Índice Apresentação Agradecimentos I. Introdução. Corpo Clínico Procedimentos Transfusões Procedimentos de hemoterapia Exames imuno-hematológicos Procedimentos especiais para hemocomponentes Doação de Sangue Considerações Gerais Requisição de transfusão Caráter da transfusão Transfusão de extrema urgência Testes pré-transfusionais Identificação do receptor antes da transfusão Uso de filtros nas transfusões Duração da transfusão Adição de substâncias na unidade hemoterápica Aquecimento da unidade hemoterápica Reações transfusionais adversas Preparo prévio de sangue para cirurgias eletivas II. Indicações do Uso de Hemocomponentes Concentrado de hemácias Concentrado de hemácias lavadas Concentrado de hemácias aquecidas Concentrado de plaquetas Granulócitos Hemocomponentes celulares deleucocitados Plasma fresco congelado Crioprecipitado III. Aféreses Terapêuticas IV. Reações Adversas à Transfusão Reações transfusionais agudas Reações transfusionais tardias Outras complicações V. Referências 2 Apresentação: O Serviço de Hemoterapia 9 de Julho é uma entidade privada que atende exclusivamente os pacientes internados no Hospital 9 de Julho. Começou suas atividades em julho de 1974, com o desafio de crescer junto com o hospital e se qualificar entre os melhores da cidade de São Paulo. Atualmente novos desafios se apresentam, pois a hemoterapia é uma especialidade médica altamente dinâmica, em que os avanços tecnológicos de ponta devem ser prontamente aplicados na prática diária, garantindo a segurança e a capacidade para realização de transplante de medula óssea, recuperação de sangue autólogo intra-operatório, além de um correto fornecimento de suporte hemoterápico para transplante cardíaco, renal e hepático. Firmamos assim, um profundo compromisso com a qualidade e a ética. 3 Agradecimentos: À Diretoria do Hospital Nove de Julho, pelo apoio e confiança em mim depositados. Ao Dr. Anis Ganme, que mostrou-me o caminho da hemoterapia, acolheu-me em seu serviço e durante todos estes anos foi o alicerce para nosso crescimento. Aos doutores Prof. Oswaldo Mellone (in memorian), Jacob Rosenblit, Prof. Thulcydides Rosales, Geraldo Souza Patto e Silvano Wendel Neto, os maiores responsáveis pela minha formação profissional. Ao Prof. Dr. José Orlando Bordin, entusiasta na formação de novos hemoterapeutas, futuro e continuidade de nossa profissão. Às colegas médicas Dra. Nívea Maria Foschi e Dra. Cláudia Magioni, que atuaram ao meu lado, contribuindo muito para o progresso técnico-científico do Serviço de Hemoterapia Nove de Julho. A todos os demais colegas e funcionários que sempre lutaram comigo para aprimorar a Hemoterapia, o meu muito obrigado. Dr. Jorge Nadra Ghaname 4 Hemoterapia 9 de Julho - Memorial I. Introdução Corpo Clínico Diretoria técnico-administrativa : Dr. Jorge Nadra Ghaname - CRM 17.214 Dr. Anis Ganme - CRM 1.630 Médicos Assistentes : Dr. Cesar de Almeida Neto- CRM 55.997 Dr. Marcelo de Carvalho Braga - CRM 29.040 Drª. Mirianceli Coelho de Mendonça - CRM 55.924 Os médicos do Serviço de Hemoterapia estão à disposição do Corpo Clínico do Hospital para a discussão dos casos que necessitem de transfusão e/ou para avaliação hemoterápica para os pacientes. Procedimentos O Serviço de Hemoterapia realiza os seguintes procedimentos: Transfusões de: - Concentrado de hemácias - Plasma rico em fatores da coagulação (plasma fresco) - Concentrado de plaquetas - Crioprecipitado - Concentrado de leucócitos Procedimentos de hemoterapia: - Plasmaférese terapêutica - Sangria terapêutica - Citaférese terapêutica de glóbulos vermelhos, plaquetas, leucócitos - Transfusão de sangue autólogo (doação autóloga pré-operatória) - Recuperação de sangue intra-operatório “Cell-Saver” - Coleta de múltiplos componentes por aférese - Coleta, processamento e congelamento de células tronco-periféricas para transplante de medula óssea Exames imuno-hematológicos: Utilizando vários métodos de pesquisa, inclusive gel/centrifugação. - Classificação do grupo sangüíneo ABO/Rh - Classificação dos demais sistemas de grupos sangüíneos - Pesquisa e identificação de anticorpos irregulares - Teste direto de Coombs - Pesquisa de anticorpos pelo método da eluição Procedimentos especiais para hemocomponentes: Deleucocitação: realizada com a utilização de filtros especiais que possibilitam a remoção de leucócitos das unidades de concentrados de hemácias e plaquetas. 