A medicina periodontal e suas implicações sistêmicas


Medicina Periodontal é um termo
emergente na área da saúde que se
ocupa
com
o
estudo
do
relacionamento bidirecional entre
patologias periodontais e certas
condições sistêmicas.

Essa apresentação tem por objetivo
abordar a consolidação da Medicina
Periodontal como um novo paradigma na
odontologia e relacionar as principais
condições sistêmicas que podem ser
influenciadas pelas doenças periodontais.
Medicina Periodontal: o potencial efeito de
infecções bucais sobre condições sistêmicas
DOENÇA PERIODONTAL
Citocinas pró-inflamatórias:
•IL-1 : produzida por macrófagos e fibroblastos;
•TNF-: produzido por macrófagos e linfócitos
ativados;
•Ambas estimulam osteoclasto
• IL-6: produzida pelo próprio
responsável pela homeostasia óssea;
osteoblasto
• Na doença, sua produção é exacerbada e, além de
promover reabsorção óssea, também induz
diferenciação de células com fenótipo osteoclástico;
DIAGNÓSTICO PERIODONTAL
•Exame Periodontal: sondagem em seis sítios por cada dente,
para avaliar:
•Nível de Inserção Clínica: distância da junção cementoesmalte ao fundo da bolsa.
DOENÇAS GENGIVAIS INDUZIDAS POR
PLACA
Gengivite e Aumento gengival.
CONSEQUÊNCIA DA DOENÇA
PERIODONTAL
CONSEQÜÊNCIAS DA DOENÇA
PERIODONTAL
A perda dos tecidos periodontais pode levar clinicamente a:
Retração Gengival
Migração Patológica
Hipersensibilidade Dentinária
Possibilidades e limitações
BIOFILMES
BUCAIS
BIOFILME DENTAL
Comunidade
microbiana
indefinida
associada
à
superfície do dente, ou a qualquer outro material duro
não-descamativo (Wilderer & Charaklis, 1989).
O sonho de toda a bactéria é
transforma-se
em
duas.
Pasteur
Interação com os M.O

Fatores Epidemiológicos Secundários
Fator
Biológico
Endógeno
Sexo
Raça
Idade
Ambiente
Estilo
de
Vida
M. O.
contem proteínas e enzimas
extracelulares








Hialorunidades;
Colagenases;
Neuroaminidases;
Estreptoquinases;
Estafiloquinases;
Fosfolipases;
Lecitinases;
Coagulases.
1. Promove a disseminação Bacteremia;
2. Interferem na fagocitose;
3. Dificulta a Ação dos Antibióticos.
Page e Korman (1997)
Fatores de Risco
Ambientais e Genéticos
DESAFIO
MICROBIANO
RESPOSTA
IMUNOINFLAMATÓRIA
SINAIS CLÍNICOS DA DOENÇA
METABOLISMO
DO TECIDO
ÓSSEO E
CONJUNTIVO
PROGRESSÃO
ECOLOGIA BUCAL
Estuda a relação entre a
microbiota e a cavidade bucal
(competição pela sobrevivência)
desequilíbrio ecológico
doença infecciosa
ECOSSISTEMA BUCAL





epitélio bucal;
dorso lingual;
superfície dentária supragengival;
região subgengival;
saliva.
ECOSSISTEMA BUCAL
dorso da língua
região supragengival
MICROBIOTA BUCAL
Podemos observar:




