1 INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA LEILA PEREIRA DE SOUZA SEGURANÇA DO PACIENTE ACOMETIDO POR CONVULSÕES JOÃO PESSOA/PB 2015 2 LEILA PEREIRA DE SOUZA SEGURANÇA DO PACIENTE ACOMETIDO POR CONVULSÕES Artigo apresentado à Coordenação do Curso de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva pelo Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva. Orientador: Dr. Douglas Ferrari Carneiro Co-orientadora: MS. Suzana Araújo de Macêdo. JOÃO PESSOA/PB 2015 3 RESUMO Segurança do paciente é um componente crítico de melhoria da qualidade do cuidado em saúde, tornando indispensável ao paciente diante de episodio convulsivo. Este estudo tem como objetivo, apresentar por meio de uma revisão na literatura brasileira, o discurso sobre a segurança do paciente/cliente, enfocando na assistência direcionada a ocorrência de crises convulsivas. Estudo de caráter descritivo com abordagem qualitativa, através de artigos, livros e documentos de organizações, entre janeiro de 2014 a fevereiro de 2015, tendo como critérios de inclusão: disponibilidade dos textos na integra em suporte eletrônico e bibliotecas, publicado em periódicos nacionais e redigido em português com delimitação temporal de 2010 a 2015. Após o levantamento, procedeu-se a análise dos dados de maneira cuidadosa. A pesquisa não ofereceu riscos à população, conforme determina a Resolução n° 466/2012. Foi possível evidenciar que a implantação dos protocolos de segurança do paciente e o Sistema de Manchester de Classificação de Risco contribuem na profilaxia de ocorrência dos eventos adversos, possibilitando a eliminação de confusão em relação algumas condutas exercidas pelos profissionais de saúde. Conclui-se, que é indispensável que os profissionais de saúde conheçam e aplique na assistência os protocolos, possibilitando o estabelecimento de metas para melhoria contínua da qualidade na assistência. Palavras-Chave: Segurança do paciente. Assistência. Convulsão. 4 ABSTRACT Patient safety is a critical component of improving the quality of health care, making it essential to the patient before convulsive episode. This study aims to present through a review of the Brazilian literature, speaking about the safety of the patient / client, focusing on targeted assistance the occurrence of convulsion. Descriptive study with a qualitative approach, through articles, books and organizations documents, from January 2014 to February 2015, with the inclusion criteria: availability of texts in full in electronic media and libraries, published in national journals and written in Portuguese with temporal delimitation 2010-2015. After the survey, we proceeded to the analysis of data with great care. The survey did not offer risks to the population, as required by Resolution No. 466/2012. The results showed that the implementation of patient safety protocols and Manchester System Risk Rating contribute to the occurrence of prophylaxis of adverse events, allowing to eliminate confusion regarding certain behaviors practiced by health professionals. It follows that it is essential that health professionals know and apply to the care protocols, enabling the establishment of targets for continuous improvement of quality of care. Keywords: Patient safety. Assistance. convulsion. 5 SUMÁRIO 1 APRESENTAÇÃO ............................................................................................................................ 6 2 MÉTODO ............................................................................................................................................ 7 3 ANÁLISE E DISCUSSÃO ............................................................................................................... 8 3.1 Políticas de segurança do paciente como dimensão da qualidade do cuidado em Saúde ..................................................................................................................................................... 8 3.2 Segurança do paciente .............................................................................................................. 9 3.2.1 Identificar corretamente o paciente .................................................................................... 9 3.2.2 Melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde ......................................... 10 3.2.3 Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamento. .................................................................................................................................... 