PAPILOMAVÍRUS HUMANO E NEOPLASIA CERVICAL

REGINA YOSHIE IRIA
PAPILOMAVÍRUS HUMANO E NEOPLASIA CERVICAL
UTERINA: uma proposta de material educativo
LONDRINA
2011
REGINA YOSHIE IRIA
PAPILOMAVÍRUS HUMANO E NEOPLASIA CERVICAL
UTERINA: uma proposta de material educativo
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em
Saúde Coletiva e Saúde da Família do Centro
Universitário Filadélfia de Londrina, como requisito
para obtenção do título de especialista
Orientadora Profª. Ms. Maria Lucia da Silva Lopes
LONDRINA
2011
Dedico
este
trabalho
monográfico
a todas as mulheres, que sonham, lutam
e principalmente, amam perdidamente!
AGRADECIMENTOS
À Professora Mestre. Maria Lucia da Silva Lopes pela orientação que me ajudou na
realização deste trabalho, me incentivou e ensinou a não desistir e enfrentar os obstáculos.
À Professora Dra. Damares Tomasin Bianzin, pelas valiosas sugestões e pelo apoio
que me proporcionou todas as vezes que fui em busca de soluções.
Agradeço a todos os professores desta instituição que dividiram comigo suas
experiências e conhecimentos.
Por fim, agradeço a todos aqueles que ajudaram na conclusão desta caminhada,
principalmente a pessoa com quem compartilho minha vida e a que amo perdidamente, pelo amor, carinho e
paciência a quem dedico a minha vitória.
“O que mais me surpreende é o homem, pois perde a saúde para
juntar dinheiro, depois perde dinheiro para recuperar a saúde. Vive
pensando ansiosamente no futuro, de tal forma que não vive nem o
presente nem o futuro. Vive como se nunca fosse morrer e morre
como se nunca tivesse vivido”.
Dalai Lama
IRIA, Regina Yoshie. PAPILOMAVÍRUS HUMANO E NEOPLASIA CERVICAL UTERINA: uma
proposta de material educativo. 2011. 26 folhas - Monografia. (Especialização em Saúde Coletiva e Saúde
da Família) Centro Universitário Filadélfia – UNIFIL, Londrina – PR, 2011.
Resumo
A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é a doença sexualmente transmissível mais frequente no
mundo, estima se que pelo menos 80% das mulheres sexualmente ativas entrarão em contato com algum
HPV até os 50 anos de idade, sendo comprovado que pelo menos 95% dos casos de câncer de colo de útero
são decorrentes desta infecção e que diariamente, duas mulheres morrem no mundo por esta patologia,
embora diferentemente de outras neoplasias, esta, em principio, seja uma doença evitável e de evolução lenta
sendo que o potencial de cura chega a 100% quando diagnosticado e tratado inicialmente. No Brasil, apesar
de duas grandes campanhas de prevenção terem sido realizadas, houve pouca efetividade, sendo que algumas
das barreiras identificadas, foram o desconhecimento da mulher sobre o câncer, o baixo nível de
escolaridade, a falta de conhecimento sobre seu próprio corpo, a vergonha e o medo de fazer o exame. Frente
a este cenário, este estudo se propõe a fazer um levantamento bibliográfico sobre o tema e, a partir dele,
produzir um DVD explicativo com respostas às dúvidas mais comuns, e assim, oferecer à população o passo
inicial para se prevenir, que é o conhecimento.
Palavras chave: papilomavirus humano; carcinoma do colo de útero; HPV; DST.
Abstract
The human papillomavirus (HPV) is the most common sexually transmitted disease in the world, estimates
that at least 80% of sexually active women come into contact with any HPV up to 50 years of age,
demonstrated that at least 95% of cases of cervical cancer are caused by this infection and that every day, two
women die of this disease in the world, although unlike other cancers, this, in principle, is a preventable
disease and slow evolution and the healing potential reaches 100% when initially diagnosed and treated. In
Brazil, despite two major prevention campaigns have been conducted, there was little effect, and some of the
barriers identified were the lack of women on the cancer, the low level of education, lack of knowledge about
their own body, shame and fear of the exam. Against this background, this study proposes to review the
literature on the subject, and from it produce a DVD with explanatory answers to common questions, and
thus providing the population with the initial step to prevent, which is the knowledge.
