cefac centro de especialização em fonoaudiologia clínica avaliação

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA PRÉ ADAPTAÇÃO DE APARELHOS
ORTOPÉDICOS FUNCIONAIS EM PACIENTES TIPO CLASSE II: UMA
CONTIBUIÇÃO À ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES
Luciana Murara
“Monografia de Conclusão do Curso de
Especialização em Motricidade Oral”
Orientadora: Miriam Goldenberg
CURITIBA - PARANÁ
1999
RESUMO
Os investigadores no campo da Fonoaudiologia e Ortopedia Funcional dos Maxilares,
têm-se interessados na relação entre forma e função no desenvolvimento de uma
criança em crescimento . Muitos estudos em humanos, concentram-se no tratamento
de Classe II com Aparelhos Ortopédicos Funcionais. Com o propósito deste estudo
deve-se a importância dos conhecimentos referentes à reeducação miofuncional
para
pacientes
submetidos a programas normalizadores
de deformações
dentofaciais. A interferência dos Aparelhos Funcionais sobre a musculatura e as
limitações no trabalho miofuncional buscando novas abordagens como facilitadores
na prática clínica fonoaudiológica.
2
DEDICATÓRIA
Aos meus pais e irmãos
cujos os esforços e incentivos não faltaram
para que me impulsionasse na conclusão deste
trabalho
Ao Celso,
companheiro e amigo, aceitando minha
ausência constante e acreditando em meus
potenciais.
À minha amiga Jana
que mesmo distante e pela dificuldade de
horários para concluirmos este estudo esteve
comigo na difícil tarefa de pesquisar, foi difícil
porém vencemos. Obrigada Jana!
3
AGRADECIMENTOS
Aos meus irmãos Lu e Du,
pela compreensão e paciência nos momentos de cansaço, em que vocês me
apoiaram nas longas horas em que estive estudando, porém sempre me encorajando
e acreditando em minhas buscas.
Ao ortodontista Celso Miyamoto,
minha admiração pela forma brilhante com que ensina e faz ortodontia.
Aos colegas ortodontistas,
que prontamente contribuíram nos dados fornecidos através das
questionário as quais enriqueceram minhas metas neste trabalho.
respostas do
Aos meus pacientes
pela compreensão de minha ausência e por me impulsionarem buscar conhecimentos
e aplicá-los nos meus projetos de trabalho.
4
“De modo imperturbável, a vontade deve agir
até que os esforços produzam o alívio”
Bhagavad Gita
“Nenhum
médico enquanto médico, considera
seu próprio bem naquilo que prescreve, e sim o
bem do seu paciente; para o verdadeiro médico,
também há uma regra: ter o ser humano como
um indivíduo e não como um mero produtor de
dinheiro”
Platão, República
5
SUMÁRIO
RESUMO............................................................................................................... 01
INTRODUÇÃO....................................................................................................... 07
1 - CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL............................ 09
1.1 - Surtos de Crescimento............................................................................. 10
2 - SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO .................................................................... 14
2.1 - Alterações na Musculatura Orofacial em Pacientes tipo Classe II......... 16
2.2 - Alterações Oclusais: Classe II divisão 1ª Classe II divisão 2ª.................. 18
3 - APARELHOS REGULADORES DE FUNÇÃO.................................................. 21
3.1 - Recidivas ................................................................................................... 27
4 - DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR - ELETROMIOGRAFIA....................... 29
5 - ANÁLISE DE RESULTADOS............................................................................ 31
6.0 - CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................... 33
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................... 36
ANEXOS................................................................................................................ 39
6
Introdução
A morfologia da face não é tão
somente rígida
e definida pela
formação dos arcos dentários, conta também com o equilíbrio da função e postura das
musculaturas peri e intra bucal. Como qualquer outro problema orgânico, as alterações
oclusais sejam elas dentárias ou esqueletais, comprometem na maioria das vezes a
função do Sistema Estomatognático. Considerando a dificuldade entre as distintas
opiniões de fonoaudiólogos e ortodontistas na abordagem multidisciplinar.
Buscamos ao construir esta pesquisa, referir a respeito da utilização
dos Aparelhos de FRANKEL e BIONATOR, suas vantagens e desvantagens, modo
de ação e a avaliação fonoaudiológica miofuncional na pré adaptação de aparelhos
Ortopédicos Funcionais nos pacientes portadores de maloclusão tipo Classe II.
Considerando um fato tanto relevante e preocupante a relação de
posse que temos com nossos pacientes e a dificuldade em trocarmos as informações
com outros profissionais, ficando comprometida a compreensão mútua de cada
trabalho e atuação. O ideal seria que os profissionais envolvidos em cada caso,
tivessem a consciência de que o paciente não apresentasse somente uma alteração
isolada e deveríamos
simplesmente
deixá-los explicar
tratá-los como um
indivíduo,
todas as suas dificuldades
mas como um
conhecimentos da terapia fonoaudiológica e ortodôntica.
7
e não
passo a mais nos
Acreditamos
que quanto mais
conhecermos a natureza e a
complexidade da adaptação do Aparelho Ortopédico Funcional, mais poderíamos
entender as transformações que eles exigem no funcionamento e na postura dos
órgãos do Sistema Estomatognático. Na medida
em que isto ocorra podemos
também esperar que aumente nossa capacidade de analisar e compreender
distúrbios que afetam o equilíbrio da face.
8
os
1
Crescimento e Desenvolvimento Craniofacial.
Na medida em que estudávamos o Sistema Estomatognático vimos a
necessidade de correlacionar as estruturas ósseas aos tecidos moles, descrevendo
os padrões de normalidade de ambas as classes .
