diretrizes para o diagnóstico e tratamento do hpv na - BVS SMS-SP

DIRETRIZES PARA O DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO DO HPV NA REDE
MUNICIPAL ESPECIALIZADA EM DST/AIDS –
SMS/SP
Programa Municipal de DST/Aids de São Paulo
Setor de Assistência
Núcleo de Doenças Sexualmente Transmissíveis
Segunda edição - Agosto/2008
ÍNDICE
1. Introdução
2. Epidemiologia
3. O HPV
4. Fisiopatogenia do HPV
5. Diagnóstico
5.1. Colpocitologia Oncótica e Colposcopia
5.2. Peniscopia
5.3. Anuscopia
5.4. Exames de Biologia Molecular
6. Prevenção
6.1. Vacina contra o HPV
7. Condutas e Tratamento
7.1. HPV em Mulheres
7.2. HPV em Homens
8. HPV Gestantes e Crianças
9. HPV na Cavidade Oral
10. HPV e HIV
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1. INTRODUÇÃO
O HPV (papilomavírus humano) é um vírus que infecta a pele e mucosas e se desenvolve em
várias partes do corpo humano. Enquanto alguns tipos de HPV atingem mãos ou pés, outros têm
preferência pela área genital, sendo transmitidos, em geral, sexualmente.
Quando uma pessoa toma conhecimento de ser portadora do HPV, assim como ocorre com
outras DST (doenças sexualmente transmissíveis), várias são as reações e sentimentos – revolta,
depressão, medo, culpa e angústia, muitas vezes justificada pelo desconhecimento de aspectos
biológicos do vírus e de sua interação com o organismo ou a dificuldade de compreensão das
informações que lhe são passadas ou pela busca de informações em fontes de qualidade duvidosa.
A maior parte das informações ressalta a relação deste vírus com o câncer que, apesar de
existir de fato, não é uma relação direta: o fato de ter HPV não quer dizer, necessariamente, que o
paciente terá um câncer. Muito pelo contrário: a maioria das infecções pelo HPV nem chegam a
causar doenças e, quando causam, a maioria resolve-se mesmo sem tratamento. Mas, apesar do vírus
não causar doenças em todos os indivíduos infectados, verifica-se o aumento da incidência do câncer
de colo uterino, por exemplo, em decorrência do baixo número de coleta de exames de prevenção,
como a colpocitologia oncótica e colposcopia.
2. EPIDEMIOLOGIA
O HPV é considerado a principal doença sexualmente transmissível (DST) de etiologia viral.
Atualmente, aproximadamente 20 milhões de pessoas no mundo estão infectadas pelo HPV. Estimase que de 50 a 75% dos homens e mulheres sexualmente ativos entrem em contato com um ou mais
tipos de HPV em algum momento de suas vidas e aos, 50 anos, 80% das mulheres terá adquirido
infecção genital pelo HPV. Alguns estudos sugerem que cerca de 20% de brasileiras tem o HPV
Nos Estados Unidos cerca de 6 milhões de pessoas são infectadas anualmente pelo HPV. No
Brasil, estima-se que existam 34 milhões de portadores do papilomavírus (mais conhecido como HPV)
entre homens e mulheres, o que coloca o País entre os primeiros no ranking de incidência da doença,
atrás apenas da China, Índia e países africanos. Segundo dados do INCA (Instituto Nacional do
Câncer), apenas no ano de 2003, 4.110 mulheres morreram de câncer do colo do útero e 16.480
mulheres foram diagnosticadas inicialmente com HPV. O câncer de colo do útero é responsável por
cerca de quatro mil mortes por ano no país.
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A evolução, a manifestação e o tratamento são diferentes no homem e na mulher. Na mulher
existe um ambiente mais favorável para o desenvolvimento e multiplicação do HPV, podendo ocorrer
complicações mais sérias, como lesões, que se não tratadas podem evoluir para câncer.
No entanto, apenas a infecção pelo HPV não é capaz de provocar este câncer. Esta
possibilidade está na dependência de alguns fatores como tipo de HPV, resistência do organismo e
genética individual. Menos de 1% das mulheres infectadas pelo HPV desenvolverão câncer do colo do
útero e este tipo de câncer ou lesões que o antecedem (pré-câncer) podem ser detectados em
praticamente 100% dos casos, através de exames preventivos muito simples e aos quais todas podem
ter acesso, o Papanicolaou e a Colposcopia.
Em condições normais, o tempo de evolução entre o contato com o HPV e o desenvolvimento
do câncer do colo do útero dura em média 10 anos. Assim, a probabilidade de uma mulher que realiza
exame ginecológico preventivo regularmente ter câncer do colo do útero é extremamente pequena.
3. O HPV
A infecção pelo HPV é uma das doenças sexualmente transmissíveis mais comuns em todo o
mundo. Uma de suas formas de manifestação é a de condilomas ou verrugas, que podem aparecer
nas regiões genitais, comumente conhecidas como “crista de galo”.
