Pressão Arterial

Cardiopatias e
exercício
Prof. Eden Carlos, MSc, ESP
Doenças Cardiovasculares
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
Doença Arterial Coronariana (DAC)
Insuficiência Cardíaca (IC)
Doença Valvar (DV)
Pressão Arterial
Pressão arterial sistêmica
Função básica da circulação:
manter o fluxo sanguíneo adequado às necessidades
do organismo.
Atender a demanda metabólica
Manter a circulação constante
Manter a pressão de perfusão adequada
Pressão Arterial
• Para o sangue circular pelo corpo, é
necessário que uma bomba (coração)
realize uma força (pressão) para empurrar
o sangue no interior das artérias.
• Ao passar dentro das artérias o sangue encontra uma
determinada resistência(pressão).
• Quanto mais estreita é a artéria, maior é a
resistência à passagem do sangue.
Pressão Arterial
• Pressão Arterial Sistólica – Na sístole cardíaca a
pressão atinge seu valor máximo e a entrada de
sangue nos vasos supera a drenagem.
• Pressão Arterial Diastólica – O sangue contido na
câmara elástica (vasos) é liberado, ocasionando
uma queda de pressão até o seu nível mínimo.
• Pressão Arterial Média – É a medida de pressão
que tende a empurrar o sangue pelo sistema
circulatório.
CÁLCULO DA PRESSÃO ARTERIAL
MÉDIA
PAM = PAD + [ (PAS - PAD) / 3 ]
Ex: Indivíduo normotenso Indivíduo hipertenso
120 x 80 mmHg
140 x 100 mmHg
120 - 80 = 40
40 3 = 13,3
13,3 + 80
PAM = 93,3 mmHg
140 - 100 = 40
40 3 = 13,3
13,3 + 100
PAM = 113,3 mmHg
(HAS)
Hipertensão
Arterial
Sistêmica
Hipertensão Arterial Sistêmica
Hipertensão Arterial Sistêmica
É o aumento persistente da pressão arterial
acima dos limites de normalidade
PREVALÊNCIA E TIPOS DE
HIPERTENSÃO
Atinge aproximadamente 15% a 20% da população
Hipertensão primária (essencial) atinge 90% da população hipertensa
Hipertensão secundária (causa conhecida) atinge 10% da
população
A hipertensão, provoca lesões no sistema vascular e em órgãos
alvos (cérebro, coração e rins)
De acordo com o VII Consenso Brasileiro para o tratamento
de Hipertensão Arterial, (JAMA, 2003) cerca de 14milhões de
brasileiros são hipertensos
Classificação diagnóstica da
Hipertensão Arterial
Classificação da pressão arterial ( indivíduos > 18 anos)
_________________________________________________________________________
Pressão arterial
Pressão arterial
Classificação
diastólica
sistólica
_________________________________________________________
<120
<80
normal
120-139
80-89
pré-hipertensão
140-159
90-99
hipertensão art. (estágio 1)
=160
=100-109
hipertensão art. (estágio 2)
_________________________________________________________
VII Joint National Committee (Chobanian, et al, 2003)
INDICAÇÃO TERAPÊUTICA
HIPERTENSÃO
Hipertensão limítrofe (pré-hipertenso):
exercício físico + dieta
Hipertensão moderada e severa (estágio I e II):
exercício físico + dieta + terapia farmacológica
Função Cardiovascular
• FC – FREQÜÊNCIA CARDÍACA
• VS – VOLUME SISTÓLICO
• DC – DÉBITO CARDÍACO – FC x VS
• RVP – RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA
• PA – PRESSÃO ARTERIAL
• DP – DUPLO PRODUTO – PAS x FC
Efeitos agudos do exercício
sobre a função cardiovascular
Exercício
Dinâmico
FC
VS
DC
RVP PA
PAS
PAD
Estático
Resistido
Mecanismo
Mecanorreceptores
musculares e
comando central
aumentam a
atividade simpática
Ativação dos
quimiorreceptores
aumentam a
atividade simpática
EFEITO AGUDO DO EXERCÍCIO FÍSICO NA
PRESSÃO ARTERIAL
Exercício progressivo AERÓBIO
PAS aumenta
PAD mantêm-se ou diminui
PAM aumenta
Recuperação
queda na pressão arterial abaixo dos valores de préexercício variando entre 5 a 7 mmHg
(ACSM, 2004; Forjaz et al, 1998, 1995)
