Erros: evitar o evitável

Uso racional
de medicamentos:
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7
Erros:
evitar o evitável
ISSN 1810-0791 Vol. 2, Nº7
Brasília, junho de 2005
Lenita Wannmacher*
“Onde não há informação, sobra espaço
para antigos erros se repetirem.”
Resumo
Erros com medicamentos são mundialmente freqüentes, acarretando potencial
de risco aos pacientes, e ocorrem devido a múltiplos fatores (características dos
pacientes, despreparo dos profissionais de saúde, falhas nos sistemas de atendimento à saúde, insuficiente formação graduada e educação continuada dos diferentes
profissionais, polifarmácia, uso de preparações injetáveis, automedicação e outros).
No sentido de prevenir ou minimizar sua ocorrência e as possíveis conseqüências
aos pacientes, enfatizam-se posturas e estratégias, mais coletivas que individuais.
Introdução
E
m instigante suplemento1, La Revue Prescrire assinala
que a priori todos os erros são evitáveis, pelo que é
importante interessar-se por eles. Acessando a Medline durante o ano de 2005, encontram-se 405 referências sobre
erros de medicação. Esse assunto parece extremamente
pertinente para quem promove e se move segundo os
preceitos do uso racional de medicamentos. Um dos requisitos desse uso é trabalhar os erros para poder evitá-los
ou, como no suplemento citado se escreve, “tirar partido
dos erros para melhor curar”.
Esse assunto tem mobilizado a Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa) que disponibilizou um
formulário denominado ’Erro de Medicação’2 que se
encontra em fase de teste. Críticas, sugestões e dúvidas
que possam ocorrer no preenchimento do formulário
podem ser enviadas para o endereço eletrônico
[email protected].
Em editorial da Revue Prescrire1, apresenta-se quase um
decálogo sobre a forma de conduzir a questão, como se
vê a seguir.
• Evitar calar sobre os erros.
• Reconhecer e analisar os erros como
prevenção de sua repetição.
• Cercar sistematicamente os erros e os fatores
de não-qualidade.
• Despersonalizar os erros, pois só a análise
coletiva é produtiva.
• Aproveitar os erros como fonte de
ensinamentos.
• Identificar erros para pôr em ação medidas
corretivas ou preventivas.
• Avaliar a eficácia dessas medidas e difundí-las,
se pertinentes.
• A partir dos erros, progredir no sentido da
qualidade.
*Lenita Wannmacher é professora de Farmacologia Clínica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), hoje atuando na Universidade de Passo Fundo,
RS. É consultora do Núcleo de Assistência Farmacêutica da ENSP/FIOCRUZ para a questão de seleção e uso racional de medicamentos. É membro efetivo do Comitê de
Especialistas em Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, no período 2005-2009. É autora de três livros de Farmacologia Clínica.
Página 1: Erros: evitar o evitável
Falar do erro
Calar sobre os erros é por si só um erro que é preciso evitar. Freqüentemente isso é feito por ser mais fácil esquecer
e negar do que assumir a culpa. No entanto, reconhecer
os erros é a melhor forma de melhorar a qualidade e a
segurança das atividades ligadas ao cuidado com a saúde
dos indivíduos. Aprender a olhar o erro de frente e falar
sobre ele sem medo faz cessar a crítica estéril sobre quem
o cometeu e faz dele fonte de análise sistemática e de
ensinamento em situações futuras.
Um estudo norte-americano3 demonstrou que a identificação dos erros com medicamentos pode melhorar a
segurança do paciente e permitir aos profissionais da saúde
mais apropriada utilização do tempo.
Compreender o erro
Compreender o erro e analisá-lo atentamente de forma
multidisciplinar é a primeira maneira de aproveitá-lo para
corrigir a prática. Faz-se uma verdadeira pedagogia do
erro. Nessa perspectiva, a preocupação com a segurança
dos pacientes consiste em tirar o melhor partido de cada
erro, a partir da compreensão das conseqüências nocivas
que provocaram.
Não confundir erro com falta
Erro, diferentemente de falta ou negligência, pode não ser
deliberado. Pode resultar de ausência de conhecimento ou
má interpretação de um fato. No entanto, freqüentemente
é considerado como falta, passível de críticas e sanções a
seu autor. Só mediante a explicitação dos erros cometidos,
todos os atores envolvidos em cuidados de saúde poderão
tirar conclusões para não repetí-los em seguida. O interesse
individual do profissional da saúde deve ser suplantado pelo
interesse coletivo de proteger os pacientes, do qual faz
parte a informação honesta sobre todas as circunstâncias
que envolvem seus tratamentos.