Também podem produzir lesões planas ou microscópicas ou, ainda, não produzir lesões.
Na maioria das vezes tem caráter transitório, desaparecendo sem deixar vestígios, podendo
ressurgir tempos depois ou nunca mais causar lesões. Portanto, quando é feito o diagnóstico, não é
possível saber se trata de uma infecção recente ou muito antiga.
O HPV é um vírus com mais de 100 tipos diferentes, sendo que 20 podem infectar o trato
genital. Muitas vezes não causa sintomas, mas pode ser transmitido porque está presente na pele e
mucosas. Ele pode permanecer em estado latente numa pessoa por anos a décadas.
Estes tipos virais são comumente classificados de acordo com o tipo de lesão celular que
promovem, portanto, podem ser denominados de:
1.
Alto risco (possuem alta correlação com as lesões intra-epiteliais de alto grau e
carcinomas do colo uterino, da vulva, do ânus e do pênis – mais raro), como os
subtipos 16, 18, 31, 33 e 35, entre outros;
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2.
Baixo risco (estão associados às infecções benignas do trato genital, como
condiloma acuminado ou plano e lesões intra-epiteliais de baixo grau), subtipos 6, 11,
42, 43 e 44.
A existência de HPV de alto risco oncogênico não representa necessariamente o
desenvolvimento de neoplasias. O câncer de colo uterino, da vulva, da vagina e da região anal, deve
estar associado à presença do vírus oncogênico com outros co-fatores, como a queda de resistência
imunológica, entre outros.
4. FISIOPATOGENIA DO HPV
O Papilomavírus Humano é um DNA - vírus do grupo Papilomaviridae.
Ele penetra no novo hospedeiro através de microtraumatismos, chegando até a camada
basal do epitélio e atravessa o citoplasma celular. O genoma viral é transportado ao núcleo, onde é
traduzido e transcrito.
O período de incubação varia de duas-três semanas a oito meses e está relacionado com a
competência imunológica individual.
Como o contato sexual não produz verrugas genitais em todos os casos, fica claro que a
imunidade celular, ou outros fatores locais, influenciam decisivamente na transmissão do vírus.
A maioria das infecções é assintomática ou inaparentes, só podendo ser evidenciadas se
coletados raspados de tecido e utilizado um método de diagnóstico por biologia molecular para
verificar a presença do vírus. Nesta fase, denominada infecção latente, o paciente não apresenta
nenhuma lesão clínica ou subclínica e questiona-se se há possibilidade de transmissão.
Outros indivíduos podem apresentar infecções clínicas onde há o aparecimento de lesões
exofíticas, os chamados condilomas (lesões macroscópicas) que são formações elevadas, únicas ou
múltiplas, claras ou escuras. Freqüentemente são verrugas esbranquiçadas, lembrando uma couveflor. Normalmente são indolores, embora possam ocasionalmente apresentar prurido e sangramento,
caso sofram algum traumatismo.
Pode também assumir uma forma subclínica, visível apenas sob técnicas de magnificação
(lentes) e após aplicação de reagentes, como o ácido acético. Este tipo de infecção corresponde a
aproximadamente 80% dos casos de infecção pelo HPV.
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5. DIAGNÓSTICO
5.1. Colpocitologia Oncótica e Colposcopia
O exame de colpocitologia oncótica tem a função de diagnosticar alterações celulares na
região do colo uterino.
Na maioria das vezes, as alterações são de natureza inflamatória ou infecciosa e podem ser
avaliados durante o exame ginecológico comum e tratados pelo médico assistente.
Em algumas mulheres, porém, a colpocitologia pode detectar uma lesão relacionada ao
HPV. Estas lesões são atualmente divididas entre "lesões de baixo grau" (Low Grade Squamous
Intraepithelial Lesions - LSIL ou SIL I; Neoplasia Intraepitelial Grau I - NIC I; Infecção pelo HPV;
Displasia Leve) e "lesões de alto grau" (High Grade Squamous Intraepithelial Lesions - HSIL ou SIL II;
Neoplasia Intraepitelial Grau II - NIC II; Neoplasia Intraepitelial Grau III - NIC III; Displasia ModeradoAcentuada/Acentuada/Carcinoma in situ).
As lesões de baixo grau são muito freqüentes e normalmente não oferecem maiores riscos,
tendendo ao desaparecimento mesmo sem tratamento na maioria das mulheres. Já as de alto grau,
têm um risco relevante de progredirem na direção do câncer do colo de útero, caso não tratadas.
Outros diagnósticos possíveis são ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined
Significance), AGUS (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance) e câncer. Os dois
primeiros são utilizados quando são percebidas anormalidades, mas que não são suficientes para
conclusão de que realmente existe doença. A última é uma sugestão de que existe uma doença
maligna no colo uterino.
