Tipo Documental ProtocoloAssistencial Título Documento Protocolo de Heparina Protocolo de Heparina Objetivos O objetivo do protocolo é fornecer um sistema seguro de heparinização por via venosa administrado pela enfermagem através de: o o o padronização das soluções de heparinização reduzindo a possibilidade de erro; padronização da coleta de exames laboratoriais de controle; agilidade e comodidade na prescrição médica. Critérios de Inclusão A indicação correta de heparina por via venosa está sendo caracterizada progressivamente, havendo evidências consistentes de benefício em algumas condições: o o o o Angina instável; Tromboembolismo pulmonar ; Manipulações vasculares; Quadros progressivos de isquemia cerebral por doença vascular. Diretoria Espécie ASSISTENCIAL DPAQSMA Código Legado Código do Documento ACTIA.PT.ES.001 PT.ASS.ENFE.26.1 Versão 1 Elaborador Revisor Parecerista Claudia Regina Laselva ENFERMAGEM Status Aprovado Data Criação Data Revisão Aprovado por Especialidade 26/7/01 Nelson Akamine DOCUMENTO OFICIAL Data Aprovação 24/8/01 Tipo Documental ProtocoloAssistencial Título Documento Protocolo de Heparina Critérios de Exclusão Constituem- se exclusões: o o o a possibilidade de usar heparina fracionada de baixo peso molecular por via subcutânea; quando não existir consenso na indicação entre o médico assistente, o médico intensivista e a enfermagem; quando existir relato prévio de intercorrências graves com o emprego de heparina por via venosa. Este protocolo deverá ser interrompido sempre que se identificar: o o o o sangramento ativo exteriorizado como: hematêmese, melena, enterorragia, hemoptise, hematúria ou hemorragias cutâneomucosas; queda acentuada de hematimetria sem causa identificada; surgimento de derrame pericárdico, pleural ou peritonial; a possibilidade de procedimentos invasivos e cirurgias. Protocolo O uso de heparina por via venosa ainda é comum em algumas situações clínicas encontradas no ambiente da medicina intensiva. A heparina é uma das drogas cujo uso encontra- se associado a uma elevada taxa de complicações, produzindo hemorragias por doses elevadas e Diretoria Espécie ASSISTENCIAL DPAQSMA Código Legado Código do Documento ACTIA.PT.ES.001 PT.ASS.ENFE.26.1 Versão 1 Elaborador Revisor Parecerista Claudia Regina Laselva ENFERMAGEM Status Aprovado Data Criação Data Revisão Aprovado por Especialidade 26/7/01 Nelson Akamine DOCUMENTO OFICIAL Data Aprovação 24/8/01 Tipo Documental ProtocoloAssistencial Título Documento Protocolo de Heparina tromboembolismo por doses insuficientes, sendo que o controle da administração é o fator mais decisivo de erro na heparinização. A Rotina de Heparinização é conhecida como Esquema de Raschke, que baseia- se em dados de experimentação clínica que visam manter os níveis plasmáticos de heparina entre 0,35 a 0,70 unidades/ml corrigidos para o peso corpóreo. Devido a farmacodinâmica da heparina e pela característica clínica de seu uso, o Esquema de Raschke preconiza o emprego de um bolus inicial, seguido de infusão corrigida de acordo com o tempo de tromboplastina parcial ativado. Descrição: o o o o bolus inicial de 80 unidades/Kg seguido de 18 unidades/hora através de bomba de infusão; preparar a solução de heparina com 50 unidades/ml (25.000 unidades em 500ml de soro glicosado ou fisiológico); solicitar TTPa a cada 6 horas, espaçando- se para controles de 12 horas quando se obtiver 2 controles seguidos dentro da faixa ideal; ajustar a administração da heparina de acordo com a tabela abaixo: TTPa Bolus Diretoria Interrupção Espécie ASSISTENCIAL DPAQSMA Código Legado Código do Documento ACTIA.PT.ES.001 PT.ASS.ENFE.26.1 Versão 1 Elaborador Revisor Parecerista Claudia Regina Laselva Mudança na infusão ENFERMAGEM Status Aprovado Data Criação Data Revisão Aprovado por Especialidade 26/7/01 Nelson Akamine DOCUMENTO OFICIAL Data Aprovação 24/8/01 Tipo Documental ProtocoloAssistencial Título Documento Protocolo de Heparina < 35 80u/ Kg 0 aumentar 4u/Kg/h 35- 45 40u/ Kg 0 aumentar 3u/Kg/h 45- 60 40u/ Kg 0 aumentar 2u/Kg/h 60- 85 0 0 manter a infusão 85- 110 0 0 reduzir 2u/Kg/h > 110 0 60 minutos reduzir 4u/kg/h o o arredondar a taxa de infusão para o valor mais próximo; na tabela que se segue estão relacionadas as mudanças na infusão de acordo com o peso do paciente: Mudança 50 60 70 80 90 100 110 Kg aumentar 4u/Kg/h +4 +5 +6 +6 +7 +8 +9 ml/h aumentar 3u/Kg/h +3 +4 +4 +5 +5 +6 +7 ml/h aumentar 2u/Kg/h +2 +2 +3 +3 +4 +4 +4 ml/h reduzir 2u/Kg/h -2 -2 -3 -3 -4 -4 -4 ml/h Diretoria