Meningioma gigante como causa de alterações psiquiátricas

Arq Bras Neurocir 28(4): 170-173, dezembro de 2009
Meningioma gigante como causa
de alterações psiquiátricas
Relato de caso
Marcelo Motta Zanatelli1, Jorge Ismael Brumatti2, Filipe Mota Zanatelli2
Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Misericórdia de Santos, SP, Brasil
RESUMO
Muitos dos pacientes neurológicos procuram auxílio médico devido a sintomas inespecíficos e subjetivos,
nem sempre possíveis de diagnóstico claro e imediato. Dentre tais lesões, os tumores de crescimento
lento como os meningiomas estão entre os mais encontrados. Pela acomodação cerebral peritumoral,
esses tumores podem atingir volumes extremamente grandes com pouco ou nenhum sintoma associado.
Relatamos o caso de paciente que estava sob medicação antipsicótica para tratamento de alterações
comportamentais, atendido na Santa Casa de Misericórdia de Santos após crise convulsiva e traumatismo
cranioencefálico. Durante a avaliação tomográfica foi encontrado volumoso tumor frontal com lise
óssea e extensão para gálea e subcutâneo. Foi submetido à craniotomia eletivamente com ressecção
completa da lesão de aproximadamente 9 cm e 145 gramas. O paciente recebeu alta no oitavo dia
pós-operatório, consciente, orientado e sem sequelas neurológicas. Este relato visa atentar sempre
para uma possível lesão ainda não identificada nos casos de pacientes com sintomas inespecíficos
neurológicos, devendo a tomografia computadorizada de crânio, procedimento relativamente simples
e quase sempre disponível, ser usada para tal fim.
PALAVRA-CHAVE
Meningioma.
ABSTRACT
Meningioma as the etiology of psychiatric symptoms. Case report
Many patients have neurological symptoms that could not be easily ellucidated. Meningeomas are
frequently involved in those cases, because of their slow growth. The surrouding brain to these lesions
may be perfect, or with minimal disfunction, difficulting the diagnosis. On this report, we describe a
case of a 47 year-old male, on antipsychotic medical therapy due to behavior disturbances, brougth
to the emergency room, victim of head injury following seizure. CT scan showed a large frontal brain
tumor, extending to subcutaneos. We performed an elective craniotomy and removed the whole lesion
(meningioma; 9 cm and 145 gr), whithout neurological complications. The patient was discharged on
8th postoperative day and returned to his normal life.
KEY WORD
Meningioma.
Introdução
Muitos dos pacientes neurológicos procuram auxílio
médico devido a sintomas inespecíficos e subjetivos,
nem sempre possíveis de diagnóstico claro e imediato.
As lesões frontais estão entre as causadoras de tais
sintomas, geralmente alterando personalidade, emo-
tividade e sensações, podendo levar a um tratamento
inadequado antes do diagnóstico definitivo.4,5,10 Dentre
tais lesões, os tumores de crescimento lento, como os
meningiomas, estão entre os mais encontrados.2-5,8 Pela
acomodação cerebral peritumoral, esses tumores podem
atingir volumes extremamente grandes com pouco ou
nenhum sintoma associado.2-5,8,12 Também fazem parte
do diagnóstico diferencial coleções subdurais crônicas
1 Neurocirurgião, assistente do Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Misericórdia de Santos.
2 Residentes do Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Santos.
Arq Bras Neurocir 28(4): 170-173, dezembro de 2009
(hematomas, higromas, empiemas), processos encefalíticos infecciosos, isquêmicos ou desmielinizantes.
Os lobos frontais são componentes do sistema
límbico e responsáveis, entre outras funções, pelas
emoções.1,5,10 Apresentam íntima relação com os nervos
cranianos I e II e com complexo vascular da artéria
cerebral anterior.1 Distúrbios visuais e olfatórios podem
estar presentes em lesões expansivas frontais,1,3,5,8 mas,
mesmo quando estudadas prontamente, revelam lesões
já extensas e muitas vezes complexas. As alterações
psiquiátricas, principalmente depressivas e alteração do
humor2,3,5,8 (desânimo, cansaço, desinteresse) são ainda
mais desafiadoras quando pensamos em relacioná-las a
doenças neurológicas.