Nenhum destes diagnósticos é definitivo e a conclusão quanto à existência ou não de
doenças pré-malignas ou malignas é feita em exame de amostra retirada da área doente (biópsia),
visível através da colposcopia.
A colposcopia é um exame no qual o médico avalia o colo do útero, vagina, vulva e
ânus através de um aparelho chamado de colposcópio, que aumenta sua visão em 16 vezes.
Durante o exame são utilizadas algumas substâncias que revelam a existência de
anormalidades na região.
Verificada alguma alteração, o médico poderá realizar uma biópsia, que na maioria das
vezes é indolor.
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O material obtido deve ser examinado em laboratório para concluir a natureza da alteração
e orientar a conduta a ser seguida.
A recomendação atual do Ministério da Saúde (Programa Nacional de Combate ao Câncer do Colo do
Útero, 1998) é de que a colposcopia é mandatória após um colpocitológico mostrando lesão de alto
grau ou câncer. Quando a conclusão é de lesão de baixo grau, ASCUS ou AGUS, a recomendação é de
que o preventivo seja repetido em seis meses e, caso o resultado se repita ou piore, aí sim a paciente
deve ser encaminhada para realização da colposcopia.
Estas recomendações têm as seguintes vantagens: como a maioria das lesões de baixo grau
tendem a regredir mesmo sem tratamento, ao deixar de encaminhar para colposcopia, o médico dá à
cliente a chance de que a lesão regrida, evitando exames talvez desnecessários.
Na portadora do HIV, como as lesões pré-malignas são mais freqüentes, a colposcopia
estará indicada sempre que houver uma alteração não inflamatória ou duvidosa.
5.2. Peniscopia
A peniscopia é o exame do pênis, bolsa escrotal e região perianal do homem utilizando um
colposcópio ou uma lente de aumento e, após a aplicação de determinadas substâncias reagentes.
Neste exame podem ser observadas lesões microscópicas, associadas ao HPV. Todavia,
freqüentemente, deixa dúvidas e, para confirmação, são necessárias biópsias.
A região exposta ao ácido acético pode apresentar lesões aceto-brancas que não,
necessariamente, causadas pelo HPV. Traumatismos ou outras infecções microbianas podem se
apresentar da mesma forma.
Estas lesões, mesmo quando confirmadas, não têm tratamento. Teoricamente podem ser
destruídas uma-a-uma sob visão microscópica, o que levaria muito tempo, pois, freqüentemente, são
múltiplas e não se conhece a eficácia deste tratamento em prevenir futuro desenvolvimento de
condilomas ou novos contágios.
Desta forma, a peniscopia não tem valor diagnóstico e preditivo, sendo desaconselhada a
sua realização.
Quanto às lesões visíveis, não há necessidade da peniscopia para seu diagnóstico. Um
exame médico cuidadoso é capaz de diagnosticar e iniciar o tratamento.
A inexistência de lesões, mesmo as microscópicas, não garante que o paciente nunca tenha
tido lesão ou contato com o HPV.
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A abordagem do parceiro masculino é vantajosa porque neste processo podem ser passadas
informações sobre o HPV e sobre a prevenção de outras doenças sexualmente transmissíveis.
“A presença de papilomavírus humano nos parceiros não implica necessariamente na
presença de papilomavírus humano ou mesmo neoplasia intraepitelial cervical nas parceiras. A
avaliação médica dos parceiros é essencial para tratar as lesões clínicas e conscientizá-los sobre a
transmissão sexual desta infecção (...). Até a poucos anos, o papel do parceiro era valorizado em
relação às recidivas freqüentes ou infecções persistentes, mas este fator é cada vez menos
importante”.
Ferenczy descreveu que o tratamento das lesões subclínicas no parceiro não reduz as taxas de
recorrência de condilomas anais e vulvares, nem de neoplasia intra-epitelial cervical.
“Algumas observações sugeriram que a recorrência após o tratamento efetivo em uma
relação monogâmica pode ser causada por ativação da infecção latente, e não por uma reinfecção
pelo parceiro.” (Charles Rosenblatt, Antonio Marmo Lucon, Elza Ainda Gay Pereyra, José
Aristodemo Pinnotti, Sami Arap).
“A infecção genital por Papilomavírus Humano é cada vez mais prevalente. O papel do
parceiro masculino na cadeia de transmissão do agente etiológico é ainda controverso. O método de
escolha para rastreamento na mulher é a colposcopia. No caso do homem, esse método mostrou-se
pouco eficiente e o diagnóstico era baseado até recentemente nos achados da peniscopia associados
aos dados da Histopatologia. A continuidade dos estudos mostrou que os achados colposcópicos no
pênis são muito inespecíficos, e as biópsias com grande freqüência não demonstram alterações
sugestivas de infecção viral, mesmo quando submetidas à análise biomolecular. Também parece
claro hoje que a avaliação do parceiro masculino pela peniscopia não terá influência na história
natural da doença em sua parceira. O mesmo é verdade em relação ao tratamento do parceiro. A
prevalência da infecção pelo HPV na população masculina é significativa, entretanto, a maior parte
dos homens infectados não apresenta sintomas clínicos. Quando presentes, as lesões provocadas
pelo HPV podem apresentar diferentes aspectos e localizam-se principalmente no pênis.” (Projeto
Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina)
5.3. Anuscopia
É o exame que caracteriza a avaliação da região anal, perianal, sulco interglúteo e períneo,
onde a infecção pelo HPV pode se manifestar através das formas já descritas anteriormente.
