Controle de infecção em obstretrícia

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CONTROLE DE
INFECÇÃO EM
OBSTETRÍCIA
Carolina Carvalho Ribeiro do Valle
CCIH – CAISM/UNICAMP
ANTIBIÓTICOS EM
OBSTETRÍCIA
Classificação FDA
◦ Risco A – Não há evidência de risco em mulheres. Estudos bem controlados
não revelam problemas no primeiro trimestre de gravidez e não há evidências
de problemas nos segundo e terceiro trimestres.
◦ Risco B – Não há estudos adequados em mulheres. Em experiência em animais
não foram encontrados riscos.
◦ Risco C – Não há estudos adequados em mulheres. Em experiências animais
ocorreram alguns efeitos colaterais no feto, mas o benefício do produto pode
justificar o risco potencial durante a gravidez.
◦ Risco D – Há evidências de risco em fetos humanos. Só usar se o benefício
justificar o risco potencial. Em situação de risco de vida ou em caso de doenças
graves para as quais não se possa utilizar drogas mais seguras, ou se estas
drogas não forem eficazes.
◦ Risco X – Estudos revelaram anormalidades no feto ou evidências de risco para
o feto. Os riscos durante a gravidez são superiores aos potenciais benefícios.
Não usar em hipótese alguma durante a gravidez.
Alterações fisiológicas
◦ Aumento do volume-distribuição
◦ Alteração da depuração renal
◦ Alteração do metabolismo hepático
◦ Risco teratogênico
β lactâmicos
◦ A concentração plasmática em grávidas é menor, pelo aumento da
filtração renal, levando a um t½ menor e pelo aumento do volume
distribuição
◦ Atravessa a barreira placentária
◦ Não há provas de que sejam teratogênicos em animais ou humanos
◦ São seguros na gestação
◦ Estudo ORACLE mostrou maior risco de ECN em RN de mães que
usaram amoxicilina-clavulanato para bolsa rota pré-termo, quando
comparados às que receberam eritromicina
Macrolídeos e lincosaminas
◦ Eritromicina cruza a placenta em pequena quantidade
◦ Estolato tem maior risco de hepatotoxicidade
◦ Azitromicina é segura na gestação
◦ Claritromicina: C, em animais associada a fenda palatina
e malformações cardíacas
◦ A clindamicina cruza a placenta e atinge concentrações
fetais 50% menores que as maternas
◦ Não há relatos de teratogenicidade
◦ FDA: B
Quinolonas
◦Uso não recomendado em grávidas
◦Risco TEÓRICO de artropatias
◦Uso no primeiro trimestre não evidenciou
malformações
◦Distribui-se no líquido amniótico
◦Excretada no leite
Sulfonamidas e trimetoprima
◦ Efeito anti-folato considerado de risco
◦ Atravessa placenta, atinge concentrações fetais de até 90%
da plasmática materna
◦ Uso nos primeiro e segundo trimestres associados a fendas
palatinas
◦ Deve ser evitada no terceiro trimestre pelo risco de
kernicterus no RN
◦ Recomendado pela ACOG fora do primeiro trimestre
◦ Idealmente, deve ser evitado na lactação nos primeiros dois
meses de vida, pelo risco de icterícia
Tetraciclinas - D
◦ Risco de hepatotoxicidade materna
◦ Malformações dentárias e ósseas
◦ Cruza barreira placentária chegando 60% do nível sérico da mãe no
cordão e 20% no LA, podendo haver acúmulo nos dentes e ossos do
feto
◦ São encontradas em altas concentrações no leite, mas baixas em
lactantes
Aminoglicosídeos
◦ Atravessam barreira transplacentária, lesão de oitavo par craniano, com
surdez permanente
◦ Risco de nefrotoxicidade
◦ Compatíveis com lactação, baica excreção no leite
◦ Kanamicina e estreptomicinas associadas a surdez
◦ Amicacina D
◦ Gentamicina D
◦ Maior risco com associação a cefalosporinas
◦ Risco de bloqueio neuromuscular com uso concomitante de Magnésio ou
bloqueadores neuro musculares
Cloranfenicol
◦ Concentrações fetais variáveis
◦ Sem efeitos teratogênicos relatados
◦ Risco de Sd. do bebê cinzento, quando usado no terceiro trimestre e
na lactação
◦ Vômitos, pele acinzentada, hipotonia, hipotensão, cianose, choque
◦ Contra-indicado no terceiro trimestre e na lactação
Nitrofurantoína
◦ Cruza placenta, mas sem altas concentrações no líquido
amniótico
◦ FDA: B
◦ Contra-indicada no termo por risco de anemia
hemolítica no bebê, em caso de deficiência de G6PD
◦ ACOG recomenda que seja um dos antibióticos de
escolha, nos 2º e 3º trimestres, mas no 1º, podendo,
deve ser evitada, por risco de teratogênese
Fosfomicina
◦ Tratamento de cistite não complicada
◦ Dose única 3g VO
◦ Segura na gestação, FDA B, não houve
teratogenicidade em animais
◦ Cruza barreira placentária
◦ Fabricante não recomenda uso em lactantes,
potencial efeito no bebê é mudança da
microbiota intestinal
Classes de
antimicrobianos
Categorias de risco dos antimicrobianos, segundo a classificação da FDA
Antibióticos
A
B
C
D
Estreptomicina
Kanamicina
Gentamicina
Amicacina
Tobramicina
Neomicina
Aminoglicosídeos
Antituberculosos
