Medicamentos para o tratamento da Hipertensão Arterial

Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica
Medicamentos para o tratamento da Hipertensão Arterial
Pulmonar
1. Princípios e critérios utilizados
A hipertensão pulmonar (HP) é uma condição definida por critérios
hemodinâmicos e que é comum a diversas patologias. Estas estão
agrupadas em 5 grupos de acordo com a classificação clinica em vigor.
A hipertensão arterial pulmonar (HAP) corresponde ao grupo 1 e a
hipertensão pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) ao grupo 4.
Os fármacos específicos que têm surgido nos últimos anos e que têm
sido alvo de estudos randomizados demonstraram a sua eficácia no
tratamento da HAP e HPTEC, conforme se descreve abaixo.
Atualmente não existe evidência científica robusta que suporte a sua
utilização nos outros grupos de HP.
O prognóstico da HAP depende não só da forma clínica e da gravidade
da doença na apresentação, mas essencialmente da qualidade da
gestão clínica do doente e do acesso à medicação.
A busca de um diagnóstico etiológico e caracterização clínica inicial
precisas, a estratificação da gravidade contínua e o ajuste da estratégia
terapêutica e de seguimento, são fundamentais para o controle da
doença.
Estas regras estão bem definidas nas diversas Guidelines publicadas. O
tratamento destes doentes em centros especializados é uma
recomendação consensual.
O Despacho nº 7934/2014, na linha destas recomendações, veio
instituir os Centros de Tratamento para a Hipertensão Arterial
Pulmonar (CT-HAP) em Portugal, restringindo o tratamento dos
doentes com HAP aos Centros nomeados.
Assim, recomenda-se que:
Os medicamentos para a HAP devem estar disponíveis unicamente nos
CT-HAP oficiais;
Os fármacos disponíveis e as estratégias terapêuticas devem obedecer
às recomendações das Guidelines;
As entidades oficiais envolvidas devem promover a avaliação regular
dos resultados dos CT-HAP e incentivar processos de avaliação
económica da doença e não só de fármaco-economia.
2. Fármacos incluídos e critérios de inclusão
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Na biopatologia da vasculopatia proliferativa da HAP estão hoje
identificadas 3 vias modeladoras do processo patológico e que têm
sido a base para a investigação de novos fármacos para esta área: 1)
Aumento da endotelina-1 circulante; 2) Diminuição da produção de
óxido nítrico e 3) Diminuição dos níveis de prostaciclina.
As caraterísticas dos fármacos incluídos, por classe terapêutica, estão
resumidas no Quadro 1 e as indicações para cada um deles no Quadro
2.
3.1. Discriminação e justificação
3.1 Antagonistas dos receptores da endotelina-1
O Ambrisentano e o Bosentano têm sido os fármacos mais utilizados
no tratamento da HAP, isoladamente ou em associação com os
inibidores da fosfodiesterase-5, havendo um número apreciável de
doentes medicados com qualquer um deles. A ausência de toxicidade
hepática e as escassas interações medicamentosas do Ambrisentano
são argumentos de peso para a sua inclusão.
O Bosentano é o fármaco mais utilizado a nível mundial e para o maior
número de indicações, incluindo a HAP associada a shunts sistémicopulmonares e fisiologia de Eisenmenger, sendo o único fármaco
aprovado para esta indicação.
O Macitentano, sucedâneo do Bosentano, foi recentemente aprovado
para as indicações referidas no quadro 2. O SERAPHIN, ensaio clínico
que levou à sua aprovação, foi o primeiro estudo de morbimortalidade com um fármaco para a HAP e o segundo a demonstrar
uma redução significativa da mortalidade nos doentes tratados com
este fármaco; passa, assim, a ser o fármaco desta classe com maior
nível de evidência para redução da mortalidade nesta doença.
3.2 Estimuladores da via do Óxido Nítrico
Ambos os inibidores da fosfodiesterase-5, Sildenafilo e Tadalafilo,
demonstraram, nos ensaios clínicos, melhoria significativa dos
endpoint habituais (Classe Funcional da WHO/NYHA, Teste dos Seis
Minutos de Marcha e parâmetros hemodinâmicos). A semi-vida mais
longa do Tadalafil, permitindo uma toma única diária, torna-o o
fármaco mais cómodo da classe.
O Sildenafilo é o fármaco mais utilizado da classe, havendo um grande
número de doentes medicados com este fármaco.