Com o auxílio do anuscópio, é possível examinar até cerca de 6 cm da borda anal.
Este exame constitui-se importante, pois se verifica, atualmente, um grande número de
casos de câncer ano-retal em decorrência de lesões advindas do HPV.
Assim como as lesões celulares promovidas pelo HPV na região vulvo-vaginal podem se
manifestar como lesões pré-cancerígenas e/ou cancerígenas, o mesmo pode ocorrer em pessoas que
têm prática sexual anal sem proteção. Portanto, essa população deve ser monitorada com certa
regularidade como forma de prevenção do câncer ano-retal.
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5.4. Exames de Biologia Molecular
O diagnóstico etiológico da infecção pelo HPV é feito pela identificação da presença do DNA
viral por meio de testes de Hibridização Molecular (hibridização in situ, PCR e Captura Híbrida II).
Testes de biologia molecular identificam vários tipos de HPV, mas não está claro seu valor
na prática clínica e as decisões quanto a condutas clínicas não devem ser feitas com base nestes
testes, mas sim, nas alterações celulares observadas pela colpocitologia oncótica.
Assim, não é recomendável, na rotina, o rastreio da infecção subclínica pelo HPV. (MS –
2006)
6. PREVENÇÃO
O HPV é transmitido durante a relação sexual com alguém que esteja infectado, mas, como
depende apenas do contato com a pele, não é necessária a penetração para que haja contaminação.
Assim na masturbação ou no contato genital externo é possível a transmissão.
Ainda existem controvérsias de que ocorra a transmissão do HPV por fômites. Há casos
descritos na literatura de transmissão por escovas de dente, toalhas, roupas íntimas ou assentos de
vasos sanitários ou trocas de fralda. É importante coletar o histórico para fazer um bom diagnóstico,
principalmente, em se tratando de crianças, evitando, assim, uma avaliação errônea de abuso sexual
ou entre adolescentes e jovens que nunca tiveram contato sexual.
Deve estar presente na equipe multiprofissional a importância da epidemiologia do HPV na
abordagem da infecção pelo HPV. Nos casais, existe sempre a questão da infidelidade, como forma de
adquirir qualquer DST, portanto, é necessário ressaltar que as lesões não aprecem logo após a
exposição, que podem surgir após semanas a meses, o que indica que a infecção pode ter ocorrido
em período anterior. Nestes casos, é importante orientar o uso da camisinha em todas as relações e
atentar para o surgimento de alguma lesão tipo “verruga”.
O auto-exame também deve ser orientado para a mulher, só que neste caso, as lesões mais
significativas são no colo do útero e vagina. A mulher deve estar sempre atenta à periodicidade de
realização do exame preventivo (Papanicolaou).
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Orientações básicas:
Oriente o auto-exame. Verificar se há presença de verrugas, principalmente na
região genital. Vale lembrar que nem todas as verrugas são causadas pelo HPV (o
molusco contagioso, por exemplo, também causa verrugas).
Realize regularmente exames preventivos (Papanicolaou e colposcopia, se
necessário).
A automedicação deve ser evitada. Ela pode mascarar a doença, ou, dependendo
do medicamento, como os corticosteróides, disseminá-la. Orientar quanto ao estrito
seguimento da prescrição médica: utilizar medicamentos em maior quantidade ou em
maior freqüência pode ocasionar lesões, já que se trata de substâncias cáusticas, na
sua maioria.
Cuidados com a saúde, diminuição do estresse, alimentação equilibrada, sono
adequado, ajudam a melhorar as defesas do organismo.
O uso de preservativos masculinos ou femininos nas relações sexuais é o método
mais eficaz para reduzir o risco de transmissão do HPV e outras DST. Estas
considerações devem ser feitas, principalmente com o intuito de se evitar a
transmissão para outros parceiros sexuais.
6.1. Vacina contra o HPV
As mulheres podem ter acesso à vacina que previne o câncer de colo do útero, doença
responsável por cerca de quatro mil mortes por ano no país.
Nos homens ainda estão sendo realizados estudos para verificação da eficácia, apesar de
alguns profissionais já indicarem.