EFEITO CRÔNICO DO EXERCÍCIO FÍSICO NA
PRESSÃO ARTERIAL
REPOUSO:
Em indivíduos normotensos, o exercício físico parece não
provocar alteração na pressão arterial (Gettman et al., 1976)
Em indivíduos com hipertensão leve e moderada, o
exercício físico diminui a PA (Whelton, 2002)
diminuição de 11 mmHg – sistólica
6 a 8 mmHg - diastólica
(WORLD HYPERTENSION LEAGUE, 1991; HAGBERG, 2000; ACSM, 1993)
EFEITO CRÔNICO DO EXERCÍCIO FÍSICO
NA PRESSÃO ARTERIAL
Mecanismos:
atividade nervosa simpática
níveis de catecolaminas circulantes
excreção urinária de sódio
resistência vascular sistêmica
Prescrição de Exercícios
• Prescrição individualizada
• Verificar condições clínicas e cardiológicas
• Baseado em teste ergométrico – curva de PA
Recomendações de atividade
física para hipertensos
• Freqüência – maioria dos dias da semana,
preferencialmente todos.
• Intensidade – Moderada 40 a 60% do VO2 max. ou da
FCr.
• Tempo – maior ou igual a 30 minutos de forma contínua
ou acumulada.
• Tipo – Endurance (primeiro)
• Exercícios Resistidos (complemento)
(American College of Sports and Medicine, 2004)
Recomendações de Atividade
Física para Hipertensos
• Recomendação Populacional
Todo adulto deve realizar pelo menos 30 min. de
atividade física leve a moderada de forma
continua ou acumulada na maioria dos dias da
semana, com pequenas mudanças no cotidiano,
tais como:utilizar escadas em vez do elevador,
caminhar em vez de usar o carro e praticar
atividades de lazer, como dançar.
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão ,2004
Recomendações de Atividade
Física para Hipertensos
Recomendação Individualizada
• Tipo – Exercícios dinâmicos (caminhada, corrida,
ciclismo, dança, natação)
• Freqüência – 3 a 5 vezes por semana
• Duração – 30 a 60 minutos contínuos (indivíduos
com pressão limítrofe ou obesidade 50 a 60
minutos)
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2004
Recomendações de Atividade
Física para Hipertensos
• Recomendação Individualizada
Intensidade Moderada estabelecida da seguinte
forma:
• Simples – conseguir falar durante o exercício
• Precisa – controlar a FC durante o exercício:
Sedentários- de 50 a 70% da FCres.
Condicionados – de 60 a 80 % da FCres.
Recomendações de atividade
física para hipertensos
• Recomendação individualizada
Para o cálculo da FC de treino, utilizar a seguinte
fórmula:
FC treino = (FC max. - FC rep.) x % recom. da FCres + FC rep.
(Karvonen, 1957)
• FC de reserva = FC max. – FC rep.
• FC max. = estabelecida por ergometria ou 220 – idade
• Fc repouso = após 5 min. em repouso
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2004
Recomendações de atividade
física para hipertensos
Indivíduo de 40 anos – (com FC repouso 80 bpm)
FC treino = (FC max - FC rep.) x % FCres + FC rep
FC treino = (180 – 80) x 50% + 80
FC treino = 100 x 50% +80
FC treino = 50 + 80
FC treino = 130 bpm
50-70% sedentário
Indivíduo de 40 anos – (com FC repouso 65 bpm)
FC treino = (180-65) x 50% FCres + FC rep
FC treino = 115 x 50% + 65
FC treino = 58 + 65
50-70% sedentário
FC treino = 123 bpm
(Karvonen, 1957)
Risco do Stress agudo no
Exercício
• Parada abrupta do exercício
• Diminui retorno venoso
• Diminui débito cardíaco
• Diminui pressão arterial
• Diminui perfusão coronariana – isquemia
• Alteração na velocidade de condução e na
despolarização e repolarização
• Aumenta atividade ventricular ectópica
Recomendações de atividade
física para hipertensos
• Exercícios Resistidos
Podem ser realizados, mas em associação
aos exercícios aeróbios, pois seus efeitos
sobre a prevenção em hipertensos não
são conclusivos.