Keywords: human papillomavirus; cervical carcinoma; HPV; STD.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 09
2 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................... 12
2.1 Histórico ....................................................................................................................... 12
2.2 O Papilomavírus .......................................................................................................... 12
2.3 Transmissão ................................................................................................................. 13
2.4 Mecanismos de Infecção .............................................................................................. 13
2.5 Resposta Imune e evolução clínica do Hpv .................................................................. 13
2.6 Formas Clínicas ........................................................................................................... 15
2.7 Métodos Diagnósticos .................................................................................................. 16
2.8 Tratamento .................................................................................................................... 17
2.9 Prevenção da Infecção por Hpv .................................................................................... 18
3 METODOLOGIA .......................................................................................................... 20
4 RELATO DE EXPERIÊNCIA .................................................................................... 21
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................ 23
REFERÊNCIAS Bibliográficas ....................................................................................... 24
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1. INTRODUÇÃO
O câncer cervical é a segunda neoplasia maligna mais comum entre mulheres no
mundo, com cerca de 500 mil novos casos diagnosticados, resultando em 270 mil mortes a
cada ano (FERLAY; PISANI; PARKIM, 2004).
Em 1983 Harald zur Hausen, isolou o papiloma vírus humano (HPV) de tecido
tumoral cervical, sugerindo sua associação com o câncer de colo uterino. Em 1995, a
International Agency for Research on Cancer (IARC), conduziu um estudo multicêntrico
de caso e controle, que confirmou esta associação. Desde então, inúmeros trabalhos
comprovaram que, pelo menos, 95% dos casos de câncer cervical são decorrentes da
infecção pelo HPV (ROSA, et al; 2009).
O HPV é um vírus classificado na família Pappillomaviridae (ICTV, 2008) e
foram identificados mais de 100 tipos de HPVs, sendo que cerca de 40 atingem a região
anogenital e são consideradas doenças sexualmente transmissíveis (DST). O risco de
aquisição é fortemente influenciado pelo número de parceiros sexuais, idade em que ocorre
a primeira relação sexual e comportamento sexual dos parceiros masculinos (FRANCO;
DUARTE; FERENCZY, 2001).
Os homens apresentam se como elemento chave na disseminação deste vírus
(ABRÃO, 1994). Somente no Brasil, estima-se que existam de 3 a 6 milhões de homens
infectados, a grande maioria, não apresenta qualquer manifestação da doença ou, quando
ocorre geralmente apresentam quadros subclínicos (QUEIROZ;PESSOA;SOUZA, 2005).
No Brasil, o câncer de colo uterino vem apresentando crescente incidência e,
apesar do empenho do governo brasileiro em transformar este cenário, os resultados se
contrapõem à tendência declinante observada em países desenvolvidos (RISI JÚNIOR;
NOGUEIRA, 2002). Até 1980, as ações de controle do câncer do colo do útero eram
pontuais e as atividades de atenção à saúde da mulher eram voltadas para o período
gravídico-puerperal. Com a criação do Programa de Assistência Integral a Saúde da
Mulher (PAISM), foram incorporadas as ações de detecção precoce do câncer do colo
uterino, a publicação de manuais técnicos e orientação a estados e municípios.
No início da década 90, as ações do controle do câncer no Brasil foram
consolidadas, sob a orientação do Instituto Nacional de Câncer (INCA). Em relação ao
colo do útero, o Ministério da Saúde criou o Programa Nacional de Controle do Câncer
Cérvico-uterino (PNCCU).
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Em 1995, foi criado o Projeto Piloto do “Programa Viva Mulher” visando reduzir a
mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais desse câncer na mulher brasileira
(INCA, 2002b). Este programa apresentou cinco etapas fundamentais: o recrutamento da
população alvo, a coleta do material para o exame de Papanicolau, o processamento desse
material no laboratório de citopatologia, o tratamento dos casos diagnosticados e a
avaliação. Foram realizadas duas grandes campanhas de mobilização nacional, a primeira
em 1998, denominada “Primeira fase de intensificação do Programa Viva Mulher” e teve
como alvo 10.185.894 mulheres de 30 a 49 anos, o que representaria 70% das mulheres
brasileira nessa faixa etária. Baseado em registros, estima-se que foram realizados
2.291.468 exames na faixa etária mencionada, equivalendo à cobertura de 22,5%. A
segunda campanha, que ocorreu em 2002, a cobertura foi equivalente a 16,2% do estimado
(CRUZ, 2008 apud INCA, 2002b).
Desde então, observa-se que as taxas de mortalidade por câncer de colo do útero se
mantêm praticamente constantes e o número de casos novos de câncer do colo do útero
esperado para o Brasil no ano de 2010 será de 18.430, com risco estimado de 18 casos a
cada 100 mil mulheres, mas estes dados ainda não foram divulgados até o momento,
(agosto de 2011).