A vacina protege contra os vírus HPV (Papilomavírus) dos tipos 6, 11, 16 e 18, responsáveis
por 70% dos casos da doença e 90% dos casos de verrugas genitais, contra os quais demonstrou até
100% de eficácia em estudos clínicos.
Ela deve ser administrada em três doses e é indicada para meninas e mulheres de 9 a 26
anos de idade. Após a injeção inicial, a segunda e a terceira doses são administradas no segundo e
sexto meses, respectivamente.
Foram mais de 15 anos de pesquisas clínicas, com a participação de mais de 20 mil
mulheres, em 33 países, inclusive no Brasil.
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Esta vacina não está disponível na Rede Pública de Saúde, sendo encontrada somente em
Centros de Imunizações particulares.
7. CONDUTAS E TRATAMENTO
Várias são as formas de tratamento, cujo objetivo principal é a eliminação das lesões
condilomatosas. Não há evidências de que os tratamentos disponíveis eliminem ou alterem o curso
natural da infecção pelo HPV. Mesmo sem tratamento, as lesões podem desaparecer, ficarem
inalteradas ou mesmo aumentarem de tamanho e número.
Há vários tratamentos medicamentosos e cirúrgicos disponíveis, que devem ser escolhidos
após avaliação do médico assistente. Nenhum tratamento é o ideal para todas as verrugas ou para
todos os pacientes.
Vários fatores devem ser levados em consideração: tamanho, número e local das lesões,
opções do paciente, recursos disponíveis, bem como a experiência do profissional. Mas convém
ressaltar que devem ser avaliadas outras opções terapêuticas quando não há melhora substancial
após três aplicações ou se as lesões não desaparecerem após seis sessões.
Seguem algumas opções com suas indicações, contra-indicações e métodos de aplicação. A
seqüência utilizada não segue a ordem de escolha terapêutica.
A. Podofilina 15% em Solução Alcoólica:
A podofilina contém uma série de substâncias com ação antimitótica. Além da irritação
local, sua absorção em grandes quantidades pode ser tóxica para o coração, rins e
sistema nervoso. Nunca usar durante a gravidez. Aplicar em cada verruga e deixar
secar. Repetir semanalmente se necessário. Recomenda-se a utilização de até 0,5 ml
em cada aplicação ou a limitação da área tratada a 10 cm2 por sessão. A solução deverá
ser retirada por lavagem em 1-4 horas depois da aplicação.
B. Ácido tricloroacético (ATA) 70 a 90% em solução aquosa:
O ATA é um agente cáustico que promove destruição dos condilomas pela coagulação
química de seu conteúdo protéico. Aplicar pequena quantidade somente nos
condilomas e deixar secar, após o que a lesão ficará branca. Deve ser aplicada com
cuidado, deixando secar antes mesmo do paciente mudar sua posição para que a
solução não se espalhe. Se a dor for intensa, o ácido pode ser neutralizado com sabão
ou bicarbonato de sódio ou talco. Repetir semanalmente se necessário. Esse método
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poderá ser usado durante a gestação, quando a área lesionada não for muito extensa.
Do contrário, deverá ser associado à exérese cirúrgica.
OBS) O Programa Municipal de DST/Aids – SMS/SP indica a utilização de substâncias cáusticas em
consultório, sob supervisão médica. O uso indiscriminado poderá acarretar queimaduras e lesões
extensas.
C. Podofilotoxina 0,15% creme:
Indicada para auto-aplicação, a podofilotoxina tem o mecanismo de ação semelhante ao da
podofilina. O efeito máximo é alcançado entre 3 e 5 dias após a aplicação. Aplica-se duas
vezes ao dia, somente sobre as lesões, por 3 dias. Se necessário, o ciclo poderá ser repetido
por não mais que 4 vezes, com intervalos de 4 dias de repouso. O volume do medicamento
não deve ultrapassar 0,5ml por dia. Áreas superiores a 10 cm2 devem ter o tratamento
realizado pelo médico assistente. Está contra-indicado o uso em crianças e mulheres
grávidas. Irritação no local da aplicação poderá ocorrer, porém, é de leve intensidade na
maioria dos casos, tendendo a minimizar em intensidade com a repetição do uso. Lavar a
área das lesões antes da aplicação, assim como a pele sã em caso de contato acidental, com
água e sabão.
D. Imiquimod 5% creme:
Imiquimod (imidazolquinolina) é um medicamento tópico de auto-aplicação que estimula a
produção local de interferon e outras citoquinas, sendo a principal delas o interferon alfa.
Deve ser feita aplicação tópica à noite, ao deitar, três vezes por semana, em dias alternados,
por 16 semanas no máximo. A área de tratamento deve ser lavada com sabão neutro e água
6 a 10 horas depois da aplicação. Após o uso, reações inflamatórias locais são comuns,
porém variam de leves a moderadas. A segurança de imiquimod durante gravidez não foi
estabelecida e por isso não se recomenda o seu uso na gravidez.