5 Irradiação de componentes sangüíneos: o hemocomponente recebe dose de irradiação gama de 2500 rads (25 Gy) em sua porção central, com o objetivo de se evitar a reação enxerto-versus-hospedeiro (GVHD). Lavagem de hemocomponentes: utilizada para remoção da maior quantidade possível de plasma. Aliquotagem de hemocomponentes: fracionamento da unidade hemoterápica para atendimento de pacientes especiais. Doação de sangue Os hemocomponentes fornecidos aos nossos pacientes provêm basicamente de doações voluntárias de parentes e amigos destes. Procuramos, através de um atendimento diferenciado, profissional e individualizado, amenizar a ansiedade dos candidatos à doação e cativá-los a retornar ao nosso Serviço para realizar doações de sangue ou plaquetas por aférese regularmente. Baseado nesta simples idéia de fidelização dos doadores, há cinco anos criamos o Clube dos Doadores, que nada mais é do que um grupo de pessoas que realizam suas doações de sangue, preferencialmente em nosso Serviço, tornando o ato de doar uma rotina saudável para a comunidade. Atualmente um em cada três doadores faz parte do Clube de Doadores. Sempre contamos com o empenho da equipe médica e de enfermagem para incentivar potenciais candidatos a tornarem-se doadores e, na esperança de manter esta colaboração, informamos os principais requisitos para doação de sangue: - Ter idade entre 18 e 65 anos - Trazer documento oficial com foto - Estar em boas condições de saúde - Não doar em jejum, comparecer 1 hora após o café da manhã, ou 3 horas após o almoço - Não ser portador de doenças infecto-contagiosas transmissíveis por sangue, como hepatites B ou C, Doença de Chagas, HIV, HTLV I/II, malária ou sífilis - Não apresentar doenças onco-hematológicas malignas ou coagulopatias - Não ter feito tatuagem nos últimos 12 meses - Aguardar 3 dias se foi tratado com acupuntura por médicos, e 1 ano se o tratamento foi feito sem supervisão médica - Não ter se exposto a situações de risco para adquirir o HIV Todos os candidatos serão submetidos a avaliação por um profissional médico ou de enfermagem, de forma que a doação não resulte em prejuízo para a saúde do doador e também assegure ao receptor o menor risco possível de contaminação com doenças transmissíveis por transfusão. Nos casos de doação autóloga pré-operatória o paciente/doador deve ser encaminhado para o Serviço de Hemoterapia com solicitação médica, contendo as seguintes informações: - Data provável da cirurgia - Tipo de cirurgia a ser realizada - Número de unidades de sangue autólogo desejado 6 - Alterações clínicas importantes constatadas no paciente - Exames laboratoriais, inclusive coagulograma completo, realizados na avaliação pré-operatória Conforme o número de unidades autólogas solicitadas, o prazo de encaminhamento para o Serviço de Hemoterapia é de: - 01 unidade ................. 07 dias - 02 unidades ................ 15 dias Todo sangue coletado para transfusão, inclusive o de doação autóloga, é submetido a triagem sorológica para a detecção de Doença de Chagas, Sífilis, Hepatite dos tipos B e C, HIV, HTLV I/II e hemoglobinopatias. Esta triagem sorológica utiliza reagentes de primeira qualidade, abrangendo testes de ponta tais como técnica de amplificação de ácidos nucleicos (“NAT”) para HIV e HCV, garantindo a maior segurança transfusional possível. Considerações gerais A atividade dos Serviços de Hemoterapia é regulamentada por legislação federal pelo Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e estadual pela Secretaria de Estado da Saúde, Centro de Vigilância Sanitária que abrange todos os processos a serem executados, desde a doação de sangue até a transfusão. Com base no disposto na legislação vigente deve-se então observar o que se segue: Requisição de transfusão: deverá ser feita em formulário específico que contenha informações suficientes para uma correta identificação do receptor. Uma requisição incompleta, inadequada ou ilegível não deverá ser aceita pelo Serviço de Hemoterapia. Caráter da transfusão: quanto ao tipo, a transfusão pode ser classificada em: - Programada: para determinado dia e hora - Não urgente: a ser realizada dentro de 24 horas - Urgente: a ser realizada dentro de 3 horas - De extrema urgência: nos casos em que o atraso na administração da transfusão pode acarretar risco