Atualmente, várias propostas foram realizadas pelo Plano de Ação para Redução
da Incidência de câncer de Colo de Útero, entre elas a de incluir na programação de ações
publicitárias do Ministério da Saúde previstas para 2011, a campanha “Ano de Controle do
Câncer do Colo do Útero”, com ações direcionadas a profissionais de saúde e gestores
(recomendações e condutas) e para esclarecimento da população (INCA, 2010), o que não
se concluiu, até o momento.
O câncer cervical corresponde a aproximadamente 10% de todos os casos de câncer
em mulheres no mundo e é a segunda causa mais comum de morte por neoplasia, depois
do câncer de mama. A cada ano ocorrem cerca de 500 mil casos de câncer de colo de útero
no mundo, resultando em 270 mil mortes, ou seja, a cada 2 minutos morre uma mulher de
câncer cervical no mundo, sendo que estimativas indicam que, se forem mantidas as
tendências atuais, a perspectiva é que 2050 sejam 1 milhão de novos casos por ano. No
Brasil ocorreram cerca de 20.000 casos e 4.000 mortes por ano, com um risco estimado
médio de 19:100.000 mulheres. (INCA, 2002a).
Somando-se às evidências, vale ressaltar o fato do câncer cervical, diferentemente
de outras neoplasias ser, a princípio, doença evitável, que apresenta evolução lenta, com
11
um potencial de cura que pode chegar a 100% quando diagnosticado e tratado inicialmente,
ou em fases precursoras (INCA, 2004).
A principal estratégia utilizada para rastreamento dessa neoplasia e de suas lesões
precursoras é o exame citopatológico. Estimativas demonstram que a redução de 80% da
mortalidade do câncer de colo de útero pode ser alcançada por intermédio do rastreamento
com este método, simples, barato, seguro e aceitável pela população feminina, desde que a
mesma tenha conhecimento da simplicidade da sua coleta em relação ao benefício advindo
(INCA, 2004;2005).
É importante acrescentar que, dentre as barreiras identificadas como dificuldades ao
bom desempenho das campanhas, a falta de privacidade e humanização na realização dos
exames, a baixa prioridade profissional no atendimento integral das mulheres, o baixo
nível de escolaridade, a falta de conhecimento sobre o próprio corpo, o desconhecimento
da mulher sobre o câncer, a vergonha e o medo de fazer o exame, bem como o receio dos
resultados foram apontados como causas (INCA, 2002b).
Frente a este contexto e considerando a prática profissional da pesquisadora,
desenvolveu-se um material educativo, DVD, com vocabulário e visual simples e direto,
com intuito de contribuir para a divulgação de informações à população feminina sobre o
HPV e o câncer de colo de útero. Além disso, optou-se pela realização deste estudo com o
objetivo de levantar, na literatura, dados atualizados sobre o tema e relatar a experiência
vivenciada na estruturação do DVD.
12
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1- Histórico
No ano de 1977, o cientista alemão Harold zur Hausen, deu início a uma pesquisa
histórica, levantando a hipótese de que o papilomavírus (HPV) mantinha um estreito elo
com o câncer de colo de útero e, em 1983, descobriu o papilomavírus humano 16 (HPV16) que juntamente com o HPV-18, estão presentes em 79% das biópsias feitas em
pacientes com câncer cervical culminando, em 2008, quando ganhou o prêmio Nobel de
Medicina (ZUR HAUSEN, 2000).
A International Agency for Research on Cancer (IARC), em 1995, conduziu um
estudo multicêntrico de casos e controles com 2 mil casos de câncer cervical e 2 mil casos
controles. A análise mostrou uma forte associação entre câncer cervical e qualquer tipo de
HPV. Observa-se que o risco de associação entre HPV e câncer cervical em alguns estudos
chega a 100. Nenhum outro fator de risco para neoplasia tem magnitude comparável
(ROSA, et al; 2009).
2.2- O Papilomavírus
O papilomavírus humano (HPV) pertence à família Papillomavíridae e é capaz de
infectar células epiteliais em peles e mucosas, onde pode causar lesão. Trata-se de um vírus
pequenino (cerca de 55nm), de formato icosaédrico, com dupla fita de DNA circular,
protegida por uma capa de proteínas (PASSOS,et al; 2008).
