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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO
TRAQUEOSTOMIZADO EM DECORRÊNCIA DE RABDOMIOSSARCOMA
GABRIELA SANTOS SILVA
THIAGO VASCONCELOS DOS SANTOS
INTRODUÇÃO
Esse trabalho consistiu uma revisão de literatura de traqueostomia em decorrência
de Rabdomiossarcoma. Objetiva descrever a patologia e a Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE). O interesse por este tema surgiu a partir de Semi- internato em
Enfermagem Pediátrica no Hospital referência em oncologia da região Norte e Nordeste,
devido à curiosidade pela rara patologia.
Segundo estudos (2000 – 2001) da Fundação Oncocentro de São Paulo (FOSP),
sarcoma de partes moles respondeu por 8,2% dos tumores infantis registrados, sendo que o
tipo mais freqüentemente encontrado foi o Rabdomiossarcoma/Sarcoma Embrionário, com
44,8% do total. A distribuição dos casos por sexo mostra maior freqüência do sexo
masculino, responsáveis por 57,3% do total. Além disso, este mesmo estudo demonstrou
taxa de maior incidência na faixa etária 13 a 18 anos (41%), deixando em segundo plano a
faixa etária de 1 a 4 anos (22%).(1)
A partir do exposto, é relevante desvelar a representação do traqueostomizado
sobre o seu corpo, pois somente assim pode-se implementar um cuidado de Enfermagem
adequado para o ser cuidado. Ressalta-se que o cuidado autêntico é aquele que é gerado
sob o enfoque do cliente, no caso deste estudo, o menor tem seu corpo alterado pela
traqueostomia. Definimos seguinte objetivo para esse estudo: Desvelar a Sistematização da
Assistência de Enfermagem ao menor traqueostomizado.
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METODOLOGIA
O estudo é baseado e m uma aborda ge m q ua litativa se ndo utilizada a
revisão de lite ratura, bem como consulta a bancos de dados na internet O estudo é
baseado em uma abordage m q ua litativa sendo utilizada a re visão de lite ratura. ( 2 )
Uma pesquisa qualitativa é irregular quanto ao número de informações que
proporciona sobre a qualidade dos dados. Ao invés de es tatís ticas, a q ua litativa
traba lha co m descr ições, co mparações e interpretações. O Alvo da maioria dos
estudos qualitativos é desvelar o significado e revelar as realidades múltiplas.
(3)
REFERENCIAL TEÓRICO
RABDOMIOSSARCOMA(4)
Tipo de sarcoma de partes moles mais freqüente em crianças até 12 anos e em
adolescentes até 18 anos, Rabdomiossarcoma é o um tumor maligno que se desenvolve na
musculatura esquelética ou em tecidos fibrosos e pode afetar qualquer área do corpo. No
entanto, cabeça e pescoço (inclusive o globo ocular), são as regiões mais comumente
afetadas, assim como a bexiga e os testículos. Pode também ocorrer na parede abdominal,
nos músculos peitorais ou membros superiores e inferiores.
Há dois grupos principais de rabdomiossarcoma: o embrionário (cerca de 75% dos
casos) e o alveolar. A incidência do tipo embrionário é maior em crianças de até 4 anos,
enquanto que o tipo alveolar surge igualmente em todas as faixas etárias, desde bebês,
crianças, adolescentes e adultos jovens. Trata-se de uma neoplasia muito agressiva e
invasiva, com alta taxa de recidivas locais e de metástases disseminadas pela circulação
sanguínea e/ou linfática, podendo alojar-se em órgãos como fígado, ossos, cavidade nasal,
pulmões e cérebro.
Geralmente o rabdomiossarcoma desenvolve-se em regiões do corpo facilmente
detectáveis pelos pais da criança. Tumores pequenos, localizados nos músculos atrás do
globo ocular, tornam o olho visivelmente estufado. Na cavidade nasal, costumam provocar
inchaço e sangramentos nasais recorrentes.