de morte para o paciente Transfusão de extrema urgência: a liberação da transfusão sem provas de compatibilidade poderá ser feita desde que obedecidas as seguintes condições : - Quadro clínico do paciente que justifique a urgência extrema, isto é, um atraso de 15 minutos no início da transfusão poderá levar o paciente ao óbito. - Termo de responsabilidade assinado pelo médico assistente do paciente onde afirme expressamente concordar com o procedimento. Testes pré-transfusionais - a legislação vigente obriga: - A classificação do grupo sangüíneo ABO/Rh - A pesquisa de anticorpos irregulares - A prova de compatibilidade doador/receptor, em cada unidade solicitada 7 As provas de compatibilidade completas demoram 60 minutos para serem concluídas. Em casos de pacientes com anticorpos irregulares, este tempo pode se prolongar, havendo casos em que unidades compatíveis são obtidas após várias horas ou mesmo dias, dependendo da especificidade e freqüência populacional dos anticorpos. Identificação do receptor antes da transfusão: antes do início da infusão, o responsável pela transfusão deverá realizar uma última conferência dos registros do hemocomponente e da identificação do receptor, estando atento a quaisquer discrepâncias que possam vir ser detectadas. Em caso de dúvidas, a transfusão não deve ser iniciada, devendo o Serviço de Hemoterapia ser contactado para os esclarecimentos necessários. Uso de filtros nas transfusões: todos os componentes sangüíneos podem apresentar agregados celulares, restos ou coágulos. Desta forma, é obrigatório o uso de equipos com filtro (equipo de transfusão) em transfusões. Duração da tranfusão: não se deve guardar hemocomponentes fora das especificações técnicas para cada componente ou em geladeiras sem o controle adequado. Caso a transfusão não possa ser realizada prontamente, a unidade hemoterápica deverá retornar ao Serviço de Hemoterapia até o momento da infusão. Pois a manipulação de hemocomponentes no ato da infusão (abertura do sistema para introdução do equipo de transfusão) e a manutenção do mesmo à temperatura ambiente, aumentam o risco de crescimento bacteriano. Desta forma, nenhuma transfusão deverá ultrapassar 4 horas de infusão. Adição de substâncias na unidade hemoterápica: a adição de fluídos (colóides, cristalóides ou macromoléculas) nas bolsas que contêm as unidades hemoterápicas está contra-indicada pois pode ocasionar sérios efeitos colaterais e é legalmente proibida - RDC nº 343 de 13/12/2002 - do Ministério da Saúde. Soluções de glicose a 5% ocasionam aumento do volume eritrocitário e posterior hemólise quando as hemácias entram na circulação do receptor. Soluções eletrolíticas que contenham cálcio podem bloquear a ação anticoagulante do citrato de sódio provocando o aparecimento de coágulos. Outras drogas podem provocar danos celulares. Desta forma, nenhum medicamento pode ser adicionado à bolsa do hemocomponente e nem ser infundido em paralelo na mesma linha venosa, exceto a solução de cloreto de sódio a 0,9%. Aquecimento da unidade hemoterápica: as unidades de concentrado de hemácias são armazenadas refrigeradas a 4°C. Sua infusão nesta temperatura não acarretará prejuízos ao paciente se o volume infundido for inferior a 100 ml/minuto por pelo menos 30 minutos. O aquecimento em recipientes contendo água quente ou embaixo de torneiras de água aquecida é totalmente contra-indicado, pelo risco de hemólise. O aquecimento deverá ser realizado pelo Serviço de Hemoterapia ou através de equipamentos apropriados e específicos com temperatura controlada. Reações transfusionais adversas: frente a qualquer suspeita de reação tranfusional, 8 imediata ou tardia, o Serviço de Hemoterapia deverá ser comunicado para proceder ao esclarecimento do caso. Preparo prévio de sangue para cirurgias eletivas: o preparo das transfusões necessárias para os pacientes que serão submetidos a cirurgias eletivas será realizado com antecedência, quando da internação do mesmo na vigência do pedido específico. Tendo em vista a possibilidade de problemas imuno-hematológicos que dificultam a seleção de unidades hemoterápicas compatíveis para transfusão, sugerimos que seja solicitado preparo prévio de sangue para cirurgias de médio e grande porte, evitando-se situações que possam levar a complicações no quadro clínico dos pacientes frente à emergência transfusional. 