TRATAMENTO FISIOTERAPÂUTICO DA ARTICULAÇÀO

MICHELE BÚRIGO
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DA ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR PÓS –TRAUMA
Tubarão, 2006
MICHELE BÚRIGO
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DA ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR PÓS –TRAUMA
Monografia apresentada ao curso de fisioterapia,
como requisito para a obtenção do título de
Bacharel em fisioterapia.
Universidade do Sul de Santa Catarina.
Orientador (a): Prof.(a) Mst. Rita de Cassia Clark Teodoroski
Tubarão, 2006
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, Luíz Daltro Búrigo
e Norma da Rosa Búrigo, por estarem sempre comigo,
me apoiando e me estimulando a realizar sempre com
dedicação e responsabilidade meus estudos.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, por me permitir estar aqui hoje, concluindo um curso
de graduação e podendo assim exercer uma profissão.
Agradeço aos meus pais por todo apoio e por me possibilitarem estar dentro de uma
universidade e de agora em diante poder seguir com meus próprios pés.
Agradeço as entidades que me protegem por estarem sempre comigo, me guiando e
orientando para que eu conseguisse chegar até aqui.
Agradeço minha orientadora e mãe acadêmica Rita de Cássia Clark Teodoroski, por
todo tempo que disponibilizou para me ajudar e estimular a seguir essa profissão de amor.
Agradeço aos meus irmãos por estarem sempre ao meu lado quando precisei.
Agradeço as pessoas especiais que estiveram sempre comigo em todos os momentos
dessa trajetória: Maria Odete da Rosa, Ângela Cristina Correia, Angeli Daros e Guadalupe de
Bona.
Agradeço também a família que fiz em Tubarão, por estarem sempre comigo, nas mais
diversas situações: Clarissa Niero, Luciana Soares, Fernando Souza, Igor Knabenn, Diogo
Thizon, Cristine B. Oliveira, Caroline Martins, Maycon Pizzolo, Camilla Rezende e Mariana
Fretta.
RESUMO
A articulação temporomandibular (ATM) é considerada uma diartrose, pois apesar
de serem duas elas agem juntas para realização do mesmo movimento. É considerada uma das
articulações mais complexas do ser humano devido à grande diversificação de movimentos
que possibilita. O trabalho teve como objetivo de analisar a eficácia do tratamento
fisioterapêutico em um paciente com diminuição da amplitude de movimento da articulação
temporomandibular pós-trauma na face. O estudo foi realizado nas dependências da clínica
escola de fisioterapia, do campos de Tubarão Santa Catarina, da Universidade do Sul de Santa
Catariana-UNISUL, com o paciente J.L.R., do sexo masculino de 43 anos, com diagnóstico
clínico de lesão do músculo masseter esquerdo por trauma com objeto cortante, onde a queixa
principal era diminuição de amplitude de movimento (ADM), diminuição da sensibilidade e
edema localizado na referida região. Os dados foram coletados através de uma avaliação, ao
final das vinte (20) condutas, e era realizada uma reavaliação ao inicio e ao final de toda
conduta para marcação da ADM da ATM. Dentre as condutas realizadas para o estudo
encontra-se a drenagem linfática facial, estimulação da sensibilidade, estimulação do músculo
bucinador e do músculo orbicular, alongamento do músculo masseter, massagem intra-oral,
mímicas faciais e mobilização da ATM. A pesquisa teve como resultado a melhora na
resposta da sensibilidade, da integridade motora para sorrir e fazer gesto de “bico” e da ADM
que no dia da avaliação foi de 1,5 centímetros passando para 3,9 centímetros no dia da
reavaliação.
Palavras chaves: Fisioterapia, amplitude de movimento, articulação temporomandibular.
ABSTRACT
The joint to temporomandibular (ATM) is considered one diartrose, therefore
although to be two they act the same together for accomplishment of movement. One of the
joints most complex of the human being due to great diversification of movements is
considered that it makes possible. The work had as objective to analyze the effectiveness of
the fisioterapêutico treatment in a patient with reduction of the amplitude of movement of the
joint to temporomandibular after-trauma in the face.
The study it was carried through in the dependences of the clinical school of
physiotherapy of the fields of Tubarão Santa Catarina, of the University of the South of Santa
Catariana-UNISUL, with patient J.L.R., of the masculine sex of 43 years, with clinical
diagnosis of injury of the muscle to masseter left for trauma with cutting object, where the
main complaint was reduction of amplitude of movement (ADM), reduction of sensitivity and
edema located in the related region. The data had been collected through an evaluation, to the
end of the twenty (20) behaviors, were carried through a reevaluation and to the beginning
and the end of all behavior she was carried through the marking of the ADM of the ATM.
The research had as resulted the improvement in the reply of sensitivity, the motor
integrity to smile and to make gesture of “peak” and of the ADM that in the day of the
evaluation was of 1,5 centimeters passing to 3,9 centimeters in the day of the reevaluation.
Words-keys: physiotherapy, amplitude of movement, joint to temporomandibular.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................9
2. ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ..............................................................12
2.1 Articulação Temporomandibular (ATM) ......................................................................12
2.1.1 Estrutura óssea da ATM ..................................................................................................12
2.1.2 Cápsula articular da ATM ...............................................................................................14
2.1.3 Disco articular da ATM ..................................................................................................15
2.1.4 Ligamentos da ATM .......................................................................................................16
2.1.5 Músculos da ATM ..........................................................................................................17
a) músculos mastigatórios ................................................................................................17
b) músculos faciais ...........................................................................................................19
c) músculos supra – hióideos ...........................................................................................21
2.1.6 Biomecânica da ATM .....................................................................................................22
2.2 Trauma ..............................................................................................................................24
2.2.1 Trauma mecânico ............................................................................................................24
2.2.2 Trauma oclusal ................................................................................................................25
2.3 Tratamento Fisioterapêutico ...........................................................................................26
2.3.1 Recursos fisioterapêuticos ...............................................................................................26
2.3.1.1 Massagem intra – oral ..................................................................................................27
2.3.1.2 Liberação do músculo masseter ...................................................................................27
2.3.1.3 Drenagem facial ...........................................................................................................28
2.3.1.4 Mímicas faciais ............................................................................................................29
2.3.1.5 Estímulo da sensibilidade .............................................................................................29
2.3.1.6 Técnica de Tapping ......................................................................................................30
2.3.1.7 Mobilização da ATM ...................................................................................................30
3. DELINEAMENTO DA PESQUISA .................................................................................32
3.1 Tipo da pesquisa ...............................................................................................................32
3.1.1 Quanto ao procedimento .................................................................................................32
3.1.2 Quanto a abordagem........................................................................................................32
3.2 Descrição do caso .............................................................................................................32
3.3 Instrumentos utilizados para coleta dos dados ..............................................................33
3.4 Procedimentos utilizados na coleta dos dados ...............................................................34
3.5 Procedimentos para análise e interpretação dos dados ................................................36
4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS .............................................37
4.1 Sujeito da pesquisa............................................................................................................37
4.2 Analise e discussão dos dados..........................................................................................39
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................................49
REFERÊNCIAS .....................................................................................................................51
ANEXO ...................................................................................................................................54
ANEXO A ...............................................................................................................................55
ANEXO B ...............................................................................................................................59
1 INTRODUÇÃO
A articulação temporomandibular (ATM) é considerada uma diartrose, pois apesar
de serem duas elas agem juntas para realização do mesmo movimento. É considerada uma das
articulações mais complexas do ser humano devido à grande diversificação de movimentos
que possibilita.
São encontrados alguns problemas na Articulação Temporomandibular (ATM),
que podem ocorrer quando o maxilar se torce quando abre, fecha ou realiza movimentos para
o lado. Estes movimentos afetam a articulação da mandíbula e os músculos que controlam a
mastigação. Estes distúrbios envolvem uma série de problemas que afetam os músculos da
maxila, articulações temporomandibulares e nervos, sendo muitas vezes associados com dores
oro faciais crônicas. Tais sintomas podem ocorrer em um ou em ambos os lados da cabeça, ou
osso maxilar, ou desenvolverem-se após um traumatismo.
Os diferentes hábitos parafuncionais como, roer unhas com os dentes, mastigar de
um lado só, chupar os dedos, colocar a mão embaixo da mandíbula enquanto dormem e até
mesmo o “stress” emocional além do bruxismo, que é o hábito de apertar os dentes, também
podem levar a uma alteração funcional da ATM. Da mesma forma, os casos de origem
traumática por acidente automobilístico, no trabalho, ou doméstico podem levar a uma fratura
da maxila, da mandíbula e/ou da articulação temporomandibular, favorecendo o aparecimento
de seqüelas, tais como diminuição da amplitude de movimento, edemas e alterações da
sensibilidade na região afetada.