Rifabutina
Etambutol
Etionamida
Isoniazida
Pirazinamida
Rifampicina
Rifapentina
Carbapenêmicos
Doripenem
Ertapenem
Meropenem
Imipenem-cilastatina
Cefalosporinas
Cefazolina
Cefalexina
Cefaclor
Cefuroxima
Cefoxitina
Ceftriaxona
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefepima
X
Classes de
antimicrobianos
Antibióticos
Macrolideos e
lincosaminas
Penicilinas,
monobactam e
inibidores da betalactamase
Categorias de risco dos antimicrobianos, segundo a classificação da FDA
A
B
Azitromicina
Clindamicina
Eritromicina
Aztreonam
Ácido clavulânico
Amoxicilina
Oxacilina
Penicilina
Piperacilina
Tazobactam
Sulbactam
Quinolonas
C
Claritromicina
Espiramicina
X
Doxiciclina
Clortetraciclina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Norfloxacina
Ofloxacina
Moxifloxacina
Dapsona
Sulfadiazina
Sulfametoxazol
Trimetoprim
Sulfonas,
sulfonamidas e
trimetoprima
Tetraciclina
Outros
D
Fosfomicina
Metronidazol
Nitrofurantoína
Polimixina
Quinupristina/dalfopristina
Vancomicina
Colistemetato
Bacitracina
Cloranfenicol
Furazolidona
Linezolida
Classes de
antimicrobianos
Categorias de risco dos antimicrobianos, segundo a classificação da FDA
A
B
C
D
Antifúngicos
Anfotericina B
Ciclopirox
Clotrimazol
Terbinafina
Caspofungina
Griseofulvina
Itraconazol
Cetoconazol
Miconazol
Nistatina
Voriconazol
Fluconazol
Antimaláricos
Cloroquina
Antiparasitários
Permetrina
Praziquantel
Nitazoxanida
Mefloquina
Primaquina
Artemeterlumefantrina
Quinino
Artesunato –
usar 2º e 3º
trimestres
Albendazol
Ivermectina
Mebendazol
Pentamidina
X
Classes de
antimicrobianos
Categorias de risco dos antimicrobianos, segundo a classificação da FDA
A
B
C
D
Antirretrovirais
Atazanavir - ATV
Didanosina – DDI
Enfuvirtida – T20
Ritonavir – RTV
Saquinavir – SQV
Tenofovir –TDF
Nevirapina – NVP
Zidovudina - AZT Efavirenz – EFV
Abacavir – ABC
Estavudina – d4T
Lamivudina – 3TC
Lopinavir – LPV
Darunavir - DRV
Antivirais
Fanciclovir
Valaciclovir
Aciclovir
Amantadina
Foscarnet
Cidofovir
Adefovir
Ganciclovir
Oseltamivir
Valganciclovir
Zanamivir
X
Ribavirina
SÍNDROME GRIPAL
Caso clínico
◦ Paciente G4P3, IG 25 semanas, previamente hígida, vem ao PA contando
febre de 38,5˚C, cefaleia, mialgia, odinofagia, prostração, de início súbito há
1 dia. Ao exame, BEG, CHEAAA, oroscopia mostrando enantema de
orofaringe, sem pus, ausculta normal, sinais vitais normais. A Hipótese
diagnóstica e o tratamento são:
◦ A) Síndrome Gripal, Oseltamivir 75mg VO, 12/12h, por 5 dias,
sintomáticos.
◦ B) Síndrome Gripal, higiene nasal, sintomáticos.
◦ C) Dengue, hidratação 20ml/kg/20min e internação em UTI.
◦ D) Sepse grave, provável foco pulmonar, antibioticoterapia EV e internação
hospitalar
Síndrome gripal
◦ Definição de caso suspeito:
◦ Indivíduo que apresente febre de início súbito, mesmo que referida,
acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos sintomas:
cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico.
◦ Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)
◦ Indivíduo de qualquer idade, com Síndrome Gripal (conforme definição acima)
◦ e que apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade:
◦ - Saturação de Spo2< 95% em ar ambiente
◦ - Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória
◦ avaliada de acordo com idade
◦ - Piora nas condições clinicas de doença de base
◦ - Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente.
Síndrome Respiratória Aguda
Grave (SRAG)
◦ Indivíduo de qualquer idade, com Síndrome Gripal e que
apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade:
◦ Saturação de SpO2< 95% em ar ambiente
◦ Sinais de desconforto respiratório ou aumento da
frequência respiratória
◦ Piora nas condições clinicas de doença de base
◦ Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do
paciente.
Síndrome Respiratória Aguda
Grave (SRAG)
◦ O quadro clínico pode ou não ser
acompanhado de alterações laboratoriais e
radiológicas listadas abaixo:
◦ Alterações laboratoriais: leucocitose,
leucopenia ou neutrofilia;
◦ Radiografia de tórax: infiltrado intersticial
localizado ou difuso ou presença de área de
condensação.
Síndrome gripal
◦ Precauções:
◦ Gotículas
◦ Contato
◦ Aerossóis em caso de intubação e aspiração
◦ Tratamento:
◦ Hidratação e tratamento sintomático
◦ Oseltamivir: 75mg VO 12/12h, por 5 dias, independentemente
de tempo de sintomas e situação vacinal
◦ Casos graves, suporte intensivo
Síndrome gripal
◦Profilaxia pós-exposição:
◦Pacientes com fatores de risco, expostos
a pacientes com Sd. Gripal até 48h do
último contato
◦Oseltamivir 75mg 1x/d por dez dias do
último contato
Síndrome Gripal
◦Como sempre, prevenir é melhor
do que remediar, portanto,
oriente e cobre a imunização!