Quando se desenvolve ao redor dos testículos, o tumor pode ser percebido durante
o banho. Nos casos em que surge na bexiga ou partes do trato urinário, a dificuldade para
expelir a urina geralmente provoca sangramentos visíveis na urina ou na fralda. Tumores
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nos braços, pernas ou no tronco de crianças mais velhas são mais difíceis de perceber, por
se comportarem como ferimentos comuns, com sintomas de dor e inchaço local.
São ainda desconhecidos os fatores que favorecem o desenvolvimento dessa
doença, mas tem-se verificado maior incidência de rabdomiossarcoma entre famílias com
predisposição genética para tumores de mama e cérebro.
Tratamento
O tratamento dos cânceres da cabeça e do pescoço pode causar problemas nos
dentes, fala e deglutição. Quanto mais precoce for o diagnóstico, maior é a possibilidade de
o tratamento evitar deformidades físicas e problemas psicossociais.
Além dos resultados de sobrevida, considerações sobre a qualidade de vida dos
pacientes entre as modalidades terapêuticas empregadas são muito importantes para
determinar o melhor tratamento. O impacto da preservação da voz na qualidade de vida do
paciente com o tumor em cavidade nasal é importante, já que a traqueostomia temporária
dificulta o balbuciar do menor. Como o tumor obstruí as vias aéreas do paciente, é
necessária a intervenção cirúrgica (traqueostomia temporária) para que o paciente possa
respirar adequadamente.
Entretanto, mesmo em pacientes submetidos à traqueostomia, é possível a
reabilitação da voz através terapia fonoaudiologica. De acordo com a localização e estágio
do câncer, ele pode ser tratado com cirurgia e/ou quimioterapia, havendo uma série de
procedimentos cirúrgicos disponíveis de acordo com as características do caso e do
paciente. Em alguns casos, com o intuito de preservar a voz, a quimioterapia pode ser
selecionada primeiro, deixando a cirurgia para o resgate quando a quimioterapia não for
suficiente para controlar o tumor.
A traqueostomia é um dos recursos que podem ser utilizados para facilitar a
chegada de ar aos pulmões quando existe alguma obstrução no trajeto natural. O ar é
inspirado pelas narinas ou pela boca, atravessa a laringe por entre as pregas vocais e segue
pela traquéia até alcançar os brônquios. (5)
ANÁLISE DE D ADOS
O Estigma da Doença
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Embora nas últimas décadas tenham ocorrido alterações significativas no processo
de atendimento aos pacientes com câncer de como lidar com esse diagnóstico,
principalmente quanto à maior perspectiva de vida e/ou sobrevida frente ao avanço da
medicina, ainda hoje a compreensão desta doença é calcada em tabus e preconceitos,
partindo do próprio doente, da família, quanto da sociedade.
A afonia e a alteração da imagem corporal (pela presença da traqueostomia), são
conseqüências pós-operatórias que estigmatizam os pacientes. O estigma é percebido por
eles e como mecanismo de defesa, alteram seus hábitos de vida. Portanto, é preciso buscar
alguma alternativa de comunicação para conviver com a situação. As alternativas são
limitadas; para os que têm capacidade de escrever, a escrita é a opção. Para aqueles que
não tem essa capacidade, a comunicação se processa unicamente através da mímica labial.
(6)
Além do estigma pela afonia, o estigma dos outros à sua imagem corporal
alterada, pois a sociedade ocidental preconiza para uma pessoa ser aceita: juventude,
saúde, perfeição e totalidade funcional. Esse estigma apresenta-se na forma de reações
mutilatória, como na traqueostomia, o indivíduo pode ser atingido pela rejeição e
separação dos amigos ou pessoas queridas. Entretanto, esses sentimentos podem ser
dissipados quando o indivíduo reintegra as alterações à sua imagem corporal total.