Aproveitar o erro
Para alguns autores, os erros constituem aprendizado mais
fecundo que os sucessos. Por meio de farmacovigilância
criteriosa, torna-se possível avaliar sistematicamente os
riscos provenientes de incorreção em indicação, seleção,
prescrição, administração e comercialização de medicamentos. A falta de informação correta e completa aos
pacientes também condiciona erros de emprego, submetendo os usuários a riscos potenciais.
A análise de erros de diversa natureza, seguida da discussão coletiva sobre sua prevenção, pode resultar em
redução significativa da incidência dos erros ligados aos
cuidados de saúde.
Epidemiologia dos erros
com medicamentos
Os cuidados com medicamentos ilustram bem a necessidade de abordagem sistêmica para prevenção de
erros. Múltiplos são os atores que podem produzir
erros no processo terapêutico, inclusive o próprio
paciente, que deve ser adequadamente informado e
estimulado a participar.
A segurança de um medicamento começa com o balanço
de seu inerente potencial de risco, passa por corretas
prescrição (doses, intervalos, horários, duração), administração (diluições, aplicações, assepsia nas injeções,
horários, alimentos concomitantes), aquisição (qualidade, boas práticas de fabricação), armazenamento
(umidade, temperatura, tempo de validade), dispensação
e termina com a adesão do paciente ao tratamento.
Erros de prescrição constituem proeminente aspecto
da segurança do paciente, tendo nítidas conseqüências
econômicas4,5.
Em 2000, o Institute of Medicine dos Estados Unidos
publicou o estudo To Err Is Human6, demonstrando que
mais de 98 mil pessoas no país morriam anualmente
como resultado de erros médicos que deveriam ser
controlados mediante ações sistêmicas em vez de
individuais.
Em estudo norte-americano 7, envolvendo 114.746
pacientes ambulatoriais que receberam 250.024 prescrições de 300 médicos em 78 clínicas, encontraram-se
13 erros por 100 prescrições.
Um levantamento8 de erros de prescrição no Baylor
University Medical Center detectou 111,4 erros por 1000
receitas (n = 1014). A maioria correspondeu a erros de
dose (43,4 por 1000 prescrições), seguindo-se erros de
intervalo entre administrações (19,7 por 1000 receitas) e
outros erros não avaliados (12,8 per 1000 receitas). Do
total de erros, 52 (46%) foram causados por transcrição
do médico em sistema computadorizado. Duplicação
de receitas e falta de cruzamento de informação no
sistema acarretaram 35,4% dos erros. Dose errada e
prescrição de fármacos não-padronizados ocasionaram
18,6% de erros.
Página 2: Erros: evitar o evitável
Em hospital croata, a análise de 4.951 prescrições em
período de 25 semanas revelou um total de 379 erros
com medicamentos (14,7%). Das 356 possíveis interações com risco potential, apenas oito foram clinicamente
significantes, o que leva à necessidade de reavaliar o risco
real das interações medicamentosas9.
Questionário sobre erros preveníveis foi respondido
telefonicamente por 1.500 adultos (taxa de resposta:
55%) de uma cidade norte-americana. Um total de 559
(37,3%) respondentes referiu experiências pessoais
ou familiares com erros considerados preveníveis. Os
mais comuns relacionaram-se a desempenho clínico (n
=128), medicamentos (n =123), diagnóstico (n =121)
e comunicação (n =73) 10.
Estudos brasileiros também apontam a incidência de
erros com medicamentos. O primeiro11 analisou retrospectivamente prontuários de crianças hospitalizadas em
três enfermarias pediátricas de hospital universitário,
mostrando 1.717 erros de doses ou diluições em 21,1%
dos 8.152 fármacos prescritos durante o período de
estudo. Erros de omissão foram os mais freqüentes
(75,7%). Outro12, realizado em farmácia de dispensação
hospitalar, analisou erros de dispensação que se relacionaram com falha de comunicação, distração e interrupção, uso de informação incorreta e ultrapassada, falta
de conhecimento do paciente sobre fármacos que lhe
são prescritos, além de problemas ligados ao ambiente
físico, à sobrecarga de trabalho e à embalagem similar de
diferentes apresentações comerciais dos medicamentos.