9 II. Indicações do uso de hemocomponentes 1.) Concentrado de hemácias Indicações: - Anemia sintomática em paciente normovolêmico, independente do nível de hemoglobina - Anemia em pacientes com: angina ou dor torácica nas 24 horas que antecedem o ato transfusional, infarto do miocárdio até 6 semanas antes da transfusão, história prévia de coronariopatia, perda de sangue superior a 1000 ml antes da transfusão, eletrocardiograma indicando a isquemia coronariana ou infarto agudo do miocárdio - Perda aguda maior ou igual a 15% do volume sangüíneo estimado ou evidências de oxigenação inadequada - Hemoglobina pré-operatória menor ou igual a 9g/dl em pacientes que serão submetidos a um procedimento cirúrgico no qual há estimativa de perda sangüínea - Hemoglobina menor ou igual a 9g/dl em pacientes submetidos a regime de transfusões crônicas Dose administrada: uma unidade eleva, num adulto, o hematócrito em 3% a 4% e o nível de hemoglobina em 1,0 a 1,2 g/dL. Contra-indicações: - Hematócrito superior a 30%, exceto nos casos com queda superior a 6% em 24 horas ou superior a 12% em 48 horas - Hematócrito entre 24% e 30%, nos casos em que não haja a documentação de queda do hematócrito nas últimas 24 horas, angina e dor torácica nas 24 horas que antecedem o ato transfusional, infarto do miocárdio até 6 semanas antes da transfusão, perda de sangue superior a 1000 ml antes da transfusão, eletrocardiograma indicando isquemia coronariana ou infarto agudo do miocárdio. 2.) Concentrado de hemácias lavadas Indicações: Pacientes que apresentem as indicações de transfusão de concentrado de hemácias e: - apresentem reações urticariformes à transfusão de plasma ou CH - apresentem deficiência de IgA 3.) Concentrado de hemácias aquecidas Indicações: - adultos recebendo múltiplas transfusões com volume de infusão > 50 ml/kg/h - crianças recebendo transfusões com volume de infusão > 15ml/kg/h - exsangüíneo transfusões em recém-nascidos - pacientes com altos títulos de aglutininas frias reagentes a 37º C 10 4.) Concentrado de plaquetas Indicações: - Contagem de plaquetas < 20 000/µL em pacientes com plaquetopenia hipoproliferativas - Contagem de plaquetas < 50 000/µL ou disfunção plaquetária em pacientes que serão submetidos a cirurgia ou procedimentos invasivos - Pós-operatório de pacientes com contagem de plaquetas < 50 000/µL - Neurocirurgia ou cirurgias oftalmológicas em pacientes com contagem plaquetária < 100 000/µL - Sangramento ativo em pacientes com plaquetopenia ou disfunção plaquetária - Contagem de plaquetas < 50 000/µL em pacientes submetidos a transfusões maciças, ou em CIVD - Contagem de plaquetas < 100 000/µL em pacientes com sangramento excessivo até 48h após cirurgia cardiovascular - Contagem de plaquetas < 30 000/µL em recém-nascidos com púrpura neonatal aloimune e sangramento ativo Dose administrada: de maneira simplificada, transfunde-se uma unidade para cada 10kg de peso. Cada unidade eleva a contagem de plaquetas em 4.000/mm3 em pacientes estáveis. Contra indicações: - Púrpura trombocitopênica trombótica - Púrpura trombocitopênica imune sem risco de morte ou lesão de sistema nervoso central - Púrpura pós-transfusional 5.) Concentrado de granulócitos Indicações: - Infecção bacteriana não-responsiva a 48 h de antibioticoterapia específica em pacientes com hipoplasia de medula e contagem de neutrófilos < 500/µL - Infecção bacteriana ou fúngica progressiva em pacientes com disfunção severa dos neutrófilos Dose administrada: Os concentrados de granulócitos devem conter pelo menos 1 x1010 granulócitos; quando obtidos através de aféreses apresentam 6-8 x 1010 granulócitos. Devem ser transfundidos diariamente ou em dias alternados até haver recuperação da função endógena da medula, resolução da infecção ou toxicidade inaceitável às transfusões 6.) Hemocomponentes celulares irradiados Indicações: - Receptores de transplantes de órgãos sólidos ou de medula óssea alogênico ou autólogo - Pacientes onco-hematológicos - Transfusões intra-uterinas 11 - Pacientes com imunodeficiências celulares congênitas Pacientes em tratamento imunossupressor, incluindo quimioterapia e irradiação Transfusões em neonatos de baixo peso Transfusões entre parentes de primeiro grau 7.) Hemocomponentes celulares deleucocitados Indicações: - Paciente que apresentou duas ou mais reações febris não