PREVENÇÃO DA
TRANSMISSÃO
VERTICAL DO VÍRUS
DA HEPATITE B
Prevalência HBV 2011
Vírus da Hepatite B
◦ O rastreamento e o uso combinado de Imunoglobulina Humana AntihHepatite B (HBIg) e de vacina contra Hepatite B reduz a transmissão
vertical em 90-95% dos casos
◦ 90% das crianças desenvolve infecção crônica e 30% cirrose ou carcinoma
hepatocelular
◦ A carga viral da mãe é o fator mais significante
◦ HBsAg: 10-20%
◦ HBeAg: 90%
◦ Anti HBe: 25%
◦ Transplacentário 7%
Vírus da Hepatite B
◦ Rastreamento na 1ª consulta de pré-natal é recomendação A – ACIP
◦ Na falta de diagnóstico prévio, deverá ser feito no momento do parto
◦ Infecção aguda leva a TV em 16-25% dos casos nos 1º e 2º trimestres
◦ 63-83% no 3º trimestre
Vírus da Hepatite B
◦ Recomendações para prevenção da transmissão:
◦ Coleta de HBsAg na primeira consulta de pré-natal, se negativo, deverá ser repetido no
3º trimestre
◦ Se positivo, coletar HBeAg, se negativo, anti-HBe, se positivo, HBV-DNA, pelo risco de
cepas mutantes pré-core
◦ Investigar e imunizar
◦ Via de parto obstétrica
◦ Evitar contato do RN com o sangue da mãe
◦ Vacina e imunoglobulina específica (HBIG), em grupamentos musculares
diferentes, dentro das primeiras 12 horas de vida, esta em dose única de 0,5
mL, IM,e a vacina repetida com 1 e 6 meses de vida
◦ Esse esquema tem 85 a 90% de efetividade contra 70 a 95% da vacina isolada
◦ Aleitamento permitido
Vírus da Hepatite B
◦ Prematuridade, peso menor que 2000g:
◦ HBsAg +:
◦ HBIg + vacina HepBem até 12h do parto
◦ Não considerar como primeira dose do esquema vacinal
◦ Administrar 3 doses adicionais com 1, 2-3 e 6 meses de idade
◦ HBsAg desconhecido:
◦ HBIg + vacina HepBem até 12h do parto
◦ Testar a mãe para HBsAg
◦ Não considerar como primeira dose do esquema vacinal
◦ Administrar 3 doses adicionais com 1, 2-3 e 6 meses de idade
◦ HBsAg -:
◦ Atrasar 1ª dose até um mês de idade, ou quando da alta
PREVENÇÃO DA
TRANSMISSÃO
VERTICAL DO VÍRUS
DA HEPATITE C
Vírus da Hepatite C
Global control of hepatitis C: where challenge meets opportunity
•David L Thomas Nature Medicine 19, 850–858 (2013)
Vírus da Hepatite C
◦ Os indivíduos com coinfecção pelos HCV-HIV têm maior probabilidade de
transmitir o vírus.
◦ A taxa de infecção perinatal de bebês nascidos de mães soropositivas é da
ordem de 5 a 6%.
◦ Os principais fatores de risco são a elevada carga viral materna e a
coinfecção pelo HIV, podendo esta chegar a 36%.
◦ Há evidências de aumento do dano tissular hepático durante a gestação
◦ O diagnóstico é feito com sorologia (ELISA, RIBA) e confirmado com PCR
qualitativa
Vírus da Hepatite C
◦ Parto
◦ A via de parto é de indicação obstétrica, não há evidências
científicas que indiquem uma via de parto preferencial
◦ Perinatal
◦ Aspiração orotraqueal e/ou nasotraqueal cuidadosa, evitando
lesionar mucosas;
◦ Limpeza imediata do RN;
◦ O aleitamento é permitido
Fatores associados à pior evolução e
maior TV
◦ Maior carga viral
◦ Co-infecção com HIV
◦ Genótipo HCV (1)
◦ Uso de drogas ilícitas
Steininger et al., J Infect Dis 187: 345-51, 2003
Saez et al., Hepatogastroenterol 51: 1104-8, 2004
Nikolopoulos et al., Addiction 100:626-35, 2004
Barjoan et al., Medecine et maladies infect 35:520-1, 2005
Vírus da Hepatite C
o
200 milhões de portadores crônicos no mundo
o
3,2 milhões no Brasil
o
97% não sabem que têm o vírus
o
Sintomas agudos leves ou ausentes
o
Sintomas da doença ,em média, 13 anos após contágio
o
Maior incidência após 50 anos
VHC- Evolução da doença na criança
◦ < 5% de crianças infectadas
◦ Criança tolera razoavelmente bem a infeção
◦ Pode haver resolução espontânea até 10 anos
◦ Menor gravidade que no adulto
Conte et al., Dig Liver Dis 33:366-71, 2001
Resti et al., J Infec Dis 185:567-72, 2002
Tovo et al., Current Opinion Infec Dis 18:261-66, 2005
VÍRUS
VARICELA-ZOSTER
Caso Clínico Neonatologia
◦ RN a termo com quadro de hidrocefalia foi submetido à
procedimento cirúrgico com colocação de válvula de
derivação ventrículo-peritoneal com dois dias de vida.
◦ Recebeu alta hospitalar com 10 dias de vida, sendo
reinternado na mesma unidade neonatal com 20 dias
de vida com quadro de febre sendo diagnosticado
quadro de meningite e iniciado tratamento apropriado
com antibiótico.