Em hospital universitário de Goiás, levantamento mostrou 29,04% de erros de prescrição de medicamentos,
causados por falhas individuais (47,37%) ou do sistema
de medicação (26,98%)13.
Estudo observacional prospectivo de um ano de seguimento14, realizado em unidades de tratamento intensivo,
detectou 223 erros sérios, correspondendo a 149,7
erros por 1000 pacientes-dia. Entre eles, 24 (11%)
potencialmente acarretariam risco de morte. Medicamentos foram responsáveis por 78% dos erros sérios,
mais comumente causados por erro de dose.
A implementação de sistema de prescrição médica
computadorizada não tem eliminado os erros com medicamentos, apesar da expectativa em contrário. Estudo
norte-americano 15 identificou 483 eventos adversos
clinicamente significantes em 937 admissões em hospital com aquele sistema computadorizado. A incidência
foi de 52 eventos por 100 admissões (70 eventos/1000
pacientes-dias). Em 1/4 das hospitalizações ocorreu
ao menos um evento adverso. Em 9% deles houve
conseqüências sérias. Os erros com medicamentos
corresponderam a 27% do total de eventos, ocorrendo durante prescrição (61%), monitoramento (25%),
administração (13%) e dispensação (1%). Nenhum
ocorreu por má transcrição. Os autores concluem que
os eventos adversos permanecem nos hospitais em que o
sistema computadorizado de medicação falha no auxílio
para seleção de medicamentos, administração de dose
e monitoramento de tratamento.
Fatores que influenciam
os erros com medicamentos
Os erros com medicamentos associam-se a fatores relacionados a: pacientes, profissionais da saúde, sistemas
de saúde, formação graduada e educação continuada
dos profissionais envolvidos, polifarmácia, uso de preparações injetáveis, automedicação e outros.
Alguns erros ocorrem mais freqüentemente com determinados fármacos administrados a pacientes de alto
risco (na dependência de gênero, idade, peso, função
renal, co-morbidades) que devem ser mais estritamente monitorizados.
A cultura médica e a estrutura dos serviços influenciam
os erros de prescrição. Em estudo norte-americano7
de atendimento ambulatorial, maior número de pacientes vistos por hora, mais prescrições por paciente
e atendimento em clínicas rurais associaram-se com
mais erros. Clínicas orientadas por protocolos clínicos
ou programa de atendimento relacionaram-se a menos
erros. Nesse estudo, paradoxalmente, culturas que
valorizavam a autonomia e a individualidade médicas
também tiveram menor taxa de erros que aquelas com
orientação mais organizada.
Incidentes devidos a erros são mais comuns durante
tratamentos e procedimentos, sendo especialmente
relacionados à prescrição e administração de medicamentos. Outros erros comuns associam-se à deficiente informação clínica e a falhas no seguimento de
protocolos 14.
Alguns erros com medicamentos associam-se à dose,
via de administração, intervalo entre doses e uso de
fármacos concomitantes. Erros na técnica de administração de medicamentos devem-se a desconhecimento
do procedimento correto, falha em seguir protocolos
e déficit de aprendizado. Educação e treinamento
dos técnicos em cuidados de saúde, uso de bombas
de infusão e de outros dispositivos podem minorar
os erros 16.
Página 3: Erros: evitar o evitável
A polifarmácia encontrada nos idosos propicia os erros
com medicamentos, favorecendo o aumento de morbidade e as hospitalizações. Em coorte 17 com duração de
três anos, foi acompanhada uma população ambulatorial
com 75 anos ou mais de idade (n = 785 participantes)
em que o uso de fármacos foi de 91,6%, com média
de 4,4 medicamentos por pessoa. O uso inapropriado
de medicamentos (18,6%), após ajuste para fatores
intercorrentes, aumentou o risco de pelo menos uma
hospitalização aguda (OR = 2,72; IC 95%: 1,64-4,51),
mas não se associou à elevação da mortalidade. Daí
se depreende a necessidade de correta prescrição e
completa informação ao paciente idoso.
O uso de preparações injetáveis tem sido associado
a erros mais freqüentes e sérios com medicamentos.