O HPV é classificado em aproximadamente 140 tipos genômicos, divididos em
grupos de acordo com o risco oncogênico, sendo que cerca de 30 tipos podem atingir a
região genital devido suas características mucosotrópica, dos quais cerca de 18 são
oncogênicos (16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 63, 66,68 e 85), outros
são considerados de baixo risco (6, 11, 42,43 e 44) ou sem nenhum risco oncogênico
(MUÑOZ,et al; 2003).
13
2.3- Transmissão
A contaminação pelo HPV se faz por meio de contato direto com a mucosa ou pele.
O grau de contágio é relativamente alto, chegando a 65% logo após contato com o
indivíduo infectado. Apesar da grande maioria das infecções ser de transmissão sexual
(95%), cerca de 5% poderão ocorrer através de contatos com mãos, toalhas, roupas ou
objetos, desde que haja secreção do vírus vivo e o contato com pele ou mucosa não íntegra
(GIRALDO, et al; 2008).
A transmissão vertical, da mãe para o recém nascido é frequente, mas a repercussão
desta infecção é rara na criança. O problema mais sério associado a este tipo de
contaminação é a papilomatose laríngea recorrente em crianças ou adolescente
(WORDA,et al; 2005).
O HPV infecta exclusivamente o homem (espécie-específica) e não é cultivável em
laboratório (SHEURER; TORTOLERO-LUNA; ADLER-STORTHZ, 2005).
2.4- Mecanismos de Infecção
A infecção se inicia em decorrência de ablasão e micro lesões da pele ou mucosa,
com instalação do HPV na camada basal da epiderme. Quando o HPV se encontra no
interior da célula germinativa, dois diferentes cursos poderão ser estabelecidos:
1) produtos de alguns genes virais estimulam a mitose resultando lesões benignas,
como os condilomas; e,
2) infecção não produtiva, onde o genoma viral se integra com o genoma humano,
retirando a capacidade do organismo humano de bloquear a progressão de células
cancerosas, induzindo ao câncer.
Assim, o tipo de lesão ou o comprometimento da saúde do indivíduo infectado
dependem, em parte, do tipo de reação de agressão e defesa estabelecido. A alteração
clínica em cada região também é dependente do maior ou menor potencial oncogênico do
vírus (PASSOS, et al; 2008).
2.5- Resposta Imune e evolução clínica do Hpv
A resposta imune contra o HPV inicialmente ocorre às custas de imunidade inata,
que é imediata, com ação das citosinas. Ao longo dos meses, existe uma resposta de
14
imunoglobulinas IgM e IgG, e em último momento, resposta celular com ativação dos
linfócitos T (GRAVITT; SHAH, 2004).
Assim, após ter sido infectado pelo HPV um indivíduo poderá ou não desenvolver a
doença, a depender de sua capacidade imunológica.
A infecção pelo HPV inicia-se com a penetração do vírus na camada basal do
epitélio através de micro-traumatismos e, a partir daí, poderá desenvolver, a depender da
resposta imunológica do indivíduo, para uma infecção latente, em que não existe
crescimento ou evidências microscópicas da presença do vírus; uma infecção subclínica,
com manifestações clínicas tão discretas que podem passar despercebidas (PASSOS, et al;
2008).
A maioria das infecções genitais por HPV é na forma latente ou subclínica
(BRETJENS, et al; 2006). O período de latência entre a infecção e o desenvolvimento da
lesão benigna ou maligna, é extremamente variável, sugerindo que outros fatores, como
comportamento sexual, status imunológico, predisposição genética, nutrição, tabagismo,
nível socioeconômico, virulência viral e a concomitância com outras infecções
sexualmente transmissíveis possam estar atuando como cofatores (GIRALDO, et al; 2008).
A regressão espontânea poderá ocorrer em qualquer fase da evolução. A maioria
das vezes, o vírus é eliminado em um período de aproximadamente 2 anos, sem deixar
sequelas e muitas vezes sem manifestar qualquer sintoma. A duração da infecção é mais
longa para o HPV de alto risco oncogênico que para os de baixo risco (MOLANO, et al;
2003). A persistência da infecção viral associa-se ao aumento do risco de aparecimento de
lesões (WOODWORTH, 2002). Cerca de 1% da população infectada irá manifestar
alguma lesão verrucosa e 4% terão alterações diagnosticadas à citologia (SHEPHERD;
BRYSON, 2008).