Segundo Barros (1995), a articulação temporomandibular é freqüente sede de
traumatismos de diversos graus e diferentes etiologias. As lesões traumáticas agudas da
articulação merecem cuidados especiais, pois provocam desarranjos articulares que podem
produzir diferentes alterações sobre o sistema mastigatório.
O tratamento associado da odontologia com a fisioterapia, é responsável pela
melhora da integridade desta articulação no que se refere a sua interferência oclusal, ou seja, o
contato oclusal que, consequentemente, influencia a função. A associação dos recursos
fisioterapêuticos com os odontológicos, também contribuem para melhorar a qualidade de
vida dos pacientes, uma vez que irá minimizar as seqüelas deixadas pela agressão sofrida pelo
trauma. A fisioterapia é indicada para relaxar a musculatura, aumentar a amplitude de
movimento articular, diminuir a sintomatologia dolorosa entre outros objetivos.
O trabalho tem como objetivo geral analisar a eficácia do tratamento
fisioterapêutico em um paciente com diminuição da amplitude de movimento da articulação
temporomandibular pós-trauma na face. Para alcançar este objetivo, alguns procedimentos
específicos são necessários, como: caracterizar a ATM bem como suas alterações; descrever
as seqüelas do traumatismo facial (de face); descrever os recursos fisioterapêuticos utilizados
para recuperação da amplitude de movimento da ATM após trauma na face; comparar antes e
após o tratamento fisioterapêutico a amplitude de movimento.
O estudo foi realizado é do tipo estudo de caso e sua abordagem é do tipo
quantitativo.
A estrutura do estudo é composta por cinco capítulos, o primeiro consta de uma
introdução, o segundo de um referencial teórico com os principais assuntos do tema, o
terceiro consta de informações e procedimentos metodológicos, o quarto analisa e discute os
resultados e o quinto capítulo apresenta as considerações finais.
2 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
2.1 Articulação temporomandibular (ATM)
A articulação temporomandibular (ATM), é uma articulação sinovial, bilateral
que permite amplos movimentos da mandíbula em torno de um ponto fixo, que é o osso
temporal. Tem movimentos próprios para cada lado, porem, simultâneos, sendo
considerada assim uma única articulação.
Ramos, et al (2004), dizem que a articulação temporomandibular (ATM), classificada
como a mais complexa do organismo humano, pode ser acometida pelas mesmas doenças e
desordens que afetam outras articulações do sistema músculo-esquelético, como os
deslocamentos de disco, doenças articulares degenerativas (osteoartrite), artrites inflamatórias
e sinovites.
Ocorre também uma relação de interdependência entre a ATM com a oclusão
dos dentes de ambos os arcos, o que a torna peculiar e funcionalmente complexa.
A articulação é revestida de fibrocartilagem, a cabeça da mandíbula cresce na
superfície, sem cartilagem epifisária, um disco articular se colocam entre as faces
articulares, estas que são discordantes. Possui ainda movimentos de rotação e de translação
associados.
Para Villa e Rode (1995, apud SHORE, 1983; RODE et al, 1983), a ATM, é
bilateral interdependente, existindo autores que a considere como quatro articulações,
devido à sua disposição anatômica e funcional.
“A articulação temporomandibular, é uma diartrose real, além disso, uma das
mais complexas do reino animal, devido à grande diversidade de movimento que
possibilita.” (PAIVA, 1991, p. 119) (figura 1).
Figura 1: articulação temporomandibular.
Fonte: Gonzalez (2005).
2.1.1 Estruturas ósseas da ATM
Os elementos ósseos da ATM são compostos pelo côndilo da mandíbula e pela
fossa mandibular encontrada no osso temporal.
“Em consonância com o desenvolvimento fetal da criança, as estruturas ósseas
começam a se definir após o período intra-uterina, isto é, ao nascimento.” (VILLA E
RODE, 1995, p. 22).
“O côndilo da mandíbula é formado pela ossificação endocondral constituída
por osso esponjoso, recoberto por uma camada delgada, de espessura variada por uma
camada delgada, de espessura variada de osso compacto.” (VILLA E RODE, 1995, p. 22).
“O processo condilar é composto de um estreitamento chamado colo da
mandíbula e uma saliência robusta, a cabeça (côndilo da mandíbula).” (MADEIRA,
2001 p. 15, grifo do autor).
A fossa mandibular do temporal é uma porção profunda da cavidade glenóide e
composta de osso compacto. “A eminência articular é constituída por osso esponjoso, com
uma lâmina delgada de espessura variável de osso compacto recoberto por
fibrocartilagem.” VILLA E RODE, 1995, p. 22).
Para Villa e Rode (1995, apud SHORE,1989; OKESON, 1985; HANGINI,
1998, p. 22):
Os componentes ósseos da ATM estão sujeitos à remodelação contínua, devido à
substituição progressiva de tecido ósseo, acarretando alterações de forma.a
remodelação é um fenômeno adaptável às necessidades funcionais, devido às forças
aplicadas sobre o tecido ósseo. O processo contínuo de aposição e reabsorção,
devido aos respectivos estímulos de tração e pressão, mantém o tecido ósseo em
condições dinâmicas, ocorrendo durante toda a vida do indivíduo.
Estas alterações na forma, também podem se estender aos tecidos moles, inclusive à
fibrocartilagem, podendo ou não compreendem o tecido adjacente.
2.1.2 Cápsula articular
A cápsula articular recobre as partes ósseas da ATM. Esta é fibrosa, frouxa na
porção superior, permitindo movimentos amplos da articulação. “A cápsula medial e
lateral é reforçada ainda por ligamentos homônimos.” (BRUMAM, 2002, apud,
SCMOLKE, 1994; LOUGHNER et al, 1997, p 26).
“À frente, ela se prolonga até os limites superiores da fóvea pterigóidea e atrás
nem nível bem mais baixo.” (MADEIRA, 2001, p 102).
Esta reveste internamente a cápsula articular nos compartimento supradiscal e
infradiscal e se estende em cima e embaixo do coxim retrodiscal. Não recobre o
disco ou cartilagem articular, exceto na artrite reumatóide, quando então recebe a
denominação de “panus”. A membrana sinovial elabora a sinóvia, um líquido
viscoso nutritivo, fagocitário e lubrificante. (MADEIRA, 2001, p. 102):
2.1.3 Disco articular
“O disco articular histológicamente, o disco é composto de tecido conjuntivo
espesso de colágeno, com poucos condrócitos inseridos.” (DUBRUL, apud REES, 1954, p.
22).
Para Dubrul (1991), tem sua borda espessa e volumosa ao redor de seu
perímetro posterior e estreito no centro. O disco é fixado ao redor da cápsula articular
exceto pelas fortes alças que fixam o disco diretamente aos pólos dos côndilos medial e
lateral. Tem formato em sela na porção superior e côncavo na região inferior.
“O disco articular pode ser dividido funcionalmente em três regiões: parte
anterior, parte intermediária e parte posterior. As principais tarefas do disco são o
deslizamento com fricção reduzida e a distribuição e absorção de pontas de carga.”
(DUBRUL, apud MCDONALD, 1989; SCAPINO et al, 1996, p. 22).
O disco articular é avascular e sem inervação e tem a principal função de
prolongar a fossa mandibular nos movimentos anteriores do côndilo da mandíbula
estabelecendo concordância entre as superfícies articulares e funciona também como
amortecedor de forças.
2.1.4 Ligamentos da ATM
Os ligamentos da ATM, assim como qualquer outro é o da limitação,
estabilização e condução de movimentos realizados pela mandíbula.
O ligamento lateral ou temporomandibular é dividido em dois ramos, um
superficial e outro profundo, onde um é mais horizontalizado e o outro verticalizado
respectivamente. “Cobre quase toda superfície da cápsula articular e é contínua a ela.”
(MADEIRA, 2001, p. 102). “No todo ele age como ligamento suspensório da mandíbula.”
(MADEIRA, 2001, p. 102).
O ligamento estilomandibular é outro que faz parte do complexo da ATM.