11 3.2.4 Assegurar a cirurgia em local de intervenção, procedimento e paciente correto.12 3.2.5 Higienizar as mãos para evitar infecções ........................................................................ 12 3.2.6 Reduzir o risco de quedas e úlceras por pressão ......................................................... 13 3.3. Estabilização do paciente na emergência ......................................................................... 13 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................................... 17 REFERÊNCIAS .................................................................................................................................. 18 6 1 APRESENTAÇÃO O cuidado em saúde é um elemento determinante para assegurar a redução e o controle dos riscos e requer dos profissionais a preocupação com a qualidade na assistência, com a finalidade de assegurar o contentamento de todos que estão envolvidos no cuidar. A segurança do paciente é um componente crítico de melhoria da qualidade do cuidado de saúde em todo o mundo, visto que constitui globalmente um grave problema de saúde pública. Estimativas de países desenvolvidos indicam que pelo menos um em cada dez pacientes que recebem cuidados assistenciais hospitalares sofre danos ou lesões decorrentes dos mesmos, denominados eventos adversos (REIS, 2013). Ao refletir sobre a segurança do paciente e a assistência nos serviços de urgências, foi evidenciado a importância deste estudo abordando as convulsões por apresentarem sinais de mau funcionamento no sistema neurológico que resultam da descarga neuronal excessiva e não sincronizada, podendo ocorrer de maneira sutil ou súbita, dependendo da gravidade da lesão, podendo também ser agudas, recorrentes ou crônicas (TAMEZ, 2013). Diante deste contexto foi despertado o desejo de compreender através da literatura uma abordagem geral sobre a segurança do paciente/cliente acometido por convulsões, que tanto requer ponderação imprescindível para identificar precocemente a ocorrência de eventos que afetam a segurança, reduzir o dano e evitar riscos futuros na assistência intensivista. Tendo em vista a preocupação pelo cuidar seguro, procedendo às políticas e intervenções que aumentem a segurança e a qualidade dos serviços de saúde, este artigo tem como objetivo apresentar, por meio de uma revisão na literatura brasileira, o discurso sobre a segurança do paciente/cliente, enfocando na assistência direcionada a ocorrência de crises convulsivas, oferecendo aos profissionais de saúde, bem como aos familiares e aos pacientes/clientes informações capazes de gerar reflexões e ações transformadoras, tornando tal cuidado o mais livre possível de danos, colaborando para a manutenção de uma assistência de qualidade, segura e adequada. 7 2 MÉTODO Este é um estudo de revisão sistemática da literatura brasileira de caráter descritivo com abordagem qualitativa, buscando expor as características concernentes às políticas e intervenções de segurança do paciente em convulsão, através de produção científica indexada nas seguintes bases eletrônicas de dados: SciELO Brasil - (Scientific Electronic Library Online); LILACS (Centro LatinoAmericano de Informação em Saúde) e BVS (Biblioteca Virtual em Saúde. Foram incluídas também na revisão as referências de artigos capturados pela busca eletrônica, livros e documentos de organizações, obtidos em sítios da internet. O período de busca procedeu-se entre janeiro de 2014 a fevereiro de 2015. Selecionamos referências que buscassem alcançar os objetivos da pesquisa, tendo como critérios de inclusão: disponibilidade do texto na integra em suporte eletrônico e bibliotecas, publicado em periódicos nacionais e redigido em português. Determinamos, então, a delimitação temporal de 2010 a 2015. Os critérios de exclusão foram: referências cujo objeto não apresentava especificidade com o tema e a problemática do estudo. Após o levantamento, procedeu-se a análise dos dados, todos os artigos, documentos e capítulos de livros selecionados, foram lidos na íntegra, de maneira cuidadosa, uma vez que a amostra assume papel de indicador de uma pesquisa na busca de entendimento dos benefícios dos pacientes em situação de emergência. Portanto, por se tratar de revisão de literatura e não oferecer riscos, não foi necessário submeter o projeto à avaliação de Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, conforme determina a Resolução n. 466/2012 do Ministério da Saúde. 8 3 ANÁLISE E DISCUSSÃO A análise do material bibliográfico direcionou a organização do artigo por temas e tomou as definições, as metodologias e os achados descritos nos livros, manuais e artigos lidos integralmente por um dos autores deste estudo como aspectos importantes a serem avaliados na revisão. 