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O Riociguate foi recentemente aprovado pela EMA e FDA para as
indicações expressas no quadro 2. É o único fármaco aprovado para o
tratamento da HPTEC não operável ou residual após cirurgia de
endarterectomia pulmonar.
3.3 Análogos da Prostaciclina
O Epoprostenol foi o primeiro fármaco com um estudo demonstrando
aumento da sobrevida na HAP. Continua a ser o único fármaco
aprovado para o tratamento dos doentes em Classe Funcional IV.
O Iloprost é o único prostanoide aprovado para administração por via
inalatória.
O Treprostinil é o único fármaco aprovado para administração
subcutânea.
Referências bibliográficas
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Hypertension in Adults. Chest Guidelines and Expert Panel Report.
Chest 2014;146(2):449-475.
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Hypertension. JACC 2013;62,25, Suppl D, D42-50.
Simonneau G et al. Updated Clinical Classification of Pulmonary
Hypertension. JACC 2013;62, 25, Suppl D, D34-41.
Galiè N et al. Updated Treatment Algorithm of Pulmonary Arterial
Hypertension. JACC 2013;62, 25, Suppl D, D60-72.
Reis A et al. Recomendações para a abordagem clínica do doente com
hipertensão pulmonar. Revista Portuguesa de Cardiologia
2010;29(2):253-289.
McLaughlin V et al. ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Document on
Pulmonary Hypertension. Circulation 2009;119:2250-2294.
Galiè N et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary
Hypertension. European Heart Journal 2009;30,2493-2537.
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Quadro 1. Fármacos aprovados para o tratamento da HAP - características
Substância
activa
Ambrisentano
Nome
comercial
Volibris
Bosentano
Tracleer
Macicentano
Opsumit
Riociguate
Adempas
Classe farmacológica
Mecanismo de acção
Bloqueio selectivo dos
recetores ET-A
Antagonistas dos receptores da
endotelina (ET)
Bloqueio duplo dos
recetores ET-A e B
Bloqueio duplo dos
recetores ET-A e B
Estimulador da guanilciclase
solúvel
Dosagem
5 e 10mg
62.5 e 125mg
10mg
0.5, 1, 1.5, 2 e
2.5mg
Estimulação da via do
Óxido Nítrico
Sildenafilo
Revatio
Tadalafilo
Adcirca
20mg
Epoprostenol
Veletri
0.5 e 1.5mg
Inbidores da fosfodiesterase 5
Análogos da prostaclina
Iloprost
Tresprostinilo
20mg
Reposição dos níveis
séricos de prostaciclina
Forma farmacêutica
Comprimido
dispersível e
revestido por
película
Comprimido
revestido por
película
Comprimido
revestido por
película
Comprimido
revestido por
película
Comprimido
revestido por
película
Comprimido
revestido por
película
Solução para
perfusão
Ventavis
10μg/mL
Solução para
inalação
Remodulin
1, 2.5, 5 e
10mg/mL
Solução para
perfusão
Quadro 2. Indicações para os fármacos aprovados para o tratamento da HAP*
Substância
Indicações conforme RCM
activa
Indicações aprovadas
Classe funcional
Ambrisentano
HAP idiopática, hereditária e associada a DTC**
II e III
Bosentano
HAP idiopática, hereditária, associada a DTC** e a
II e III
Macicentano
HAP idiopática, hereditária e associada a DTC** e
II e III
Riociguate
HPTEC inoperável ou residual após cirurgia e HAP
II e III
Sildenafilo
HAP idiopática, hereditária e associada a DTC**
II e III
Tadalafilo
HAP idiopática, hereditária e associada a DTC**
II e III
Epoprostenol
HAP idiopática, hereditária e associada a DTC**
III e IV
Iloprost
HAP idiopática e hereditária
III
HAP idiopática e hereditária
Tresprostinilo
*Informação constante no RCM disponível no INFARMED/EMA
**Doenças do tecido conetivo
III
Via de
administraçã
o
Posologia
5 a 10mg/qd
Oral
62.5 a
125mg/bid
10mg/qd
0.5 a 2.5mg/tid
Oral
20mg/tid
Intravenosa
40mg/qd
2a
40ng/Kg/min
(Ajustada à
eficácia e
tolerância)
2.5 a 5μg/ 6 a 9
x dia (Ajustada
à eficácia e
Inalatória
tolerância)
0.625 a
80ng/Kg/min
(Ajustada à
Subcutânea e eficácia e
intravenosa tolerância)
Via
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Intravenosa
Inalatória
Subcutânea ou
intravenosa
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