Sendo assim a oclusão
normal segundo BUNDGAARD (1983),
engloba a adaptabilidade fisiológica e ausência de manifestações patológicas, e a
variação da normalidade determina disfunções morfológicas, funcionais, e especiais
dos dentes
e maxilares. Contudo
a relação da função
muscular com o
desenvolvimento das más oclusões não esteja ainda totalmente desvendado a
terapia ortodontica e fonoaudiológica devem ser conduzidas de forma que os
resultados concluídos reflitam um equilíbrio entre as modificações estruturais
obtidas e as forças funcionais sobre os dentes e tecidos de revestimento.
Nosso conhecimento do comportamento
dos tecidos moles,
especialmente o comportamento e equilíbrio da musculatura facial tem permanecido
rudimentar, e por isso, nos parece manifestar maior habilidade na correção da má
oclusão tipo Classe II do que na subsequente contenção dos resultados alcançados
.
Considerando um fator
importante no processo
de crescimento
convêm salientar que o surto de crescimento desempenha um papel determinante
no planejamento clínico, onde CHASE (1990), referiu que a melhor época
9
de
incorporar a terapia com Aparelho Ortopédico Funcional é imediatamente antes do
princípio da puberdade . É durante esta fase do desenvolvimento da criança que as
forças naturais do crescimento e desenvolvimento são mais facilmente controladas e
manipuladas.
KOPECKY & FISHIMAN (1993), citados por INTERLANDI (1994),
consideraram que os efeitos mais significativos eram produzidos durante o surto de
crescimento pubescente, acrescentando que o estágio de desenvolvimento oclusal
e a idade cronológica não apresentaram nenhuma correlação significante com os
resultados positivos do tratamento.
Entre os autores pesquisados concluíram que a escolha da época
para instituir as terapias que visam melhorar discrepâncias maxilo-mandibulares
significativas deverão levar em consideração o estágio de maturação do paciente,
sendo que poderá influenciar decisivamente no prognóstico do tratamento, visando
aproveitar o surto de crescimento adolescente craniofacial, reduzindo o tempo de
tratamento e tornando-o mais eficiente.
1.1 Surtos de Crescimento
Os primeiros conceitos básicos que necessitamos nos aprofundar diz
10
respeito ao conhecimento do processo de crescimento facial, já que muitos dos
nossos pacientes com alterações miofuncionais orais, encontram-se na faixa etária
em que se processam grandes modificações
crescimento que estão
inter-relacionados
faciais, ou seja, os surtos de
ao desenvolvimento
da oclusão e
demandas das estruturas de tecido mole.
A conformidade facial apresenta crescimento por remodelamento,
que produz a
forma, tamanho e o ajustamento
de um osso,
como também o
crescimento por deslocamentos, onde o primário corresponde ao aumento do
próprio osso e o secundário é responsável pelo movimento do osso, causado pelo
crescimento
independente
de outros ossos que, em conjunto, provocam
seu
deslocamento numa direção para frente e para baixo, como caracteriza ENLOW
(1993),
A maxila cresce seguindo um padrão intramenbranoso, com exceção
das regiões dos processos nasais e paranasais.
Este osso
cresce também
seguindo um
principio de expansão
contínua e para que este padrão se mantenha há um aumento contínuo em
comprimento, altura e largura.
O movimento espacial para frente e baixo do maxilar superior devese às aposições na tuberosidade da maxila e nas apófises palatinas exemplificado
por PETRELLI(1992), As aposições
ósseas ocorrem na margem posterior da
11
tuberosidade, provocando um aumento das dimensões ântero-posteriores de todo o
corpo do maxilar e assim consequentemente a musculatura do véu palatino traciona o
tubérculo maxilar, mais a ação da língua e da musculatura intra-oral promovendo
uma força de afastamento ântero-inferior do complexo maxilar, induzindo a aposição
óssea intensa no tubérculo maxilar, que se torna desta forma um das principais
zonas de crescimento do terço médio da face, como relata CARDIM (1987).
Entre outras citações de autores, INTERLANDI(1994), comprovou
uma correlação positiva
entre surtos
de crescimento
estatural
e craniofacial,
constatam-se opiniões distintas com relação a seqüência dos dois eventos. Para
THOPSON (1976), os dois surtos são coincidentes enquanto que para BAUGHAN
(1979),
e FISHMAN (1982), o pico de crescimento
craniofacial ocorre
após o
estatural em um período que varia entre 6 e 12 meses.
O pico de crescimento maxilar e mandibular parece coincidente ou
ocorre tempo depois do pico estatural no sexo feminino e masculino, embora a
magnitude dos picos de surtos seja menos acentuada nas meninas.
Durante o
período de surto
de crescimento
craniofacial
o
comprimento da mandíbula e a altura do ramo aumentam 24% na adolescência. Na
época do pico de crescimento a distância articular pogônia referida por NANDA
(1983), esta distância chega a aumentar 5 mm. no sexo masculino e 3,5mm no sexo
feminino. Observa-se também que a forma desta curva de crescimento se compara
com a curva de crescimento estatural,
apresentando uma leve flexão por volta dos
12
5 a 6 anos de idade e aumentos significativos na fase da adolescência. A partir
destas colocações
conclui-se
que o sexo feminino apresenta
um surto menos
significante que o masculino, com diferença aproximada de 2 anos mais cedo.
Como o desenvolvimento craniofacial é uma conformação complexa
tanto de estruturas moles como duras, em conseqüência deste crescimento existem
padrões determinantes para que esta face seja considerada harmônica, além disto é
necessário abordarmos os aspectos de normalidade, para que possamos relacionar
aos efeitos contrários de normalidade.