500 espécies de bactérias/1 indivíduo
750 milhões de bactérias/ml de saliva;
160 bilhões de bactérias/g de material
do sulco gengival;
200 bilhões de bactérias/g de biofilme.
MICROBIOTA BUCAL
Microbiota Autóctone
espécies >1% (sítio particular)
Microbiota Suplementar
espécies < 1%
Lactobacillus (10-5 – 10-3 / microbiota viável)
e S. mutans
Microbiota Transitória
Loesche (1994)
Fatores que influenciam
a aquisição ou que
interferem no equilíbrio
da microbiota bucal.
TOLERÂNCIA ao O2
 Aeróbias: bactérias crescem muito bem em
atmosfera normal;
 Microaerófilas: bactérias crescem melhor em
atmosfera de O2 reduzido;
 Anaeróbias: crescimento na ausência de O2;
 Anaeróbicas Facultativas: crescem tanto em
ambiente anaeróbio quanto aeróbio;
 Capnofílicas: bactérias crescem em ambiente
com ótimas concentrações de CO2 .
ANAEROBIOSE
Tensões de O2 na cavidade bucal
meio ambiente
21% (160mmHg)
cavidade bucal
12 – 14%
bolsa periodontal
1 – 2%
FONTE DE NUTRIENTES
DIETA
SALIVA
glicoproteínas
sais inorgânicos
aminoácidos
vitaminas
glicose
neuraminidase
ácido siálico
O2 Carboidratos
Saliva
Streptococcus / Actinomyces
Lactato
Acetato
Formiato
FORMAÇÃO DO
BIOFILME DENTÁRIO
SUBGENGIVAL
BIOFILME DENTÁRIO
SUBGENGIVAL
associado ao dente
Formação do cálculo
Cáries radiculares
PRINCIPAIS FATORES
DE VIRULÊNCIA DOS
ORGANISMOS
PERIODONTOPATOGÊNICOS
Virulência
Propriedade que permite uma espécie bacteriana
colonizar um órgão alvo, defendido pelo hospedeiro, causando dano tecidual.
Socransky e Haffajee (1991)
Diluições
0,5ml
0,5ml
10-1
0,5ml
10-2
10-3
0,5ml
10-4
Semeadura em Meio Seletivo
100L
100L
pura
10-2
Teoria da Infecção Focal
Os focos ou lesões infecciosas (incluindo na cavidade
bucal), de natureza bacteriana, seriam capazes de se
disseminarem, resultando em infecções sistêmicas em
tecidos contínuos ou não (O’Reilly & Claffey, 2000; Apud:
Billings, 1912).
TEORIA DA INFECÇÃO FOCAL
( SÉCULO IX E INÍCIO DO XX )
INICIAÇÃO E PROGRESSÃO DE DOENÇAS
INFLAMATÓRIAS:
(ARTRITE, ÚLCERA PÉPTICA E APENDICITE )
EXODONTIA

Embora as evidências ainda não sejam conclusivas, uma perspectiva nova
e ampla está se abrindo para a Odontologia e Medicina, ou seja de que a
Saúde Bucal é importante na prevenção de doenças sistêmicas graves e
freqüentes. Se até o momento o objetivo da Odontologia foi a preservação
dos dentes, atualmente os horizontes são mais amplos, objetivando a
manutenção da saúde bucal e sistêmica.

Esta afirmativa é válida não apenas para os indivíduos com deficiências
dos mecanismos de defesa, como idosos e imunocomprometidos, mas
para toda população.

Esta filosofia vai permitir também uma melhor integração entre a
Odontologia e a Medicina.

Esta integração já é evidente em pacientes portadores de doenças
mucocutâneas, discrasias sanguíneas, transplantados, diabéticos e
doenças infecciosas como AIDS.
COMPLEXOS MICROBIANOS
A. gerencseriae
A. israelii
A. naeslundi 2
Socransky et al 1998
V. parvula
A. odontolyticus
S. mitis
S. sanguinis
S. oralis
S. gordonii
S. intermedius
A. actino a e b
C. gingivalis
C. ochracea
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nuc nucleatum
F. nuc polymorphum
F. nuc vincentii
F. periodonticum
M. micros
P. intermedia
P. Nigrescens
S. constellatus
P. gingivalis
T. denticola
T.forsythia
E. saburreum
G. morbillorum
L. buccalis
N. mucosa
P. melaninogenica
P. acnes I e II
S. noxia
S. anginosus
T. socranskii
Periodontopatógenos
Periodontite Crônica
P. gingivalis
B. forsythus
T. denticola
Periodontite Agressiva
Actinobacillus
actinomycetencomitans
BACTEREMIA
CITOCINAS
PRÓ-INFLAMATÓRIAS
LOCAL
SISTÊMICA
BACTEREMIA
100%
Extrações
Dentárias
70%
20%
Raspagens
Periodontais
Tratamento
Endodôntico
CITOCINAS
PRÓ-INFLAMATÓRIAS
LOCAL
SISTÊMICA
DOENÇAS SISTÊMICAS QUE PODEM SER
AFETADAS PELA DOENÇA PERIODONTAL
* PREMATURIDADE E BAIXO PESO AO NASCIMENTO
* DOENÇA CARDIOVASCULAR
* DIABETES MELLITUS
* ENDOCARDITE BACTERIANA
* PNEUMONIA BACTERIANA
FEBRE REUMÁTICA
Definição