Os meningiomas ocupam posição de especial interesse para o neurocirurgião, por se tratar de lesão benigna mais frequente,3,5,6,8,11 de crescimento lento,2-5,8,10,12
passível de ressecção cirúrgica completa na maioria dos
casos e com bom prognóstico.2-5,8,12
Originam-se das células aracnoideas das meninges15,8,12
e são classificados em típicos6,8 (meningoteliais,
fibroblásticos, transição), angioblásticos6,8 (hemangiopericitomas), atípicos6,8 (meningiomas que apresentem
muitas figuras de mitose, atipia celular e necrose) e
malignos6,8 (anaplásicos, papilares, sarcomatosos) . No
Brasil, a incidência de meningiomas oscila entre 15%
e 17%.3,8,11 É achado incidental em cerca de 2,5% dos
casos.3,8,11 São mais frequentes em paciente da quinta
a sétima décadas de vida e do sexo feminino.3,8 Na
fossa craniana anterior, originam-se principalmente
da convexidade dural, foice, sulcos olfatórios e região
parasselar,2,3,5,8,12 gerando sintomas e sinais relativos às
estruturas acometidas.
Atribuem-se aos meningiomas pré-coronais as
alterações de personalidade.2-4,8 As alterações demasiadamente marcantes de personalidade associadas à
incontinência urinária e demência só são vistas em
tumores grandes e de linha média.3,8 Também são muito comuns os achados de cefaleia, crises convulsivas
(parciais em meningiomas pararrolândicos e generalizadas em meningiomas lobares), alterações motoras e
visuais.2,3,5,8
O diagnóstico precoce dos meningiomas aumentou
muito com o advento da tomografia computadorizada
e da ressonância magnética,3,5,8 sendo cada vez mais
encontrados em fase inicial e ainda assintomáticos
(achados incidentais). A angiografia cerebral digital
completa o arsenal diagnóstico, tendo também lugar
como adjuvante terapêutica por meio da embolização
pré-operatória.
A remoção completa da lesão associada à remoção
da dura-máter de origem e do retalho ósseo acometido continua sendo o padrão-ouro do tratamento dos
meningiomas.2-5,8,12
Meningioma e alterações psiquiátricas
Zanatelli MM e col.
Relato do caso
EMS, 47 anos de idade, cor branca, sexo masculino,
foi trazido ao Posto de Pronto Atendimento da Santa
Casa de Misericórdia de Santos, com história de crise
convulsiva seguida por traumatismo cranioencefálico.
Na avaliação inicial neurológica, recebeu sete pontos
na escala de Glasgow e foi submetido à intubação orotraqueal e à ventilação assistida. Apresentava ferimento
corto-contuso frontal esquerdo associado a hematoma periorbitário homolateral. Chamava a atenção abaulamento
frontal direito, amolecido, sem características traumáticas
(Figura 1). Foi encaminhado à tomografia computadorizada que constatou volumosa formação expansiva
frontal direita com extensão aos planos subcutâneos,
através do osso frontal, com importante deformação do
sistema ventricular e desvio de estruturas de linha média,
associado a mínimo edema circunjacente. O paciente foi
extubado em 36 horas. Já consciente, não aparentava
alteração de força muscular ou visual, demonstrando
apenas alteração cognitiva leve. Negava doença orgânica
pregressa e relatava tratamento psiquiátrico por longa
data. Ressonância nuclear magnética possibilitou melhor
estudo da lesão (Figuras 2 e 3), sugerindo meningioma
parassagital frontal direito.
Figura 1 – Abaulamento frontal direito.
Figura 2 – Ressonância magnética coronal mostrando o tumor
parassagital frontal direito.
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Figura 5 – Peça cirúrgica.
Figura 3 – Ressonância magnética em cortes axiais.
O paciente foi submetido à incisão bicoronal e
craniotomia frontal direita com extensão contralateral
para exposição do seio sagital superior, em seu terço
anterior. Durante a exposição óssea, já se visualizava
lise óssea com extravasamento tumoral (Figura 4).