13
2
Sistema Estomatognático - Padrões Normativos
No complexo do Sistema Estomatognático há uma perfeita sincronia
e equilíbrio de todos os elementos que participam dos processos funcionais.
Os tecidos moles (matrizes funcionais), em especial os músculos, são
os componentes ativos deste processo, participando de toda estrutura muscular
facial e para-facial, que exercem funções regidas por arcos-reflexos .Para termos
uma visão ampla e dirigida dos desvios funcionais do Aparelho Estomatognático, fazse necessário conhecermos ainda que superficialmente as fases que compõe este
processo.
Através da descrição dos processos de deglutição, parece-nos lícito
entender que existe uma conexão neurológica que realizam as ações musculares
reflexas. Quando este processo se faz dentro dos limites de normalidade, isto é,
todas as ações sinérgicas e antagônicas se realizando em equilíbrio, o efeito sobre o
desenvolvimento será estimulante e definirá as formas e os contornos, como também
estabilizará as disposições arquitetônicas das diversas estruturas da face.
Nos parece importante discorrer sobre a participação empírica da
arcada dentária
no crescimento
e desenvolvimento
craniofacial, onde estes
necessitam de estabilidade da harmonia para que exista pontos de contatos dentários
que possibilitem a realização das funções do Sistema Estomatognático como um
todo.
14
Os relatos de INTERLAND (1994), complementam que se estes
pontos de contatos apresentam um equilíbrio satisfatório, as forças musculares
agem adequadamente sobre a musculatura bucinatória, labial, lingual, de masséter e
orbicular, sendo assim
todos estes segmentos
unem-se
num só conjunto
determinando a forma e a função do aparelho estomatognático .
Como podemos observar, através da citação de LINDEN (1990), a
face humana exibe uma multiplicidade de aspectos, onde as proporções entre altura,
largura e profundidade diferem notavelmente de indivíduo para indivíduo. É observado
uma grande diversidade na relação ântero-posterior e vertical do nariz, da maxila, da
mandíbula e do mento; sendo que o conjunto destas características é observada não
apenas na aparência externa, como também na morfologia do esqueleto craniofacial,
muito variável, na relação entre os arcos mandibular e maxilar, na posição e na
relação mútua dos dentes .
A partir destes aspectos de normalidade podemos concluir que
qualquer desvio funcional poderá levar a um efeito indesejável que agiria de forma
contrária, condicionando as deformações morfológicas, como também romper as
forças dentárias anteriores e posteriores levando a um desequilíbrio generalizado.
15
2.1 Alterações na Musculatura Orofacial em Pacientes tipo Classe II.
A proposta em abordar estes aspectos concerne em fornecer
conhecimentos específicos e essenciais no que se refere as eventuais alterações
miofuncionais. Tais conhecimentos tornam-se indispensáveis tanto a Fonoaudiologia
como a Ortopedia Funcional dos Maxilares, já que o nosso objetivo
primordial,
consiste em evitar recidivas de más oclusões e tornar nossos encaminhamentos mais
precisos, conscientes e efetivos, pois quaisquer
alterações sejam elas mínimas,
podem ser suficientes como fator desencadeante de uma alteração recidivante.
Como objetivo deste estudo é exemplificar as alterações musculares,
especificaremos as mesmas num paciente com síndrome de classe II, onde BIANCHINI
(1993), ressalta que os dentes são mantidos em alinhamento a partir do equilíbrio de
forças musculares antagônicas que internamente estão representadas pela ação dos
músculos da língua e externamente, os músculos orbicular, mentoniano e bucinador.
Em contrapartida os pacientes Classe II divisão 1ª, mostram a postura
dos lábios e língua, os lábios tem dificuldade de manter o selamento em função da
distância existente entre ambos, resultado de uma discrepância óssea. O lábio inferior
pode apresentar-se hipofuncionante ou incompetente e por sua vez o lábio superior
evertido, e o músculo mentoniano
em freqüente contração, em conseqüência do
esforço excessivo para que ocorra o vedamento.
Já no paciente classe
II divisão 2ª, esquelética, a
16
postura em repouso da língua é elevada na porção dorsal e rebaixada no ápice em
virtude da dimensão ântero-posterior reduzida, caracterizada pela desproporção
maxilo-mandibular.
Concluindo, os pacientes com maloclusão classe II divisão 2ª observase um vedamento labial normal, na maioria dos casos com alterações, não tão
significativas em relação àqueles do grupo de classe II divisão 1ª.
Ao abordarmos muito suscetivelmente as alterações musculares intra
e extra orais dos portadores de má-oclusão classe II, se tornam um tanto superficial
apenas
a descrição dos aspectos característicos destas disfunções, pois se faz
necessário exemplificar a atuação da Fonoaudiologia e Ortopedia Funcional dos
Maxilares através da demonstração de interferências que ocorrem sobre o
posicionamento das estruturas bucais e a relação com o crescimento
desenvolvimento craniofacial.
17
e
2.2 Alterações Oclusais: Classe II divisão 1ª e Classe II divisão 2ª
Entende-se por oclusão normal
a adaptabilidade fisiológica e a
ausência de manifestações patológicas, a variação desta normalidade determina os
desvios morfológicos e funcionais, em especial da arcada dentária e da maxila.
Com os estudos de ANGLE(1899), surgiu a proposta de um método
para a classificação das más-oclusões, acreditava ele que o 1.º molar superior
permanente, pelo fato de estar intimamente
ligado ao complexo craniofacial,
apresentava uma posição instável, enquanto que o 1.º molar inferior e o seu arco
correspondente teriam posicionamento não estável e subsequente a maxila estaria
permanentemente bem posicionada colocando distal ou mesialmente em relação a
maxila, acreditando que a mesma seria a causadora da maloclusão.