Doença inflamatória sistêmica
Sequela tardia de uma infecção de vias
aéreas superiores  faringoamigdalite pelo
S. pyogenes ( beta-hemolítico grupo A)
FEBRE REUMÁTICA
Epidemiologia




Pico : 5 – 15 anos  crianças e adolescentes
Rara antes dos 3 anos e reduz sua incidência
após 18 anos
Baixo nível socioeconômico e aglomerados
No Brasil é uma doença endêmica
DOENÇA PERIODONTAL
E
DOENÇA CARDIOVASCULAR
Plausibilidade Biológica
DOENÇA CARDIOVASCULAR
Vasos
sanguíneos
Doença
Periodontal
CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA
Microorganismos
Microorganismos
PGE2
PGE2
IL1-
IL1-
TNF-
TNF-
IL6
IL6
Agregação plaquetária e formação
de trombo.
INFARTO DO MIOCÁRDIO


Pacientes com riscos de endocardite bacteriana
precisam ter cobertura antibiótica durante o
tratamento odontológico. O protocolo estabelecido
pela American Heart Association, descreve que a
primeira opção é amoxicilina, e para pacientes
alérgicos a penicilina deve-se usar clindamicina.
Entretanto a efetividade da antibioticoterapia para
prevenir endocardite ainda não foi provada,
permitindo sérias controvérsias quanto uso da
antibioticoterapia preventiva em odontologia.

O principal microorganismo associado a
endocardite
é
o
estreptococo,
particularmente
o
S.
sanguis,
componente importante das placas
supra e sub-gengival.
 Outras bactérias da placa também
foram
isoladas
de
casos
com
endocardite.


KPC (Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase) é a
sigla de uma super-bactéria que surgiu nos
Estados Unidos em 2000 após uma mutação
genética.
No Brasil a chegada da bactéria KPC aconteceu
no ano de 2006, pois desde esta data foram
registrados apenas 6 casos da infecção, porém
em 2010 os casos aumentaram significativamente
em hospitais de todo Brasil, principalmente nos
hospitais do Distrito Federal.

A Superbactéria KPC é de difícil tratamento, pois como o
próprio nome já diz, ela é uma super-bactéria que se tornou
super resistente a remédios que infelizmente não fazem
efeito nenhum sobre a bactéria.
 Segundo pesquisas apenas três antibióticos são eficientes
contra a KPC, porém ainda não estão disponíveis em
grande quantidades no país.
 A bactéria é nociva ao ser humano, pois os antibióticos
ministrados ao doente para conter a doença não destroem
a bactéria, e para piorar a situação, servem de alimento, o
que tornam as bactérias ainda mais resistentes a remédios
e antibióticos.
DOENÇA PERIODONTAL
E
Infarto no Miocárdio
Infarto no Miocárdio

A associação com infarto do miocárdio foi descrita em 1989, por
Matilla na Finlandia.

Outros estudos confirmaram que pacientes com doença
periodontal têm risco 2X maior de infarto, em relação a pacientes
normais.
 A associação estende-se para ateroesclerose, tendo também sido
descrito a presença de bactérias da boca na placa ateromatosa.