◦ Houve regressão do quadro de febre após 24 horas do
início do tratamento sendo mantido o uso de
antibiótico.
Caso Clínico Neonatologia
◦ Em duas amostras de hemoculturas e LCR foi isolado
Staphylococcus epidermidis.
◦ Com 7 dias de internação voltou apresentar quadro febril
sendo repetido exame de LCR que era normal, urina I
normal, sendo repetido urocultura, hemoculturas e cultura
de LCR sendo todos resultados negativos.
◦ Um dia após o reinicio do quadro de febre foi observado 3
lesões em pele 2 em tronco e 1 em membros inferiores e
inicialmente foi pensado em impetigo, sendo realizado
cuidados locais com uso de clorexidina degermante.
Caso Clínico Neonatologia
◦ RN evoluiu 24 horas após com aumento do numero de
lesões em face, tronco e membros semelhantes a
vesículas
◦ Foi explicado a mãe a piora clínica de seu filho e a
mesma informou que o irmão de cinco anos apresentou
lesões semelhantes na semana que este RN recebeu alta
hospitalar.
Perguntas:
Como classificaria este quadro de meningite?
Infecção comunitária? X IRAS adquirida no hospital?
Como notificaria este sitio de infecção?
Manteria a válvula de derivação ventrículo peritoneal?
Qual a hipótese deste quadro infeccioso que apresentou
durante a internação?
◦ Como classificaria este segundo quadro infeccioso?
◦ Quais as providências a tomar diante deste segundo quadro
infeccioso com relação ao paciente e com relação aos
contatos?
◦ Gostaria de ter mais informações sobre o caso?
◦
◦
◦
◦
◦
Descrição dos Contatos
Mãe - Antecedente
de Varicela/ou
Vacina
Criança Idade
cronológica
Criança idade
gestacional
32
33
62
26
Leito
Nome mãe
431
Thamara
417
Jurema
sim
Não/tem Lupos usa
corticóde 40mg/dia
422
Cristina
sim
15
36
414
Luzia
sim
62
28
433
Diva
sim
12
34
405
Tais
vacinada
29
32
411
Luciana GA
não
11
33
429
Luciana GB
não
11
33
413
Ana GA
sim
22
31
407
Ana GB
sim
22
31
415
Verônica
sim
45
29
Descrição dos Contatos
Leito
409
418
408
416
406
412
Mãe - Antecedente
de Varicela/ou
Criança Idade
Nome mãe
Vacina
cronológica
Silvia
sim
35
Laide
sim
8
Maria Conceição
sim
30
Ignorado/caso social
Simone
- não veio a unidade
26
Joana
sim
13
Não sabe; filha
anterior teve e não
Elisa
"pegou"
40
Criança idade
gestacional
28
36
31
28
40
34
Avaliação dos Funcionários
Período
Nome
Situação Varicela
imune /ou Vacina
Noturno
Gilda
Não sabe e está grávida
Sim
Noturno
Rosana
Não teve mas irmã teve
Sim
Diurno
Rita
Não teve
Sim
Demais funcionários imunes ou vacinados
Trabalhando
Perguntas e Respostas
1 - Como classificaria este quadro de meningite?
◦ IRAS adquirida no hospital
2 - Como notificaria este sitio de infecção?
◦ Infecção de sitio cirúrgico de órgão ou espaço
3 - Manteria a válvula de derivação ventrículo
peritoneal? Não/decisão do especialista
Para o controle do quadro infeccioso
considerar a necessidade de retirada da válvula
DVP e neste caso cabe a decisão de implantar
uma valvula de DVE ou deixar sem até remissão da
infecção de acordo com avaliação do especialista
Perguntas e Respostas
4 - Qual a hipótese deste quadro infeccioso que
apresentou durante a internação? Varicela
5 - Como classificaria este segundo quadro
infeccioso? Infecção comunitária
Perguntas e Respostas
6 - Quais as providências a tomar diante deste
segundo quadro infeccioso com relação ao paciente e
com relação aos contatos?
◦ Precaução por contato e aerossois do caso índice
◦ Identificar contatos avaliar necessidade de vacina
ou imunoglobulina
◦ Coorte de contatos 8 a 21 dias imunocompetentes e
8 - 28 dias em imunocomprometidos
Vírus Varicela Zoster
◦ A infecção pelo VVZ pode ser mais grave em adultos
◦ Durante a gestação, pneumonia pode ser
particularmente grave, ocorrendo em 10-20% dos
casos, sem terapia antiviral, mortalidade 20-45%,
com tratamento, 3-14%
◦ Fatores de risco: >100 vesículas, tabagismo
◦ Infecção materna pode causar anormalidades
devastadoras no feto
◦ Herpes Zoster associado a insignificante risco de Sd.
da Varicela Congênita
Vírus Varicela-Zoster
◦ Varicela congênita
◦ Risco <2% nas primeiras 20 semanas
◦ Risco 0,4% nas primeiras 12 semanas
◦ Raro 21-28 semanas
◦ Seguindo Herpes Zoster 1 caso 1987
Vírus Varicela Zoster
◦ A infecção pelo VVZ pode ser mais grave em adultos
◦ Durante a gestação, pneumonia pode ser
particularmente grave, ocorrendo em 10-20% dos
casos, sem terapia antiviral, mortalidade 20-45%,
com tratamento, 3-14%
◦ Fatores de risco: >100 vesículas, tabagismo
◦ Infecção materna pode causar anormalidades
devastadoras no feto
◦ Herpes Zoster associado a insignificante risco de Sd.
da Varicela Congênita
Varicela
◦ Em países com clima temperado mais de 90% da população adulta
é infectada pelo vírus antes da adolescência
◦ Em áreas tropicais essas taxas são menores.
