doenças sexualmente transmissíveis

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
Edison Natal Fedrizzi
Cerca de 40 agentes microbianos diferentes podem ser transmitidos sexualmente. Algumas destas infecções
são importantes do ponto de vista reprodutivo (infecçao pelos Mycoplasmas, Gonococos e Chlamydia que são
capazes de evoluir para uma DIP), oncológico (HPV de alto risco) e epidemiológico (AIDS). Segundo o Ministério
da Saúde, 10 milhões de brasileiros são portadores de alguma doença de transmissão sexual. Metade das mulheres
irão adquirir alguma DST ao longo de suas vidas.
1-
PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV)
a) Geral
Atualmente são conhecidos mais de 150 tipos diferentes de HPV, sendo que cerca de 45 podem infectar o
trato ano-genital em ambos os sexos. É um vírus DNA não cultivável, recentemente classificado em uma nova
família, o Papilomavírus ou Papillomaviridae. Apresenta um período de incubação extremamente variável, indo de 2
semanas a anos (média de 3 meses), podendo chegar a 20-30 anos, ou mais. Apresenta uma infectividade que varia de
25-65%. Cerca de 30-50% das mulheres são portadoras da infecção se avaliadas pelos métodos de hibridização
molecular. Fatores como vaginites, má higiene, gravidez, anticoncepcional de alta dosagem, alterações imunes e
principalmente o tabagismo estimulam o crescimento viral.
Para o trato genital inferior tem importância os seguintes grupos virais:
* BAIXO RISCO: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108
* PROVÁVEL ALTO RISCO: 26, 53, 66
* ALTO RISCO: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82
* RISCO INDETERMINADO: 13, 32, 34, 40, 55, 57, 62, 64, 67, 69, 83, MM4, MM7,
MM8, MM9, LVX100, IS39, CP141, CP8304, CP4173, CP8061
O HPV 16 é o mais frequente (50%) nas lesões escamosas do trato genital inferior e câncer cervical, mas o
18 é o mais virulento e pode infectar também o epitélio cilíndrico, relacionado ao adenocarcinoma de colo.
b) Clínica
As formas de apresentação da infecção são classificadas em Clínica (diagnóstico a olho nu), Subclínica
(diagnóstico pela colposcopia e cito/histologia) e Latente (diagnóstico apenas por técnicas de hibridização do DNA
viral).
As lesões Clínicas (apenas 2-3% dos casos) são representadas principalmente pelo Condiloma Acuminado,
Papulose Bowenóide e Tumor de Buschke-Loewenstein. A presença de lesão acuminada cervical representa um
marcador das infecções pelos vírus de alto risco (20% apresentam lesões intraepiteliais associadas).
As lesões Subclínicas (representam 60% dos casos de HPV anogenital externo e 95% do HPV cervical) se
manifestam principalmente pelas lesões Micropapilares, Micropapulares, Espiculares, Maculares, Mosaiciformes e
Queratóticas.
c) Diagnóstico
O diagnóstico pode ser confirmado pela Citologia, Histologia, Imunocito/histoquímica e Hibridização
Molecular (Southern-blot, Northen-blot, Dot-blot, "in situ", PCR e Captura Híbrida). Atualmente a Captura Híbrida
tem tomado destaque pela sua rapidez (6 horas), detecção do grupo de Alto (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
59, 68  99% dos HPV de alto risco) e Baixo Risco (6, 11, 42, 43, 44  70% dos casos de HPV de baixo risco) e
Carga viral (agressividade).
Os efeitos citopáticos do HPV são encontrados em cerca de 3% dos esfregaços de rotina e apenas 15% dos
casos de infecção HPV são detectados pela citologia, quando comparados às técnicas de Hibridização Molecular.
Na histologia, a presença de coilocitose é patognomônica e podemos encontrar ainda papilomatose,
hiperceratose e paraceratose.