3.1 Políticas de segurança do paciente como dimensão da qualidade do cuidado em Saúde Foi instituída no Brasil pelo Ministério da Saúde (MS) a portaria nº 529, de 1º de abril de 2013 que Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), expressando o comprometimento governamental contribuindo para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional, e promovendo maior segurança para pacientes, profissionais de saúde e ambiente de assistência à saúde. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) vem acrescentando o tema “Segurança do Paciente” de modo sistemático desde sua criação, cooperando com a missão da vigilância sanitária de proteger a saúde da população e intervir nos riscos advindos do uso de produtos e dos serviços a ela sujeitos, por meio de práticas de vigilância, controle, regulação e monitoramento sobre os serviços de saúde e o uso das tecnologias disponíveis para o cuidado (BRASIL, 2014). Entre as regulamentações criadas pela ANVISA relacionadas à segurança do paciente, merece destaque a publicação da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 36, de 25 de julho de 2013, que institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde. Ainda em 2013, foi publicado a RDC nº 53, de 14 de novembro de 2013, que alterou o artigo 12 da RDC nº 36/2013, prorrogando os prazos para a estruturação dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP), elaboração do Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde (PSP) e notificação mensal dos eventos adversos (EAs). O desenvolvimento de estratégias para a segurança do paciente no Brasil depende do conhecimento e do cumprimento do conjunto de normas e regulamentos que regem o funcionamento dos estabelecimentos de Saúde, condição básica para 9 que estes estabelecimentos possam dar novos passos, como a elaboração de planos locais de qualidade e segurança do paciente, com ações monitoradas por indicadores, gerido por uma instância responsável e de uma política de estímulo à utilização rotineira de protocolos e diretrizes clínicas (BRASIL, 2014). 3.2 Segurança do paciente A segurança é o primeiro domínio da qualidade na assistência à saúde, atualmente a temática relacionada à segurança do paciente vem sendo discutida nos âmbitos internacional e nacional por profissionais, organizações governamentais, órgãos acreditadores ou representantes de entidades vinculadas à saúde. A portaria nº 1.377, de 9 de julho de 2013 aprova os protocolos de segurança do paciente (protocolos de cirurgia segura; prática de higiene das mãos e ulcera por pressão) e a portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 2013 aprova os protocolos básicos de segurança do paciente (o protocolo de prevenção de quedas; o protocolo de identificação do paciente e o protocolo de segurança na prescrição e de uso e administração de medicamentos), visando instituir as ações para segurança do paciente em serviços de saúde e a melhoria da qualidade em caráter nacional e deve ser utilizado em todas as unidades de saúde do Brasil. 3.2.1 Identificar corretamente o paciente O protocolo de identificação do paciente tem por finalidade garantir a correta identificação do paciente, a fim de reduzir a ocorrência de incidentes. O processo de identificação do paciente deve assegurar que o cuidado seja prestado à pessoa para a qual se destina. As intervenções inclui usar pelo menos dois identificadores em pulseira branca padronizada, colocada num membro do paciente para que seja conferido antes do cuidado, é necessário que sejam explicados os propósitos dos dois identificadores da pulseira, confirmar a identificação antes do cuidado com orientação da administração de medicamentos, do sangue e de hemoderivados, da coleta de material para exame, da entrega da dieta e da realização de procedimentos invasivos (BRASIL, 2013. B). 10 Para a identificação do paciente é importante à adequação do conteúdo necessário, como o tamanho das etiquetas utilizadas, bem como o estabelecimento de normas para o registro de nome, abreviação desses, quando necessário, as situações envolvendo pessoas homônimas e a presença de gemelaridade, entre outras (QUADRADO; TRONCHIN, 2012). No que tange à questão segurança do paciente, a primeira prioridade é identificar corretamente o paciente, processo este que envolve fatores referentes ao estado clínico, à adequação do material para as medidas antropométricas, à conferência do quantitativo de meios de identificação pelos profissionais de saúde, assim como à colaboração dos familiares e/ou acompanhantes, sendo uma das atribuições e responsabilidade da enfermagem à identificação do paciente por atuar diretamente na assistência, mas, deveria ser entendida como uma atividade multidisciplinar. Um estudo realizado recentemente por Quadrado e Tronchin (2012), identificou que a causa mais comum de erro na identificação relacionou-se à semelhança existente entre os nomes ou números de registros hospitalares, podendo decorrer do material empregado na etiqueta para a confecção da pulseira ou da tinta de impressão. 