◦ É uma doença mais freqüente no final do inverno e início da
primavera.
◦ A varicela é especialmente grave em pacientes imunossuprimidos,
nos quais existe o risco de disseminação viral nos órgãos
Varicela – Via de Transmissão
◦ O vírus varicela zoster é transmitido através de
contato direto com lesões cutâneas ou pela
disseminação aérea de partículas virais
(aerossóis).
◦ No caso materno-fetal a principal via de
transmissão é a transplacentária e, raramente,
por via ascendente ou através de contato com
lesões no canal de parto.
Varicela na gestação
◦ A ocorrência da varicela na gestação pode ocasionar
complicações maternas e fetais.
◦ A infecção materna no primeiro e segundo trimestre
da gestação pode resultar em embriopatia.
◦ A taxa de ataque para síndrome da varicela congênita,
em recém-nascidos de mães com varicela no primeiro
trimestre é de 1,2% e quando a infecção ocorre entre a
13ª a 20ª semanas de gestação esta taxa é de 2%.
◦ Recém-nascidos que adquirem a varicela entre 5 a 10
dias de vida, cujas mães infectaram-se 5 dias antes do
parto e 2 dias após o mesmo, estão mais susceptíveis a
desenvolver formas graves da doença, com letalidade
podendo atingir 30%.
Síndrome da Varicela congênita
◦
◦
Descrita em 1947, e desde então novos casos vem sendo relatados.
Sua ocorrência é maior quando a infecção ocorre entre a 13º e a 20º semana de gestação,
chegando a acometer 2% dos fetos.
Alterações descritas na síndrome :
◦
Pele: lesões cicatriciais distribuídas em dermátomos ao nascimento e lesões hipogmentadas.
◦
Sistema nervoso central: encefalite com lesão irreversível do tecido cerebral levando a
microcefalia por atrofia cerebral e cerebelar; convulsões; hidrocefalia; Síndrome de Horner por
paralisia do VIII e VII pares cranianos; e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.
◦
Olhos: coriorretinite; catarata; microftalmia, estrabismo; nistagmo; anisocoria e atrofia óptica.
◦
Músculo-esquelético: hipoplasia de membros e da musculatura.
◦
Trato gastrintestinal: refluxo gastroesofágico e estenose duodenal
◦
Trato urinário: hidroureter e hidronefrose
◦
Sistêmico: retardo de crescimento intra-uterino e defeitos cardiovasculares
Varicela Congênita
◦ Quando a infecção materna ocorre no terceiro trimestre
da gestação, pode determinar um quadro denominado
de varicela congênita.
◦ Cerca de 25% desses recém-nascidos desenvolvem um
quadro típico de varicela, que se instala até o décimo dia
de vida.
◦ Em geral a doença se manifesta de forma tênue,
provavelmente pela transferência de anticorpos
maternos protetores.
Manifestação tardia na infância
◦ A varicela durante a gestação pode manifestar-se
tardiamente na infância.
◦ Descritos casos em que RN eram assintomáticos ao
nascimento, e meses após desenvolveram quadro típico
de herpes zoster
◦ Estas manifestações ocorreram entre o 1º e 2º anos de
vida.
Mãe com VARICELA
Mãe com varicela 5 dias antes
do parto até 2 dias após
nascimento
Risco para o RN
Sem tempo de passagem
de anticorpos para o RN
Mãe com Varicela
5 dias antes ou até 2 dias após nascimento
◦ Administrar VZIG no RN até 96 horas de vida
◦ Isolamento aéreo do RN separado da mãe.
◦ Caso RN permaneça internado, manter em isolamento para aerossóis
até 28 dias de vida
◦ Manter mãe em isolamento aéreo e de contato até que a ultima vesícula
vire crosta
◦ Profissionais e visitantes não imunes, usar máscara N95/PFF2
◦ Alta hospitalar o mais breve possível se as condições clínicas permitir
PRECAUÇÕES PARA AEROSSÓIS
◦ Quarto privativo, preferencialmente com
pressão negativa
◦ restringir movimentação do paciente
◦ restringir e orientar os visitantes
◦ profissionais e visitantes: máscara N95
◦ transporte do paciente: máscara comum
Transmissão intra-hospitalar/Surtos
◦ A transmissão intra-hospitalar do VVZ é bem
descrita na literatura, mesmo a clientes sem
contato direto com o caso indíce (transmissão
aérea).
◦ Fonte: pacientes com a doença, funcionários ou
visitantes infectados.
◦ Caso índice de um surto pode ser um paciente
admitido no período de incubação da varicela, e
a propagação continuada da doença ocorre
devido à infecção de funcionários suscetíveis
expostos.
Transmissão intra-hospitalar/Surtos
Prevenção de ocorrência
◦ Controle de visitantes na sazonalidade
◦ Vacina contra a varicela: alta eficácia, 90% contra a
infecção e 95% contra as formas graves.
◦ Implantação de programas preventivos de
vacinação para profissionais nos profissionais
suscetíveis em hospitais
◦ Lembrar que a vacinação no período pós-exposição
nem sempre resulta em proteção total contra a
doença.
Prevenção da transmissão de Varicela no
ambiente hospitalar
Pode ser estabelecida através de seis ações:
1 – Conhecimento do estado imunológico dos profissionais da saúde por ocasião da contratação
para o trabalho e vacinação dos profissionais suscetíveis que trabalham em setores de maior
risco
2 – Identificação eficaz do paciente portador da doença ou em fase de pródromo viral em
atendimento no pronto socorro ou por ocasião da admissão para internação.