Quando se estuda a história natural das lesões precursoras, observa-se que a maior
chance de progressão ocorre nos casos de neoplasia intracervical (NIC) de alto grau,
especialmente NIC 3. As evidências mostram que a maioria dos casos de NIC 1
apresentará regressão espontânea em até 70% dos casos em um ano, sendo a progressão
para lesões de alto grau reservada a apenas 11% e para carcinoma invasor, a 3% dos casos.
Quanto às lesões de alto grau, estima-se que 43 a 58% das NIC 2 regridem, enquanto 22%
progridem para NIC 3 e 5% para câncer invasivo. Já em relação à NIC 3, a regressão
ocorre em 32 a 47%, e a progressão para câncer invasor em 12 a 36%. Isso destaca a
importância do tratamento da NIC com o objetivo de evitar a progressão do câncer
(FIGUEIRA; REIS; TAELA, 2008).
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2.6- Formas Clínicas
O HPV pode se apresentar sob três diferentes formas: clínica, subclínica e latente.
Na forma clínica, o HPV se apresenta como verrugas que podem se localizar em qualquer
seguimento da região anogenital. Na pele vulvar, podem se únicas ou múltiplas em cuja
superfície são perceptíveis as espículas que justificam sua denominação de condiloma
acuminado, que geralmente são assintomáticas ou com discreto prurido. Nas mucosas
apresentam-se como formações também espiculadas e hiperêmicas (CARDINAL, 2010).
A forma subclínica, bem mais frequente que a anterior, é aquela que só é
diagnosticada com auxílio da colposcopia e/ou microscopia.
A expressão citológica da infecção por HPV é o coilócito. Trata-se de célula
superficial ou intermediária, com citoplasma claro e transparente que circula o núcleo
pequeno,
irregular
e
hipercromático,
de
fácil
caracterização
nos
esfregaços
cervicovaginais. Associada à disceratose e discariose, estabelece-se o diagnóstico
(MEISELS; FORTIN, 1976).
Na colposcopia, pode-se encontrar microcondilomas acuminados, vaginite
condilomatosa e o condiloma plano viral, o qual é a manifestação colposcópica mais
comumente encontrada na cérvice uterina infectada pelo vírus. Na maioria das vezes é
visível somente após a aplicação do ácido acético 2% ou 3% e caracteriza-se por áreas
esbranquiçadas, de limite relativamente nítidos, que se situam quase sempre no epitélio
escamoso, de preferência na zona de transformação. Apresenta-se sob forma de mosaicos,
pontilhados, áreas de epitélio acetobranco e iodo negativas, elementos que constituem o
grupo de achados colposcópicos anormais (CARDINAL, 2010).
A forma latente de infecção, aceita como a mais frequente, não é diagnosticável
pelos métodos convencionais acima referidos. Seu diagnóstico implica na necessidade de
técnicas mais sofisticadas, através das quais se detecta a presença do DNA (ácido
desoxirribonucléico) viral, como a captura de híbridos e a (Reação de Polimerização em
Cadeia - PCR), nas suas modernas modalidades (FOCCHI, 1997).
16
2.7- Métodos Diagnósticos
A- Citopatologia
Em 1993, o Ministério da Saúde do Brasil, promoveu um seminário nacional sobre
nomenclatura e controle de qualidade dos exames citológico, onde foi adotado o Sistema
de Bethesda, desenvolvido pelo Instituto Nacional do Câncer, USA em 1988, com a
finalidade de uniformizar a terminologia diagnóstica, facilitando a comunicação entre os
laboratórios e o ginecologista (INCA,2002ª)
Foram introduzidos os termos citológicos de lesão intra epitelial escamosa de baixo
grau (LIEBG), compreendendo as alterações sugestivas de infecção por HPV e neoplasias
intraepiteliais de grau 1 (NICI); lesão intraepitelial escamosa de alto grau (LIEAG), como
expressões citológicas de NIC II e NIC III; e atipias de células escamosas de significado
indeterminado (ASCUS) definidas pela presença de achado citológicos insuficientes, tanto
qualitativa quanto quantitativamente para o diagnóstico de lesão intraepitelial escamosa
(SOMMACAL, et al; 2008).
A categoria ASCUS foi reclassificada, no ano de 2001 como ASC-US (células
escamosas atípicas de significado indeterminado) e ASC-H (células escamosas atípicas não
podendo excluir lesão intraepitelial de alto grau).
