2 textos de livros
de técnica cirúrgica.
IX – Revisão Bibliográfica:
Descrição de técnica: drenagem biliar percutânea transhepática –
procedimento realizado com orientação por fluoroscopia e inserção
de endoprótese metálica auto-expansível. O procedimento tem uma
taxa de mortalidade per operatória relatada de até 14%, é oneroso e
exige internação hospitalar, mas oferece patência das vias biliares
maior que aquela obtida com a inserção de stent plástico (14).
As indicações para drenagem são descompressão da árvore biliar,
dilatação de estenoses biliares, remoção de cálculos em ductos
biliares e desvio de bile de ductos defeituosos. A contra-indicação
relativa é a coagulopatia. A principal indicação (95%) para a
drenagem percutânea transhepática é a neoplasia maligna.
As principais complicações descritas são sepse e hemorragia. As
taxas de complicações são 2,5% de sepse, 2,5% de hemorragia,
1,2% de abscesso, peritonite, colescistite e pancreatite, 0,5% de
comprometimento pleural e 1,7% de morte. Todos os pacientes
devem ser tratados com antibióticos antes de iniciar o procedimento
para minimizar a possibilidade de sepse (4,5).
Relato de casos com 66 pacientes com neoplasia maligna hepática
e obstrução biliar, avaliou a drenagem percutânea da obstrução
com implante de endoprótese. Um novo procedimento foi
necessário entre 40 dias a 278 dias após o primeiro, por oclusão da
endoprótese. Houve melhora clínica em 61 dos 66 pacientes. O
tempo de sobrevida variou entre 6 a 485 dias – média de 139 dias.
Não houve óbito relacionado ao procedimento. A conclusão do
trabalho é a drenagem percutânea é um método eficiente e seguro
para tratar obstrução biliar, especialmente em casos inoperáveis
(6).
Trabalho de revisão avaliou as indicações para cirurgia paliativa em
portadores de tumores de papila. Cerca de 50% das lesões de
ampola têm abordagem difícil para ressecção. Em estudo de casos,
a sobrevida global de pacientes com esse acometimento é de 40%.
Os pacientes com indicação para cirurgias radicais são aqueles
sem metástase hepática, sem carcinomatose ou invasão vascular.
A cirurgia paliativa proximal do tipo by pass bilioentérica ou by pass
gastrojejunal pode ser realizada em pacientes sem indicação para
procedimento radical, portadores de obstrução importante da
porção do lúmen duodenal ou do trato biliar. A mortalidade na
cirurgia paliativa variou entre 17 a 60%, com média de 32% e foi
menor nos tratamentos endoscópicos
que nos tratamentos
cirúrgicos abertos. A inserção transhepática de stent é satisfatória
para tumores irressecáveis, mas têm risco aumentado para
complicações como sangramento ou extravasamento de bile. Os
stents podem ser colocados através de combinação de técnicas –
endoscópica e percutânea. (7)
X – Análise de Impacto Financeiro:
Material utilizado em pacientes Unimed-BH no período pesquisado,
2003 a 2005:
ANO
MATERIAL
VALOR
MATERIAL
Kit para drenagem
Cateter para drenagem
biliar- unidade
percutânea- unidade
VALOR
2003
2
4665,00
2004
1
93,15
2005
1
2896,00
1
1184,00
Total
4
7655,00
1
1184,00
XI – Parecer do GTAS:
Considerando o benefício para o paciente com obstrução de vias
biliares em caso de neoplasias;
Considerando a inexistência de outros métodos com menor
morbidade para atender, ainda que de forma paliativa, a demanda
do paciente;
O Grupo Técnico de Auditoria recomenda a incorporação dos
materiais para drenagem de vias biliares em pacientes com icterícia
obstrutiva devido a neoplasia da árvore biliar ou neoplasia hepática
com obstrução tipo II, III e IV de Bismuth, que não sejam candidatos
a cirurgia aberta.
XII – Referências Bibliográficas:
1- Schima W. Biliary Malignancies multislice CT or MRI?
[
] 2003: 91-94
2- Lopera EJ et al. Malignant hilar and perhilar biliary
obstruction: Use of MR cholangiography to define the extent
of biliary ductal involvement and plan percutaneous
intercentions. Radiology 2001; 220(1):90-96.
3- Schima W. Biliary malignance multislice CT or MRI?
Cancer Imaging 2003; 3(2):75-78.
4- Burke
DR.
Quality
improvement
guidelines
for
percutaneous transhepatic cholangiography and biliary
drainage. J Vasc Interv Radiol 2003; 14(9, part 2): S243S246.
5- Lopera JE et al. Malignant hilar and perihilar biliary
obstruction: use of MR Cholangiography to define the
extent of biliary ductal involvement and plan percutaneous
interventions. Radiology 2001; 220:90-96.
6- Pappas P et al. Percutaneous Insertion of metalic
endoprothesis in the biliary tree in 66 patients: relief of the
obstruction. Abdom Imaging 2003; 28(5):678-83.
7- Ravi
A
et
al.
Bile
duct
tumors.
2001.
www.emedicine.com/med/topic2705
8- Rossi M et al. Histological assessment of biliary
obstruction with different percutaneous endolumanl
techniques. BCM Medical Imaging 2004, 4:3.
9- Zidi SH et al. Performance characteristics of magnetic
resonance cholangiography in the staging of malignant hilar
strictures. Gut 2000, 46(1): 103-6
10- A randomized trial of endoscopic drainage methods for
inoperable malignant strictures of the common bile duct.
Gastrointest Endosc 1998,47(1):1-7.
11- Biliary
Wallstent
endoprosthesis
in
malignant
hilar
obstruction: long-term results with regard to the type of
obstruction. Clin Radiol 1997, 52(3):213-9.
12- Endoscopic stenting for malignant biliary obstruction. Arch
Surg 1995, 130(2):204-7.
13- Palliative treatment in patients with unresectable hilar
cholangiocarcinoma: results of endoscopic drainage in
patients with type III and IV hilar cholangiocarcinoma. Eur J
Surg 2001,167(4):274-80.
14- Byrnes V et al . Cholangiocarcinoma of the hepatic hilum
(Klatskin
Tumor).
Current
Treatment
Gastroenterology 2002, 5:87-94
XIII – Anexos:
Bibliografia
Options
in
Processo original de solicitação de inclusão