3 – Identificação do acompanhante sem história prévia da doença uma vez que o mesmo também
pode vir a apresentar o quadro de varicela nos próximos dias.
4 – Estabelecimento imediato das precauções de contato e aerossóis para o cliente com diagnóstico
de varicela.
5 – Controle de visitantes no ambiente hospitalar, especialmente crianças na época de maior
incidência da doença.
6 – Estabelecimento de medidas pós-exposição
Conduta pós exposição
Observar: outros pacientes, acompanhantes e profissionais da saúde
a.
Identificar aqueles que tiveram contato prolongado (>1 hora) em ambiente fechado com o
caso índice e que são suscetíveis.
b. Identificar entre os comunicantes suscetíveis aqueles que apresentem imunossupressão,
c. Proceder vacinação ou administração de imunoglobulina para os comunicantes suscetíveis,
conforme critérios estabelecidos.
d. Manter os comunicantes suscetíveis sob precauções respiratórias:
• 8º e 21º dias após o contato com o caso índice, para os comunicantes
imunocompetentes
• 8º e 28º dias após o contato, para os imunocomprometidos.
• Os comunicantes podem compartilhar um mesmo quarto, sendo transferido
para quarto privativo aquele que apresentar vesículas.
Indicação de vacinação pós
exposição
Todos os comunicantes suscetíveis imunocompetentes e maiores de 12*
meses.
Contra-indicações à vacinação
• Menores de 12 meses*
• Gestantes;
• Imunodeficiência congênita ou adquirida;
• Altas doses de corticóide (equivalente a prednisona 2 mg/Kg/dia para
crianças, ou 20 mg/dia para adultos, por mais de 2 semanas);
• Outros tratamentos imunossupressores;
• Neoplasia malígna.
Sobre a vacina
Deve ser administrada preferencialmente dentro das primeiras 72horas pós
exposição, podendo ser feita até 120 horas, visando o bloqueio de surto.
.É produto de vírus vivos atenuados. Cada dose corresponde a 0,5 ml e a
administração é subcutânea.
A eficácia é de 90% contra a infecção e de 95% contra as formas graves.
* Existe somente uma marca de vacina liberada para uso a partir de 9 meses
INDICAÇÕES de IMUNOGLOBULINA ESPECÍFICA
CONTRA VARICELA-ZOSTER (VZIG) - Pós exposição
◦ Pacientes Imunocomprometidos.
• Gestantes suscetíveis em qualquer idade gestacional.
• RN com exposição intra-útero 5 dias ou menos antes
do nascimento ou até 48 horas pós nascimento.
• RN prematuro ≥ 28 semanas com exposição após o
nascimento cuja mãe não tem antecedente de
Varicela.
◦ RN prematuro extremo (<28 semanas) com
exposição após o nascimento: administrar mesmo
que a mãe tenha antecedente de Varicela.
INDICAÇÕES de IMUNOGLOBULINA ESPECÍFICA
CONTRA VARICELA-ZOSTER (VZIG) - Pós exposição
◦ A VZIG é preparada com soro de pacientes que
apresentaram zoster e contém elevado título de
anticorpos específicos.
◦ Deve ser administrada por via intramuscular, até 96
horas após o contato, na dose de 125 UI para cada 10 Kg
de peso (mínimo 125 UI; máximo 625 UI).
◦ A duração da proteção não é bem estabelecida. Portanto
se ocorrer nova exposição após 3 semanas da
administração de VZIG, nova dose deve ser aplicada6,11.
American Academy of Pediatrics: Varicela – in Red Book, 2009:p.714-27
CDC Prevention. Prevention of varicella MMWR Recommendatios and Reports,
June 22, 2007; 56 (RR-4):1-40
Indicação de Quimioprofilaxia
Na impossibilidade de administrar a
imunoglobulina (VZIG) ou Vacina quando
indicadas pós exposição, recomenda-se a
profilaxia com Acyclovir 80mg/kg/dia dividido
em 4 vezes ao dia, com dose máxima de
800mg/dose, durante 7 dias.
Esta profilaxia deverá ser iniciada entre 7 º –
10 º dias após exposição.
American Academy of Pediatrics: Varicela – in Red Book, 2009:p.71427.
Vírus Varicela-Zoster
HIV
Municípios com pelo menos 01 caso de aids em mulher. Brasil, 1980-1989*.
nenhum caso
* Casos notificados no Sinan e registrados no Siscel até 30/06/2005.
pelo menos 01 caso
Municípios com pelo menos 01 caso de aids em mulher
Brasil, 2001-2005*
nenhum caso
pelo menos
caso
* Casos notificados no Sinan e registrados no Siscel até 30/06/2005.