Agentes infecciosos associados a doenças cardiovasculares
incluem, Chlamydia pneumoniae (bronquite), Helicobacter pylori
(úlcera gástrica), cytomegalovirus, herpes e, bactérias da placa
dental.
DOENÇA PERIODONTAL
E
PARTO PREMATURO
BAIXO PESO AO NASCER
Parto Prematuro










Nos EUA, cerca de um décimo dos bebes nascem prematuramente, com
peso considerado menor que o normal (abaixo de 2.5kg).
Vários fatores são relevantes:
Idade da Mãe (acima de 35 ou abaixo de 17 anos):
Baixo Nível Sócio-ecônomico;
Álcool;
Tabaco;
Hipertensão, e
Diabetes.
Considera-se também que infecções maternas, como as genitourinárias,
podem estar associadas a estes nascimentos.
Infecções estimulam a formação de mediadores inflamatórios,que podem
afetar a placenta e o feto.
Parto Prematuro

Há evidências que mães que tiveram parto prematuro,
tinham maior incidência de Doença Periodontal, indicando
que infecções bucais podem interferir no desenvolvimento
do feto. Anticorpos contra microorganismos da boca,
foram detectados no sangue fetal. PGE2 e TNFα estão
envolvidos no parto normal, e é possível que tenham nível
aumentado por processos inflamatórios.

Doença Periodontal pode aumentar os níveis destas
moléculas através de LPS das bactérias da placa.
Plausibilidade Biológica
PREMATURIDADE
Doença
Periodontal
Placenta
CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA
Microorganismos
Microorganismos
PGE2
PGE2
IL1-
IL1-
TNF-
TNF-
IL6
IL6
Contração uterina, dilatação cervical
e ruptura da membrana
PARTO PREMATURO
Rezende, J. & Montenegro, C. A. B. (1999) Obstetrícia Fundamental, Guanabara Koogan,
8ª ed. Rio de Janeiro.
Plausibilidade Biológica
BAIXO PESO AO NASCER
Doença
Periodontal
CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA
Placenta
PGE2
PGE2
TNF-
TNF-
Afetam o desenvolvimento intra-uterino
TNF-
• Potencial de causar necrose isquêmica em tumores
PGE2
• Previne a absorção e utilização de lipídeos e nutrientes
BAIXO PESO AO NASCER
Beutler B, Cerami A. The biology of cachectin/TNF--a primary mediator of the host
response. Annu Rev Immunol. 1989;7:625-55.
CRONOLOGIA DOS ESTUDOS: DOENÇA PERIODONTAL GESTAÇÃO/PUERPÉRIO
Estudos que associam a DP como
fator de risco para P/BPN
Gengivite gravídica
1930
1942
Estudos sobre a etiopatogenia da
gengivite em gestantes
1960
1972
Maior prevalência e severidade
da gengivite em gestantes
Demonstração da influência de inoculação
de endotoxinas bacterianas e E. coli sobre
embriões de animais
1992
10 estudo
epidemiológico
1994
1996
10 experimento em
animais com patógeno
periodontal
2001
10 estudo de coorte e
10 ensaio clínico
A inoculação intracervical de E. coli e T. cruzi
durante a gestação de coelhas gerou o aumento
de IL-1β, IL-1α, TFN-α e PG-E2 nos fluidos
amnióticos
2003
10 revisão
sistemática
A associação do parto prematuro com infecções é
suportada por estudos que detectaram elevados níveis
de bacteróides em gestantes com prematuridade
Minkoff et al., 1984; Mc Donald et al., 1995
Os partos prematuros que decorrem de infecções são
indiretamente mediadas pelo deslocamento de produtos
bacterianos como endotoxinas (lipopolissacarídeos) e pela
ação de mediadores inflamatórios produzidos pela gestante
Gibbs et al., 1992
Doença Periodontal x Parto Prematuro/Baixo Peso ao Nascer
35
34
Número total de estudos
30
Número de estudos que
encontraram associação
25
25
23
19
20
15
10
6
4
5
3
1
0
Total
Caso-controle
Corte
Ensaio Clínico
The relationship between periodontitis
and preterm low birth weight
Vettore, M.V.; Leal, M.do C.; Leão, A.; Lamarca, G.A.; Sheiham, A.
Estudo Caso-controle
Objetivo: Investigar a relação entre infecção periodontal materna e
prematuridade/baixo peso ao nascer
Casuística: N = 542 puérperas
Grupo controle = 393
Grupos de Casos: Puérperas de recém-natos prematuros.....................110
Puérperas de recém-natos com BPN.........................96
Puérperas de recém-natos prematuros e BPN..........63
Offenbacher et al. (1996)
Amostra: 124 mulheres primípiras com 3 mm de perda da inserção
periodontal .
60% - tinham risco de 7.5 x maior para o parto pré-termo .
Comparação das médias de proporções de cada complexo microbiano
nas amostras de placa subgengival entre os grupos
Diabetes Mellitus