Inicialmente ANGLE (1983), definiu uma relação ântero-posterior
estática normal para os dentes ocluirem, denominando como chave de oclusão molar
normal, onde a cúspide mesiovestibular do 1.º molar permanente superior oclui no
sulco formado pelas cúspides mesial e mediana do 1.º molar permanente inferior.
Considerando esta chave de oclusão, ANGLE determinou uma classificação àqueles
pacientes que apresentavam chave de oclusão molar e problemas de mau
posicionamento dentário associados, e estes foram determinados portadores de
maloclusão classe I, no entanto os indivíduos em que o molar inferior e todo o seu arco
correspondente se posicionam distalmente em relação a maxila, incluem-se no grupo
18
de pacientes portadores de maloclusão classe II.
Outras considerações foram citadas por ANGLE em relação a classe
II, subdividindo-as de acordo com as características dentárias e faciais dos indivíduos
denominando-os classe II divisão 1ª, onde a relação molar é em distoclusão em
ambos os lados e seu arco correspondente , os incisivos superiores estão em
vestíbulo versão, com um perfil adenoideano e um ângulo nasolabial diminuído.
Já na classe II divisão 2ª a relação molar é em distoclusão em ambos
os lados da arcada, os incisivos centrais superiores em linguoversão e os incisivos
laterais superiores em vestíbulo versão, o arco superior mantém a forma de um “U”,
determinando uma distância intercanina aumentada, diminuição da sobressaliência
(overjet), aumento da sobremordida (overbite) pela supra erupção dos incisivos
superiores e inferiores, uma curva de Spee exagerada, incisivos superiores em
linguoversão, altura do terço da face diminuída, corpo da mandíbula longo e uma
tendência a um crescimento horizontal com ângulo goníaco reto.
Após termos referido a respeito da classificação destas más oclusões, poderemos
compreender melhor, a funcionalidade dos Aparelhos
Ortopédicos Funcionais
em especial os do tipo FRANKEL e
BIONATOR, onde discutiremos suas propriedades e os efeitos benéficos ao
crescimento e desenvolvimento do crânio e da face, porém fundamentalmente
sintetizar
as alterações miofuncionais
adaptação destes aparelhos.
19
e a atuação do fonoaudiólogo antes da
20
3
Aparelhos Reguladores de Função : BIONATOR e FRANKEL - Modo de
Ação e Efeitos sobre as Funções Clássicas nos Pacientes Tipo Classe II
A correção de uma maloclusão se dá na dependência das alterações
promovidas pelos Aparelhos Funcionais sobre as estruturas dentoalveolares e
esqueletais em todo o complexo craniofacial, tornando importante que consideremos
alguns aspectos ou seja, para que tais alterações realmente ocorram, a direção,
quantidade e a duração das forças oclusais necessitam ser modificadas, no intuito de
permitir que estas forças tornem-se efetivas e ativas nas zonas de crescimento.
A sistemática da aplicação das técnicas Ortopédicas compreendem
vários tipos de aparelhos, mas enumerá-los não seria suficiente para explicar seus
modos de ação. Surgiu assim a iniciativa em discriminar-mos especificamente a
aplicação dos aparelhos de FRANKEL e BIONATOR na Classe II, nos fornecendo pré
requisitos para a correlação com as alterações musculares e funcionais do Sistema
Sensório Motor Oral, descrevendo tão diretamente a interferência destes sobre as
funções de mastigação e deglutição.
O propósito da ação do aparelho de FRANKEL, segundo
HENRIQUES e FREITAS (1996), seria em promover diversas correções que se devem
ao seu potencial de ação ortopédico. No paciente tipo classe II é determinado um
padrão comum onde a musculatura peribucal deficitária
por sua vez irão gerar
alterações quanto às funções de mastigação e deglutição. Os autores ainda
complementam que este tipo de aparelho consiste em atuar corrigindo a classe II por
meio de uma protrusão mandibular,
devido a mordida construtiva onde levam os
21
incisivos a uma relação final topo a topo bem como sobre a musculatura facial e
mastigatória, pela aplicação de escudos que agem na parte posterior do vestíbulo.
As descrições de FRANKEL (1984), ainda discorrem que a posição
destes escudos proporcionam a distensão dos músculos, provocando um
tracionamento do perióstio que por sua vez estimula o crescimento ósseo gerando
uma alteração no desenvolvimento dentoalveolar, favorecendo a correção da atresia
dos arcos dentários.
Como enfatizam CARELS & STEENBGHE (1986), a subseqüência de
todos estes processos traduz a eficácia da terapia dos aparelhos funcionais que é
possível em virtude das alterações específicas na resposta reflexa do músculo
masséter.
De acordo com as definições anteriormente citadas por FRANKEL
(1969), refere o resultado de uma pesquisa realizada com os aparelhos funcionais de
FRANKEL onde demonstra que a relação da protrusão mandibular ocorre juntamente
com uma redução da atividade eletromiográfica postural da porção superior e inferior
do músculo pterigoídeo lateral, do masséter superficial e da porção anterior do
digástrico e complementando ainda que vários autores advogam que ocorre um
aumento da atividade do músculo pterigoídeo, durante o avanço mandibular onde há
um maior crescimento condilar .
Segundo os preceitos de CARELS & LINDEN (1987), o aumento em
largura dos arcos dentários é devido
a eliminação ou diminuição da pressão da
22
musculatura peribucal em virtude da ação dos escudos laterais. Tal mecanismo rompe
o sinergismo entre a musculatura peribucal e a musculatura intraoral, aumentando a
atuação de forças produzidas pela língua, no sentido lateral, proporcionando um
aumento da largura dos arcos.