01
HIV
◦ Panorama da AIDS no Brasil
◦ Número de casos novos de aids por ano
◦ Em média, 36 mil casos/ano
◦ Casos notifi cados (de 1980 a junho de 2012)
◦ 656.701 casos de aids
◦ Número de óbitos por ano
◦ Aproximadamente 11,5 mil
◦ Taxa de prevalência de HIV na população
◦
◦
◦
◦
◦
◦
População geral – 0,4%
Homens – 0,5%
Mulheres – 0,3%
HSH (Homens que fazem sexo com homens) – 10,5%
Profi ssional do sexo – 4,9%
Usuários de drogas – 5,9%
Orientação para “assistência
reprodutiva” na mulher HIV
◦ Melhorar estado imunológico – controle da carga viral
◦ Ajustar o esquema da TARV
◦ Checar perfil sorológico para outras infecções
◦ Tratar co-morbidades
HIV
◦ Transmissão vertical (TV)
◦ ACTG 076 (AZT 3 componentes)
Connor et al., 1994
◦ TV = 8,3%
◦ AZT + cesárea eletiva:
LUTZ-FRIEDRICH ET AL., 1998
◦ TV = 2,5%
◦ Terapia antiretroviral múltipla
◦ TV = 0-2%
FORBES et al.,1999; McGOWAN et al.,1999
◦ Terapia antiretroviral múltipla + cesárea eletiva:
◦ TV < 1%
MANDELBROT et al., 1998
HIV
◦ Fatores que interferem na TV do HIV
◦ Carga viral
◦ Terapia anti retroviral
◦ Via de parto
◦ Fatores obstétricos (BR, etc)
◦ Fatores virais
◦ Idade gestacional no parto
◦ Infecções concomitantes
◦ Aleitamento
Via de parto e transmissão do HIV
◦ Via de parto e transmissão do HIV
◦ microtransfusões placentárias durante contrações uterinas
◦ exposição ao vírus na passagem pelo canal de parto por contato com conteúdo
cérvico-vaginal e sangue contaminado
Recomendações sobre via de parto em consensos
internacionais
Consenso Europeu – 2006
Cesárea eletiva com qq carga viral
Consenso Americano (ATIS) – Nov/2006
Via obstétrica se CV recente < 1.000 ou escolha
da paciente
Fatores que interferem na TV do HIV
◦ Carga viral
◦ Terapia antirretroviral
◦ Via de parto
◦ Fatores obstétricos (BR, etc)
◦ Fatores virais
◦ Idade gestacional no parto
◦ Infecções concomitantes
◦ Aleitamento
Transmissão Vertical de acordo com a Terapia
Antirretroviral
% Transmissão
30
21%
20
8%
10
4%
1%
0
sem
AZT
apenas
TARV menos
potente
TARV potente
com IP
Women & Infants Transmission Study, 1990-1999
Cooper E et al. JAIDS 2002;29:484-94
HIV
◦ TARV na gestação
◦ Equilibrar 3 objetivos:
◦ risco de toxicidade materna e fetal
◦ risco de resistência viral
◦ risco de transmissão vertical
HIV
◦ TARV na gestação
◦ Toda gestante infectada pelo HIV deve
receber
terapia
antirretroviral
potente,
independente da sua situação imunológica
ou virológica.
BRASIL - Estratégias de Prevenção
da Transmissão Vertical do HIV
Recomendações para Profilaxia da
Transmissão Vertical do HIV e TARV em
Gestantes
CONSENSO – 2012
HIV
◦ Terapia antirretroviral na gestação Consenso 2012:
•
Profilaxia ARV (CD4 >500)
•
Tratamento ARV
◦ HAART preferencialmente com início entre 14 e 28 sem ( >20sem....)
◦ exceto em situações de uso de drogas, co- morbidades obstetricas ou infecciosas
que alterem barreira placentária.......
HAART
HIV
◦ Terapia antirretroviral na gestação Consenso
2012:
◦ AZT 3TC LOPINAVIR/r
◦ AZT 3TC Nevirapina
HIV
◦ Uso de AZT
• TRABALHO DE PARTO
◦ 2 mg/kg IV na 1a hora e 1 mg/kg/h até
clampear o cordão
◦ Iniciar a infusão do AZT 3 horas antes de
cesárea eletiva
CAISM/UNICAMP
1996
1988
1994
PN HIV
CAISM
1999
2009
1997
AZT EV
AZT
VO
2005
Consensos
TARV
potente
Cesárea
eletiva
sempre
TARV potente
sempre
TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV E INTERVENÇÕES
IMPLEMENTADAS NO CAISM/UNICAMP
Amaral et al., 2008
40
ACTG 076
SEM EV
30
%
ACTG 076
COMPLETO
TARV +
CESÁREA
20
10
0
1990-94
32.3%
1995-96
1997-98
1999-00
2.9%
VÍRUS
HERPES SIMPLES
Magnitude do problema
◦ Principal DST viral nos EUA
◦ 50 milhões de indivíduos infectados nos EUA
◦ Principal causa de úlcera genital na população americana
◦ 5 – 10% com história de herpes genital; 25-30% com
anticorpos para HSV2
◦ Indivíduos assintomáticos são transmissores
◦ A maioria das infecções por HSV 2 acontece em mulheres em
idade reprodutiva
CDC, 2003
Sheffield et al., 2003
HERPES – UM PROBLEMA
◦ Inglaterra- mais de 50% dos herpes genitais por HSV1
◦ Sexo oral é forma comum de contaminação
◦ Transmissão de indivíduos assintomáticos em relações
monogâmicas pode ocorrer após vários anos
◦ A maioria dos pacientes com herpes genital têm sinais e sintomas
não reconhecidos por eles e nem pelos médicos
◦ Aquisição de herpes no terceiro trimestre pode ter graves
repercussões para o RN
Drake et al, 2000
Herpes genital
Herpes genital
Transmissão vertical do HSV:
O problema
◦
20-30% dos RN infectados nascem de
cesárea, sendo 8% nascidos com
membranas íntegras
◦
75% RN com herpes são filhos de
assintomáticas
RISCO DE INFECÇÃO NEONATAL POR HSV
EM DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS
MATERNAS
◦ Infecção primária sintomática = 50%
◦ Infecção primária assintomática = 33%
◦ Infecção recorrente sintomática = 4%
◦ Infecção recorrente assintomática = 0,04%
Scott, 1999
MANIFESTAÇÃO NEONATAIS DO HSV
◦ Limitado a pele e mucosa = 45%
◦ Limitado ao SNC = 35%
◦ Disseminada = 20%
Aciclovir profilático para prevenção herpes neonatal
Revisão sistemática
◦ Nenhum dos estudos tem poder para avaliar o efeito do
aciclovir profilático no herpes neonatal
◦ Supressão com aciclovir em gestantes é uma terapia efetiva
para reduzir recorrências no parto, detecção de HSV por cultura
viral e cesáreas pelas recorrências clínicas.