Espécie ASSISTENCIAL DPAQSMA Código Legado Código do Documento ACTIA.PT.ES.001 PT.ASS.ENFE.26.1 Versão 1 Elaborador Revisor Parecerista Claudia Regina Laselva ENFERMAGEM Status Aprovado Data Criação Data Revisão Aprovado por Especialidade 26/7/01 Nelson Akamine DOCUMENTO OFICIAL Data Aprovação 24/8/01 Tipo Documental ProtocoloAssistencial Título Documento Protocolo de Heparina reduzir 4u/Kg/h o -4 -5 -6 -6 -7 -8 -9 ml/h quando o peso do paciente tiver peso abaixo de 50Kg ou acima de 120Kg, mantenha respectivamente o mínimo ou o máximo permitido pela tabela. Lista das Abreviações Usadas Tabelas e Anexos Para auxiliar o trabalho prático beira-leito, desenvolvemos uma panilha (Anexo 1) que aplica os princípios do Esquema de Raschke. Foi feita apenas uma adaptação de modo a permitir 2 tipos de diluição da heparina, habilitando o uso do esquema quando se pretende uma restrição hídrica. A panilha se encontra disponível para o uso na INTRANET COMUNIDADE HIAE DEPARTAMENTAIS UTI ESQUEMA DE HEPARINIZAÇÃO Diretoria Espécie ASSISTENCIAL DPAQSMA Código Legado Código do Documento ACTIA.PT.ES.001 PT.ASS.ENFE.26.1 Versão 1 Elaborador Revisor Parecerista Claudia Regina Laselva ENFERMAGEM Status Aprovado Data Criação Data Revisão Aprovado por Especialidade 26/7/01 Nelson Akamine DOCUMENTO OFICIAL Data Aprovação 24/8/01 Tipo Documental ProtocoloAssistencial Título Documento Protocolo de Heparina Referências Bibliográficas (1).Gunnarsson OS, Sawyer WT, Montague D, et al : Appropriate use of heparin. Empiric vs nomogram- based dosing. Arch Intern Med 1995 Mar 13;155(5): 526-32 School of Pharmacy, University of North Carolina at Chapel Hill. (2). Ann Intern med 1993 Nov 1;119(9):874-81 The weight- based heparin dosing nomogram comparde with a "standard care" nomogram. A randomized controlled trial. Raschke RA, Reilly BM, Guidry JR, Fontana JR, Srinivas Sgood Samaritan Regional Medical Center, Phoenix, Arizona. (3). Am J Hosp Pharm 1993 Feb;50(2):279-84 Pharmacy- managed, weight- based heparin protocol. Rivey MP, Peterson JP Department of Pharmacy Pratice, School of Pharmacy, University of Montana, Missoula 59812. (4). Am J Cardiol 1998 Sep 1;82(5):574-9 Developing and testing a system to improve the quality of heparin anticoagulation in patients with acute cardiac syndromes. Mungall D, Lord M, Cason S, Treadwell P, Willians D, Tedrick Department of Pharmacy, TMRMC, Tallahassee, Florida 32308. Diretoria Espécie ASSISTENCIAL DPAQSMA Código Legado Código do Documento ACTIA.PT.ES.001 PT.ASS.ENFE.26.1 Versão 1 Elaborador Revisor Parecerista Claudia Regina Laselva ENFERMAGEM Status Aprovado Data Criação Data Revisão Aprovado por Especialidade 26/7/01 Nelson Akamine DOCUMENTO OFICIAL Data Aprovação 24/8/01 Tipo Documental ProtocoloAssistencial Título Documento Protocolo de Heparina Orientações A indicação do emprego de heparina por via venosa é uma decisão médica. Caso o médico assistente ou médico plantonista caracterize 1(uma) das 3 (três) condições reconhecidas de indicação, bem como a impossibilidade do uso das heparinas fracionadas de baixo peso molecular, deverá prescrever por extenso: Protocolo de Heparinização o o o o o SF 0,9% (SG 5%)- 500ml Heparina 5ml (25.000 u) Administrar bolus s/n Colher TTPA Estando prescrita a Rotina de Heparinização, o Enfermeiro responsável deverá escrever na Anotação de Enfermagem e na folha de controle de heparinização (Anexo 2) : o início ou evolução da rotina; os valores de TTPa (prévio e atual) e o horário do próximo controle de TTPa. Na impossibilidade do uso desta rotina por qualquer motivo, uma prescriçãoalternativa por livre escolha do médico assistente ou médico intensivista deverá ser prescrita . Sempre que o protocolo for interrompido, o médico assistente deverá ser notificado. Diretoria Espécie ASSISTENCIAL DPAQSMA Código Legado Código do Documento ACTIA.PT.ES.001 PT.ASS.ENFE.26.1 Versão 1 Elaborador Revisor Parecerista Claudia Regina Laselva ENFERMAGEM Status Aprovado Data Criação Data Revisão Aprovado por Especialidade 26/7/01 Nelson Akamine DOCUMENTO OFICIAL Data Aprovação 24/8/01 Tipo Documental ProtocoloAssistencial Título Documento Protocolo de Heparina Orientações para Alta Hospitalar Recomendações Diretoria Espécie ASSISTENCIAL DPAQSMA Código Legado Código do Documento ACTIA.PT.ES.001 PT.ASS.ENFE.26.1 Versão 1 Elaborador Revisor Parecerista Claudia Regina Laselva ENFERMAGEM Status Aprovado Data Criação Data Revisão Aprovado por Especialidade 26/7/01 Nelson Akamine DOCUMENTO OFICIAL Data Aprovação 24/8/01