A utilização deste aparelho influencia no irrompimento dos dentes no
sentido lateral, vertical e ântero-posterior, promovendo a vestibularização das coroas
dentárias pela ação dos escudos vestibulares que restringem as forças produzidas
pela musculatura peribucal, alterando-a em tamanho e forma.
Para que todas estas alterações dentoesqueléticas, proporcionadas
pelo aparelho de FRANNKEL, permaneçam estáveis na correção das discrepâncias
da má-oclusão classe II, GRABER e NEUMAN (1984), afirmam que o tratamento deste
tipo de maloclusão deve ser preferencialmente realizado durante a dentição mista.
Como se sabe existem duas classificações para esta má-oclusão ou
seja, a Classe II divisão 1 e a Classe II divisão 2ª e que para a correção das mesmas,
utiliza-se um aparelho idealizado por FRANKEL que é denominado FR1 aplicado na
Classe II divisão 1ª que subdividem-se em 3 classes: “a, b e c”. O tipo
“a” é
dificilmente utilizado, sendo indicado basicamente para os casos de Classe I, assim o
mais apropriado para a correção de classe II divisão 1ª é a do tipo “b” que apresenta
um escudo em acrílico por lingual dos incisivos superiores, obtendo resultados
satisfatórios com a mordida profunda, num trespasse horizontal menor que 7 mm. Já o
aparelho tipo “c” é indicado para os
casos mais acentuados de Classe II divisão
23
1ª, com trespasse horizontal maior que 7 milímetros.
Na correção da Classe II divisão 2ª preconiza-se o FR2 que se difere
do FR1 apenas pela adição de um arco de protrusão palatina superior e por uma
modificação do apoio dos caninos superiores, desta forma promovendo uma
estabilização positiva na maxila.
Após termos referido a respeito da utilização
do aparelho
de
FRANKEL, abordaremos aspectos que possam nos sugerir uma análise sobre as
vantagens e desvantagens da adaptação do aparelho de BIONATOR.
A denominação que resume o objetivo da adaptação do BIONATOR é
“alinhar a arcada”. Como sintetiza WITZIG(1995), este tipo de aparelho tem o objetivo
de corrigir uma maloclusão classe II, aumentando a dimensão vertical da oclusão
trazendo
mandíbula para baixo e para frente, quando necessário, desenvolvendo
assim o terço inferior da face como um todo e também expandir lentamente as arcadas
dentárias superior e inferior, em específico na região ântero-inferior.
O fato do BIONATOR ser um aparelho removível é facilmente
adaptado no vestíbulo e bem tolerado por crianças e adultos, que têm pouca
dificuldade nas funções de fonação, mastigação, sendo muito importante na atuação
sobre os tecidos moles, uma vez que as bochechas e a língua não estão preparadas
para a fricção constante contra as superfícies metálicas irregulares uma vez que
quando o paciente está usando o aparelho, somente é possível visualizar um fio
24
vestibular e uma pequena porção de acrílico transparente sobre os dentes inferiores.
O tratamento ortopédico funcional é capaz de corrigir relações tipo
classe II, onde o BIONATOR é considerado como um “construtor da face” ou como um
“construtor da boca, pois produz uma oclusão ”completamente funcional”, corrigindo
uma mandíbula retraída da classe II em uma relação molar classe I completa.
Aumentando a dimensão vertical da oclusão e eliminando as sobremordidas
profundas, aliviam as tensões da ATM e podem ampliar arcadas superior e inferior
moderadamente estreitas, corrigindo a protrusão dos incisivos superiores, através da
rotação da pré-maxila para trás e para distal, assim corrigindo a protrusão excessiva e
auxiliando na vestibularização dos dentes ântero-inferiores que se apresentam
lingualmente na arcada inferior. Este tipo de aparatologia também é capaz de eliminar
o sulco subvestibular e liberar o lábio inferior que encontra-se retraído e distensionar o
músculo orbicular dos lábios que comumente vem associada a protrusão excessiva.
Como parte do processo de correção, a retrusão mandibullar severa se ameniza,
promovendo a correção do mal posicionamento de língua e desta forma auxilia o
padrão de deglutição que se apresentava atípica e que tanto interferia na terapia
ortodontica. Pelo fato de ser um aparelho que atua como um dispositivo de grade,
impede que a língua se interponha sobre as superfícies oclusais dos dentes
posteriores, favorecendo a correção dos problemas verticais e a obtenção de um
plano oclusal correto.
Através desta intervenção, o aparelho leva a língua para trás,
posicionando-a corretamente contra o
palato mole, eliminando a sucção lingual,
25
durante a deglutição e contribuindo na restrição durante as funções de respiração e
fonação. Pelo fato de manter a mandíbula em posição para baixo e em protrusão, o
aparelho BIONATOR permite que a língua e as vísceras cervicais movimentem-se para
anterior, devido um espaço intrabucal aumentado, propiciando uma melhor respiração.
Ao determinarmos o modo de ação e os efeitos do aparelho de
FRANKEL & BIONATOR nas funções clássicas de mastigação e deglutição na
correção de classe II divisão1ª e 2ª, buscamos com tanta importância referir os
insucessos no tratamento ortodôntico propondo um avaliação clínica sob uma visão
fonoaudiológica pois constantemente observamos casos recidivantes na prática
clínica.
3.1 Recidivas - Considerações Acerca dos Fatores Determinantes no Paciente
Classe II Pós Tratamento Ortopédico Funcional
Em estudos na área da Ortopedia Funcional dos Maxilares, enfatizase a ocorrência das recidivas de más-oclusões tipo classe II é freqüentemente
discutida, porém pouco se refere ao diagnóstico fonoaudiológico. Encontramos
26
constantemente na literatura ortodôntica algumas citações que referem os fatores
etiológicos destas anomalias dentárias.
