Mielites longitudinalmente extensas
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Biomarcadores em Mielites Inflamatórias Inês Correia Interna de Neurologia do Serviço de Neurologia Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Mielites Inflamatórias História Clínica Ressonância Magnética DIAGNÓSTICO Estudo analítico Vírus Herpesvirus (DNA) Diagnóstico Diferencial Desmielinizante Esclerose Múltipla Neuromielite Óptica Mielite Transversa Idiopática Encefalomielite aguda desmielinizante (ADEM) Pós-vacinal Paraneoplásico Anti-amphiphysin (carcinoma da mama) Anti-CRMP-5 (carcinoma de pequenas células do pulmão) Inflamatória/Autoimune Lúpus Eritematoso Sistémico Síndrome de Sjögren Primário Neurossarcoidose Doença de Behcet Doença Mista do Tecido Conjuntivo Herpes simplex virus type-2 (HSV) Varicella-zoster virus (VZV) Cytomegalovirus (CMV) Epstein-Barr virus (EBV) Viral–paramyxoviruses (RNA) Sarampo Parotidite Viral–orthomyxoviruses (RNA) Influenza A virus (incluindo H1N1) Viral–picornaviruses (RNA) Coxsackie viruses A and B Enterovirus-70 and 71 Echoviruses Hepatitis A and C Poliovirus 1, 2, and 3 Viral–flaviviruses (RNA) West Nile virus Japanese encephalitis virus Tick-borne encephalitis virus St. Louis encephalitis virus Dengue virus Bactérias Treponema pallidum (Sífilis) Mycobacterium tuberculosis Borrelia Burgdorferi (Lyme) Fungos Actinomyces Coccidioides immitis Aspergillus Blastomyces dermatitidis Parasitas Neurocysticercosis Schistosoma Gnathostoma angiostrongylosis West TW, et al. Acute transverse myelitis: demyelinating, inflammatory, and infectious myelopathies. Semin Neurol. 2012 Apr;32(2):97-113 História Clínica Jacob A, Weinshenker BG. An Approach to the Diagnosis of Acute Transverse Myelitis. Semin Neurol. 2008 Feb;28(1):105-20 Ressonância Magnética Goh C, Desmond PM, Phal PM. MRI in transverse myelitis. J Magn Reson Imaging. 2014 Dec;40(6):1267-79 Vírus Herpesvirus (DNA) Estudo Analítico Desmielinizante Esclerose Múltipla Neuromielite Óptica Mielite Transversa Idiopática Encefalomielite aguda desmielinizante (ADEM) Pós-vacinal Paraneoplásico Anti-amphiphysin (carcinoma da mama) Anti-CRMP-5 (carcinoma de pequenas células do pulmão) Inflamatória/Autoimune Lúpus Eritematoso Sistémico Síndrome de Sjögren Primário Neurossarcoidose Doença de Behcet Doença Mista do Tecido Conjuntivo Herpes simplex virus type-2 (HSV) Varicella-zoster virus (VZV) Cytomegalovirus (CMV) Epstein-Barr virus (EBV) Viral–paramyxoviruses (RNA) Sarampo Parotidite Viral–orthomyxoviruses (RNA) Influenza A virus (incluindo H1N1) Viral–picornaviruses (RNA) Coxsackie viruses A and B Enterovirus-70 and 71 Echoviruses Hepatitis A and C Poliovirus 1, 2, and 3 Viral–flaviviruses (RNA) West Nile virus Japanese encephalitis virus Tick-borne encephalitis virus St. Louis encephalitis virus Dengue virus Bactérias Treponema pallidum (Sífilis) Mycobacterium tuberculosis Borrelia Burgdorferi (Lyme) Fungos Actinomyces Coccidioides immitis Aspergillus Blastomyces dermatitidis Parasitas Neurocysticercosis Schistosoma Gnathostoma angiostrongylosis West TW, et al. Acute transverse myelitis: demyelinating, inflammatory, and infectious myelopathies. Semin Neurol. 2012 Apr;32(2):97-113 Vírus Herpesvirus (DNA) Estudo Analítico Desmielinizante Esclerose Múltipla Neuromielite Óptica Mielite Transversa Idiopática Encefalomielite aguda desmielinizante (ADEM) Pós-vacinal Paraneoplásico Anti-amphiphysin (carcinoma da mama) Anti-CRMP-5 (carcinoma de pequenas células do pulmão) Inflamatória/Autoimune Lúpus Eritematoso Sistémico Síndrome de Sjögren Primário Neurossarcoidose Doença de Behcet Doença Mista do Tecido Conjuntivo Herpes simplex virus type-2 (HSV) Varicella-zoster virus (VZV) Cytomegalovirus (CMV) Epstein-Barr virus (EBV) Viral–paramyxoviruses (RNA) Sarampo Parotidite Viral–orthomyxoviruses (RNA) Influenza A virus (incluindo H1N1) Viral–picornaviruses (RNA) Coxsackie viruses A and B Enterovirus-70 and 71 Echoviruses Hepatitis A and C Poliovirus 1, 2, and 3 Viral–flaviviruses (RNA) West Nile virus Japanese encephalitis virus Tick-borne encephalitis virus St. Louis encephalitis virus Dengue virus Bactérias Treponema pallidum (Sífilis) Mycobacterium tuberculosis Borrelia Burgdorferi (Lyme) Fungos Actinomyces Coccidioides immitis Aspergillus Blastomyces dermatitidis Parasitas Neurocysticercosis Schistosoma Gnathostoma angiostrongylosis West TW, et al. Acute transverse myelitis: demyelinating, inflammatory, and infectious myelopathies. Semin Neurol. 