3.2.2 Melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde O papel da enfermagem torna-se evidente, pois o paciente será submetido a vários procedimentos, dos quais geram situações de desconforto e ansiedade. Desta forma, a inter-relação enfermeiro e paciente é necessária, pois o profissional de saúde, além da competência técnica e do saber científico, deve ser capaz de dialogar, escutar, tocar e ficar com o paciente apoiando-o (PERRANDO et al, 2011). A falha de comunicação entre médicos assistentes e rotineiros pode aumentar a mortalidade dos pacientes, principalmente devido ao atraso no início de antibióticos, ao atraso no início do desmame da ventilação mecânica e a não prescrição médica de profilaxia para trombose venosa profunda (TEIXEIRA et al, 2010). Os problemas de comunicação ocorrem mesmo em ambientes fechados, principalmente quando são avaliados momentos de: passagem de plantão, apresentação de casos e impressões clínicas fornecidas por residentes e 11 consultorias médicas fornecidas por outras especialidades médicas (TEIXEIRA et al, 2010). Considerando-se que os profissionais de saúde tem uma expressiva influência no processo de desenvolvimento da qualidade de vida individual e coletiva, contribuindo para que indivíduos adotem comportamentos saudáveis, é necessário que também sejam oferecidas condições dignas no desenvolvimento de suas funções, o que pressupõe boas condições de trabalho, seja de ambiência física e/ou social, seja de autonomia e respeito. 3.2.3 Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamento. O protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos foi implantado, tendo em vista, os eventos adversos no processo de assistência à saúde, devendo ser aplicado em todos os estabelecimentos que prestam cuidados à saúde, em todos os níveis de complexidade, em que medicamentos sejam utilizados para profilaxia, exames diagnósticos, tratamento e medidas paliativas (BRASIL, 2013. B). A verificação para a prescrição segura de medicamentos de vê seguir corretamente a identificação do paciente, do prescritor na prescrição, da instituição na prescrição, da data de prescrição, legibilidade, recomenda-se que os medicamentos sejam prescritos sem o uso de abreviaturas, caso seja indispensável em meio hospitalar, a instituição deve elaborar, formalizar e divulgar uma lista de abreviaturas padronizadas; denominação dos medicamentos comum brasileira e em sua ausência a denominação comum internacional; prescrição de medicamentos com nomes semelhantes devem ser prescritos com destaque na escrita da parte do nome que os diferencia; o sistema métrico deverá ser adotado para expressar as doses desejadas (BRASIL, 2013. B). Para o adequado cumprimento da prescrição, todas as informações deverão estar claras e completas, em cada item prescrito. Recomenda-se que os medicamentos devam ser prescritos conforme estrutura a seguir: Nome do medicamento + concentração + forma farmacêutica + dose + posologia + via de administração + orientações de uso (BRASIL, 2013. B). 12 3.2.4 Assegurar a cirurgia em local de intervenção, procedimento e paciente correto. A finalidade do protocolo para cirurgia segura é determinar as medidas a serem implantadas para reduzir a ocorrência de incidentes e eventos adversos e a mortalidade cirúrgica, possibilitando o aumento da segurança na realização de procedimentos cirúrgicos, no local correto e no paciente correto, por meio do uso da Lista de Verificação de Cirurgia Segura desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde – OMS que divide a cirurgia em três fases: antes da indução anestésica; antes da incisão cirúrgica; e antes do paciente sair da sala de cirurgia. Uma única pessoa deverá ser responsável por conduzir a checagem dos itens (BRASIL, 2013. A). O protocolo para Cirurgia Segura deverá ser aplicado em todos os locais dos estabelecimentos de saúde em que sejam realizados procedimentos, quer terapêuticos, quer diagnósticos, que impliquem em incisão no corpo humano ou em introdução de equipamentos endoscópios, dentro ou fora de centro cirúrgico, por qualquer profissional de saúde (BRASIL, 2013. A). Os fatores que concorrem para que um procedimento cirúrgico seja realizado de forma segura envolve os profissionais capacitados, ambiente, equipamentos e materiais adequados para a realização do procedimento, conformidade com a legislação vigente, entre outros. 