Sheffield et al., 2003; Obstetrics & Gynecology, vol102, n.6, december 2003
TUBERCULOSE
Caso clínico
◦ Gestante com sorologia negativa para HIV, com quadro de tuberculose bacilífera em tratamento
há 13 dias, interna para parto sem controle de baciloscopia após início de tratamento. Assinale a
conduta correta com relação aos cuidados com a mãe e RN de acordo com a recomendação do
Ministério da Saúde do Brasil
◦ a) Transportar a gestante para o CO com máscara N95, manter após o nascimento RN junto com
a mãe que deverá permanecer em isolamento para doenças de transmissão por aerossóis, em
aleitamento materno e administrar Vacina BCG no primeiro dia de vida.
◦ b) Transportar a gestante para o CO com máscara cirúrgica, manter após o nascimento RN no
berçário separado da mãe recebendo leite artificial até baciloscopia materna negativa, e
administrar vacina BCG ao nascimento.
◦ c) Transportar a gestante para o CO com máscara tipo N 95, manter RN após o nascimento com a
mãe em isolamento para doenças de transmissão por gotículas, oferecer leite materno
ordenhado e aguardar o terceiro mês de vida para administrar a vacina BCG.
◦ d) Transportar a gestante para o CO com máscara cirúrgica, após o nascimento, manter RN junto
com a mãe que deverá permanecer em isolamento para doenças de transmissão por aerossóis,
em aleitamento materno e iniciar profilaxia do RN com Isoniazida no primeiro dia de vida.
◦ e) Transportar a gestante para o CO com máscara N95, manter RN com a mãe em quarto
privativo em isolamento para doenças de transmissão por gotículas, em aleitamento materno e
iniciar profilaxia do RN com Isoniazida no primeiro dia de vida.
Caso Clínico
◦ Gestante com sorologia positiva para HIV e quadro de tuberculose
bacilífera em tratamento há 15 dias, sem controle de baciloscopia após
início de tratamento; procura o Pronto Atendimento em trabalho de parto,
sendo indicado internação para parto. Com o objetivo de reduzir os riscos
de transmissão destas infecções no ambiente hospitalar e proteger o
profissional da saúde, comente os cuidados a ser realizados com ênfase nos
seguinte aspectos:
◦ Transporte da gestante para o Pré-parto e sala de parto
◦ Tipos de precauções (normas de isolamento) a ser seguida no pré- parto,
sala de parto e pós parto
◦ c) Quando liberar a cliente das precauções para tuberculose bacilífera
Tuberculose
◦ Quais são os sintomas de TB na gestação?
◦ Dependem do sítio acometido e podem imitar as alterações fisiológicas
da gestação
◦ De que modo a gestação altera o curso da TB?
◦ Pode mascarar sintomas, se a terapia é iniciada no início da gestação,
tem o mesmo resultado da não-grávida
◦ Como a TB materna afeta o feto e o RN
◦ Transmissão intra-útero é rara
◦ O diagnóstico tardio está associado a maior risco de prematuridade,
retardo do crescimento, baixo peso ao nascer, principalmente se a TB é
pulmonar
◦ A mãe bacilífera pode transmitir TB para o RN
Tuberculose
◦ Como a TB materna afeta a mãe?
◦ O resultado materno depende do sítio e do momento do início de
tratamento. Aumento morbidades obstétricas e TPP são
complicações comuns
◦ Como é o diagnóstico na grávida?
◦ Igual ao dos adultos
◦ Que grávidas devem ser investigadas?
◦ Todas com sintomas
◦ Gestantes infectadas pelo HIV
◦ Contactuantes de TB
Tuberculose
◦ Por que tratar TB durante a gestação?
◦ Para curar a mãe, conter a disseminação da doença
◦ O risco do tratamento é menor do que o benefício!
◦ Como tratar?
◦ O mesmo tratamento do adulto 2RHZE 4 RH
◦ Se o teste tuberculínico é positivo e a paciente assintomático, o que
fazer?
◦ Infectadas pelo HIV e contactuantes, devem receber INH 6 meses, após
descartada TB ativa, além de Piridoxina
◦ É possível amamentar com TB?
◦ Sim! O bebê da mãe recebendo INH deve receber Piridoxina
Tuberculose
◦ A mãe é um risco infeccioso para o RN?
◦ Apenas as mulheres com TB de vias aéreas podem ser infectivas.
As mulheres com baciloscopia do escarro negativa não são
infectantes
◦ O RN deve ser separado da mãe por TB?
◦ Raramente, TB MDR, TB XDR
◦ O que fazer com RN de mãe bacilífera?
◦ INH e piridoxina, por 3m. TT realizado aos 3m, se +, deve ser
pesquisada TB ativa, se descartada, manter INH por mais 6m. Se
-, pode ser suspensa a INH e admisnistrada a BCG
MUITO OBRIGADA!
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