“Este é uma parte da fáscia cervical profunda e transcorre do processo estilóideo até a
borda posterior do ângulo mandibular, sendo que uma parte do ligamento tem sua inserção
na mandíbula, mas a maior parte irradia para dentro da fáscia do músculo pterigóideo
medial.” (BUMANN, apud SICHER e DUBRUL,1975, p. 22). “Enquanto o ligamento
estilomandibular está distenso na abertura da boca, ele bloqueia os movimentos de
protusão e mediotrusão”. (BUMANN, apud BURCH, 1970; HEESE e HANSON, 1998, p.
29).
O ligamento esfenomandibular, é responsável por sustentar a mandíbula quando
a boca está em abertura total. É composto por uma fina e compacta faixa de tecido fibroso
denso com as margens anterior e posterior indistintas; sendo passivo nos movimentos
realizados pela mandíbula.
“O ligamento disco-zigomático, foi descrito por pinto (1962), com uma ligação
entre o malar e a cápsula articular medial. No entanto, um ligamento isolado só pode ser
detectado em 29% das ATMs.” (BUMANN, apud, LOUGHNER et al, 1989, p. 30).
“O ligamento de Tanaka, representa um esforço da cápsula medial em forma de
feixe, semelhante ao ligamento lateral.” (BUMANN, apud TANAKA,1986 , 1989, p. 30).
2.1.5 Músculos da ATM
Os músculos à serem estudado são divididos em músculos da mastigação,
músculos da face e músculo supra- hióideos.
a) Músculos da mastigação
Os músculos da mastigação são os que consideramos os de contato direto com a
ATM, pois são responsáveis pelo movimento da mandíbula.
Os músculos temporais, masseteres e pterigóideos mediais, são responsáveis
pela elevação da mandíbula já o músculo pterigóideo lateral é responsável pela protusão da
mesma. Para melhor compreensão eles serão estudados separadamente.
“O músculo temporal é um músculo em forma de leque, que tem sua origem
na linha temporal superior e inferior. Ele insere-se no processo coronóideo e na borda
anterior do ramo mandibular ascendente.” (BUMANN, 2002, p. 34, grifo nosso).
Segundo Dubrul (1991), os feixes do músculo temporal dividem-se em fibras
anteriores medianos e posteriores. As anteriores formam a maior parte do músculo e são
verticais, as medianas são obliquas e as posteriores são horizontais indo para frente e
dobram- se para baixo em frente à eminência articular até a mandíbula. A inervação é dada
pelo ramo temporal do nervo mandibular e o seu suprimento sanguíneo é fornecido pela
artéria temporal média e profunda.
“O músculo temporal que é afeito mais ao movimento do que a força é
principalmente um elevador da mandíbula.” (DUBRUL,1991, p. 101).
Bumann (2002), diz que o músculo masseter é formado por duas partes, uma
superficial e outra profunda. A parte profunda tem origem no arco zigomático com
inserção na superfície lateral do ramo mandibular ascendente. A porção superficial tem
origem no arco zigomático e sua inserção na tuberosidade massetérica na lateral do ângulo
da mandíbula.
É um músculo retangular, espesso, forte, totalmente recoberto pela fáscia
massetérica, que o arco zigomático e nas bordas do ramo da mandíbula. O músculo
masseter por se estender do arco zigomático ao ramo da mandíbula, cobre quase
todo o ramo, com exceção do processo condilar.o músculo masseter tem a função de
elevar a mandíbula. A parte superficial faz a mandíbula subir onde ao mesmo tempo
desloca ligeiramente para frente conforme o sentido obliquo das fibras, a fim de
ocluir os dentes. Já a parte inferior ajuda na ascenão e age na oclusão forçada por
longos períodos. (MADEIRA, 2001, p.79, grifo autor).
Para Madeira (2001), o músculo pterigóideo medial, sua inserção é dada na
mandíbula e origem na fossa pterigóidea é um músculo de força com fibras curtas e
trançadas, tendíneas e inclinadas para frente.
“Concomitantemente com sua ação de elevar a mandíbula, o pterigóideo medial
a desloca ligeiramente para frente, tal como a faz a parte superficial do masseter.”
(MADEIRA, 2001, p. 82).
O músculo é sinergista com o músculo masseter especialmente sua parte superficial,
e portanto, um elevador da mandíbula. Apesar da direção obliqua de suas fibras este
músculo não é capaz de deslocar a mandíbula para o lado, em sinergismo com o
músculo pterigóideo lateral, pois sua tração principal é para cima. (DUBRUL, 1991,
p.103)
O músculo pterigóideo lateral é dividido em duas partes; superior e inferior. “A
parte superior tem origem na asa maior do osso esfenóide, com inserção sempre na parte
superior da fóvea pterigóidea e completamente em medida variável no complexo disco –
capsular.” (BUMANN, apud URISSIN, 1906; TRAIANO, 1967; BADE et al, 1994, p. 38).
“A parte inferior tem origem na face lateral da lâmina lateral do processo
pterigóideo, tendo a inserção na fóvea pterigóidea.” (BUMANN, 2002, p. 38).
“O músculo puxa a cabeça da mandíbula e o disco articular para frente, par
baixo e para frente ao longo do declive posterior da eminência articular.” (DUBRUL,
1991, p. 104).
b) Músculos faciais
Os músculos faciais são compreendidos em mais de vinte; “apesar de serem
compreendidos sob esta denominação de caráter funcional, as suas funções mais
importantes na verdade se relacionam com a alimentação, mastigação, fonação e piscar os
olhos.” (MADEIRA, 2001, p. 68).
Compõe o grupo dos músculos mais delicados e fracos do corpo. Nem mesmo
fáscias possuem. Por se inserirem na cútis (e também na mucosa), são chamados de
cuticulares. A contração deles movimenta a área da cúti à qual estão fixados,
produzindo depressões em forma de linha perpendiculares à direção das fibras dos
músculos, e a manutenção da exata tensão muscular para não alterar, co tratamento
do paciente, a morfologia e expressão da sua face. (MADEIRA, 2001. p.68).
Para o presente estudo, podemos relatar que entre os mais de vinte músculos
faciais os enfatizados serão os músculos orbicular da boca, o músculo levantador do lábio
superior, o músculo levantador do ângulo da boca, o músculo risório, o músculo bucinador
e o músculo platisma, onde serão descritos abaixo. Os demais músculos apenas serão
citados, onde eles são: músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz, músculo
zigomático maior, músculo zigomático menor e maior, músculo depressor do ângulo da
boca, músculo depressor do lábio inferior, músculo mentoniano, músculo orbicular do
olho, músculo occiptofrontal, músculo prócero, músculo corrugador do supercílio e
músculo nasal.
O músculo orbicular da boca para Madeira (2001), é o esfíncter da boca, onde
se encontra na boca indo do nariz até o sulco labiomentoniano. Nos casos de insuficiência
do músculo os lábios ficam afastados, sem tonicidade, e os dentes ficam mal posicionados.
O músculo levantador do lábio superior, origina-se à um centímetro e meio da
margem infra- orbital, e logo acima do forame infra- orbital, recoberto pelo músculo
orbicular do olho.
O músculo levantador do ângulo da boca é um músculo curto com fixação
óssea na fossa canina com inserção no ângulo da boca.
O músculo risório, é um músculo que não contém nenhuma fixação óssea, pode
estar ligado às fibras posteriores do músculo platisma ou surgir independentemente da
fáscia massetérica ou da parótida, (MADEIRA, 2001).
O músculo bucinador, segundo Madeira (2001) é o músculo da bochecha, e está
localizado entre a pele e a mucosa. Este músculo é perfurado pelo ducto parotídeo, que se
abre no vestíbulo da boca, e por ramos do nervo bucal. É um músculo importante porque
constitui o arcabouço das paredes laterais da boca. Além de ser um músculo de expressão é
um músculo da mastigação e da deglutição. É constituído por uma lâmina muscular larga e
delgada, que se origina nos rebordos alveolares dos molares superiores e inferiores e no
ligamento ptérigo mandibular. Suas fibras se dirigem para frente, em direção ao ângulo da
boca, interligando-se com as fibras dos músculos orbiculares superiores e inferior e, mais
profundamente, suas fibras se inserem na mucosa da bochecha, em torno do nódulo
tendinoso e na linha tendinosa. Está separado do músculo masseter por uma bola de
gordura chamada corpo adiposo de Bichat. Uma de suas funções é a de manter a bochecha
distendida durante todas as fases de abertura e fechamento da boca e isto é obtido porque o
músculo, durante a abertura da boca se relaxa e vai contraindo-se gradativamente durante o
fechamento da boca evitando assim, que a bochecha seja ferida pelos dentes.