hemolíticas - Pacientes que serão politransfundidos - Prevenção de aloimunização e de refratariedade plaquetária - Prevenção da transmissão do CMV 8.) Plasma fresco congelado Indicações: - TP e TTPA > 1,5 vezes o valor normal em paciente com sangramento ativo ou que será submetido a cirurgia ou algum processo invasivo - Reposição da deficiência de algum fator isolado da coagulação - Reversão do efeito de anticoagulantes orais - Deficiência de vitamina K associada a sangramento ativo - Púrpura Trombocitopênica Trombótica - Coagulação Intravascular Disseminada aguda - Deficiência do inibidor da CL esterase - Pacientes com sangramento ou evidência de distúrbio da coagulação em doença hepática, transfusão maciça ou cirurgia de “bypass” cardio-pulmonar Dose administrada: varia conforme a doença de base e as alterações de coagulação que o paciente apresenta. Contra indicações: - Suporte nutricional - Tratamento de imunodeficiências - Expansor de volume em pacientes com hipovolemia - Reposição de perda protéica - Reconstituição do sangue total 9.) Crioprecipitado Indicações: - Fibrinogênio < 100 mg/dl em pacientes com sangramento ativo ou que serão submetidos a cirurgia ou processo invasivo, com doença de von Willebrand, ou em hemofílicos não-responsivos a desmopressina na ausência de fator liofilizado Dose administrada: varia conforme a doença de base e as alterações de coagulação que o paciente apresenta. Contra indicações: Reposição de fatores de coagulação em hemofílicos responsivos aos fatores liofilizados 13 III. Aféreses terapêuticas As aféreses terapêuticas englobam vários procedimentos (plasmaféreses, citaféreses, coleta de células e imunomodulação celular) utilizados para o tratamento de diversas doenças. Segundo a ASFA (American Society for Apheresis) as indicações de aféreses terapêuticas podem ser divididas em quatro categorias: Categoria I - aférese terapêutica é o tratamento padrão, sendo indicado tanto como primeira opção de tratamento, quanto como coadjuvante. A eficácia foi comprovada através de estudos controlados e bem desenhados e através de grande número de estudos publicados. Categoria II - aférese terapêutica geralmente aceita como um tratamento de suporte. Categoria III - aférese terapêutica não está claramente indicada devido à falta de evidências, de resultados conflitantes ou da incapacidade de documentar um risco-benefício favorável. Aplicações nesta categoria podem representar medidas heróicas ou últimos esforços no tratamento de um paciente. Categoria IV - aférese terapêutica não é eficaz. A aplicação clínica somente pode ser realizada sob protocolos de pesquisa. Categorias de Indicação para Aféreses Terapêuticas Doenças Doenças metabólicas e renais Doença de anticorpo anti-membrana glomerular Glomerulonefrite rapidamente progressiva Síndrome hemolítico urêmica Transplante renal Rejeição Sensibilização Glomeruloesclerose focal recorrente Rejeição de transplante cardíaco Falência hepática aguda Hipercolesterolemia familiar Envenenamento ou overdose Doença de estoque do ácido fitânico Doenças reumáticas e auto-imunes Crioglobulinemia Púrpura trombocitopênica imune Fenômeno de Raynaud Vasculites Anemia hemolítica auto-imune Artrite reumatóide Procedimento Categoria Plasmaférese I Plasmaférese Plasmaférese II III Plasmaférese Plasmaférese IV III Plasmaférese Plasmaférese Fotoaférese Plasmaférese Absorção seletiva Plasmaférese Plasmaférese Plasmaférese III III III III I II III I Plasmaférese Imunoadsorsão Plasmaférese Plasmaférese Plasmaférese Imunoadsorção Linfocitoaférese Plasmaférese II II III III III II II IV 14 Doenças Escleroderma ou esclerose sistêmica Progressiva Lúpus eritematoso sistêmico Doenças hematológicas Transplante de medula óssea ABO incompatível Eritrocitose ou policitemia vera Leucocitose e trombocitose Púrpura trombocitopênica trombótica Púrpura pós-transfusão Doença falciforme Mieloma, paraproteinemias ou hiperviscosidade Mieloma ou insuficiência renal aguda Inibidores de fatores da coagulação Anemia aplástica ou aplasia pura da série vermelha Linfoma de células T cutâneo Doença hemolítica do RN Aloimunização e refratariedade plaquetária Malária ou babesiose Doenças neurológicas Polirradiculoneurite crônica e aguda Síndrome de Eaton-Lambert Esclerose múltipla Recidiva Progressiva Miastenia Gravis Doença inflamatória desmielinizante aguda