(7)
Outro fator importante é que, o câncer traz em sua história o estigma da morte e
isto está de alguma forma no inconsciente coletivo das pessoas. Historicamente, ainda no
início deste século o indivíduo com câncer tinha como final inevitável a “morte”. (8)
Para o paciente com câncer esse medo também se revela na idéia de uma morte
demorada e dolorosa. Esta visão desperta nas pessoas muitos sentimentos contraditórios,
como por exemplo a rejeição , o medo de tocar o doente física (muitas pessoas ainda
acreditam que o câncer é uma doença contagiosa) ou emocionalmente, o medo de arruinar
a família, da hereditariedade da doença.(9)
Portanto o preconceito que esta doença carrega não só da família, mas da
população em geral é muito prejudicial ao tratamento do portador de câncer. Por isso, é
importante desmistificar a idéia que se tem sobre a doença.
Primeiro, esclarecer que o câncer pode matar, mas não mata necessariamente,
existem outras doenças que matam tanto quanto o câncer, e, ainda que acidentes e a fome
tem matado muito em nosso país. Outra informação importante é que vários tipos de
câncer podem ser prevenidos e que a ação educativa é a melhor alternativa para prevenção.
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O Corpo Alte rado
De modo geral, todo procedimento cirúrgico acarreta uma série de mudanças na
qualidade de vida do paciente, algumas vezes permanentes e em outras, temporárias. Além
dos medos que o paciente desenvolve frente à confirmação da necessidade de submeter-se
a um procedimento cirúrgico, a impossibilidade da comunicação verbal oral no pósoperatório é um aspecto que aumenta a intensidade do estresse cirúrgico.
(10)
Seja a traqueostomia temporária ou permanente, o indivíduo pode desenvolver
complicações inerentes ao processo cirúrgico, tais como: a perda da fala ou a comunicação
prejudicada, assim como a auto-imagem alterada. O cliente pode ficar deprimido, já que
terá a comunicação prejudicada e, conseqüentemente, tende a sentir-se inferior. Além
disso, o cliente passa por um processo de adaptação, e pode sentir-se rejeitado pela
sociedade, por ser diferente, por conta de seu corpo alterado.
O paciente que sofreu traqueostomia se vê diferente, pois apresenta dificuldade
ao falar ou apenas se comunica por escrita, gestos e isso já faz que ele sinta-se inferior.
Este cliente sabe que tem que fazer a limpeza da cânula três vezes no dia, entretanto
quando existe muita secreção no traqueostomo tem que fazer a limpeza onde estiver para
conseguir respirar adequadamente e muitas vezes o local que o cliente está não é
apropriado, este se sente envergonhado ao passar por tais situações constrangedoras.
O paciente precisa da ajuda de toda a família e dos amigos para passar essa fase
de adaptação à traqueostomia seja ela temporária ou permanente para que possa se sentir
mais seguro e confiante com a auto-imagem. Cabe aos profissionais de saúde dialogar com
o cliente saber de suas angústias e medos em relação à traqueostomia, ajudar na
readaptação da nova fala seja ela escrita ou oral, assim como promover a orientação e
conforto do paciente traqueostomizado.
Comunicação Pre judicada
A comunicação com o paciente traqueostomizado deve ser cuidadosamente
estudada pelos profissionais de saúde, principalmente a equipe de enfermagem, pois ela
precisa identificar as necessidades desse cliente, incentivar a família a não o ignorar no seu
processo de interação e realçar a importância da paciência ao lidar com o cliente. A equipe
de enfermagem deve procurar “amenizar as sensações de desequilíbrio bio-psico-sócioespirituais apresentadas pelo paciente, aumentando sua confiança e auto-estima.”(11)
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A afonia (impossibilidade de usar o som laríngeo) é um fato difícil para todos os
envolvidos, pois dificulta a comunicação com a equipe de saúde e família-paciente o que
pode resultar ansiedade, irritação e frustração para o paciente assim como para os
profissionais de saúde.(12)
As dificuldades do paciente em informar ou relatar suas
condições podem gerar a identificação de problemas equivocados pela equipe de saúde e,
conseqüentemente, as ações desenvolvidas não alcançarão o resultado esperado.