2012 Apr;32(2):97-113 Estudo Analítico Desmielinizante Esclerose Múltipla Neuromielite Óptica Mielite Transversa Idiopática Encefalomielite aguda desmielinizante (ADEM) Caso Clínico 1 • Mulher • Idade: 39 anos Antecedentes Pessoais: • Claustrofobia Perturbação generalizado de ansiedade Medicação habitual: Ø Caso Clínico 1 Outubro 2010 ↓ força muscular e alterações da sensibilidade nos membros inferiores com 3 semanas de evolução Exame Neurológico: Não reúne critérios para Esclerose Múltipla Nível de sensibilidades dorsal (D4-5) à direita Exames complementares diagnóstico: Síndrome Clínico Isolado Avaliação analítica sistémica com serologias e autoimunidade sem alterações LCR: BOC Positivas 5 dias de MP endovenoso 1g/dia Recuperação completa Bandas Oligoclonais no LCR Síntese intratecal de IgG • > 87% dos doentes com Esclerose Múltipla • > 68% dos doentes com Síndrome Clínico Isolado (mielite, nevrite óptica...) Papel importante no diagnóstico • Aumenta o risco de conversão Síndrome Clínico Isolado > Esclerose Múltipla em 9.9x Dobson R, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;84:909–914. Bandas Oligoclonais no LCR * Positiva: ≥10 lesões Risco de conversão RM positiva* RM+ e BOC’s Síndrome Clínico Isolado 59% 64% RM negativa RM- e BOC’s 4% 23% em Esclerose Múltipla Miller DH, Chard DT, Ciccarelli O. Clinically isolated syndromes. Lancet Neurol 2012; 11: 157–69. Caso Clínico 1 Outubro 2010 Maio 2011 Outubro 2011 Fevereiro 2012 Fevereiro 2013 Julho 2015 Novas Mielites Nova mielite RMce com novas lesões > Esclerose Múltipla Forma Surto Remissão >> mielites de repetição: Inicia Azatioprina Interferão beta-1a Acetato de Glatirâmero Bandas Oligoclonais no LCR CASO CLÍNICO 2 • Mulher • Idade: 43 anos Antecedentes Pessoais: poliartralgias - 5 anos de evolução doença pulmonar intersticial em estudo Antecedentes Familiares: irmã com sarcoidose Medicação habitual: Ø CASO CLÍNICO 2 Junho 2013 ↓ força muscular e alterações da sensibilidade nos membros inferiores com incapacidade de marcha 5 dias de MP endovenoso 1g/dia Sem benefício Exame Neurológico: Paraplegia Nível de sensibilidades dorsal (D10) Exames complementares diagnóstico: LCR: BOC negativas Avaliação analítica sistémica com serologias e autoimunidade sem alterações Potenciais Evocados Visuais não sugestivos de nevrite óptica prévia PLASMAFERESE Melhoria das queixas sensitivas Marcha autónoma (défice motor frustre nos membros inferiores) Pedido IgG-anti-AQP4 CASO CLÍNICO 2 Junho 2013 Julho 2013 Agosto 2013 Setembro 2013 Novembro 2013 Mielites Longitudinalmente Extensas IgG-anti-AQP4 Positivo 2g MP ev + 7 ciclos de plasmaferese Doença do Espectro da Marcha atáxica com andarilho Neuromielite Óptica Seropositiva Ciclofosfamida Micofenolato de Mofetil Rituximab Recuperação completa dos défices neurológicos Aguarda IgG-anti-AQP4 Doenças do Espectro da Neuromielite Óptica Doença muito grave Mielite longitudinalmente extensa e/ou Nevrite óptica IgG-AQP4 Diagnóstico Prognóstico – Doença mais grave! • Doentes podem ficar muito incapacitados – paraplégicos e cegos! Tratamento: imunossupressão Fármacos aprovados para Esclerose Múltipla não estão indicados e agravam a doença Wingerchuk DM, et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. CASO CLÍNICO 3 • MULHER • 45 Anos • Doméstica • Sem antecedentes pessoais de relevo • Antecedentes Familiares: • sobrinho em primeiro grau com Esclerose Múltipla Forma Surto Remissão CASO CLÍNICO 3 Abril 2000 LCR: BOC negativas Quadro com 3 dias de evolução • Diminuição de força muscular nos membros inferiores com perda de capacidade de marcha Avaliação analítica sistémica com serologias e autoimunidade sem alterações Exame Neurológico Potenciais Evocados Visuais • Paraparésia moderada compatíveis com • Nível de sensibilidades dorsal (D11) • Sinais clínicos de nevrite óptica prévia bilateral desmielinização do nervo RMce normais óptico bilateralmente 1g MP ev 5 dias > Recuperação praticamente completa CASO CLÍNICO 3 Abril 2000 Agosto 2000 2001 2002 2003 2007 2014 Mielites longitudinalmente extensas 1g MP ev 5 dias IgG-AQP4 Negativos Recuperação completa Azatioprina Interferão Beta-1-a IM semanal (Avonex®) CASO CLÍNICO 3 Abril 2000 Agosto 2000 2001 2002 2003 2007 2014 2015 Doença do Espectro da Neuromielite Óptica Seronegativa IgG-MOG+ * Cortesia do Prof. Dr. med. Winfried Stöcker, Clinical Immunological Laboratory, Lübeck, EUROIMMUN Doença do Espectro da Neuromielite Óptica IgG-MOG • Poucos dados • Monofásica • + Homens 16 IgG-MOG vs. 139 IgG-AQP4 • < Idade de início • Envolvimento dos núcleos da base 9 IgG-MOG vs. 20 IgG-AQP4 • Melhor prognóstico • Tratamento orientado de acordo com duração da positividade de anticorpos Conclusões O universo diagnóstico no doente que se apresenta com mielite é cada vez mais vasto, pelo que a identificação de biomarcadores é essencial na orientação clínica