B- Colposcopia
Hinselmann, em 1924, insatisfeito com os métodos existentes para o diagnóstico
precoce do câncer de colo uterino imaginou ser possível a descoberta de lesões iniciais
através do exame minucioso da cérvice com lente de aumento e boa iluminação. Assim
nasceu a colposcopia, que hoje é instrumento essencial no arsenal diagnóstico do câncer
cervical e seus precursores. A colposcopia não fornece o diagnóstico definitivo de câncer,
porém sugere forte suspeita que deverá ser confirmada pela histologia (PARRELADA;
PEREYRA, 2008).
Na atualidade, o método colposcópico se tornou indispensável na avalação das
infecções por HPV, uma vez que é o único capaz de determinar a real extensão da doença,
elemento de suma importância na orientação terapêutica (CARDINAL, 2010).
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C- Histologia
Além de permitir a visualização das alterações no epitélio acometido, a biópsia
pode ter função terapêutica quando possível a retirada completa da lesão, além de
contribuir para o diagnóstico diferencial e o achado de lesões associadas ao condiloma. A
análise histopatológica não detecta o vírus, mas as alterações teciduais causadas pela
infecção, como hiperplasia, hiperqueratose e coilocitose. O material para análise
histopatológica pode ser obtido por biópsia, guiada pela colposcopia (PASSOS, et al;
2008).
D- Biologia Molecular
Diferentes técnicas de biologia molecular podem ser utilizadas para detecção da
presença do HPV, como teste de hibridização molecular, a captura híbrida, a PCR e a
hibridização in situ. A técnica de hibridização é a mais sensível para a detecção do HPV. O
teste de captura híbrida tem sido considerado o exame mais prático e comercial para
detecção do HPV, com alta sensibilidade e especificidade. A PCR tem sensibilidade e
capacidade de identificação do DNA viral semelhantes às do método de captura híbrida
(PASSOS, et al; 2008).
Por fim, com o método de hibridização é possível a avaliação do tecido ou do
esfregaço celular ao mesmo tempo em que avalia a presença ou não do vírus, apesar de sua
menor sensibilidade. O line blot assay (LBA) e o line array (LA) permitem a detecção de
múltiplos tipos de um único passo e sua identificação com elevada sensibilidade, o que é
essencial em casos de infecções por mais de um tipo (PASSOS, et al; 2008).
O diagnóstico virológico baseado na biologia molecular pode ser indicado em casos
específicos, sendo mais utilizado para estudos epidemiológicos.
2.8- Tratamento
A indicação terapêutica estará na dependência da gravidade histológica da lesão
intraepitelial.
Nas lesões intraepiteliais de baixo grau (LIEBG), onde ocorre clareamento viral
espontâneo na maioria dos casos, a conduta deve ser expectante. Remissões de 71 a 91% e
progressão em somente 1% dos casos justificam a conduta expectante destas lesões.
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Ressalte-se que esta conduta só poderá ser adotada quando existe absoluta concordância
entre os métodos de diagnóstico e, acima de tudo, que não escape ao seguimento semestral
(CARDINAL, 2010).
Já nas lesões intra epiteliais de alto grau (LIEAG), a cirurgia de alta frequencia
(CAF) apresenta taxa de cura de 60 a 95% (FIGUEIRA; REIS; TACLA, 2008).
2.9- Prevenção da Infecção por Hpv
Devido à pandemia de infecção pelo HPV nas últimas décadas e à
morbimortalidade associada às lesões e ao risco de desenvolvimento de câncer, a sua
prevenção torna-se a chave para esse importante problema de saúde pública.
Os métodos de prevenção na atenção primária, envolvem a interferência nos fatores
que propiciam a transmissão do vírus, como por exemplo, aqueles relacionados aos hábitos
e comportamentos sexuais. Em uma população de mulheres jovens, o uso regular de
preservativo demonstrou redução de 70% no risco de adquirir HPV. Campanhas de
prevenção da infecção pelo HPV, bem como das outras doenças sexualmente
transmissíveis, também contribuem para a conscientização dos indivíduos sobre a
importância do “sexo seguro” (PASSOS, et al; 2008).
Atualmente existem duas vacinas para infecções e doenças causadas pelos tipos de
HPV contidos nos produtos, registradas, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA/MS): a vacina quadrivalente contra HPV 6, 11, 16 e 18, desenvolvida para a
prevenção de infecção pelos tipos virais mais comuns nas verrugas genitais (HPV 6 e 11) e
no câncer do colo do útero (HPV 16 e 18), é indicada para mulheres com idade de 9 a 26
anos; e a vacina bivalente contra HPV tipos 16 e 18, associados ao câncer do colo do útero,
é indicada para as mulheres de 10 a 19 anos. A incorporação da vacina contra HPV no
Programa Nacional de Imunizações está em discussão pelo Ministério da Saúde e pode se
constituir, no futuro, em importante ferramenta no controle do câncer do colo do útero
(INCA, 2010).