Os métodos Imuno-cito/histoquímicos identificam os antígenos do capsídeo e são de baixa sensibilidade
nas lesões intraepiteliais de alto grau.
d) Tratamento
Nenhum tratamento erradica o HPV. O objetivo é remover a lesão, melhora clínica e evitar a transmissão.
Não existe tratamento ideal. Como medidadas gerais deve-se manter boa higiene local, tratar infecções associadas e
eliminar o fumo.
A orientação terapêutica deve ser individualizada, segundo as características e exigências de cada caso.
Todas as lesões Clínicas devem ser tratadas, realizando a ressecção (bisturi, alta freqüência) das lesões maiores e
ablação (eletrocauterização, criocauterização, ácido tricloroacético 80-90% semanal, etc) para as lesões menores. As
lesões Subclínicas preferencialmente devem ser acompanhadas, exceto se sintomáticas (prurido, ardência,
dispareunia, sangramento). Caso tais lesões mereçam tratamento, a escolha recai sobre o ácido tricloroacético.
Obviamente a infecção latente não tem tratamento, a não ser uma melhoria do sistema imunológico.
Esquemas terapêuticos:
A) Químico
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Ácido Tricloroacético (80-90%): 1x/semana por 4 semanas
Podofilotoxina solução ou gel (0,5%): 2 x/dia por 3 dias  Pára 4 dias  Reavalia. Pode-se repetir
até 4 ciclos.
Imiquimod creme (5%): Imunoestimulante tópico que aumenta a produção de interferon e outras
citoquinas. Aplicar e massagear o local ao deitar 3 x/semana até 16 semanas. O local deve ser lavado
com água e sabão 6-10 h após a aplicação.
5’Fluorouracil creme (5%): Uso restrito para a vaginite condilomatosa extensa e deve ser aplicado e
reavaliado pelo médico 1 x/semana por 10 semanas. Cautela para evitar ulceração e adenose vaginal.
B) Físico
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Crioterapia: N2 líquido: 2 x/semana por 4 semanas
Criocautério: 1-2 x/semana
Eletrocauterização: 1-2 x
Laser: Geralmente 1 x
C) Fitoterápico
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Thuya occidentalis (óvulo a 10%): 1 x/noite por 15 dias
D) Imunológico
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Interferon intralesional: 1 Milhão UI/lesão/semana por 3 semanas (máximo 5 lesões por vez).
Infelizmente, o interferon beta recombinante (ação antiviral e imunomoduladora) não é mais
comercializado.
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Glucana: 2-4 mg (0,5-1 ml) SC 7/7 dias por 4 semanas  manutenção: 2/2 semanas, 3/3 semanas e
mensal
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Levamisol: 75-150 mg VO/semana por 3-6 meses
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Timomodulina: 20 mg/dia por 3-6 meses
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Polivitamínicos antioxidantes: 1 cp/dia por 4-6 meses
E) Cirúrgico
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Bisturi
Laser
Alça de Cartier
Alta Frequência
e) Recomendações
* Avaliação do parceiro e utilização do preservativo é discutível e deve ser individualizada.
* A infectividade das lesões subclínicas é duvidosa e das latentes desconhecida.
* Acompanhamento por longo período, pois a recidiva é alta (25% em 3 meses), independente do tipo de
tratamento.
e) Prevenção
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Preservativo: ainda é o método preventivo mais utilizado, mas em função das lesões extensas ou
multifocais peri-genitais, sua eficácia não é de 100%.
Vacina: Já aprovada e comercializada a Vacina Quadrivalente no Brasil contém os vírus 6 e 11
(responsáveis por 90% dos casos de condilomas) e 16 e 18 (responsáveis por 70% dos casos de câncer
do colo uterino). Aplicação IM em 3 doses (0, 2 e 6 meses), com eficácia de 100% na prevenção do
condiloma acuminado e das lesões pré-neoplásica e câncer da área ano-genital. Indicação inicial:
mulheres de 9 a 26 anos de idade.