Para Dubrul (1991), o músculo platisma cobre a maior parte das regiões lateral
e anterior do pescoço, com sua inserção óssea no tubérculo mental até aproximadamente o
segundo molar. O platisma é um músculo cutâneo torácico cérvico facial, de variável
extensão e consistência, no homem. Podemos encontrá-lo com fascículos espessos,
evidentes, constituindo lâmina contínua em toda a sua extensão, paralelas desde a linha
mediana até bem próximo à borda anterior do músculo trapézio, abrindo-se em leque sobre
a extensão clavicular e peitoral alta.
c) Músculos supra-hióideos
São músculos que unem osso hióide com o crânio, onde estão ligados à
mandíbula e movimentam o osso hióide. “São, no conjunto, considerados músculos
abaixadores e retrusores da mandíbula e, portanto, antagonistas dos músculos da
mastigação. Mas de qualquer forma, colaboram na mastigação.” (MADEIRA, 2001, p. 87).
Os músculos que fazem parte desse grupo são: o músculo digástrico, músculo
estilo-hióideo, músculo gênio–hióideo, músculo milo-hióideo e músculo gênioglosso, que
serão descritos abaixo.
Para Bumann (2002), o músculo digástrico consiste em dois ventres unidos por
um tendão intermediário. O ventre posterior origina-se da incisura mastóidea e se dirige ao
osso hióide. O ventre anterior, mais curto, é preso a fossa digástrica da borda inferior da
mandíbula, junto à Sínfise. O tendão médio é preso ao corpo e à asa maior do osso hióide
por fibras aponeuróticas da fáscia cervical. Comumente passa atrás do estiloióideo. O
digástrico puxa o mento para trás e para baixo na abertura da boca. O ventre posterior
suporta o osso hióide.
O músculo estilo-hiódeo é delgado, onde se localiza ao longo da borda superior
do ventre posterior do digástrico. Origina-se atrás do processo estilóide e se insere na
junção da asa maior com o corpo do osso hióide. Sua função é de puxar o osso hióide para
trás e alonga o soalho da boca.
O músculo mili-hióideo localiza-se acima do ventre anterior do digástrico.
Origina-se da linha miloióidea, na superfície da mandíbula, estendendo-se do último dente
molar até quase a sínfise do mento. E termina-se formando a rafe tendínea mediana. As
fibras posteriores terminam-se no corpo do osso hióide. Os dois miloióideos formam o
soalho muscular da boca.
O músculo geni-hioideo, situa-se acima do miloióideo, origina-se do tubérculo
mentual inferior atrás da sínfise e se insere na frente do corpo do osso hióide. Estão em
contato ou se fundem. O geni- hióideo adianta o hióide, reduzindo o soalho da boca.
2.1.6 Biomecânica da ATM
Como qualquer outra articulação, a ATM é formada por componentes ósseos,
tecido fibroso denso e ligamentos que permitem o movimento de rotação e translação
(movimentos básicos) garantido sua integridade.
A cada abertura e fechamento da boca o movimento de rotação é realizado. A
mandíbula não se desloca horizontalmente e o disco articular não se move de onde
está qencaixado.
Na translação, o côndilo excursiona até a frente e retorna à sua posição de origem,
levando consigo o disco articular que a seus pólos se prende. Assim, côndilo e disco
deslizam sobre a face articular temporal da articulação na abertura e fechamento da
boca. (MADEIRA, 2001, p.104).
Para melhor representar a biomecânica pode-se dividi-la em movimento de
abertura da boca e movimento de fechamento da boca.
Segundo Bumann (2002), a abertura da boca é possível devido a atividade dos
músculos supra-hióides e músculo pterigóideo lateral, onde vai ocorrer a rotação seguida
da translação citados acima.
Como nenhum músculo “puxa” a mandíbula para baixo, apenas os músculos
pterigóideos laterais estes que são músculos protusores são ajudados pelos digástricos;
estes que são retrusores abaixam a mandíbula para realização da boca.
Para Madeira (2001), durante a abertura da boca o osso hióide movimenta-se
pouco, assim os músculos gênio-hióideo e milo- hióideo fazem ponto fixo nele, assim
ajudam o músculo digástrico no abaixamento da mandíbula.
Já para realização do fechamento da boca é necessária a ação dos músculos
temporais, músculos masseteres e músculos petrigóideos mediais.
“A resultante final do somatório dos três músculos é dirigido para cima e
ligeiramente para frente. Isto faz com que o côndilo se encontre com a vertente posterior da
enimência articular no final do fechamento da boca.” (MADEIRA, 2001, p. 104-105).
A articulação realiza ainda os movimentos de retrusão e lateralidade da
mandíbula. Na retrusão “a mandíbula abaixa-se ligeiramente tirando os dentes de oclusão e
então projeta-se para frente com côndilo e disco saindo do seu receptáculo(fossa
mandibular) e deslizando-se na vertente posterior da enimência articular.” (MADEIRA,
2001, p. 106). Os movimentos laterais são realizados pelos músculos peterigóideos laterais,
junto com o músculo temporal que age mantendo a mandíbula elevada enquanto ela se
desloca para frente.
Já na realização da retrusão, o músculo digástricos é porção do temporal são
responsáveis.
“Os movimentos de lateralidade, são aqueles em que no lado ativo o côndilo
“ativo” gira em torno de um eixo vertical, estabilizado por músculos e ligamentos.”
(BUMANN, 2002, p. 48).
2.2 Trauma
Se procurarmos o vocábulo "Trauma" em algum dicionário, encontraremos que se
trata de um substantivo masculino cujos sinônimos são "traumatismo" ou "pancada". Com
certeza, sem muito esforço para isso, observamos que a palavra trauma tem um significado
muito mais amplo em nossas vidas: ela pode significar desde uma simples "lesão" causada por
pequenos "acidentes" domésticos chegando até a "acidentes" graves ocorridos no trânsito, na
rua, no trabalho entre outros, passando por causas mais complexas e cruéis tais como
"acidentes" decorrentes da violência urbana, inter-pessoal, entre cônjuges, pais e filhos,
indivíduos com credos distintos ou mesmo etnias diferentes, etc.
Para Andrade Filho, et al (2003), os traumas na região mandibular que resultem
em fraturas da mandíbula que podem levar as alterações não somente no desenvolvimento
facial, como na oclusão dentária e na movimentação da articulação temporomandibular
(ATM). Desse modo, o diagnóstico das fraturas e a indicação do tratamento devem ser
precisos para se evitar as disfunções dessa articulação ou ainda seqüelas mais graves que
alterem o crescimento da face e da mandíbula ou impossibilitem a abertura satisfatória da
boca, como as anquiloses temporomandibulares.
2.2.1 Trauma mecânico
O trauma mecânico é dado como aquele em que ocorre através de arma branca,
acidentes automobilísticos, acidentes domésticos e acidentes de trabalho.
Segundo Crivello (1995), as lesões traumáticas agudas da ATM, são
predominantemente indiretas, devido a própria localização anatômica da articulação, esta que
é localizada mais posterior em relação aos ossos da face, e protegida lateralmente pelo arco
zigomático. O tipo da lesão irá depender do agente traumático, da intensidade, direção e força
e posição da mandíbula durante a “agressão”.
Para Crivello (1995), os traumas que ocorrem na articulação temporomandibular,
merecem estudos cuidadosos, pois provocam desarranjos articulares que podem produzir
diferentes alterações sobre o sistema mastigatório.
2.2.2 Trauma oclusal
Para Andrade Filho, et al (2000), as fraturas mandibulares podem levar à
deformidades, sejam por deslocamentos ou perdas ósseas não-restauradas, com alterações de
oclusão dentária ou da articulação temporomandibular (ATM). Quando não identificadas ou
tratadas adequadamente, estas lesões podem levar à seqüelas graves, tanto estéticas como
funcionais.
O trauma oclusal está definido como sendo uma “injúria ao periodonto resultante
de forças oclusais que superam a capacidade reparativa do aparelho de inserção”. Esta
condição está, em geral, associada à presença de contatos prematuros, hábitos parafuncionais,
perda de migração dentais. (CRIVELLO, 1995)
Dependendo do tipo de fratura, a oclusão pode permanecer normal. Assim é
necessário não julgar a integridade articular baseando-se apenas na oclusão que se
apresenta dentro dos padrões de normalidade. A má oclusão, torna-se evidente como
um desvio lateral, para o lado fraturado, à abertura da boca. (CRIVELLO, 1995, p.