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2004
Recomendações de atividade
física para hipertensos
Exercícios Resistidos
Duplo produto – (FC x PAs)
Possui forte correlação com o consumo de
O2 do miocárdio.
Representa um preditor de esforço
cardiovascular.
Influência da FC e da PAS no
duplo produto
PAS x FC = DP
Repouso 120 mmHg x 80 bpm = 9.600
Exercício 160 mmHg x 150 bpm = 24.000
Dinâmico
Exercício 180 mmHg x 110 bpm = 19.800
Resistido
Exercício 180 mmHg x 170 bpm = 30.600
Resistido com
Cargas Elevadas
Sugestões de Exercícios
Resistidos para hipertensos
• Iniciar com pesos baixos e com série única de 10 a 15 rep.
até fadiga moderada utilizando de 8 a 10 exercícios e PSE
de 11 a 13 de Borg (ACSM, 2006)
• Cargas submáximas e rep. submáximas
(Haslam et al, 19 88; Farinatti, 2000; Assis, 2000)
• Evitar séries sucessivas para um mesmo exercício ou
grupamento muscular ( D’avila et al, 2001)
• Aplicar intervalos de recuperação longos (2 min.) em
programas com mais de 2 séries por exercício (D’avila et al,
200 1; Polito, 2004)
• Evitar a manobra de valsalva
??????????
(DAC)
Doença
Arterial
Coronariana
DOENÇAS ARTERIAL
CORONARIANA
FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA ARTERIAL
CORONARIANA
As artérias coronárias
Camada adventícia: fibroblastos
e colágeno
Camada média: grande
quantidade de células musculares
lisas, colágeno e fibras elásticas
Camada íntima: formada por
células endoteliais que
promove uma proteção entre o
fluxo sangüíneo e a
camada íntima da parede do
vaso
Substâncias secretadas pelo
endotélio
Substâncias vasodilatadoras:
óxido nítrico (ON) - inibição da agregação e
adesão plaquetária, da ativação leucocitária
e da proliferação muscular lisa
prostaciclina (PGI2) - também inibe a agregação
plaquetária, diminui a quantidade de
colesterol que penetra nos macrófagos e
células musculares lisas e previne a
liberação de fatores de crescimento que
provocam o espessamento da parede
vascular
Substâncias secretadas pelo
endotélio
Substâncias
vasoconstritoras:
endotelina I
prostaglandina (PGH2)
tromboxano (TXA2)
Angiotensina II
Fisiopatologia DAC
Danos nas células endoteliais (ex.: substâncias anormais
no sangue ou aumento na PA sobre a parede do vaso)
Plaquetas e células do sistema imunológico (monócitos)
são atraídas para o local da lesão, liberam fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), que por sua vez
promove a migração das células musculares lisas da média
para a íntima
A placa é composta basicamente de células musculares
lisas e tecido conectivo; os lipídios sangüíneos LDL-C e o
colesterol são depositados na placa
Fisiopatologia DAC
Fatores de risco DAC
FATORES PRIMÁRIOS
Hereditariedade
Hipertensão
Fumo
Colesterol elevado
HDL- C baixo
LDL- C elevado
Sedentarismo
FATORES SECUNDÁRIOS
Obesidade
Diabetes
Estresse
INFARTO DO MIOCÁRDIO
Obstrução repentina da artéria coronária, com alterações
bioquímicas, histológicas e funcionais.
Desvio do metabolismo aeróbio para o metabolismo
anaeróbio:
aumento na produção de ácido lático
diminuição nos fosfatos de alta energia (ATP e CP)
aumento do fosfato inorgânico (Pi)
aumento do cálcio e sódio intracelular
aumento do potássio extracelular
edema nas mitocôndrias
rupturas da membrana citoplasmática
necrose celular
perda da contratilidade
SÍNDROMES ISQUÊMICAS
CORONÁRIAS
São classificadas de acordo com a duração e
os sintomas precipitantes.