(13)
O paciente que é submetido a tal cirurgia pode ter alteração na qualidade ou perda
total da voz. Por isso, durante o período pré-operatório o fonoaudiólogo avaliará o paciente
e a enfermeira deve informar à família e ao paciente os métodos de comunicação possíveis
no pós-operatório imediato. Os métodos podem ser a “escrita, linguagem labial e quadros
de comunicação ou de escrever”. (10)
A escrita é utilizada aos alfabetizados, incentivando-os a escrever entregando-os
cadernos, canetas, quadros de comunicação ou de escrever e ”lousa mágica”
(10)
. Já aos
analfabetos ou pacientes sem os membros superiores, a comunicação pode ser feita através
da linguagem labial ensinando, mostrando- lhe um objeto e gesticulando com os lábios o
nome do objeto devagar e pacientemente.
BLACK & JACOBS
(14)
defendem que nos primeiros dias após a cirurgia, o
paciente deve se comunicar pela escrita, além de movimentos e gestos com a cabeça e as
mãos. Categorizam que o ato de evitar a conversação com o cliente, devido à dificuldade
de comunicação, é humilhante, levando-o a se sentir frustrado.
A comunicação enfermeiro-paciente é essencial para a verificação dos sinais,
sintomas, problemas físicos e o desenvolvimento da “comunicação terapêutica”, a qual
evidencia o comprometimento do profissional para com o paciente. (11)
Quando o enfermeiro interage para atender as reais necessidades de quem precisa
de ajuda, fica caracterizada a comunicação terapêutica. Essa ajuda pode se dar junto a uma
pessoa e seus familiares ou junto a grupos específicos da população. (14)
Através da relação interpessoal, a relação de ajuda do enfermeiro tem uma
peculiaridade bastante importante: ”ele usa sua própria pessoa como instrumento
terapêutico.” Esta comunicação ocorre através da troca de mensagens codificáveis (verbal
e não verbalmente) entre os envolvidos, é pautada pela informalidade e flexibilidade. (13)
A relação de ajuda é uma relação na qual pelo menos uma das partes procura
incentivar na outra o crescimento, o desenvolvimento, a maturidade, o melhor
funcionamento e maior capacidade de enfrentar a vida. (13)
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Os profissionais de enfermagem devido a sua formação pedagógica possuem
melhor capacidade de interação com o paciente e devem procurar formas criativas de
ajudar na comunicação entre equipe de saúde-paciente e família-paciente no processo de
recuperação ou adaptação do cliente frente à afonia, ajudando-o na sua auto-estima e
inspirando-lhe tranqüilidade e confiança.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)
A coleta de dados tem por finalidade identificar os problemas reais ou potenciais
do cliente, de forma a subsidiar o plano de cuidados e atender as necessidades encontradas
prevenindo as complicações. É uma das etapas da SAE que mais exige tempo e trabalho,
reunindo informações indispensáveis à comprovação da hipótese. É uma fase que
pressupõe a confecção de um instrumento adequado de registro e leitura dos dados, e o
desenvolvimento de técnicas para obter esses dados. (17)
A coleta de dados, pode ser realizada através de entrevista e exame físico, é o
primeiro passo para determinar o estado de saúde do cliente. Todos os passos da Prescrição
de Enfermagem dependem dos dados coletados durante esta fase, por isso a necessidade de
assegurar que as informações obtidas sejam efetivas, completas e organizadas de modo que
ajude a adquirir um senso de padrão entre saúde e doença.(18)
Esta coleta sistemática de dados é essencial para determinar o estado de saúde do
paciente e identificar qualquer problema de saúde real ou potencial.