335).
2.3 Tratamento fisioterapêutico
Para obter-se um tratamento adequado, deve-se realizar uma boa avaliação
subjetiva, morfológica e funcional da articulação temporal mandibular, para que através desta
possa detectar o real problema, aplicando assim a melhor terapêutica para o caso.
Para Rode e Lopes (1995), as disfunções temporomandibulares são muito variadas
e na maioria dos casos deve-se realizar um tratamento multidisciplinar. O tratamento
mastigatório requer tratamentos terapêuticos diversos, mais ou menos complexos, dependendo
do tipo da disfunção. O tratamento visa em avaliar os fatores etiológicos. Tais como
desarmonia oclusal ou tensão psíquica, com conseqüente hiperatividade muscular,
promovendo assim a reabilitação dos elementos afetados.
2.3.1 Recursos fisioterapêuticos
Fisioterapia é uma ciência aplicada cujo objeto principal de estudo é o movimento
humano. Usando de recursos próprios, com os quais, considerando as capacidades iniciais do
indivíduo, tanto as físicas, as psíquicas, como as sociais, procura-se estabelecer um processo
terapêutico que envolve terapeuta, paciente, recursos físicos e/ou naturais racionalmente
empregados.
Segundo Rode e Lopes (1995), dentro da fisioterapia encontra uma variedade de
recursos terapêuticos no qual podemos citar a eletroestimulação, eletroterapia, cinesioterapia,
drenagem linfática facial, massagem de alongamento miofacial, massoterapia, termoterapia e
a crioterapia como as mais utilizadas e eficazes.
Ribeiro e Cassol (1997), classificam o trauma como um dos fatores que levam a
paralisia facial. Os pacientes apresentam queixas subjetivas principalmente se a paralisia está
relacionada com traumatismo direto ou indireto sobre o nervo facial. Freqüentemente relatam
que em relação ao lado paralisado, observaram ou sentiram: ardor, lacrimejamento,
impossibilidade de assobiar ou soprar, a boca fica desviada para o lado oposto com quase
impossibilidade de conter líquidos, presença de otalgia, surgindo com freqüência antes do
aparecimento da paralisia, o sorriso é sempre muito prejudicado e a falta de expressão facial
da metade paralisada constitui talvez a maior preocupação dos pacientes.
2.3.1.1 Massagem intra-oral
A massagem endobucal também é recomendada com a finalidade de produzir o
estiramento da musculatura intrabucal hipertônica. Deve-se salientar a importância da correta
aplicação da massagem, pois caso contrário, a mesma pode desencadear reações reflexas de
defesa com piora das retrações musculares.
Segundo Lucena (1993), a massagem intra-oral tem a finalidade de alongar a
musculatura contraída, aumentando a tonicidade da musculatura relaxada, aumentando ainda
o aporte sanguíneo da região massageada e proporcionando uma melhor absorção dos
produtos oriundos do metabolismo celular.
2.3.1.2 Liberação do músculo masseter
Devido a sua posição geográfica, pode resultar distúrbio do osso temporal e envolvimento
da articulação temporomandibular, podendo limitar movimentos e má oclusão, o
alongamento dessa musculatura é fundamental para o equilíbrio das forças resultando na
recuperação do movimento oclusal quando alterado por qualquer etiologia.
2.3.1.3 Drenagem facial
Sua finalidade principal é esvaziar os líquidos exsudados e os resíduos
metabólicos pelo meio de manobras nas vias linfáticas e nos linfonados.
Para que seja realizado de um modo correto e com finalidade científica é
importante o conhecimento da anatomia e funcionamento do sistema linfático e a correta
indicação da patologia.
Para Godoy (1999), a drenagem linfática facial, é um tratamento indicado para
qualquer tipo e grau de linfoedema, com o objetivo de remover o excesso de proteína
plasmática do interstício celular, restaurando o equilíbrio entre a carga de protéica linfática e a
capacidade de transporte do sistema linfático. Foi a partir da experiência em massagem que
Voldder em 1936 observou a melhora clínica de linfonodos na região cervical, quando
estimulados manualmente. Esses achados representaram o início de um trabalho que levou a
sistematização de uma técnica e que denominada drenagem linfática manual.
A drenagem linfática da cabeça e do pescoço é realizada por quatro vias: anterior ou dos vasos faciais, parotídea,
retroauricular e occipital. Essa é uma região na qual se deve ter muito cuidado durante a drenagem linfática.
A drenagem na fossa supraclavicular é o local de maior proximidade com o ducto
linfático direito, sendo o local por onde geralmente se deve começar a drenagem a não ser que
haja contra-indicação.
Todos os troncos linfáticos caminham para os ductos linfáticos e estes
desembocam no sistema venoso, na junção das veias subclávia e jugulares.
Na região cervical, os linfonodos cervicais superficiais realizam o trajeto da veia jugular
externa sobre o músculo esternocleidomatoídeo. Os linfonodos superficiais drenam para os
linfonodos da cadeia cervical profunda.
A cadeia dos linfonodos axilares drenam em torno de dez correntes linfáticas dos membros
superiores, da porção supra- umbilical até a clavícula e da região do dorso.
2.3.1.4 Mímicas faciais
As mímicas faciais são um dos melhores meios de ensinar os exercícios para o
paciente,pois são movimentos em que são realizados no cotidiano das pessoas e assim são
fáceis de serem interpretados por qualquer indivíduo.
Para Rode e Lopes (1995) é necessário que o fisioterapeuta compreenda a função de cada
músculo e a direção de suas fibras, para que assim saiba reproduzir seus movimentos,
podendo assim ensinar ao paciente os exercícios cinesioterapêuticos (mímicas faciais) para
que o paciente os faça, tanto na clinica quanto em casa, em frente a um espelho.
2.3.1.5 Estímulo da sensibilidade
Quando ocorre a ruptura total ou parcial das fibras nervosas, ocorre uma alteração
na sensibilidade a qualquer tipo de estimulo realizado na região afetada, tendo assim
parestesia do local, perda da descrição do tipo de toque que é realizado e muitas vezes a
ausência total da sensibilidade local. Assim, tem-se que realizar a “ativação” desses
receptores através do estimulo da propriocepção do local afetado, evitando assim maiores
complicações para o paciente em questão.
2.3.1.6 Técnica de tapping
Na busca de melhorar o aspecto geral do paciente e corrigir a assimetria facial que
o mesmo possuía, realizou-se a ativação da musculatura mastigatória, na qual teve como
prioridade os músculos que envolvem a boca. O terapeuta dá estímulos nos músculos
bucinador e risório, e o paciente realizava expressões faciais do tipo “bico” para estimular o
músculo bucinador e risada para estimular o músculo risório com os lábios cerrados. Na
tentativa de restaurar a função da expressão facial.
Dentro das técnicas de facilitação proprioceptiva, pode-se realizar um estiramento
rápido na musculatura e complementar com o tapping no ventre muscular ou tendão. De
acordo com O´Sullivan e Schimitz (2004), o tapping seria a estimulação do fuso muscular por
meio do estiramento rápido sobre o ventre muscular e está indicado em casos de fraqueza e
hipotonia muscular.
2.3.1.7 Mobilização da ATM
Toda mobilização deve ser realizada em direção ao movimento restrito da
articulação. Deve ser realizado de acordo com a relação côncavo-convexo das superfícies
articulares.
Para Gonzalez (2005), a mobilização articular pode ser definida como o movimento
lento e passivo feito em uma superfície articular, que tem por objetivo liberar a articulação,
aumentando o grau de mobilidade dos tecidos brancos. Deve ser indolor e buscar o máximo
de relaxamento articular. A mobilização com dor não deve ser realizada, pois provocará danos
articulares, tensão muscular e limitação dos movimentos mandibulares.
3. DELINEAMENTO DA PESQUISA
3.1 Tipo de pesquisa
3.1.1 Quanto ao procedimento
Esta pesquisa caracteriza-se sendo do tipo estudo de caso, este que segundo Gil
(1994), “é caracterizado pelo estudo profundo e exaustivo de um ou de poucos objetos, de
maneira que permita o seu amplo e detalhado conhecimento, tarefa praticamente impossível
mediante os outros delineamentos considerados.”
3.1.2 Quanto à abordagem.
Quanto à abordagem o estudo é quantitativo, segundo Almeida e Ribes (2000), a
na pesquisa quantitativa utiliza-se instrumentos de coleta de informações numéricas, medidas
ou contatos para fornecer resultados probabilísticos, numéricos e estatísticos.