O tratamento é prolongado e de alto custo. Por estes motivos, este medicamento está
disponível somente em unidade terciária municipal (Unidade Especializada em DST/Aids que
atende a casos de HPV de maior complexidade).
E. Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ou Eletrofulguração:
Utiliza um eletrocautério para remover ou fulgurar lesões isoladas. Exige equipamento
específico e anestesia local. Não se aplica nas lesões vaginais, cervicais e anais, visto que o
controle da profundidade do efeito é difícil, podendo levar à necrose tecidual extensa e
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estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina. Sempre deve ser realizado
após anestesia local.
F. Criocauterização ou Crioterapia ou Criocoagulação:
Promove a destruição térmica por dispositivos metálicos resfriados por CO2 e Nitrogênio
Líquido (criocautérios), através de equipamento específico e elimina as verrugas por induzir
citólise térmica. É útil quando há poucas lesões ou nas lesões muito queratinizadas. Podem
ser necessárias mais de uma sessão terapêutica, respeitando um intervalo de 1 a 2
semanas. Raramente necessita anestesia. Pode facilitar o tratamento se muitas lesões ou
uma extensa área envolvida.
G. Vaporização à LASER:
Método que pode ser empregado em ambulatório com anestesia local e que apresenta
bons resultados em lesões vulvares, freqüentemente queratinizadas e que muitas vezes não
respondem adequadamente a agentes químicos. Apresenta um bom resultado no
tratamento de lesões vaginais, pois possibilita a intervenção em áreas de difícil manejo por
outros métodos, como por exemplo, lesões em fórnices e nas pregas vaginais. Produz
escassa perda sangüínea e bons resultados estéticos, principalmente na vulva e vagina. A
necessidade de treinamento especial do médico e o alto custo do equipamento limitam o
seu uso.
H. Exérese cirúrgica:
É o método apropriado para o tratamento de poucas lesões quando é desejável exame
histopatológico do espécime. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma incisão
tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia pode ser obtida por
eletrocoagulação. Normalmente a sutura não é necessária. Esse método traz maiores
benefícios aos pacientes que tenham grande número de lesões ou extensa área acometida,
ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento.
Na presença de lesão vegetante no colo uterino, deve-se excluir a possibilidade de tratar se
de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Essas pacientes devem ser
referidas a um serviço de colposcopia para diagnóstico diferencial e tratamento.
(Baseado no Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST – Série
Manuais nº 68 – 4ª edição – Brasília, DF – 2006 – pp. 89-90)
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I. Cirurgia de Alta Freqüência (CAF):
Também é conhecida como LLETZ (La RGE Loop Exception of tem Transformation Zone –
exérese da zona de transformação por alça) ou LEEP (Loop Electrosurgical Excision
Procedure – excisão eletrocirúrgica por alça). Trata-se de um tipo de cirurgia que utiliza um
bisturi elétrico de baixa voltagem e alta freqüência de corrente, capaz de retirar partes de
tecido sem causar queimaduras. É atualmente o melhor tratamento para as lesões prémalignas do colo uterino, pois, é de baixo custo e pode ser feita sob anestesia local, sem
internação. Neste procedimento, a área doente é retirada sem dor e sem conseqüências
futuras. Deve ser feita sob visão colposcópica e por colposcopista experiente.
7.1. FLUXOGRAMA – Acompanhamento do HPV em Mulheres
1. Acolhimento, orientações sobre prevenção das DST, desmistificar falsas informações sobre o
HPV, ofertar sorologias e convocar o parceiro.
2. Mulheres imunocompetentes – Colpocitologia oncótica/Colposcopia/Vulvoscopia uma vez ao
ano.
3. Mulheres imunossuprimidas – Colposcopia/Vulvoscopia e Colpocitologia oncótica a cada seis
meses.
4. Mulheres imunocompetentes com colpocitologia oncótica NIC I - Colposcopia/Vulvoscopia
com biópsia se necessário. Observar e repetir colposcopia, vulvoscopia e colpocitologia
oncótica em seis meses (chance de resolução espontânea). Se não regredir a lesão, tratar e
manter acompanhamento semestral.
4.1. Tratamentos – mulheres imunocompetentes com colpocitologia oncótica NIC I
persistente
a) Métodos cáusticos:
Não está indicada a aplicação de ATA em lesões de colo NIC I.
b) Métodos destrutivos:
- Cirurgia de Alta Freqüência (CAF) – (uso da eletrocauterização tem sido colocado em
dúvida atualmente).
4.2. Tratamentos – mulheres imunocompetentes com lesões de vulva ou vagina NIV I e
NIVA I:
a) Métodos cáusticos:
- ATA 70 - 90% a cada sete a dez dias.
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b) Métodos destrutivos:
- Cirurgia de Alta Freqüência (CAF)
c) Métodos imunológicos – (só para vulva)
- Imiquimod 5% creme: três vezes por semana durante doze semanas, somente para
casos resistentes. O uso do Imiquimod creme no colo do útero ainda não foi aprovado.