3.2.5 Higienizar as mãos para evitar infecções O protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde tem por finalidade, instituir e promover a higiene das mãos nos serviços de saúde do país com o intuito de prevenir e controlar as infecções relacionadas à assistência à saúde (iras), visando à segurança do paciente, dos profissionais de saúde e de todos aqueles envolvidos nos cuidados aos pacientes (BRASIL, 2013. A). Os eventos adversos em pacientes são objeto de interesse crescente e um dos meios de prevenção é o trabalho dos profissionais de saúde que envolve um conjunto de ações que visam evitar os mesmos. Para o combate à transmissão de doenças e a redução do risco de infecção a segurança do paciente depende diretamente das ferramentas de trabalho dos 13 profissionais de saúde a realização frequente e correta prática de a higienização das mãos, sendo a higienização das mãos uma medida simples que deve ser amplamente utilizada pelos profissionais da saúde, diminuindo os riscos ao paciente e os custos globais relacionados à assistência à saúde, resultando em um maior nível de segurança ao paciente (SILVA et al, 2013). 3.2.6 Reduzir o risco de quedas e úlceras por pressão O protocolo prevenção de quedas tem por finalidade reduzir a ocorrência de queda de pacientes nos pontos de assistência e o dano dela decorrente, por meio da implantação e implementação de medidas que contemplem a avaliação de risco do paciente, garantam o cuidado multiprofissional em um ambiente seguro, e promovam a educação do paciente, familiares e profissionais. As recomendações deste protocolo aplicam-se aos hospitais e incluem todos os pacientes que recebem cuidado nestes estabelecimentos, abrangendo o período total de permanência (BRASIL, 2013. B). Já o protocolo para prevenção de úlcera por pressão tem por finalidade Promover a prevenção da ocorrência de úlcera por pressão (UPP) e outras lesões da pele, por ser as consequências mais comuns, resultante de longa permanência em hospitais (BRASIL, 2013. A). 3.3. Estabilização do paciente na emergência Nas urgências e emergências são frequentes os casos de convulsão, a tomada de decisões é parte importante da prática médica e de enfermagem. A avaliação clínica sólida de um paciente requer tanto raciocínio como intuição e ambos devem estar baseados em conhecimentos e aptidões profissionais (JONES; MARSDEN; WINDLE, 2010). O grupo brasileiro de classificação de risco criou um fluxograma, descrito a seguir, para priorizar rapidamente pacientes que estão convulsionando ou que estiverem em crise (JONES; MARSDEN; WINDLE, 2010). 14 CONVULSÕES Obstrução de vias aéreas Respiração inadequada Choque Criança não reativa Convulsionando SIM Vermelho Hipoglicemia NÃO Alteração súbita da consciência Déficit neurológico agudo Sinais de meningismo História overdose ou envenenamento Erupção cutânea fixa Púrpura Criança quente Adulto muito quente NÃO SIM Laranja Limite de risco História de trauma cranioencefálico História discordante Déficit neurológico novo Adulto quente História de convulsão SIM Amarelo NÃO Febril Cefaleia Dor leve recente Evento recente NÃO Azul SIM Verde SISTEMA MANCHESTER DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 15 Triagem ou classificação de risco é uma ferramenta de controle clínico de risco, empregada nos serviços de saúde, ao dar entrada em um serviço de urgência, o paciente é classificado recebendo uma prioridade que determina o tempo alvo para o primeiro atendimento médico, efetuando a construção de fluxos quando a necessidade clínica excede a oferta. O maior risco de recorrência após uma convulsão não provocada ocorre durante o primeiro ano em aproximadamente 40% dos casos, enquanto que depois do primeiro ano livre de convulsões essa taxa cai drasticamente (BOWDEN; GREENBERG, 2013). Uma das prioridades em emergências é a estabilização do paciente com convulsão atentando para a função cardiorrespiratória (vias aéreas, respiração, circulação) e para as possíveis complicações da convulsão ou da sua terapêutica, como hipotensão, arritmias e depressão respiratória. Entre as medidas a serem tomadas estão verificar a permeabilidade das vias aéreas e fornecer oxigênio por cateter nasal ou máscara; avaliar a necessidade de intubação; posicionar a criança para evitar aspiração; instalar