3.2 Descrição do caso
A população é composta pelo paciente J.L.R., do sexo masculino de 43 anos, da
raça branca, operador de máquina, residente do município de Maracajá – SC, com diagnóstico
clínico de lesão do músculo masseter esquerdo por trauma com objeto cortante. A queixa
principal era diminuição de amplitude de movimento (ADM), diminuição da sensibilidade e
edema localizado na referida região. O paciente foi atendido na clínica escola de fisioterapia
da Universidade do Sul de Santa Catarina –UNISUL, tendo assinado os termos empregados
para realização do estudo, através do termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo B).
O tipo de seqüela apresentada após o trauma mecânico no ambiente de trabalho,
onde teve a face atingida, foi um corte desde a asa do nariz do lado esquerdo até o terço
inferior do rosto do lado contra lateral. Após a cirurgia de reconstrução, houve a retração do
músculo masseter, diminuição da sensibilidade na região lesionada com edema, tendo assim a
diminuição da amplitude de movimento (ADM), estes observados através da avaliação.
Durante a avaliação foi constatado ainda, que o paciente não apresentou quadro álgico à
palpação, e sim tensão na musculatura da mastigação do lado direito e diminuição de
movimento dos músculos orbicular, risório e bucinador do mesmo lado.
O paciente relatou fazer uso somente de alimentos pastosos e ingestão de líquidos
por meio de canudos.
O período estipulado para realização do estudo foi de cinqüenta (50) minutos
durante duas (2) vezes por semana com o total de 20 atendimentos, o mesmo foi reavaliado ao
término dos atendimentos para comparação dos resultados e assim analizar a eficácia do
tratamento neste caso.
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados
Os instrumentos utilizados para coleta dos dados foi uma ficha de avaliação, do
Projeto de Extensão Fisioterapia nas Disfunções Craniomandibulares do Curso de Fisioterapia
da Universidade do Sul de Santa Catarina-UNISUL (TEODOROSKI, 2002), tendo como
objetivo a avaliação subjetiva, morfológica e funcional do caso (Anexo A).
Para obter os dados contidos na ficha de avaliação, foi utilizada uma régua
milimetrada do tipo escolar da marca xalingo, uma máquina fotográfica digital Sony e
estesiomêtro – kit para testes de sensibilidade da marca Sorri.
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados
Os procedimentos utilizados para coleta dos dados serão descritos abaixo
conforme ordem de realização de cada um.
O primeiro procedimento foi a realização da drenagem linfática facial. O paciente
encontrava–se em decúbito dorsal e orientado a estar relaxado onde para isso é utilizado um
rolo embaixo dos joelhos para mantê-los em flexão. A drenagem linfática anterior recebe as
aferências linfáticas das áreas frontal e facial anterior, que drenam para os linfonodos
submandibulares, exceto as regiões do mento e do lábio inferior, estes que deságuam nos
nodos submentais. Os movimentos devem ser suaves e superficiais e de compressão nas
regiões dos linfonodos da região drenada, mobilizando a corrente de líquido que está dentro
de um vaso linfático em nível superficial e acima da aponeurose.
A estimulação da sensibilidade foi trabalhada com o toque de diferentes texturas
na região lesionada, através de movimentos alternados em várias direções e intensidades
diferentes para que assim ocorra o estímulo dos receptores locais, e assim a volta da
sensibilização local. O paciente estava em decúbito dorsal de maneira confortável e o
terapeuta na extremidade da maca para realização da técnica.
A estimulação do músculo bucinador foi realizada através da técnica de tapping,
com paciente em decúbito dorsal, onde o terapeuta faz movimentos repetitivos estimulando a
contração do músculo ao mesmo tempo em que o paciente mantém a expressão de sorriso,
este que é um movimento que exige a contração do músculo bucinador. O pesquisador
manteve-se ao lado da maca na altura da cabeça do paciente em posição supina.
A estimulação do músculo orbicular foi realizada da mesma maneira do músculo
bucinador, mas o paciente irá realizar um bico com os lábios. O pesquisador sentou-se na
cabeceira do paciente que estava em posição supina.
Alongamento do músculo masseter foi realizado sentando-se na cabeceira do
paciente em posição supina e coloca-se as polpas dos dois dedos intermediários sobre os
tecidos logo em cima do músculo masseter e assim desliza-se em direção das fibras do
músculo, mas uma vez que um dedo vai em direção a uma extremidade e o outro em direção
da outra, realizando assim o alongamento do músculo.o paciente encontra-se em decúbito
dorsal.
A massagem intra-oral foi realizada com uso de luvas, com paciente em decúbito
dorsal e o pesquisador sentado na cabeceira do paciente em posição supina. Com o dedo
indicador deve–se massagear toda a musculatura da face por dentro da boca. Deve-se pedir
para que o paciente mantenha a boca aberta para introduzir o dedo até posicioná-lo sobre o
músculo desejado e depois pedir para que ele relaxe a mandíbula até a terapia acabar.
As mímicas foram realizadas com o paciente sentado em frente a um espelho, e
através da voz de comando o paciente realiza o trabalho sozinho de sorriso forçado, tipo boca
de palhaço, o de abrir a boca e fechar, o de fazer bico com os lábios com se fosse dar um
beijo, e o de forçar o bico de um lado para o outro. Os exercícios foram realizados em três (3)
séries de vinte (20) repetições cada, e para cada tipo de movimento.
A mobilização da ATM o foi realizadas com o paciente em decúbito dorsal e o
pesquisador sentado na cabeceira da maca utilizando luvas. Com os polegares nos primeiros
molares é iniciada a técnica com o pesquisador alongando a ATM junto a abertura da mesma
realizada pelo paciente. O procedimento foi realizado em duas (2) séries de dez (10)
repetições cada.
Todas as técnicas utilizadas foram padronizadas a serem realizadas no tempo de
cinco (5) minutos cada.
3.5 Procedimento para análise e interpretação de dados
Os métodos escolhidos para analisar os resultados foram de fazer uma avaliação na
primeira conduta e uma reavaliação após as 20 (vinte) condutas realizadas e assim fazer uma
comparação dos resultados. Era também verificada a amplitude de movimento da ATM ao
início e ao final de cada conduta, para assim traçar um gráfico “de linhas” da amplitude de
movimento e uma melhor representação do aumento ou diminuição do mesmo.
Outro procedimento utilizado foi a realização de fotografias tiradas no dia da
avaliação e depois tiradas novamente no dia da última conduta realizada, ou seja, na
reavaliação, para que fosse possível fazer uma comparação visual da ADM da ATM.
4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
4.1 Sujeito de pesquisa
Sujeito J.L.R, sexo masculino, 43 anos, casado, profissão de agricultor.
Apresenta como diagnóstico clínico, lesão do músculo masseter direito por trauma com
objeto cortante. Queixa principal: diminuição da amplitude de movimento da ATM,
diminuição da sensibilidade e edema localizado na referida região.
O trauma ocorreu após um acidente de trabalho, quando o disco de uma
lixadeira, esta que é uma máquina agrícola, “soltou” em direção ao seu rosto e atingiu a asa
do nariz da hemi-face esquerda até o terço inferior da hemi-face contra-lateral.
O paciente afirmou que sua alimentação é dada de forma pastosa, pois refere dor à
mastigação unilateral direita.
Ao analisar o aspecto da face, foi observada a presença de uma cicatriz localizada
na hemi–face direita, com edema localizado na região da cicatriz e fala com dificuldades
(figura 2).
Figura 2: aspecto da face na avaliação.
Na palapação, foram observadas alteração da sensibilidade, com diminuição da
mesma na resposta cicatricial que vai da base do nariz e lábio superior direito até a metade da
mesma.
Apresenta dor à palpação de toda musculatura facial do lado direito, no músculo
platisma, nos músculos esternocleidomastoídeo direito e esquerdo, no músculo digástrico e na
sua inserção, no músculo temporal e nos músculos escaleno direito e esquerdo. Dor também
há palpação da ATM e da musculatura da cintura escapular. O músculo masseter direito
encontra-se hipertônico e tensão no músculo temporal.
Na palpação intra-oral, foi observada dor e hipertensão na inserção dos músculos
pterigóideos lateral e medial direitos, inserção do músculo masseter e do músculo temporal.