Está bem estabelecido que a diabetes é fator predisponente
para a doença periodontal. Atualmente as evidências
também indicam o inverso, ou seja que a doença
periodontal agrava a diabetes. Alguns artigos indicam que
pacientes diabéticos tratados da doença periodontal,
necessitavam de menor quantidade de insulina.

Estudos nos EUA com índios do Arizona, da tribo Pima,
que têm prevalência de diabetes tipo II de 50%, mostraram
que o tratamento periodontal diminuiu o nível de
hemoglobina glicosilada, considerada importante nas
degenerações da retina e vasculares.
DIABETES • Projeções Globais
25.0
38.2
39.7
44.2
81.8
156
59%
16%
91%
18.7
Mundial
2003 = 183 milhões
2025 = 324 milhões
Crescimento de
72%
13.6
35.9
10.4
26.9
97%
19.7
98%
88%
1.1
1.7
59%
IDF
Incretinas
Hormônios produzidos no
intestino após ingestão
alimentar.
Principal função:
Estimular produção de
insulina pelas células β, de
forma glicose-dependente
Suprimir a produção de
glucagon pelas células α
pancreáticas.
Efendic S. et al. Overview of incretin hormones. Horm Met Res 2004; 36: 742-746.
Análogos e Agonistas do GLP-1
Resistentes à Ação da DPP-4
Análogos e Agonistas do
GLP-1
– Liraglutida (análogo)
– Exenatida (agonista)
Ação das
Incretinas
A.
Diabético
controle
Des-F-sitagliptina Rosiglitazona
Não-diabético controle
Glipizida
Sitagliptina em uso crônico aumentou céls-
e diminuiu a área de céls-α em modelo de rato
com DM 2
A. Ihotas coradas com anticorpo anti-insulina (verde) sobreposto com anticorpo anti-glucagon (vermelho) . B. Insulin-positive β:razão da área da ilhota . Glucagon-positive α-cell: area total da ilhota. ( *p<0.003 vs. grupo controle de diabeticos, † p=0.011 vs
controle diabeticol, n=40 ilhotas em cada grupo).
Mu J et al, 2006. Diabetes 55 (Suppl 1):A140 (Abstract 588-P).
Sitagliptina em uso crônico aumentou céls-
e diminuiu a área de céls-α em modelo de rato
com DM 2
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
C.
*
*
†
0.5
0.4
*
0.3
α-cell / total
islet area
-cell / área total
ilhota
B.
0.2
0.1
0.0
*
A. Ihotas coradas com anticorpo anti-insulina (verde) sobreposto com anticorpo anti-glucagon (vermelho) . B. Insulin-positive β:razão da área da ilhota . Glucagon-positive α-cell: area total da ilhota. ( *p<0.003 vs. grupo controle de diabeticos, † p=0.011 vs
controle diabeticol, n=40 ilhotas em cada grupo).
Mu J et al, 2006. Diabetes 55 (Suppl 1):A140 (Abstract 588-P).
Sitagliptina
melhora a função
cél Beta
Disfunção
Cél-Beta
Sitagliptina
aumenta a síntese e
liberação de
insulina
Insulino
Resistência
Metformina tem
propriedades
insulino
sensibilizadoras.
Retarda o
esvaziamento
Gástrico
Metformina
diminui
a
superprodução
hepática de
glicose promovendo diminuição
da
gliconeogênese
e
da
glicogenólise.
Sitagliptina diminui a SPHG
através da supressão de
glucagon a partir das céls.alfa
Superprodução
Hepática de
glicose
(SPHG)
Stewart et al. (2001)