Em caso de lesão vegetante - condiloma - biópsia se dúvida diagnóstica ou se não melhorar com o
tratamento.
5. Mulheres imunossuprimidas com colpocitologia oncótica NIC I - colposcopia/vulvoscopia com
exérese da lesão e anatomopatológico.
6. Mulheres com NIC II ou III em mulheres imunossuprimidas e imunocompetentes - CAF (cirurgia de
alta freqüência).
a) Pós CAF - colpocitologia oncótica e colposcopia/vulvoscopia de seis em seis meses até
dois anos.
I. Se normal - repetir colpocitologia oncótica e colposcopia/vulvoscopia de seis em
seis meses até dois anos.
II. Se atipias celulares - colposcopia/vulvoscopia com biopsia da
Lesão no colo, caso persista - Repetir CAF.
III. Se atipias celulares e sem lesão no colo - investigar canal endocervical/
vagina/vulva.
7. Gestante com colpocitologia oncótica NIC I / NIC II / NIC III - colposcopia/vulvoscopia.
a) Proscrito o uso de Podofilina (toxicidade).
b) Se resultado diferente de carcinoma invasivo - repetir exames de três em três meses.
c) Se carcinoma invasivo - tratamento cirúrgico do colo. Encaminhar para Centro Oncológico
de referência.
d) No quarto mês após o parto - repetir colposcopia e vulvoscopia, com biópsia, se
necessário e colpocitologia.
(Fonte: Fórum Científico HIV & aids e Programa Nacional de DST/Aids)
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7.2. FLUXOGRAMA - Acompanhamento do HPV em Homens
1. Parceiros de mulheres com diagnóstico de HPV e que não apresentem lesões
visíveis no pênis - acolhimento, orientações sobre prevenção das DST, desmistificar
falsas informações sobre o HPV e ofertar sorologias.
2. Parceiros de mulheres com diagnóstico de HPV e que apresentem lesões visíveis no
pênis - biopsiar somente as lesões duvidosas que apresentem aspecto morfológico
semelhante ao câncer de pênis. Tratar lesões verrucosas:
a) Métodos cáusticos:
I. Ácido Tricloroacético 70% a 90% a cada sete a dez dias - três a cinco sessões ou
II. Podofilina 25% tintura de benjoim a cada sete a dez dias - três a cinco sessões – lavar
após quatro horas para evitar Dermatite Irritativa ou
III. Podofilotoxina 0,15% creme - três dias por semana por quatro semanas.
b) Métodos destrutivos:
I. Crioterapia com Nitrogênio líquido.
II. Eletrocoagulação de lesões – melhor resultado em lesão única ou poucas lesões
pedunculadas.
c) Métodos imunológicos:
I. Imiquimod 5% creme – três vezes por semana, durante doze semanas – indicado em casos
de recidivas freqüentes em pacientes com algum grau de imunossupressão.
(Fonte: Fórum Científico HIV & aids e Programa Nacional de DST/aids)
8. HPV EM GESTANTES E CRIANÇAS
No período gestacional, por alterações hormonais, imunológicas e aumento da
vascularização, condições características deste período, as lesões condilomatosas poderão aumentar
em número e tamanho, além de se tornarem mais friáveis.
A infecção pelo HPV deve ser pesquisada durante a avaliação pré-natal de rotina, com
avaliação cuidadosa da região genital e perianal, com coleta de citologia oncótica e colposcopia, se
necessário.
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O tratamento das lesões deve ser feito, preferencialmente, na primeira metade da gestação
(MS, 2006), pois na maioria dos casos, elas tendem a desaparecer no puerpério. Os esquemas
terapêuticos utilizados não diferem muito dos preconizados, exceto o uso da Podofilina e
Podofilotoxina que podem ser tóxicas e determinados cuidados nos procedimentos pelo risco de
sangramentos. É importante o acompanhamento no pós-parto, com exames de citologia oncótica.
Além das questões relativas ao tratamento das lesões, o acompanhamento da gestante
deve ser feito no intuito de se evitar a transmissão vertical que podem causar no neonato, lesões
verrucosas anogenitais, conjuntivais, orais e laríngeas. Apesar de a contaminação ser freqüente,
apenas poucos neonatos acabam por desenvolver lesões clínicas, como a Papilomatose laríngea.
Efetivamente, não se sabe ao certo se a transmissão ocorre por via transplacentária,
perinatal ou pós-natal.
A transmissão por via transplacentária é discutível, mas estudos mostraram a presença do
DNA viral no líquido aminiótico. No caso das infecções perinatais, elas podem ocorrer pela presença
de lesões no intróito vaginal e/ou por deglutição do líquido aminiótico ou secreções vaginais.