Angina: angere = sufocar/ pectus = peito
Dor toráxica subesternal que pode irradiar-se
para mandíbula ou braço e associar-se à
falta de ar, náusea ou vômito.
Angina estável: é um padrão de dor toráxica
que não altera a gravidade, duração, limiar
ou fatores desencadeantes, pelo menos por
um período de 6 a 8 semanas.
Angina
Tratamento farmacológico
Nitratos (nitroglicerina sub-lingual) - produz ON que é um potente vasodilatador
(nitroglicerina translingual)
(nitroglicerina transmucosa)
B-bloqueadores - antagonizam a atividade simpática
atenolol
propanolol
Bloqueadores dos canais de cálcio –
verapamil
felodipina
Aspirina - reduz a agregação plaquetária (está associada à uma redução de 70 a
80% do risco de infarto). (Aspirina prevent)
Inibidores da enzima conversora da angiotensina –
captopril
enalapril
Intervenção farmacológica no IAM
Trombolíticos (dissolvem ou provocam a “lise” do trombo) estreptoquinase, uroquinase.
Anti-plaquetários (reduzem a agregação plaquetária) - aspirina
Heparina - anticoagulante
B-bloqueadores – redução da FC
Intervenção Cirúrgica
Angioplastia – insuflação de balão – esmaga a placa de gordura
Cirurgia de revascularização miocárdica – safena ou mamária
Prescrição de Exercícios para
pacientes com angina - 1
• O exercício pode não ser apropriado para
indivíduos com angina de esforço < 3 MET.
• Obj. aumentar o limiar anginoso e o ECG
isquêmico diminuindo o prod. frequência /pressão
para qualquer esforço submax.
• O exercício deve ser interrompido quando o
desconforto atinge nível moderado (> 2 em uma
escala de 1-4)
(ACSM, 2006)
Prescrição de Exercícios para
pacientes com angina - 2
• Aquecimento e volta a calma prolongados(= 10 min.)
efeito antianginoso (alongamentos e aeróbio de baixa
intensidade (elevar de 10 a 20 bpm do limite inferior)
• A isquemia pode ser arritmogênica, a FC treino deve ser
segura (=10 bpm do limiar ECG isquêmico ou anginoso)
• Pacientes com angina estável apresentam sintomas
maiores no frio
• Exercícios com MS apresentam maior angina do que com
MI devido a maior resposta pressórica
(ACSM, 2006)
Prescrição de Exercícios para
pacientes com angina - 2
• Qualquer aumento ou mudança nos
sintomas anginosos deve ser registrado e
receber atenção médica imediata, pois
pode refletir alterações nas coronárias.
(ACSM, 2006)
(IC)
Insuficiência
Cardíaca
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Incapacidade do coração em bombear sangue
suficiente para satisfazer as necessidades nutricionais
e de oxigênio do miocárdio, em virtude de uma
deficiência no débito cardíaco.
Estado crônico da Insuficiência Cardíaca (compensada)
DC menor
Atividade nervosa simpática aumentada
menor filtração glomerular
ativação do sistema renina-angiotensina
maior secreção de aldosterona
maior reabsorção de água e sal pelos rins
maior retorno venoso
maior pressão atrial direita
DC normal
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
SOBRECARGA DE PRESSÃO
HIPERTROFIA CARDÍACA CONCÊNTRICA
HAS
Estenose aórtica
Espessamento da parede ventricular sem au mento do seu diâmetro
As fibras musculares são aumentadas em volume e não em quantidade
Espessamento de septo e músculos papilares
Adição de novos sarcômeros em paralelo
Aumento do tecido conjuntivo e fibroblastos
Número de mitocôndr ias reduzido
(MOORE et al, 1980; FRANCIS et al, 1992)
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
SOBRECARGA DE VOLUME
HIPERTROFIA CARDÍACA EXCÊNTRICA
Regurgitações valvares
Anemia crônica
Dilatação cavitária e hipertrofia miocárdica compensatória
Espessamento da parede cardíaca
A disposição das fibras estão em paralelo
(GROSSMAN et al, 1980)
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
DESCOMPENSADA
É a incapacidade do coração em alcançar o nível crítico de DC
exigido para uma função renal normal.