do SNC Síndromes paraneoplásicas Polineuropatia desmielinizante com IgG e IgA Coréia de Sydenham Polineuropatia IgM (com ou sem Waldestrom) Crioglobulinemia com polineuropatia Mieloma múltiplo com polineuropatia Síndrome POEMS* Amiloidose sistêmica Polimiosite ou dermatomiosite Miosite do corpo incluso Encefalite de Rasmussen Síndrome do “Stiff-man” PANDAS** Procedimento Categoria Plasmaférese Plasmaférese III III Remoção Eritrócito (medula) Plasmaférese (Receptor) Flebotomia Eritrocitoaférese Citaférese Plasmaférese Plasmaférese Hemaférese I II I II I I I I Plasmaférese Plasmaférese Plasmaférese II II II Plasmaférese Fotoaférese Leucaférese Plasmaférese III I III III Plasmaférese Imunoadsorção Eritrocitoaférese III III III Plasmaférese Plasmaférese I II Plasmaférese Plasmaférese Linfocitoaférese Plasmaférese Plasmaférese Plasmaférese Imunoadsorção III III III I II III III Plasmaférese Imunoadsorção Plasmaférese I III II Plasmaférese Imunoadsorção Plasmaférese Plasmaférese Plasmaférese Plasmaférese Plasmaférese Leucaférese Plasmaférese Leucaférese Plasmaférese Plasmaférese Plasmaférese I III II III III IV III IV III IV III III II *POEMS polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, gamopatia monoclonal e lesões cutâneas **PANDAS desordens pediátricas e neuropsiquiátricas auto-imunes 15 IV. Reações adversas à transfusão A administração de sangue e hemocomponentes é uma forma de terapia eficaz e segura, porém expõe o paciente ao risco de múltiplos efeitos adversos, alguns dos quais muito graves. Alguns destes efeitos podem ser prevenidos, mas nem todos podem ser evitados. Logo, o médico, ao prescrever uma transfusão, deve ter em mente tanto seus benefícios quanto o risco potencial de efeitos colaterais. É importante o reconhecimento dos sinais e sintomas das diferentes reações, para que a terapêutica adequada seja instituída o mais precocemente possível. Este manual abordará as complicações clínicas da transfusão, classificadas de acordo com o momento da ocorrência, agudas ou tardias, e se são decorrentes de uma resposta imunológica. 1.) Reações transfusionais agudas Ocorrem durante ou em até 24 horas após a transfusão. Nas tabelas I e II apresentamos as complicações agudas. 2.) Reações transfusionais tardias Ocorrem mais de 24 horas após a transfusão. Nas tabelas III e IV apresentamos as reações tardias. Tabela I - Reações agudas imunológicas Reação Causa Quadro Clínico Tratamento Prevenção/ Conduta hemoterápica Interromper transfusão, manter Identificação correta da débito urinário de 100ml/hr amostra e do receptor (hidratação e diurético), tratar choque, CIVD e insuficiência renal aguda Hemolítica aguda Febre, tremores, dor no Incompatibilidade sanguínea, principalmente local de infusão, dor lombar ou abdominal, hemoglobiincompatibilidade ABO núria, hipotensão, oligúria, CIVD Febril não hemolítica Anticorpos contra leucócitos Febre (aumento igual ou Antipiréticos, suspender do doador; acúmulo de cito- superior a 1ºC), tremores, infusão calafrios, cefaléia, vômitos quinas na estocagem dos hemocomponentes Considerar antipiréticos e leucodepleção nas transfusões subseqüentes Alérgica Anticorpos contra proteínas Prurido, eritema cutâneo plasmáticas do doador generalizado, urticária Anti-histamínico Considerar anti-histamínicos prévios nas próximas transfusões Anafilática Anticorpos contra proteínas Urticária, eritema genedo plasma do doador, prin- ralizado, hipotensão, edema de glote, broncoespasmo, cipalmente anti-IgA insuficiência respiratória. Adrenalina, anti-histamínico, corticóides, suporte ventilatório. Componentes deficientes em IgA se receptor tem anti-IgA ou componentes lavados. Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão TRALI Anticorpos do doador contra antígenos HLA do receptor; lipídeos biologicamente ativos acumulados durante estocagem do hemocomponente Dispnéia, cianose, febre, Suporte respiratório, taquicardia, hipotensão corticóides arterial, tosse não produtiva, infiltrado pulmonar no Rx. Identificar doadores implicados nestas doações 16 Tabela II - Reações transfusionais agudas não imunológicas Reação Causa Quadro clínico Tratamento Sobrecarga circulatória Sobrecarga de volume Dispnéia, ortopnéia, tosse produtiva, taquicardia, hipertensão, cianose Hemólise não imune Hemólise de causa física ou química => congelamento, aquecimento