No período pós-natal, pode ocorrer a heteroinoculação através da manipulação da criança
por familiares infectados, como na limpeza da região anogenital, além dos fômites.
A presença de lesões em crianças com menos de três anos de idade sugere transmissão
vertical.
Estes fatores devem ser levados em conta quando se suspeita de abuso sexual. O abuso
sexual é considerado o principal modo de transmissão de verrugas anogenitais em crianças, apesar da
grande dificuldade em se determinar através da anamnese, pois é freqüente a participação de
familiares neste tipo de agressão. Outras condições clínicas devem ser observadas, caso o abuso
sexual tenha ocorrido recentemente:
Em meninas: laceração himenal, abertura himenal maior que 1 cm, atenuação ou ausência
do hímen, rotura ou cicatrização da fúrcula, contusão na área genital, presença de sêmen;
Em meninos: contusão no ânus, presença de laceração ou cicatriz na mucosa anal,
espessamento da pele anal, presença de veias cheias, dilatação do ânus maior que 1 cm, relaxamento
do esfíncter anal, presença de sêmen.
(I Consenso Brasileiro de HPV – São Paulo – 2000).
Além da avaliação física, os profissionais de saúde devem estar atentos às mudanças
comportamentais: perda de auto-estima, introspecção, excessiva submissão, fobias, enurese podem
ser indicativos de abuso sexual.
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9. HPV NA CAVIDADE ORAL
Lesões macroscópicas na cavidade oral apresentam dificuldades de diagnóstico, pois, apesar
do aspecto macroscópico semelhante, elas podem ter diferentes etiologias.
Os locais mais comuns são: palato mole, úvula, tonsilas, língua e assoalho da boca. Outras
lesões podem se apresentar nos lábios, língua, freio sublingual e gengivas.
Estudos mostram a correlação entre os carcinomas escamosos de mucosa oral e infecção
pelo HPV, além desta região poder contar com o acúmulo de substâncias como o fumo e álcool que
facilitariam a ação deletéria viral.
O Cirurgião Dentista tem papel decisivo na identificação destas lesões e, por conseguinte,
seu tratamento.
A infecção pode ser relacionada com auto-inoculação e mais fortemente com o hábito
sexual oral. É importante solicitar avaliação do profissional Dentista quando o paciente apresentar
muitas recidivas genitais: um dos focos pode ser oral.
No sexo oral há a possibilidade da pessoa portadora de lesão oral contaminar a região
genital do parceiro. O contrário também é verdadeiro: as lesões em região genital podem contaminar
a boca do parceiro.
O tratamento mais comum consiste na exérese do tecido, com cauterização, evitando-se,
assim, as recidivas.
10. HPV E HIV
A infecção pelo HIV, pela sua própria etiologia, reduz a resposta imunológica dos
portadores, tornando o indivíduo muito mais predisposto a outras infecções, inclusive ao HPV.
Nos pacientes HIV, as lesões causadas pelo HPV apresentam-se maiores e em maior
número, além das recidivas serem mais freqüentes, com maior dificuldade de eliminação viral.
Os vírus envolvidos geralmente são os mais agressivos com maior predisposição ao
aparecimento de tumores, quando comparados com os HIV negativos.
Como há uma maior prevalência de lesões intra-epiteliais (até 10 vezes maior), com menor
tempo de progressão para lesões pré-invasivas graves, os exames preventivos devem ser realizados
mais freqüentemente, com coleta de biópsias, se necessário.
O tratamento com medicamentos antirretrovirais auxilia na redução do número de
recidivas, por melhora do quadro imunológico.
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BIBLIOGRAFIA
1. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis DST – Série
Manuais n° 68 – 4ª edição, Brasília, DF – 2006;
2. I Consenso Brasileiro de HPV – Papilomavírus Humano – 1ª edição – São
Paulo, 2000;
3. Carvalho, Júlio José Máximo – Falando sobre o HPV (Papilomavírus Humano)
– Instituto Garnet – São Paulo, 2003;
4. Carvalho, Júlio José Máximo – Manual Prático do HPV – Papilomavírus
Humano – Instituto Garnet – São Paulo, 2004;
5. Fórum Científico HIV & aids e Programa Nacional de DST/aids.
ORGANIZAÇÃO
Elcio Nogueira Gagizi – farmacêutico responsável pelo Núcleo de Doenças Sexualmente Transmissíveis
– Setor de Assistência do Programa Municipal de DST/Aids – SMS/SP.
CONTRIBUIÇÕES
Drª Alessandra Moraes Barros – médica dermatologista da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP) e Serviço de Assistência Especializada em DST/Aids - Ipiranga (SAE Ipiranga)
Drª Thathiane Coutheux Trindade – médica ginecologista e obstetra do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) e do SAE Ipiranga
Drª Magda Martins Salvador – médica colposcopista do SAE Ipiranga
Dr. Celso Galhardo Monteiro – médico ginecologista da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
e do SAE Ipiranga
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