Na sua grande maioria os autores como REITAN(1975), defendem
que é preciso um tempo para os tecidos moles se reorganizarem em volta dos dentes,
uma consideração um tanto correta porém insuficiente, sendo que não somente os
tecidos moles são responsáveis pela manutenção de um maloclusão.
As funções clássicas de mastigação e deglutição são consideradas
como ações isoladas e seria a falta de informação dos profissionais sobre o
diagnóstico fonoaudiológico o principal motivo das freqüentes descrições sobre os
processos recidivantes na literatura existente.
Nas colocações de RIEDEL(1977), refere que é extremamente
importante que ao avaliarmos um caso de recidiva, façamos a separação das
mudanças resultantes da intervenção ortodôntica daquelas que eventualmente possam
ter surgido se o tratamento não tivesse acontecido. O autor ainda discutiu um variado
número de explicações a respeito das recidivas e as evidências na pesquisa clínica.
Os dentes que foram movimentados tendem a retornar às suas
posições anteriores, embora não seja válido para todos os movimentos dentários ou
seja especificamente este conceito se aplica aos dentes incisivos do que os
posteriores, cuja intercuspidação auxilia a retenção. A eliminação da etiologia da
maloclusão evitará a recidiva. Em contra partida RIGH(1986) descreve sua posição a
respeito
destes
fatores
de
interferência
27
ou
seja,
existem
boas
evidências histológicas de que é necessário algum tempo para os tecidos moles
retornarem a posição normal após os movimentos dos dentes. Entretanto MOYERS
(1984), defende o teorema que os dentes recentemente movidos não são mais vítimas
de forças deslocadas e se existe uma desarmonia oclusal durante
o engolir
inconsciente, tem pouca importância que tipo de retentor é usado e por quanto tempo.
Ao momento em que estes retentores forem removidos, ocorrerá o processo de
recidiva até que a oclusão se harmonize com os músculos da face.
A medida que os pesquisadores da ortopedia se concentraram nas
dificuldades da recidiva, impulsionaram os campos de estudo da fonoaudiologia à
relação entre a forma e a função. Embora tenhamos uma vasta rede de pesquisas na
área da motricidade oral, é bom lembrar que muitas das hipóteses mantidas como
excelentes técnicas de tratamento, torna-se ainda muito pequena para traduzir todas
as manifestações patológicas de nossos pacientes.
28
4.0
Documentação Complementar: Eletromiografia- Mastigação e DeglutiçãoAtividade Muscular no Sistema Sensório Motor Oral
O Sistema Estomatognático possui uma unidade morfofuncional
consideravelmente complexa, constitui o que a neurofisiologia chama de um efeito
comum, porque os mesmos órgãos com a mesma inervação, interferem em funções
diferentes como a mastigação e deglutição, cada um desempenhando seu papel na
unidade funcional deste sistema.
O intuito de elucidar o comportamento do músculo masséter e a
musculatura peribucal durante a deglutição e mastigação é bem exemplificado pelos
estudos de TULLEY(1953) que contribuíram para a observação destas funções, onde
observou que os indivíduos com deglutição normal, mostraram marcada contração do
masséter e pequena atividade dos músculos bucofaciais e que, na deglutição com
interposição lingual, a atividade do masséter foi pequena enquanto que a musculatura
bucofacial, demostrou altos potenciais.
A investigação dos autores HARRADINE & KIRSCHEN(1983),
descrevem a inter-relação da musculatura perioral e o posicionamento dos dentes em
indivíduos com maloclusão classe II de ANGLE não tratados. A atividade
eletromiográfica dos músculos orbicular superior e inferior da boca, o mentoniano e o
masséter foi analisada na mastigação em repouso. Pôde-se registrar a atividade
eletromiográfica durante o repouso e o selamento labial considerando importante a
postura da mandíbula. As conclusões mostraram que não há qualquer diferença entre a
postura de repouso e a mastigação
sugerindo que os efeitos da atividade da
29
musculatura perioral na posição dentária são determinadas pela presença ou ausência
de
lábios
competentes
e
através
das
considerações
de
LOWE
&
TAKADA(1984)podemos complementar este estudo, pois eles relatam que os
indivíduos portadores de maloclusão classe II divisão 1ª e 2ª, durante a posição de
repouso e em alguns
movimentos da mandíbula como intercuspidação máxima
podem promover um possível impacto da atividade do músculo orbicular da boca na
posição final dos dentes especialmente na classe II divisão 1ª e 2ª, podendo ser de
grande utilidade clínica no diagnóstico destas alterações.
Os registros eletromiográficos durante a deglutição e mastigação,
podem contribuir para o entendimento de como os indivíduos com alterações dentárias
e funcionais comportam-se em atividades que exijam uma coordenação de grupos
musculares. Nesse sentido as pesquisas na área de motricidade oral, abrimos um
campo de estudo muito interessante, na medida em que possibilita a associação
entre informações obtidas com uma técnica de investigação que nos possibilite
conhecer outra áreas como a Ortopedia Funcional dos Maxilares, que tão grandemente
pode contribuir para a efetividade de nosso diagnóstico clínico.
30
5
Análise dos Resultados
Ao
tomarmos
a
iniciativa
de
realizar
esta
pesquisa,
nos
fundamentamos em caracterizar os critérios utilizados pela Ortopedia Funcional dos
Maxilares no que se refere aos aspectos de posturas dos órgãos e as funções
clássicas do Sistema Estomatognático.