A medida encontrada de abertura da ATM foi de 1,5 centímetros (cm), a
lateralidade mandibular para a direita foi de 0,7 cm e para esquerda de 0,5 cm, o desvio
mandibular não pode ser mensurado pois não foi possível movimentação da mesma para
realizá-lo.
Foram testados os músculos que realizam as mímicas e foi observado: o sorriso é
realizado com a boca aberta, o músculo orbicular direito e o músculo bucinador encontram-se
com dificuldades para realizar os movimentos, não realizando assim respectivamente o bico e
a vedação dos lábios do lado direito.
Através da avaliação da assimetria facial, foi possível observar que o lábio
esquerdo, o olho esquerdo e a orelha esquerda estão inferiores ao lábio direito, o olho direto e
a orelha direita.
4.2 Análise e discussão dos dados
Neste item serão demonstrados os dados obtidos através da ficha de avaliação
(Anexo A) e da ficha de evolução, os quais o paciente foi submetido durante o tratamento
fisioterapêutico para ganho da amplitude de movimento da ATM. A análise e discussão dos
dados foram realizadas através da estatística descritiva por meio de gráficos.
O tratamento baseava-se inicialmente com a realização de drenagem facial, que de
acordo com Leduc (2000), faz parte das técnicas utilizadas para favorecer a circulação dita
“de retorno”, sendo responsável pela evacuação dos dejetos provenientes do metabolismo
celular. Sendo realizada através de dois processos que se complementam a captação que é
realizada no mesmo nível da infiltração e a evacuação que é a transferência dos líquidos
captados longe da zona de captação.
Em seguida houve a estimulação da sensibilidade tátil na região da cicatriz que vai
da asa do nariz do lado esquerdo até o terço inferior do rosto do lado contra lateral, por meio
de materiais como escovas ou esponjas entre outros (figura 3).
Figura 3: estimulação da sensibilidade.
De acordo O´Sullivan (2004), os exteroceptores são responsáveis pelas sensações
superficiais recebendo estímulos do ambiente externo através da pele e do tecido subcutâneo.
São responsáveis pela percepção de dor, temperatura, toque leve e pressão. Com isso, foi
adaptado como tratamento o teste realizado para testar a pressão superficial e assim estimular
os exteroceptores melhorando a sensibilidade do local desejado.
Era realizada também a estimulação motora do músculo bucinador e do músculo
orbicular durante 5 (cinco) minutos através da técnica de tapping (figuras 4 e 5).
O´Sullivan e Schimitz (2004, p. 363) descrevem que a “aplicação repetida do
mesmo estímulo também pode produzir a reposta motora desejada devido a prioridade de
adição temporal dentro do SNC, ao passo que um único estímulo não possa”.
A opção de tratamento para uma face flácida eram as batidinhas (tapping) junto
com a massagem, estimulação elétrica, exercícios grosseiros (não específico). Esses
procedimentos não específicos para a face são recomendados e praticados até hoje e
conhecidos como terapia tradicional ( O´SULLIVAN E SCHIMITZ, 2004).
Figura 4: tapping do músculo orbicular.
Figura 5: tapping do músculo bucinador.
A partir da segunda sessão foi acrescentada a liberação do músculo masseter
durante três (3) minutos (figura 6).
Segundo Clay (2003), o músculo masseter é o principal músculo da mastigação,
sendo assim o primeiro a ser tratado nos problemas da ATM, uma vez que sua posição é
facilmente acessível. Assim, deve-se colocar o polegar ou as pontas dos dedos na região
superior do músculo, anterior ao meato acústico externo e pressionar firmemente para dentro
e deslizar para baixo ao longo de todo o comprimento do músculo, até a mandíbula. Deve-se,
fazer pausas nos pontos de dor a palpação, até sentir a liberação, e realizar os movimentos
quantos forem necessários.
Figura 6: liberação do músculo masseter.
Em seguida foi realizada uma massagem endobucal durante 10 minutos com o
objetivo de relaxar a referida musculatura. Deve ser feita com o uso de uma luva e colocando
a ponta do dedo indicador começando no sentido posterior ao último molar superior no lado
medial pressionando o tecido contra o osso firmemente, deslizando em uma direção profunda
posteriormente. O movimento deve ser em forma de “U”, a medida que percorre a região
interna da mandíbula e da maxila, posteriormente aos dentes até a região posterior do último
molar superior. (CLAY, 2003).
Para Ribeiro e Casol (1997), a massagem endobucal também é recomendada com a
finalidade de produzir o estiramento da musculatura intrabucal hipertônica. Deve-se salientar
a importância da correta aplicação da massagem, pois caso contrário, a mesma pode
desencadear reações reflexas de defesa com piora das retrações musculares.
A partir da terceira sessão foram realizadas as mímicas faciais em frente ao
espelho durante 5 min. Gomes, et al (1997), diz que o trabalho muscular é de suma
importância na manutenção das atividades como tentativa de impedir a atrofia muscular.
Paralelamente os exercícios miofuncionais (mímicas), visam acelerar o retorno dos
movimentos e da função da musculatura mímica, contribuindo para o restabelecimento do
equilíbrio da identidade do indivíduo.
Para a dissociação dos movimentos com sincinesia, usamos exercícios que visam a
utilização independente de um grupo muscular enquanto o outro está sendo usado em outra
função, como realizar a protrusão labial enquanto o paciente deve fechar e abrir os olhos; a
seguir, ele deve retrair as comissuras num sorriso, e fechar e abrir os olhos novamente.
Na quinta sessão foi relatado pelo paciente sangramento da cicatriz. A conduta
terapêutica foi mudada, sendo realizado apenas liberação do músculo masseter durante dez
(10) minutos e dez (10) minutos de massagem endobucal, mímicas faciais, que passaram a ser
realizadas com insistência em realizar a ultima repetição da série por dez (10) vezes.
A partir da oitava sessão foi acrescentada à conduta, a realização da mobilização
da articulação com objetivo de aumentar a amplitude de movimento articular, onde segundo
Gonzalez (2005), a tração é um dos componentes mais importantes para o tratamento de
hipomobilidade articular. Esta pode ser aplicada com o objetivo mínimo de aliviar os efeitos
compressivos da articulação. As arcadas dentárias são separadas pelo polegar do terapeuta.
No momento da abertura da ATM, é realizada uma tração no mesmo sentido em
que o movimento está sendo realizado, aumentando de forma manual a mobilidade da ATM
(figura 7).
Figura 7: mobilização da ATM.
A partir da décima terceira sessão foi acrescentada a massagem endobucal no lado
esquerdo também, devido ao fato de estimular e liberar também a musculatura do lado contralateral.
Na décima quarta sessão presença de estalidos durante a abertura da oclusão, então
foram realizadas as mesmas condutas, porém com intensidade e velocidade menor.
Na décima quinta sessão não apresentou mais estalidos e foi seguido o mesmo
procedimento.
Toda a conduta foi realizada, foi mudada a técnica ou acrescentada-a conforme a
evolução do paciente respeitando seus limites e dor.
Os dados foram analisados após a reavaliação, ou seja, após as 20 (vinte) condutas
realizadas e a cada dia de conduta, era realizada a verificação da ADM da ATM como foi
idealizado inicialmente para o estudo.
Quanto à sensibilidade, observou-se na avaliação que existe uma diminuição da
mesma na região cicatricial, esta encontra-se da base do nariz e lábio superior esquerda até o
terço inferior da hemi-face contra-lateral.
Na reavaliação essa resposta da sensibilidade ficou diminuída apenas na
extremidade superior do lábio superior.
No gráfico, podemos analisar a região com maior área, onde esta representa a
presença de sensibilidade local, enquanto a de menor área representa a diminuição da
sensibilidade local. Então, está representada acima a sensibilidade no local da cicatriz relatada
pelo paciente no dia da avaliação e no dia da reavaliação. Para o mesmo, a área era uma zona
onde sentia apenas dormência, como se estivesse com uma anestesia. Após as condutas o
paciente relatou a melhora de 80% da volta da sensibilidade. Os dados são subjetivos, ou seja,
é um relato feito pelo paciente.
20%
1
2
80%
Gráfico 1 – Representação da área de sensibilidade
Na avaliação dos músculos da mímica facial foi visto que o sorriso é realizado
com a boca aberta, o músculo orbicular e o músculo bucinador encontram-se com
dificuldades para realizar os movimentos, não realizando assim respectivamente o “bico” e a
vedação dos lábios do lado direito.
Na reavaliação houve uma melhora na integridade motora para sorrir e fazer gesto
de “bico” (figuras 8 e 9).