Estudo observacional multinacional18 mostrou vários
erros quando 824 doses foram preparadas, das quais
798 foram administradas intravenosamente: a rotulagem estava ausente ou incorreta em 43%, 99% e
20% das administrações em hospitais do Reino Unido,
Alemanha e França, respectivamente. Diluente errado
foi usado em 1%, 49% e 18% dos casos, respectivamente. Incorreto intervalo entre doses ocorreu
com 49%, 21% e 5% das administrações observadas,
respectivamente. Ao menos um desvio da técnica de
assepsia foi observado em 100%, 58% e 19% dos casos
nos referidos países. Maiores cuidados são necessários
durante a terapia intravenosa para minimizar os riscos
aos pacientes que dela necessitam.
1. Aprendizagem a partir de relatos nãopunitivos dos erros
2. Estímulo a uma atitude questionadora
3. Avaliação sistemática das possíveis causas
de erros
4. Eliminação de fatores que aumentam o risco
de erro
5. Reconhecimento da falibilidade humana
6. Admissão da ocorrência de erros em
sistemas perfeitamente organizados
7. Minimização das conseqüências dos erros
ocorridos
8. D e s e n v o l v i m e n t o d e e s t r a t é g i a s p a r a
prevenção dos erros
Tais estratégias incluem adesão dos profissionais a políticas e procedimentos que visem à segurança, participação
do paciente em seu tratamento, uso de tecnologias e
ambientes que minimizem a possibilidade de erro, acesso
à informação, educação para a segurança, suporte administrativo que assegure adequado contingente de profissionais, viabilizando adequado número de atendimentos
por profissional.
Redesenhar procedimentos de acordo com o paradigma
das condutas baseadas em evidência mais provavelmente
conduz a um ambiente livre de erros do que se basear sem
reserva na tecnologia21.
Conseqüências dos erros
com medicamentos
Erros de medicação acarretam custos humanos, econômicos e sociais. Têm sido chamados de “epidemia
encoberta”, correspondendo a 7% do gasto total em
cuidados de saúde nos Estados Unidos. Estudo de projeção econômica19 detectou que o gasto com problemas
relacionados à prescrição duplicou de 1995 a 2000 naquele país. Todos os pacientes são vulneráveis aos efeitos
deletérios desses erros.
Prevenção e correção
dos erros com medicamentos
Algumas recomendações concernentes à correção ou
prevenção de erros com medicamentos são vistas no
quadro a seguir20.
A introdução de tal tema no currículo do curso médico
mostrou que a preocupação com a segurança do paciente
e com o erro médico pode ser estimulada precocemente
nos estudantes de medicina, atividade que é julgada válida
por esses estudantes22.
Tradicionalmente no ensino médico se enfatiza a importância de detalhada e acurada anamnese do paciente. Na
questão da prevenção de erros com medicamentos, aquela
habilidade volta a ser ressaltada em revisão sistemática
canadense23. Melhorar o treinamento médico nesse aspecto, bem como incentivar a interação entre médicos,
enfermeiros, farmacêuticos e pacientes, pode reduzir a
freqüência de erros com medicamentos.
Durante a administração também ocorrem erros freqüentes. De acordo com o Institute for Healthcare Improvement,
Página 4: Erros: evitar o evitável
é possível criar um sistema de controle denominado medication reconciliation, que consiste em completa e acurada
lista de todos os medicamentos usados por um paciente,
incluindo seus nomes, doses, intervalos entre doses e vias
de administração. Tal lista serve como referência para
comparar as informações nela contidas com as prescrições
médicas. Isso visa a reduzir o risco de erros sem maiores
sofisticações tecnológicas e de equipamentos. Para que
haja sucesso com o método, é preciso que as discrepâncias
encontradas possam ser livremente discutidas entre os
diferentes profissionais24.
Um estudo25 comenta sobre a necessidade de realizar
auditorias externas com pesquisadores independentes
para detectar erros com medicamentos em hospitais,
tendo por finalidade melhorar a segurança dos pacientes.
As auditorias externas detectam maior número de erros
em comparação ao usual processo de auto-avaliação para
acreditação hospitalar.
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Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados é uma publicação da Unidade
Técnica de Medicamentos e Tecnologias da Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde – Representação do Brasil e do Departamento
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Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde.
Ministério
da Saúde
ISSN 1810-0791
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que estudos quase-experimentais, estes, mais do que estudos observacionais (coortes, estudos de casos e controles, estudos transversais), e ainda estes, mais do que a opinião
de especialistas (consensos, diretrizes, séries e relatos de casos). É pela validade metodológica das publicações que se fazem diferentes graus de recomendação de condutas.
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