Estuda o efeito do tratamento
periodontal sobre o controle dos
níveis de glicose através de casocontrole:
 Amostra: 72 diabéticos insulino-dependente
 Tempo: 9 meses de tratamento periodontal
 Redução: 17.1% hemoglogina glicada – com tratamento
6.1% hemoglobina glicada – sem tratamento

Vários estudos clínicos tem considerado
Diabetes mellitus como um importante fator de
risco para periodontite em adultos.

A
American
Diabetes
Association
relacionado periodontite como risco
diabetes (Oliver & Tervonen,1994).
tem
para

A analise epidemiológica nos Estados Unidos, a
partir de dados do National Health and Nutrition
Examination Survery, conduzidos de 1971 a 1974, e
dados do Hispanic Health and Nutrition examination
Survery conduzidos de1982 a 1984, encontrou alta
prevalência de doença periodontal:
 Pessoas com diabetes (36%), respectivamente, e
 Pessoas sem diabetes (9,7%) respectivamente
(Katz et al 1991).

Os sintomas orais mais comuns
descritos em associação com a
Diabetes mellitus são:
 Boca seca que pode causar ulceras e
cáries ,
 Sangramento e
 Edema gengival, formação avançada
de bolsas e abscessos periodontais.

Zambon et al. (1998) encontraram alta
prevalência e larga proporção de
anaeróbios gram-negativo incluindo:
 Prevotella intermédia,
 Porphiromonas gengivalis, e
 Weitonella recta.
 Os três mais importantes patógenos na
placa
subgengival
de
pacientes
diabéticos não insulino-dependentes.

A disfunção de neutrófilos em indivíduos
diabéticos pode ser resultado da:
 Diminuição da quimiotaxia dos leucócitos,
 Aderência e diapedese,
 Diminuição da atividade bactericida e prejuízo da
fagocitose.
 Esta disfunção pode influenciar os mecanismos
de defesa do hospedeiro diabético contra
infecções.

A associação entre doença periodontal
e a diabetes tem sido extensivamente
estudada por anos, e é geralmente
aceito que a doença periodontal é mais
prevalente e severa em indivíduos
diabéticos do que em não diabéticos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Medicina Periodontal é tema de grande importância
para a Odontologia e a Medicina. Os profissionais que
atuam nessas áreas e sua clientela devem deixar de encarar
as doenças periodontais como problemas restritos à
cavidade bucal,
pois as pesquisas aqui citadas
demonstraram que existe possibilidade de impacto negativo
sobre a saúde geral: uma boca saudável contribui para um
corpo saudável.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Mais trabalhos ainda são necessários para comprovar os
resultados até aqui apresentados, principalmente através de
estudos de intervenção que demonstrem que o tratamento da
doença periodontal produz efeitos sistêmicos. Porém, podemos
nos preocupar com maior divulgação para os profissionais da
saúde e seu público dos conhecimentos já adquiridos, pois
muitos ainda desconhecem o assunto.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A sociedade deve estar ciente de que uma boca saudável é
importante para a alimentação, auto-imagem, auto-estima,
convívio social e, certamente, risco reduzido de doenças
sistêmicas.
P.A.D.R.C.
P.A.D.R.C.
P.A.D.R.C.
P.A.D.R.C.
Hospital Naval Marcílio Dias
Academia Nacional de Medicina