Figura 8: realização do bico na reavaliação.
Figura 9: realização do sorriso na reavaliação.
16/6/2005
14/6/2005
9/6/2005
7/6/2005
2/6/2005
31/5/2005
24/5/2005
19/5/2005
17/5/2005
12/5/2005
5/5/2005
3/5/2005
28/4/2005
26/4/2005
19/4/2005
14/4/2005
12/4/2005
7/4/2005
5/4/2005
5
4
3
2
1
0
31/3/2005
ADM em centímetros
O gráfico abaixo representa a variação da ADM em cada conduta realizada.
dias de condutas realizadas
Gráfico 2 – Representação da Amplitude de Movimento (ADM) em relação aos
atendimentos.
Como está representado no gráfico acima, a cada dia de conduta realizada era feita
uma medida da ADM da ATM quando o paciente chegava e logo após a realização da
conduta. Assim foi possível verificar o aumento progressivo da ADM todos os dias, partindo
de 1,5 centímetros no dia da avaliação e chegando a 3,9 centímetros no dia da reavaliação.
(figuras 10 e 11)
Figura 10: abertura da ATM no dia da avaliação.
Figura 11: abertura da ATM no dia da reavaliação.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A ATM é uma articulação extremamente importante pela principal função que realiza
e que é fundamental para sobrevivência do homem: a alimentação. Um outro aspecto
relevante desta estrutura diz respeito a comunicação entre as pessoas e a expressão facial, que
são fatores que interferem na qualidade de vida das pessoas.
Quando sua função é perdida ou diminuída, os estado emocional do indivíduo é
alterado devido a sensação de incapacidade do mesmo em comunicar-se e muitas vezes o
constrangimento de não poder alimentar-se bem na frente de outras pessoas.
O estudo realizado apresentou recursos da fisioterapia utilizados para realizar o
aumento da ADM da ATM do paciente em questão. Sendo assim, foi comprovado o quanto é
importante o trabalho da reabilitação após trauma, uma vez que o tipo de lesão foi no plano
horizontal e a posição das fibras do músculo masseter este que foi lesionado, estão na posição
vertical, o que otimiza a diminuição da ADM da ATM, devido ao processo de cicatrização,
onde o músculo afetado irá perder seu alongamento natural.
Pois o tratamento teve o sucesso esperado, possibilitando ao paciente a realizar a
abertura oclusal desejada e assumir melhor e mais satisfeito suas atividades da vida diária,
sem sentir-se envergonhado ou até mesmo irritado por não conseguir abrir a boca
normalmente.
É relevante ressaltar o empenho e a perseverança do paciente em realizar corretamente
os exercícios foram de fundamental importância para sua reabilitação e o progresso obtido
durante as 20 (vinte) condutas realizadas.
Fica aqui a sugestão de serem realizadas um maior número de condutas, para que
quem sabe obter um ganho ainda maior de ADM.
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ANEXOS
ANEXO A
Ficha de avaliação
AVALIAÇÃO - ATM
NOME: ___________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: _________________
IDADE: ________________
PROFISSÃO: ______________________ OCUPAÇÃO: ___________________
ATIVIDADE FÍSICA: _________________________________________________
FREQUÊNCIA: _____________________________________________________
DIAGNÓSTICO: ____________________________________________________
INDICAÇÃO: _______________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL: ________________________________________________
__________________________________________________________________
ASPECTO GERAL: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
HDA: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________
MEDICAMENTO: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
HPP: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
CIRURGIAS: ADENÓIDE ( ) AMÍGDALAS ( ) TEMPO: ____________________
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO: _________ QUAL (IS): __________________
__________________________________________________________________
SINTOMAS OTOLÓGICOS: _____________ QUAL (IS): ____________________
__________________________________________________________________
PADRÃO RESPIRATÓRIO: ___________________________________________
TIPO DE RESPIRAÇÃO: _____________________________________________
ALERGIA: _________________________________________________________
DEGLUTIÇÃO: _____________________________________________________
DICÇÃO: __________________________________________________________
TRATAMENTO FONOAUDIOLOGIA: ___________________________________
MASTIGAÇÃO: ( ) UNILATERAL D ( ) UNILATERAL E
( ) BILATERAL ( ) NÃO OBSERVOU
DOR À MASTIGAÇÃO: _______ TIPO DE ALIMENTO: _____________________
ALIMENTAÇÃO CONSUMIDA: ________________________________________
HÁBITOS PARAFUNCIONAIS: _____________ QUAL (IS): __________________
__________________________________________________________________
POSIÇÃO DE DORMIR: ______________________________________________
BRUXISMO NOTURNO: ______________________________________________
SINTOMAS AO ACORDAR: ___________________________________________
__________________________________________________________________
TRISMO: ______ SITUAÇÃO: _________________________________________
FREQUÊNCIA: _____________________________________________________
USO DE PLACA INTEROCLUSAL: ______ TEMPO DE USO: ________________
REDUÇÃO DOS SINTOMAS APÓS USO DA PLACA: ______________________
LÍNGUA: __________________________________________________________
LUXAÇÃO DA MANDÍBULA: ______ FREQUÊNCIA: _______________________
TRAVAMENTO: __________ FREQUÊNCIA: _____________________________
TIPO DE MORDIDA: ( ) PROFUNDA
( ) ABERTA
( ) CRUZADA ! TIPO: ____________________________
ANÁLISE DA DINÂMICA MANDIBULAR
ABERTURA: _____________ mm
DESVIO MANDIBULAR: ____________ DOR: ________ RUÍDO: ____________
LATERALIDADE: DIREITA ___________ mm ESQUERDA: ______________ mm
PALPAÇÃO MUSCULAR
MASSETER:
DIREITO __________________________________________________________
ESQUERDO: ______________________________________________________
ESTERNOCLEIDOMASTÓIDE:
DIREITO __________________________________________________________
ESQUERDO: ______________________________________________________
ESCALENOS:
DIREITO __________________________________________________________
ESQUERDO: ______________________________________________________
TRAPÉZIOS:
DIREITO __________________________________________________________
ESQUERDO: ______________________________________________________
PALPAÇÃO INTRA-ORAL:
DIREITO __________________________________________________________
ESQUERDO: ______________________________________________________
PALPAÇÃO ARTICULAR:
ATM:
DIREITO __________________________________________________________
ESQUERDO: ______________________________________________________
PROCESSO MASTÓIDE:
DIREITO __________________________________________________________
ESQUERDO: ______________________________________________________
OSSO HIÓIDE:
DIREITO __________________________________________________________
ESQUERDO: ______________________________________________________
OBS: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
DESCRIÇÃO DA DOR
LOCAL: ___________________________________________________________
INÍCIO: ___________________________________________________________
AGRAVADA: _______________________________________________________
EVOLUÇÃO: _______________________________________________________
TIPO: _____________________________________________________________
INTENSIDADE: _____________________________________________________
FREQUÊNCIA: _____________________________________________________
ACORDAR: _________ MASTIGAR: ____________ DEGLUTIR: _____________
FRIO: _____ CALOR: _______ TENSÃO: ______
DIURNA: _______ NOTURNA: ________
OBS: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
DINÂMICA DA REGIÃO CERVICAL
FLEXÃO
FLEXÃO D
FLEXÃO E
ROTAÇÃO D
ROTAÇÃO E
EXTENSÃO
__________________________________
Acadêmico (a)
ANEXO B
Termo de consentimento livre e esclarecido.
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARIAN COMISSÃO DE ÉTICA EM
PESQUISA – CEP UNISUL CONSENTIMENTO PARA FOTOGRAFIAS, VÍDEOS E
GRAVAÇÕES.
Eu _________________________, permito que o grupo de pesquisadores relacionados abaixo
obtenha fotografia, filmagem ou gravação de minha pessoa para fins de pesquisa científica,
médica e/ou educacional.
Eu concordo que o material e informações obtidas realcionadas à minha pessoa ser publicados
em aulas, congressos, eventos científicos, palestras ou periódicos científicos.
Porém, a minha pessoa não deve ser identificada, tanto quanto possível, por nome ou qualquer
outra forma.
As fotografias, vídeos e gravações focarão a propriedade do grupo de pesquisadores
pertinentes ao estudo e sob sua guarda.
Nome do sujeito da pesquisa e/ou paciente: ___________________________________
RG: ___________________________________
Endereço: __________________________________
Assinatura: ___________________________________
Equipe de pesquisadores:
Nomes:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Data e local onde será realizado o projeto: ___________________________________