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TABELA: SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Sinais e Sintomas
Diagnóstico de Enfermagem
(19)
Prescrição de Enfermage m
1.1. Aferir/registrar TPR, Sat. O 2, C O 2, PA e PS.
1.2 Observar e comunicar alterações na perfusão capilar
periférica.
1. Secreções Excessivas
2. 1. Risco para função respiratória alterada/
imobilidade ou diminuição de O 2 no ar inspirado.
1.3 Observar o ritmo e a freqüência cardíaca e comunicar
alterações.
1.4 Manter a cabeceira do leito elevada a 30º.
1.5 Instalar macronebulização contínua ou O 2 por cateter
nasal.
Risco para aspiração
Integridade da pele
prejudicada
Risco para infecção
2. Relacionado ao nível reduzido de consciência
e/ou a depressão dos reflexos da tosse e
regurgitação.
2.1. Aspirar TOT ou Traqueostomia, VAS e registrar
quantidade e aspecto da secreção.
3. Relacionada a diminuição de sangue e de
nutrientes para os tecidos e/ou relacionado aos
efeitos da pressão.
3.1. Fazer o curativo da FO
4. Relacionado aos locais de invasão do organismo
e/ou ao comportamento das defesas orgânicas
e/ou imunossupressão.
4.1. Trocar nastro de fixação do TOT ou traqueostomia.
3.2 Fazer massagem de conforto com hidratante.
4.2 Limpar o local da inserção da traqueostomia com SF
a 0,9%.
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4.3. Trocar o circuito de macronebulização contínua a
cada 24h.
4.4. Fazer toque com PVPI tópico no local da inserção do
intracath
Comunicação prejudicada
Distúrbios no padrão de
sono
5. Relacionado à
produzir a fala.
capacidade
6. Relacionado ao desconforto.
prejudicada
de
5.1. Explicar todo o procedimento antes da realização.
5.2 Estimular a comunicação através dos gestos e/ou
escrita.
6.1. Favorecer ambiente adequado ao sono/repouso.
10
AVALIAÇÃO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Nesta etapa da SAE o profissional deve ser critico em avaliar a eficácia da
implementação do cuidado de Enfermagem, comparar os resultados reais do paciente com
os resultados esperados, assim como registrar os resultados dos cuidados prescritos e novas
complicações potenciais.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta pesquisa fundamentou-se em identificar os fatores de risco para o
desenvolvimento do Rabdomiossarcoma e suas intervenções terapêuticas, bem como
desvelar a Sistematização da Assistência de Enfermagem ao paciente traqueostomizado e
evidenciar as implicações deste estudo para o processo de enfermagem.
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é o modelo metodológico
ideal para o enfermeiro aplicar seus conhecimentos técnico-científicos na prática
assistencial, favorecendo o cuidado e a organização das condições necessárias para que e le
seja realizado.(19)
Pode-se observar que ela proporciona economia de tempo e praticidade para os
enfermeiros, já que o plano de cuidados basta ser adequado ao cliente, visando uma
assistência de qualidade. A SAE deve ser muito bem embasada e a fase de coleta de dados,
acima de tudo, sistemática e específica para cada cliente, já que tal levantamento de dados
é o alicerce no qual se fundamenta o cuidado de enfermagem.
Portanto, ao considerar a relevância da SAE para a prática, observamos a
necessidade de se trabalhar com instrumentos específicos e aplicáveis a cada realidade, de
forma a oferecer um cuidado integral e qualificado a nossos clientes.
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REFERÊNCIAS
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http://64.233.163.132/search?q=cache:xvJvszx9WzEJ:www.fosp.saude.sp.gov.br/html/at_t
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10. MELLES, A.M; ZAGO, M.M.F. A utilização da lousa mágica na comunicação do
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11. FUREGATO, A.R.F; PAULA, A.A.D; SCATENA, M.C.M. Interação enfermeirofamiliar de paciente com comunicação prejudicada. Rev. Latino-Am.
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Enfermagem vol.8 nº 4 Ribeirão Preto Ago. 2000. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692001000100011.[
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