Em relação à prevenção secundária, o principal objetivo é evitar o desenvolvimento
de doença clinicamente evidente, uma vez que o indivíduo já foi infectado. A triagem de
indivíduos assintomáticos, através do exame de Papanicolau, pode revelar alterações
citopatológicas causadas pela infecção viral. Tem sido considerado que o momento para o
início da triagem citológica deve ser baseado na idade de inicio da vida sexual, e não na
idade cronológica. A Sociedade Americana de Câncer (SAC) sugere o início da
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investigação em um período de 3 anos após o início da atividade sexual vaginal, mas não
depois dos 21 anos. De uma maneira geral, o exame de Papanicolau está indicado para o
rastreio do câncer de colo uterino 3 anos depois de iniciada a vida sexual ou com 25 anos
de idade, o que acontecer primeiro (VILLA, et al; 2005).
Por fim, a prevenção terciária é direcionada ao tratamento de indivíduos com
infecção persistente, com o objetivo de evitar o desenvolvimento de doença clinicamente
grave. Uma vez detectada a lesão, outras diferentes abordagens terapêuticas podem ser
empregadas (SCHEURER; TORTOLERO-LUNA; ADLER-STORTHZ, 2005).
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3. METODOLOGIA
No presente estudo foi realizada uma revisão de literatura que, segundo Biazin e
Scalco (2008, p.76) “é aquela desenvolvida a partir de material já elaborado, constituído de
livros e artigos científicos", caracterizando “uma análise profunda do tema”, visando
aprofundamento no conhecimento científico atualizado sobre o Papilomavírus humano e
sua correlação com a neoplasia cervical uterina.
Esta pesquisa foi realizada em livros, revistas especializadas, monografias, artigos
impressos e “on line”, disponíveis em Bases de dados científicos como Lilacs, Medline,
Bireme, INCA e DATASUS, compreendendo os últimos 17 anos, período de grande
quantidade de publicações atualizadas, devido à descoberta da associação entre HPV e
câncer de colo cervical. Foram utilizadas as palavras-chaves: Papilomavírus Humano;
Saúde Pública, Neoplasia Cervical Uterina; Programas de Prevenção.
A partir deste levantamento, acrescido da experiência adquirida pela autora no
decorrer de seus 10 anos em um ambulatório de colposcopia, foi contactada uma empresa
que desenvolve sistemas e treinamentos em computação. Esta parceria possibilitou a
estruturação de um DVD, contendo informações básicas sobre HPV e a neoplasia cervical,
com intuito de orientar à população sobre a necessidade de prevenção e detecção precoce
desta patologia.
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4. RELATO DE EXPERIÊNCIA
A ESTRUTURAÇÃO DO DVD EDUCATIVO
Há cerca de 10 anos, a autora iniciou seu trabalho no ambulatório de referência de
Doenças Sexualmente Transmissíveis- Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (DSTAIDS) no Centro de Saúde do município de Londrina – Paraná. Atuando como
ginecologista e obstetra em uma equipe multidisciplinar, atendia pacientes soropositivas
para HIV, pacientes encaminhadas pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS) com suspeitas
de DST, tratamento de condilomatose vulvo perineal, além de acompanhamento de
pacientes drogaditas e profissionais do sexo. Em seguida, concomitantemente, assumiu o
ambulatório de colposcopia em um consórcio intermunicipal de saúde, atendendo usuárias
encaminhadas de Unidades Básicas de Saúde de municípios da 17ª Regional de Saúde,
realizando colposcopias, biópsias, cirurgias de alta frequencia e acompanhando pacientes
portadoras de citologias oncóticas sugestivas de HPV em suas diversas fases de evolução.
Nesta ocasião, refletiu sobre a necessidade de orientar de maneira simplificada, de
forma ética e o mais próximo da vida cotidiana possível, as dúvidas advindas das pacientes
que, muitas vezes, chegavam muito assustadas e mal orientadas quanto à patologia que
possuíam. As dúvidas mais comuns eram: “O que é deu no meu resultado do preventivo de
alterado? O que é HPV? O que é NIC? Como eu peguei? Quando eu peguei? Tem
remédio? Como vai ser o tratamento? Estou com câncer? O tratamento dói? O que é
colposcopia?”
