Boletim Informativo da Comissão Técnica da Unimed Cuiabá | Edição 30 | Abril de 2011 Profilaxia do Tromboembolismo Venoso em Cirurgias Metformina deve ser agente de escolha no diabetes tipo 2 |1 Profilaxia do Tromboembolismo Venoso em Cirurgias Dr. Valfredo da Mota Menezes Existem evidências de que os procedimentos cirúrgicos, tanto os laparoscópicos quanto os abertos, induzem a formação de um estado de hipercoagulabilidade após o ato cirúrgico. Embora algumas dúvidas persistam para se saber se esse estado advém apenas do trauma cirúrgico ou se associado a algum outro fator utilizado e/ou realizado na cirurgia, o fato é que todos os elementos da tríade de Wirchow (estase venosa, hipercoagulabilidade e lesão endotelial) ocorrem durante as cirurgias e cada um desses fatores pode modificar o equilíbrio homeostático da coagulabilidade e levar ao desenvolvimento do tromboembolismo venoso (TEV) (trombose venosa profunda e embolia pulmonar) no pós-operatório. Preocupados com a prevenção do tromboembolismo, vários pesquisadores buscam identificar e quantificar os fatores de riscos apresentados tanto pelos pacientes quanto pelos procedimentos hospitalares. Uma das principais recomendações da 8° edição do “Guideline” do American College of Chest Physicians é sobre a necessidade de que cada hospital crie protocolos sobre profilaxia da TEV, divulgue entre o corpo clínico e cobre resultados. Outras recomendações buscam especificar os fatores de risco e o manejo profilático com a utilização tanto de medicamentos como de dispositivos de compressão. A Sociedade Americana de Cirurgiões Gastrointestinais e Endoscopistas (SAGES) atualizou em 2007 um “Guideline” com o objetivo de orientar os cirurgiões endoscopistas na profilaxia da TVP e da embolia pulmonar. Os pontos principais da orientação do “Guideline” são: 1. A filosofia básica é de que “a terapia profilática deve ser adaptada para as necessidades individuais de cada paciente baseada na estimativa do risco para doença tromboembólica.” 2. Estratificação de risco: 2.1. Fatores relativos à operação: a) Tempo cirúrgico: quanto menor o tempo, menor o risco; quanto maior o tempo, maior o risco; b) Posição do paciente: embora a posição do paciente possa afetar o risco de TVP, não existem evidências suficientes que permitam sugerir que a profilaxia da TVP possa ser mudada com base apenas na mudança de posição do corpo. 2.2. Fatores relativos ao paciente: a) Aumento do risco: idade, imobilidade, história de tromboembolismo ve- 2| noso, veias varicosas, doença maligna, infecção severa, doença renal crônica, mais que três gravidezes, gravidez recente, insuficiência cardíaca congestiva, infarto, doença inflamatória do cólon, terapia de reposição hormonal, contraceptivo oral e obesidade; b)Historia familiar de complicações de coagulabilidade deve ser inquerida. 3. Métodos profiláticos: a) Heparina não-fracionada: dose de 5000 U subcutânea, que deve ser iniciada dentro de duas horas da operação e, depois, continuada a cada 8 ou 12 horas. A infusão contínua é tão efetiva quanto a subcutânea, mas com maior risco para sangramento; b) Heparina de baixo peso molecular: a dose e a freqüência dependem da recomendação específica de cada fabricante, embora o peso do paciente seja um fator a ser levado em consideração. A heparina de baixo peso molecular é, no mínimo, tão efetiva quanto a dose baixa de heparina não-fracionada e com risco similar de sangramento. A maioria dos estudos inicia a dose profilática na noite anterior à cirurgia sem aplicação de nenhuma outra dose durante o procedimento para evitar sangramento. Entretanto, um ensaio clínico mostrou que não houve aumento de sangramento com dose aplicada duas horas antes da cirurgia, quando comparada com a dose na noite anterior; c) Dispositivos de compressão pneumática: dispositivos pneumáticos em toda extensão da panturrilha parecem oferecer a mesma proteção contra tromboembolismo venoso quanto a heparina de baixo peso molecular ou baixa dose de heparina não-fracionada. Dispositivo pneumático de compressão dos pés, usados principalmente em obesos, parece apresentar os mesmos benefícios que a compressão da panturrilha. O risco do uso desses dispositivos é pequeno e, além disso, não aumentam o risco de hemorragia.; d) Terapia combinada: heparina de baixo peso molecular ou dose baixa de heparina não-fracionada associada ao uso do dispositivo pneumática, diminui, provavelmente, o risco de tromboembolismo, mais que apenas uma terapia isolada; e) Filtros da veia cava inferior, meias de compressão e coumadin (varfarina sódica): as evidências são de níveis muito baixo para seu uso. 4. Tempo de tratamento: Ainda é controverso. A recomendação é para o uso até que o paciente esteja com toda sua mobilidade ou até a alta hospitalar. No Brasil ainda são poucos os estudos sobre esse tópico. Um estudo que analisou o “Registro Brasileiro de profilaxia do tromboembolismo venoso” publicado