Atualmente tornou-se importante para os profissionais do campo da
fonoaudiologia, preocupar-se com os fatores causadores ou agravantes de uma máoclusão estabelecida, e com isto, prevenir a recidiva e o conseqüente fracasso no
tratamento ortodôntico.
A partir destas indicações iniciais, selecionamos para esta pesquisa
11 profissionais da odontologia especialistas em ortodontia com a mesma formação
institucional.
Para sintetizar estas colocações elaboramos um questionário,
constituído por 10 perguntas, enviadas aos ortodontistas, onde o número de respostas
foram suficientes para instituirmos parâmetros e correlacionarmos aos objetivos desta
pesquisa.
Após a análise dos resultados foi possível concluir que, o critério
básico considerado pelos ortodontistas
fonoaudióloga consiste em modificar
ao encaminhar o seu paciente para a
os padrões adaptativos da postura de língua
31
especificamente. Um dado um tanto significativo diz respeito a preocupação em
corrigir a “deglutição atípica”, um termo ainda utilizado para caracterizar o paciente e
dando pouca importância aos processos mastigatórios, fonatórios e respiratórios.
Em todas as respostas dos ortodontistas, eles caracterizaram
claramente a grande dificuldade que enfrentam ao orientar os familiares quando se
tem a necessidade de uma avaliação fonoaudiológica, acreditando ser decorrente do
desconhecimento dos pais
sobre a atuação conjunta deste profissional
com o
ortodontista.
Confirmando as nossas expectativas, pudemos observar que o
ortodontista
não realiza análise comparativa do paciente com o aparelho e na
ausência dele, em relação a postura dos órgãos do Sistema Oral e das Funções
Estomatognáticas, bem como uma posição incorreta ao avaliar os componentes
deste Sistema na posição em decúbito dorsal.
Tendo em vista a grande freqüência com que os profissionais da
Fonoaudiologia têm em sua atividade clínica, pacientes em comum a ortodontia,
devemos considerar que esta iniciativa é simplesmente o primeiro passo para as
concordâncias em nossos encaminhamentos. Novas pesquisas se fazem necessárias,
principalmente pela necessidade de garantirmos maior segurança e efetividade no
acompanhamento de nossos pacientes.
32
6
Considerações Finais
No presente trabalho, propusemo-nos em realizar inicialmente um
estudo,
onde
avaliamos
e
descrevemos
a
postura
habitual
dos
órgãos
fonoarticulatórios na adaptação dos Aparelhos Ortopédicos de Frankel e Bionator em
indivíduos portadores de maloclusão tipo classe II divisão 1ª e 2ª de ANGLE, de modo
que pudéssemos descrever as distintas opiniões dos autores pesquisados.
Todo aparelho funcional é um princípio efetivo para o tratamento da
maloclusão tipo classe II. A seleção do aparelho deve ser baseada no diagnóstico
adequado da má-oclusão e no conhecimento de seus efeitos, seus benefícios e suas
possíveis limitações.
Primeiramente descrevemos sobre o aparelho de FRANKEL, o qual
produz pouco ou nenhum efeito
àqueles
restritivo na posição da maxila, sendo indicado
casos onde a maxila encontra-se levemente protruida. O aparelho de
FRANKEL exige uma grande cooperação do paciente no tempo de uso do aparelho, o
qual permanece por um período de tempo prolongado, variando de 1 ano e meio a 2
anos, assegurando uma completa adaptação condilar. O aparelho de FRANKEL tem
pouco efeito sobre o ângulo labial, aumenta a altura facial anterior, não sendo
recomendado para jovens Classe II com padrão de crescimento dolicofacial, porém
eficaz nos casos onde a maxila se encontra bem posicionada e a mandíbula numa
posição retraída.
33
Na aparatologia desenvolvida por BALTERS, constitui-se de um
aparelho chamado Bionator, facilmente removível, que se ajusta adequadamente e é
bem tolerado pelos pacientes, não interferindo na fala e tão pouco na deglutição. As
principais funções do Bionator são fundamentadas na correção das relações molares
de classe II para a oclusão normal, movendo a mandíbula como um todo, favorecendo
a estabilidade no final do tratamento devido a estimulação do crescimento condilar. O
aumento da dimensão vertical, elimina a sobremordida e alivia a ATM tensionada.
Convém ressaltar que a função do Bionator é de obter um maior
espaço bucal e auxiliar na posição e função de língua e lábio mediante um estímulo de
forças fisiológicas.
Após o estudo efetuado sobre a utilização dos aparelhos de Frankel e
Bionator, baseados na literatura pertinente aqui exposta, concluímos que, o aparelho
de Frankel não favorece o trabalho fonoaudiológico pelo fato de ser desconfortável ao
paciente e necessitar um segundo estágio com aparelhos fixos para assegurar um
bom alinhamento e uma boa intercuspidação e não estimular o crescimento condilar.
Já o Bionator apresenta uma terapia que facilita a intervenção fonoaudiológica, tanto
na aplicação de exercícios isotônicos e isométricos como na readaptação dos
padrões de deglutição, respiração, mastigação e fonação, bem porque é um aparelho
de fácil manuseio e confortável aos tecidos moles .
34
Ao expor
todas estas análises, o propósito deste estudo foi
apresentar as vantagens e desvantagens do tratamento com os aparelhos de Frankel
e Bionator .
Parece-nos evidente a facilidade da utilização do aparelho Bionator na
prática fonoaudiológica, porém a intervenção miofuncional em pacientes com aparelho
de Frankel também se torna favorável para a manutenção dos padrões posturais e
funcionais, mesmo sendo de difícil manuseio.
Esperamos que com estes profundos conhecimentos, possibilitaremos
aos profissionais da ortodontia o conhecimento da importância da avaliação
fonoaudiológica na pré adaptação dos aparelhos ortopédicos funcionais.