excessivo, adição de drogas ou soluções hemolíticas ao sangue Transfusão maciça Hemoglobinúria. Em casos Identificar e eliminar de infusão de grande volume a causa hemolisado, pode haver comprometimento renal Hipocalcemia Hipotermia Parestesias, tetanias, arritmia, prolongamento do intervalo QT no ECG Infusão rápida de sangue Arritmia cardíaca nos gelado e soluções não casos graves (T<32ºC) aquecidas nas transfusões maciças Prevenção/ Conduta hemoterápica Oxigênio, diuréticos, Administração lenta aplicações de torniquetes, ou fracionada dos flebotomia, hemocomponentes suporte ventilatório. Seguir as rotinas adequadas para armazenamento e transfusão do sangue Infusão lenta de cálcio EV, Controle dos níveis somente nos casos severos séricos de cálcio Tratar hipotermia, tratar hipocalcemia severa, infusão de soluções aquecidas Utitilização de aquecedores de sangue nas transfusões maciças Tabela III - Reações tardias imunológicas Reação Causa Aloimunização a antígenos Resposta imunológica a eritrocitários antígenos eritrocitários presentes nas hemácias Quadro clínico Tratamento Geralmente nenhum sintoma; mas pode resultar em dificuldade de selecionar sangue compatível posteriormente; reação hemolítica tardia Prevenção/ Conduta hemoterápica Hemácias fenotipadas para pacientes com anemia crônica Aloimunização a antígenos Resposta imune a antígenos Usualmente nenhum, mas HLA HLA presentes em leucó- pode resultar em refrataricitos e plaquetas edade às plaquetas Hemocomponentes leucodepletados Reação hemolítica Transfusões subseqüentes com sangue negativo para o antígeno correspondente Resposta imune anamnéstica Geralmente sem sintomas, aos antígenos eritrocitários, queda inexplicada da hemocom formação de aloanti- globina pós-transfusão, corpos aumento de bilirrubinas Linfócitos funcionantes trans- Eritrodermia, eritema cutâneo Reação enxerto-versus-hospedeiro fundidos em pacientes imuno- máculo-papular, anorexia, deprimidos ou imunocompe- náuseas, vômitos, diarréia, tentes recebendo linfócitos hepatite, pancitopenia, febre. HLA compatíveis Púrpura pós-transfusional Anticorpos Plaquetopenia e sangraanti-plaquetários mento 8-10 dias após a transfusão Corticóide, imunossupressor Hemocomponentes irradiados para pacientes de risco Imunoglobulina, plasmaférese, transfusão de plaquetas negativas para antígeno Pl A1 Transfusão de plaquetas negativa para antígeno PLA1 nas transfusões subsequentes Tabela IV - Reações tardias de causas não imunológicas Reação Sobrecarga de Ferro Causa Pacientes dependentes de múltiplas transfusões (anemias congênitas, aplasia de medula,etc) Quadro clínico Tratamento Arritmia cardíaca, miocar- Quelantes de ferro diopatia, insuficiência hepática e pancreática Prevenção/ Conduta hemoterápica Quelantes de ferro 17 3.) Outras Complicações O sangue é um material biológico obtido de doadores que, apesar de aparentemente saudáveis, podem ser portadores assintomáticos de uma grande variedade de patógenos, e estar no período de janela imunológica no momento da doação. Portanto, apesar da utilização de exames sorológicos altamente sensíveis, inclusive com o emprego de testes de biologia molecular para detecção do HIV e do HCV, o risco de transmissão de agentes infecciosos ainda persiste e é improvável que algum dia se alcance o risco zero. A transmissão dos vírus das Hepatites B e C é o maior risco atual. A transmissão de HIV é menor que das hepatites, porém ainda é possível, devido à alta prevalência de infecção pelo HIV na população brasileira. Em nosso país destaca-se ainda o risco de transmissão de doença de Chagas e malária. É importante lembrar que os especialistas em hemoterapia também estão atentos à possibilidade de que microorganismos previamente desconhecidos e/ou menosprezados possam vir a ser transmitidos por transfusões. A hemoterapia moderna demanda agilidade na inclusão de novos testes de seleção e triagem, de forma a proteger os receptores de novos agentes retrovirais, príons ou outros patógenos 18 V. Referências Clinical practice of transfusion medicine/ edited by Lawrence D. Petz et al. 3rd. Edition. Churchill Linvgstone, 1996. Guidelines for the use of frezh-frozen plasma. Medical Directors Advisory Comittee, National Blood Council. S Afr Med J, v. 88, p.1344-7, 1998. Current Issues in Platelet Transfusion Therapy and Platelet Alloimunity - Kickler, TS and Herman, JH. AABB Press, Bethesda, Maryland, 1999. Platelet transfusion trigger in difficult patients - Rebulla P. Transf Clin Biol, v. 9 (1), p.109, 2002. O uso racional de sangue e componentes hemoterápicos: manual prático de utilização no final deste século - Wendel, S. Acta Oncol Bras, v. 15, p. 211-19, 1995. Granulocyte Transfusions International Forum, Vox Sang. v. 79, p.59-66, 2000. Techinical Manual, AABB, 13ª Edição, 2001. Transfusion Reaction, Popovski, AM, Mark - AABB Press, 2nd ed., 2001. 