Após algum tempo de experiência e conhecendo melhor a população assim como as
dúvidas mais comuns, a autora montou uma estratégia de abordagem para trazer o HPV à
cena e o mais próximo do cotidiano da população, utilizando uma linguagem menos
técnica e desenhos de figuras simplificadas.
Com ajuda da equipe de enfermagem e do setor de informática da Instituição, foram
criados panfletos que, anexados à parede do consultório, auxiliam a enfermagem na pré
consulta, a levar um maior esclarecimento sobre o HPV e sua evolução até o câncer de
colo de útero. Os mesmos panfletos, também contribuem com a equipe médica para
esclarecer, durante a consulta, os procedimentos a serem realizados, as razões para a
execução dos mesmos, os cuidados pré e pós procedimento, assim como a importância do
seguimento do tratamento.
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Foi assim observado, a satisfação e maior tranquilidade no acolhimento da paciente
no início da abordagem e durante todo percurso do tratamento. Com o decorrer do tempo,
surgiu a idéia da confecção do DVD para informar um número maior de pessoas,
aproveitando o tempo de espera dos pacientes de todas as especialidades oferecidas pelo
serviço. Foi então mobilizado o grupo para sua estruturação, mas, infelizmente, algumas
dificuldades técnicas, a falta de conhecimento sobre computação, de verbas para
contratação de pessoal especializado neste setor e, até mesmo, pela dificuldade de
conhecimento de marketing para conseguir produzir um DVD que conseguisse atrair a
atenção das mulheres, inviabilizaram o projeto.
Com a oportunidade da realização desta monografia, a autora recebeu o incentivo
necessário para execução deste material. Com maior embasamento científico procurou uma
equipe especializada em programação de sistemas de computação, encaminhou textos,
proposta, metas, público alvo para o desenvolvimento do material educativo, assim como a
promoção da divulgação às 58 UBSs da cidade de Londrina.
Posteriormente, um novo estudo para avaliação do projeto será realizado e, a partir
dele, a distribuição do DVD à outras UBSs de outros municípios da região.
Este DVD, foi composto por duas partes: uma abordagem inicial realizada pelo
diálogo entre duas mulheres, tem o intuito de despertar a atenção para o problema e iniciar
o esclarecimento sobre o tema. Uma segunda parte do vídeo, aborda o tema com maior
profundidade apontando princípios básicos sobre a evolução clínica, assim como a
abordagem terapêutica e prevenção.
No apêndice A, está exposto quadro a quadro os conteúdos do DVD.
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5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Verifica-se, no texto, que o câncer de colo de útero é a segunda neoplasia maligna
mais comum entre as mulheres, ocasiona cerca de 270 mil mortes de mulheres por ano no
mundo e tem, comprovadamente, um agente causal conhecido - o HPV.
Os fatores de risco já foram identificados e a grande maioria estão relacionados
com os cuidados com a saúde e na vida sexual, como estado nutricional, tabagismo,
multiplicidade de parceiros e idade precoce na primeira relação sexual.
A maioria dos casos apresenta evolução lenta de cerca de 10 anos, com fases pré
clínicas tanto detectáveis como tratáveis, podendo levar até a 100% de cura. O método de
rastreamento é o exame citopatológico que é um exame seguro, de baixo custo, boa
sensibilidade, sendo estimado que cerca de até 80% de redução de mortalidade pode ser
alcançada por intermédio deste rastreamento.
Apesar do empenho do Ministério da Saúde no Brasil, as campanhas de prevenção
não atingiram a cobertura prevista, tendo sido identificadas algumas barreiras que
contribuíram para a não adesão das mulheres, entre elas pode se considerar, que a
abordagem de comunicação para com as mulheres se mostrou deficiente, talvez por estar
sendo realizada em uma linguagem em que a mulher identifique com seu cotidiano.
Este estudo foi realizado com o propósito de transmitir maiores informações à
população assim como a auxiliar a todos os profissionais envolvidos, transpondo
informações técnicas para linguagem do cotidiano, com intuito de despertar o interesse da
mulher, no cuidado com sua saúde, levando em conta o respeito a sua realidade cultural e a
importância cada vez maior do vínculo entre o profissional e a paciente.
Espera-se que novos estudos e novas estratégicas sejam realizadas com objetivos
semelhantes, para que, com a união de governo, profissionais e mulheres seja possível
gerar impacto maior sobre a morbi-mortalidade, desta patologia que ainda ceifa a vida de
tantas mulheres no mundo, de forma tão cruel, pois mata pela falta do saber, por confiar e
por amar.
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