em 2002, mostrou que, embora tenha aumentado o tratamento profilático, muitos pacientes com risco moderado ou alto continuam ainda sob risco de morte por falta de profilaxia. Recentemente a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia publicou um amplo estudo com recomendações sobre o manejo do tromboembolismo pulmonar. E em nossa cidade, como está sendo o manejo profilático da TEV nos pacientes submetidos aos diferentes procedimentos cirúrgicos? Esta publicação do nosso Jornal “Evidências Médicas” tem por objetivo suscitar a discussão sobre este tópico de importância fundamental para todos: médicos, administradores hospitalares e pacientes Metformina deve ser agente de escolha no diabetes tipo 2 A metformina é o medicamento de escolha para o tratamento inicial do diabetes tipo 2 - ela está associada a melhores desfechos em comparações diretas com ouros agentes e a menos efeitos adversos importantes. a conclusão é da primeira análise sistemática da literatura e metanálise a incluir todos os agentes antidiabéticos orais disponíveis em comparações diretas de monoterapias e de terapias com dois ou mais medicamentos. Os resultados foram publicados nos Annals os Internal Medicine. Wendy Bennett, da Johns Hopkings School of Medicine, em Baltimore, nos EUA, e colegas incluíram na análise 140 ensaios randomizados e 26 estudos observacionais. As pesquisas compararam tanto monoterapias quanto terapias em combinação no manejo do diabete tipo 2. Os agentes investigados incluíram a metformina, |3 sulfonilureias, tiazolidionas, meglitinidas, inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP4) e agonistas do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1). A duração dos estudos variou de 12 semanas a 11 anos. Apenas 25 estudos duraram mais de dois anos - e apenas cinco eram ensaios randomizados. De um modo geral, não foi identificada evidência de qualidade suficiente sobre os desfechos de longo prazo (mortalidade, doença cardiovascular, nefropatia e neuropatia). No médio prazo, a maior parte dos medicamentos reduziu a hemoglobina glicada em 1%, e a maioria das combinações com dois medicamentos produziram reduções similares. “A metformina foi mais eficaz do que os inibidores da DPP-4, e comparada às tiazolidinedionas e sulfonilureias, a diferença no peso foi de 2,5kg”, escrevem os autores. Além disso, a metformina diminuiu as concentrações de LDL-colesterol em relação à pioglitazona, às sulfonilureias e aos inibidores da DPP-4. As sulfonilureias apresentaram um risco quatro vezes maior de hipoglicemia em relação à terapia de metformina com tiazolidinedionas. As tiazolidinedionas aumentaram o risco de fraturas ósseas em relação à metformina e o risco de insuficiência cardíaca em relação às sulfonilureias. Em relação às tiazolidinedionas, porém, a metformina associou-se a um risco maior de diarreia. “A metformina, tanto em monoterapia quanto em combinação com outros medicamentos, apresenta o melhor perfil risco-benefício na maioria das comparações”, concluem os autores. “Considere a metformina como o agente de escolha para o início do tratamento medicamentoso do diabetes tipo 2”, escrevem os editores em comentário editorial. A pesquisa foi financiada pelo governo dos Estados Unidos. Bennett WL, Maruthur, Singh S et al. Comparative Effectiveness and Safety of Medications for Type 2 Diabetes. Ann Intern Med 2011;E-336. Comunicado Tendo em vista os vários questionamentos com relação aos Testes do Olhinho e da Orelha, informamos: A liberação dos procedimentos abaixo deve ser para clientes Unimed Cuiabá e Intercâmbio. Teste do Olhinho Código: 41301471 - Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) Teste da Orelhinha Código: 51010399 - emissão Otoacustica Evocada Número de execução: 01 vez na primeira visita de puericultura ou antes da alta hospitalar. Número de execução: 01 vez na primeira visita de puericultura ou antes da alta hospitalar. Comissão Técnica Conselho de Administração Presidente: João Bosco de Almeida Duarte Vice-presidente: Rubens Carlos de Oliveira Júnior Diretor Financeiro: Douglas Alberto de Arruda Gomes Diretor Secretário: Renato de Melo Diretora de Mercado: Kátia Gomes Bezerra de Oliveira Comissão Técnica 4| Augusto César Régis de Oliveira, Gilson Márcio da Costa, Jazon Baracat de Lima, Osvanio Salomão Pimenta, Salim Joandat Salim, Salvino Teodoro Ribeiro Claros Paz, Vivaldo Naves Conselho Fiscal Eloar Vicenzi, Nasser Hussein Mahfouz e Waldyr de Paula Liberato Júnior Comitê Educativo Elton Hugo, Fábio Liberali Weissheimer, Lílian Sanchez Colaborou nesta edição o médico Valfredo da Mota Menezes Comissão de Defesa Cooperativista Ademir Capistrano, Miguel Angel Produção: Pau e Prosa Comunicação Edição: Luiz Fernando Vieira Editoração eletrônica: Gabriel Henrique Fotos: Marcio Trevisan (65) 3664-3300 www.paueprosa.com.br [email protected] PABX: (65) 3612-3100 SAC 24 horas 0800-6473008 para surdos 0800-6473110