1) Retenção progressiva de líquidos
2) Elevação progressiva da pressão atrial direita
3) Hiperdistensão muscular cardíaca e edema
4) DC menor
EXERCÍCIO FÍSICO E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
FATORES LIMITANTES DO EXERCÍCIO FÍSICO AGUDO
NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COMPENSADA
Débito cardíaco diminuído = intolerância ao exercício
Menor perfusão muscular durante o exercício
Início precoce do metabolismo anaeróbio
Redução no conteúdo de enzimas aeróbias na
musculatura esquelética
70 % dos indivíduos param o exercício por fadiga
periférica
(MANCINE et al., 1989)
EFEITO CRÔNICO DO EXERCÍCIO FÍSICO
DINÂMICO NA INSUFUCIÊNCIA CARDÍACA
Maior consumo máximo de oxigênio
Menor consumo de oxigênio em cargas submáximas de
trabalho
Aumento da tolerância ao exercício
Aumento das enzimas que participam do processo oxidativo
Aumento da dif a-v oxigênio
Aumento do débito cardíaco máximo
Aumento do limiar anaeróbio
Redução da dispnéia
Menor ativação neuro – humoral (simpática)
Prescrição de Exercícios para
pacientes com ICC
• Pacientes estáveis (terapia clinica) e sem
contra indicações absolutas (obstrução
ventricular esq., ICC descompensada,
disritmias) com capacidade de se exercitar
acima de 3 METS.
• Se possível com pico de VO2 estabelecido
por Ergoespirometria direta, pois a
capacidade aeróbia pode ser
superestimada a partir do tempo de
exercício (Myers, 2003).
Prescrição de Exercícios para
pacientes com ICC
• Disritmias ventriculares é causa comum
de morte súbita em ICC, deve-se estar
atento ao agravamento dos sintomas no
exercício (fadiga, dispnéia, angina de
esforço incompatível)
• Em casos mais graves – edema, aumento
súbito de peso, até disritmias
ventriculares, o exercício físico deve ser
monitorado – ECG e PA.
Prescrição de Exercícios para
pacientes com ICC
• A intensidade do exercício baseada na
ergoespirometria (avaliação dos sintomas) de 40 a
75% do VO2 max de 3 a 7 dias por semana de 20 a 40
min. por sessão.
• Aquecimento e volta a calma ampliados de 10 a 15
min, deve-se evitar qualquer esforço isométrico.
• Inicialmente as sessões devem ser curtas de 10 a 20
min, e prolongados sucessivamente de acordo com a
tolerância ao exercício.
• Esforços de 2 a 6 min. com 1 a 2 min de intervalo de
repouso.
Prescrição de exercícios para
pacientes com ICC
• Exercícios como a caminhar, pedalar
(estacionária), e exercícios para os MS em
geral são recomendados
• Exercícios resistidos somente para
pacientes estáveis.
• Borg 11 a 14 (esforço percebido e
dispnéia)
PERCEPÇÃO SUBJETIVA DE ESFORÇO DE BORG
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Muito, muito leve
Muito fácil
Muito leve
Fácil
Leve
Um pouco difícil
Difícil
Relativamente fácil
Ligeiramente cansativo
Cansativo
Muito difícil
Muito cansativo
Muito, muito difícil
Exaustivo
Lesões
Orovalvulares
Valvas cardíacas
Valvas Cardíacas
LESÕES OROVALVARES
Estenose mitral: O orifício da valva Mitral é reduzido e o fluxo
sangüíneo do átrio para o ventrículo esquerdo é feito através de
um gradiente anormal de pressão.
Estenose Aórtica: O DC normal é mantido devido a hipertrofia
ventricular esquerda.
Insuficiência Mitral: Nesse tipo de lesão o orifício da valva mitral
encontra-se regurgitante.
Insuficiência Aórtica: o DC é mantido devido à dilatação do VE.
LESÕES OROVALVARES
Prolapso de valva Mitral (PVM): É a
anormalidade cardíaca valvar mais freqüente,
que ocorre predominantemente em jovens do
sexo feminino. A valva apresenta superfície
irregular e são redundantes, sofrendo
abaulamento (prolapso) para o interior do átrio,
durante a sístole ventricular.
LESÕES OROVALVULARES
• Cirurgia com circulação extra corpórea