Através de microscopia e coagulação bipolar, cuidadosa
dissecção do tumor foi realizada, com ressecção também de toda a aderência dural e do osso acometido pelo
tumor, mantido o seio sagital superior. A peça cirúrgica
removida media aproximadamente 9 cm e pesava 145
gramas (Figura 5) e a tomografia pós-operatória imediata demonstrou mínimo sangramento no leito tumoral e
já melhor acomodação do tecido encefálico (Figura 6).
No oitavo dia pós-operatório, recebeu alta sem sequelas
neurológicas ou complicações cirúrgicas.
Figura 4 – Erosão óssea provada pelo meningioma.
Discussão
Os meningiomas, por seu crescimento lento,2-5,8
alcançam proporções gigantescas em muitos dos
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Figura 6 – Tomografia computadorizada pós-operatória.
casos. De acordo com sua localização, tornam-se de
ressecção total muito arriscada. Quando originários
da convexidade encefálica (como o caso relatado), o
acesso cirúrgico necessita ser amplo para exposição
de toda a lesão e para controle dos vasos que irrigam
o tumor, provenientes em sua maioria da dura-máter
local.5,8,12 A elevação dural circunjacente ao tumor
deve ser feita com cautela para evitar sangramentos
por vezes profusos.5,8,12 A colocação de hemostáticos, já
em posição definitiva para evitar novos sangramentos
no final da cirurgia, a ligadura das principais artérias
durais com fios e a coagulação bipolar tornam esse
tempo mais fácil.3,8 Neste caso, o tumor originava-se
da convexidade frontal direita, parassagital, com lise
óssea e extensão à gálea. Já durante o exame inicial,
notava-se abaulamento frontal amolecido, podendo ser
facilmente confundido com céfalo-hematoma.
Após identificada a lesão, o estudo por ressonância
nuclear magnética ajuda na programação da via de
acesso bem como visualiza a posição das principais
estruturas neurais em relação com o tumor.3,5,8,12 Os
vasos de maior importância podem estar deslocados
ou envolvidos pelo tumor,2-5,8,12 o que torna o estudo
angiográfico conveniente. Nas lesões mais volumosas,
a aspiração do interior do tumor ajuda a mobilização
deste.2,3,5,8,12 Não se pensa mais em retirar a lesão em
uma única peça, somente quando possível e seguro.3,8
Meningioma e alterações psiquiátricas
Zanatelli MM e col.
Arq Bras Neurocir 28(4): 170-173, dezembro de 2009
O caso relatado descreve uma situação ainda frequente: paciente considerado psiquiátrico com doença
neurológica em curso. Muitos desses pacientes são pouco
providos de recursos financeiros e assistenciais, geralmente não estão em sua cidade de origem e postergam
em muito o primeiro contato com neurologista. Passam
por diversas vezes em pronto-socorros, mas não seguem
o encaminhamento solicitado. A própria superlotação dos
pronto-socorros dificulta uma anamnese detalhada que
leve a suspeita de uma doença de base ainda indefinida
(uma queixa de crise convulsiva, um sinal focal cerebral
ou sintoma subjetivo mais persistente).
2.
3.
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6.
7.
8.
Conclusão
Não há como realizar investigação neurológica
detalhada em toda a população que procura auxílio
médico no sistema público de saúde. Os pacientes são
selecionados de acordo com as queixas mais indicativas de transtorno encefálico, porém uma doença ainda
não identificada deve ser sempre suspeitada naqueles
pacientes que apresentam má evolução na vigência de
um tratamento considerado adequado para a hipótese
diagnóstica inicial incorreta.
9.
10.
11.
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Original recebido em abril de 2009
Aceito para publicação em setembro de 2009
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Meningioma e alterações psiquiátricas
Zanatelli MM e col.
Endereço para correspondência
Marcelo Motta Zanatelli
Av. Dr. Washington Luis, 341/22
11055-000 – Santos, SP
E-mail: [email protected]
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