35
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
01 ANGLE, E.H., Maxillary, Incisolabial Responses In Class II, Division 1
Treatment with Frankel and Adgewise. Angle Orthod. 83: 200-17, 1983
02 ANGLE, E.H., Oclusão: Conceitos e Discussões Fundamentais,
Quintessense Editora Ltda. São Paulo, 1992, 121 a 134 pg.
03 BAUGHAN, B. et al. Determinação da maturidade esquelética através de
radiografias carpais: sua importância no tratamento ortodôntico ortopédico - In Ortodontia Bases para a Iniciação - Porto Alegre - Ed. Artes
Médicas - 1994 a 383p
04 BIANCHINI,E.M.G. A cefalometria nas alterações miofuncionais orais diagnóstico e tratamento fonoaudiológico Carapicuiba Pró-Fono 1995a
05 BUNDGAARD, M. Et Al Na Electrpmyogrphical Study pf The Effect of a
Mandibular Lipbumper. Europ. J. Ortodont. V5, 1983 - 149 e 56 pg.
06 CARDIN, V.L.N. - Crescimento Craniofacial - São Paulo - Artes Médicas - 1987a
07 CARELS, C. & VAN DER LINDEN, F.P.G.M Concepts on functional appliances
mode of action. Am J. Orthod Dentofac Orthop, v. 92, nº 2 Aug 1987a 162p
08 CARELS, C. & VAN STEENBERGHE,D. Changes in neuromeuscular reflexes
in the masseter muscles during functional jaw orthopedic treatment in
children. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 90 nº 5 Nov. 1986a
09 CHASE, ,S.W. The early developmentof the human premaxila J. A. D.A Washington - 1987a
10 CHASE, W.R. Correction of class II division I maloclusion using a Bionator in
conjunction with fixed orthodontic appliances. Gen . Dent V. 38 nº 4 Aug
1990a
11 ENLOW, D.H. Crescimento Facial - Porto Alegre - 3ª Edição - Artes Médicas 1993a 382p
12 FISHMAN, L. S. Determinação da maturidade esquelética através de
radiografias carpais: sua importância no tratamento ortodôntico ortopédico - In Ortodontia Bases para a Iniciação - Porto Alegre - Ed. Artes
Médicas - 1994a 383p
13 FRANKEL, R. A funcional approach to treatment of skeletal open bite. Am.j.
36
Orthod, - 1983a
14 FRANKEL, R. The treatment of Class II, Division I maloclusion with functional
correctors. Am J. Orthodont , Mar 1969a 265p
15 GRABER, T.M & NEUMAN, B. Removable orthodontic appliances.
Philadelphia: W.B Saunders 1984a
16 HARRADINE, N.W.T & KIRSCHEN, R.H.E.S. Lip and mentalis activity and ists
influence on incisor position: a quantitative eletromyographic study. Br. J.
Orthod, 1983a 114p
17 HENRIQUES, J. F.C & FREITAS, M.R. O ativador conjugado ao aparelho
extrabucal durante o tratamento ortopédico-ortodôntico. Descrição do
aparelho e relato de caso clínico. Ortodontia v.26 nº 1 1996a 106p
18 INTERLANDI, S. Ortodontia Bases para Iniciação - 3ª Edição - Artes
Médicas1994 a 143p
19 KOPECKY, G.R. & Fishman, L.S. Determinação da maturidade esquelética
através de radiografias carpais: sua importância no tratamento
ortodôntico - ortopédico - In Ortodontia Bases para a Iniciação - Porto
Alegre - Editora Artes Médicas - 1994a 384p
20 LOWE, A . A & TAKADA, K. Associations between anterior temporal,
masseter and orbicularis oris muscle activity and craniofacial
morphology in children. Am. J. Orthod, 1984a 319p
21 MOYERS, R.E. Ortodontia - Rio de Janeiro - 4ª edição - Rio de Janeiro Ed.
Guanabara Koogan - 1991a
22 MOYERS, RE Studies of orthodontic relapse. Paper presented to the
European Society of Orthodontics, Florence, Italy May 1984a
23 NANDA, R. Determinação da maturidade esquelética através de radiografias
carpais: sua importância no tratamento ortodôntico - ortopédico - In
Ortodontia Bases para a Iniciação - Porto Alegre - Ed. Artes Médicas - 1994a
383p
24 PETRELLI, E. Ortodontia para Fonoaudiologia - Curitiba - Ed. Lovise Científica 1992a
25 REITAN, K. Biomechanical principles and reactions. In Current Orthodontic
Concepts and Techiniques. Ed T.M. Graber. Philadelphia, W.B. Saunders
1975a
37
26 RIEDEL, R. Post-pubertal occlusal changes in MacNamara J.ª Jr, The Biology
of occlusal development, momograph, University of Michigan 1977a 113p
27 RIGH, P. Ultrastructural changes in tension zones of rat molar periodontium
incident to orthodontic tooth movement. Am j Orthod 1976a 70p
28 THOMPSON, S. et al. Determinação da maturidade esquelética através de
radiografias carpais: sua importância no tratamento ortodôntico ortopédico - In Ortodontia Bases para a Iniciação - Porto Alegre - Ed. Artes
Médicas - 1994a 383p
29 TULLEY, W. J. M Methods of Recording patterns of behaviour of the oro-facial
muscles using the eletromyography. Dent. Rec 1953a 741p
30 VAN DER LINDEN, F.P.G.M. Desenvolvimento da Dentição - São Paulo - Ed.
Quintessense 1986a
31 WITZIG, J.W. Ortopedia maxilofacial clínica e aparelhos - São Paulo - Ed.
Santos 3ª edição 1995a
38