monitor cardíaco para identificar arritmias; controlar saturação de oxigênio; verificar glicemia capilar; verificar os sinais vitais; e administrar medicamentos (PORTELA; PIVA, 2011). Intervenções de enfermagem diante de uma acometida por convulsão: Colocar o paciente em decúbito lateral para facilitar a drenagem da saliva; observar e registrar os sinais e sintomas na crise convulsiva; aspirar às secreções da cavidade oral; afastar objetos possíveis de machucar; higienizar o paciente se ocorrer liberação de esfíncter; proteger a cabeça, colocando se necessário, travesseiro na cabeceira (NOBREGA; NOBREGA; SILVA, 2011). Os fármacos para atingir seu sítio de ação precisa atravessar uma serie de membranas e igual processo deve ocorrer para que seja eliminado. As principais vias de administração de fármacos são: oral, intravenosa, intramuscular, subcutânea e retal, sendo que cada uma possui características peculiares que influenciam, principalmente, na absorção dos medicamentos (OLIVEIRA JÚNIOR, 2012). Decorreu nos últimos anos uma serie de avanços para tratamento das crises convulsivas e os benzodiazepínicos são os medicamentos de primeira linha e, dependendo da disponibilidade e experiência, são usados diazepam, midazolam ou lorazepam. Não havendo acesso intravenoso disponível, há possibilidade de administração dos benzodiazepínicos por via IM, bucal ou nasal pode ser a 16 alternativa, no tratamento de convulsões em emergência, devido à facilidade de administração e rapidez de ação (PORTELA; PIVA, 2011). TAMEZ (2013) relata que o fenobarbital e a fenitoína são as medicações utilizadas com mais frequência no tratamento da convulsão nos neonatos. Afirma também que alguns fatores etiológicos da convulsão, como alterações metabólicas que podem ser prevenidas por meio de observação cuidadosa, sendo possível o pré-tratamento das possíveis causas maternas que podem predispor o neonato a convulsão no período neonatal. A avaliação inicial e a verificação da historia para uma primeira crise convulsiva não provocada são fundamentais para determinação do funcionamento basal e para a seleção da modalidade diagnóstica. Na maioria dos casos, o que desencadeia o episódio convulsivo é a falta de adesão ao tratamento da medicação anticonvulsivante (BOWDEN; GREENBERG, 2013). 17 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Nos últimos anos ocorreu um grande avanço no que se refere à segurança do paciente e o tratamento das crises convulsivas, o conhecimento dos eventos adversos e das complicações é fundamental para o manejo adequado do paciente. A implantação dos protocolos ajuda a prevenir a ocorrência de eventos adversos, pois elimina a confusão em relação algumas condutas exercidas pelos profissionais de saúde facilitando a comunicação entre os membros da equipe e os procedimentos realizados com foco na profilaxia de erros e eventos adversos relacionados à assistência em saúde. O presente estudo evidenciou a complexidade que envolve a segurança dos pacientes em situação de crise convulsiva e, também, permitiu identificar o fluxograma do Sistema de Manchester de classificação de risco para priorizar rapidamente os pacientes que estão convulsionando ou que esteve em crise, situação que ocorre com frequência nos serviços de urgência. Nesse sentido, traz indicativo para que os profissionais de saúde conheçam e aplique na assistência os protocolos de segurança do paciente, cabe destacar que a segurança é uma das principais maneiras universal de qualidade do cuidado de saúde. Ao concluir essa investigação, ratifica-se a magnitude que envolve as dimensões da qualidade e segurança em saúde, porém, são necessários outros estudos para condução adequada da temática e considerar as medidas avaliativas nos serviços de saúde, possibilitando o estabelecimento de metas para melhoria contínua da qualidade na assistência. 18 REFERÊNCIAS BOWDEN, Vicky R; GREENBERG, Cindy Smith. Procedimentos de enfermagem pediátrica. Tradução de Mariângela Vidal Sampaio Fernandes et al. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. BRASIL. Ministério da Saúde A. Portaria nº 1.377, de 9 de julho de 2013. Disponível em: http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/file/0seguranca_do_paciente/portaria1377_2013 .pdf. Acesso em: 12 de jan. 2015. BRASIL. Ministério da Saúde B. Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 2013. Disponível em: <http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/0SEGURANCA_DO_PACIENTE/portaria_ 2095_2013pdf>. Acesso em: 12 de jan. 2015. BRASIL. Ministério da Saúde. 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