19 Quadro de funcionários - Fevereiro/2004 Diretoria técnico-administrativa: Jorge Nadra Ghaname Anis Ganme Médicos assistentes: César de Almeida Neto Marcelo de Carvalho Braga Mirianceli Coelho de Mendonça Gerente administrativo Cláudio T. Pirutti Assessora de diretoria: Maria Luiza Di Sarno Enfermagem: Andréa Delling Michelle Felizardo Rita de Cássia Quina Pires Sara Cristina de Melo Cristioglu Veronica Silva Polvora Pires Laboratório: Alexandra Sequeira Tabuquini - Bióloga Alexandre Branco Chevtchuk - Farmacêutico Cleusa Lopes Dotti - Técnico em hemoterapia Cristiane Abras Mastelini - Técnico em hemoterapia Damião de Lira - Analista Técnico em hemoterapia Danúbia Tereza L.C.Leite - Técnico em hemoterapia Dinamar Ferreira de Oliveira - Analista técnico em hemoterapia Juliano Prudêncio Chinoca - Biólogo Ligia Natalina da Rocha - Analista técnico em hemoterapia Márcia Aparecida de Albuquerque - Bióloga - Analista de controle de qualidade Maria Izabel L.Caballero Makiyama - Bióloga - Supervisora Maria da Luz de Góes Honorato - Analista técnico em hemoterapia Mario Martins Santana - Técnico em hemoterapia II Margarete Teixeira S.Caetano - Técnico em hemoterapia Ricardo Aurélio Baptista - Farmacêutico Roseane Maria Fernandes Lourenção - Biomédica - Coord. de imuno-hematologia Ruy Carlos Oliveira dos Santos - Técnico em hemoterapia Simone Capettini - Bióloga Sueli de Fátima Bueno - Analista técnico em hemoterapia Tânia Matiko Hosoda - Biomédica Thiago Pagliarini - Farmacêutico II Vilma Shimizu - Bióloga Assistente social: Erli Regina Ramos Barreto Administrativo: Ana Paula da Silva Gracia Dio - Auxiliar administrativo Andréa De Leles Martins - Auxiliar administrativo II Clebson Santos de Lima - Auxiliar de faturamento Delson Fonseca Gonçalves - Auxiliar de depto. pessoal Edna Cristofolette - Ajudante de serviços gerais Elizar Gomes de Oliveira - Supervisor de almoxarifado Jaime Fagundes de Andrade - Auxiliar de Estoque Luciano Taveira dos Santos - Auxiliar de Almoxarifado Nailde Pereira da Silva Magalhães - Ajudante de serviços gerais Sabrina Viana da Silva - Auxiliar de Informática Tereza Cristina Caetano Costa - Assistente de faturamento Terezinha de Jesus Ramos - Assistente de faturamento Rosemeire Braga da Silva - Copeira Consultoria de marketing: Carlos Hernán Acosta Alvarez 20 [email protected] Atuando desde 1974 no Brasil. A tecnologia AMICUS , proporciona um aumento da eficiência das coletas, reduzindo o tempo de doação em aproximadamente 33% comparado com outros equipamentos. Podendo ser usado com fluxo contínuo ou intermitente para coleta de plaquetas e plasma. A separadora AMICUS coleta um elevado rendimento de produto com baixa quantidade de leucócitos. Uma nova geração em tecnologia de aférese. Desenvolvida para atender as necessidades de centros de coleta de sangue, pacientes, doadores e operadores. AMICUS SEPARATOR “Qualidade e tecnologia a seu alcance” HEMO Comércio e Importação Ltda. Fone: (11) 3746.6333 FAX: (11) 3746.0766 [email protected] Acesse nosso site: A HEMO também representa produtos de outras marcas de prestígio. Distribuidor Autorizado (Centrífugas refrigeradas e não refrigeradas com diversos tipos de configuração) CENTRÍFUGAS CENTRIFUGAS (A única construída em Aço INOX com controle de contaminação) INCUBADORAS CO22 (De 79 à 1370 litros) REFRIGERADORES (De -30 à -152°C) FREEZERS FREEZERS São Mais de 80 modelos entre: [email protected] (11) 5042-2384 Coordenação de Redação: Equipe Médica - Dr. Cesar Almeida Neto / Dr. Marcelo de Carvalho Braga / Dra. Mirianceli Coelho Mendonça e Depto. Marketing - Carlos Hernan Acosta Alvarez Direção Geral: Dr. Jorge Nadra Ghaname. Tiragem 4000 exemplares. Comentários e sugestões: hemoterapia9dejulho.com.br - Hemoterapia (11) 3285-2922 ou (11) 3147-9797 Design / Na com. Integrada - (11) 5042-2384 / (11) 9192-1753