Document

Universidade Federal da Bahia
Complexo Hospitalar Universitário Professor
Edgard Santos
Fundado em 21 de Novembro de 1948
SESSÃO INTEGRADA
N° do Caso: 39
• Data: 26.11. 2012
• Local: Anfiteatro Professor Gilberto Rebouças
(prédio central do Complexo HUPES)
• Horário: 11h-12h
Serviço: Comissão de Revisão de
Responsável: Dr. RICARDO BARBERINO
Prontuário (CRP) do Complexo HUPES
RESUMO: Paciente de 57 anos, pedreiro, natural e procedente de Jacobina (BA), admitido
em 22/07/2011 e óbito em 12/08/2011. Na internação, tinha como queixa principal
hematêmese há 3 dias. Portador de hipertensão portal associada à hepatopatia crônica há 2
anos, com passado de hemorragia digestiva alta por ruptura de varizes esofágicas , tendo se
submetido a esclerose de varizes no Hospital Roberto Santos há 1 ano. Foi admitido com
relato de hematêmese com sangue vivo, há 3 dias, em pequena quantidade. Evolui com
astenia, letargia e fezes escurecidas. Referia diagnóstico de hepatite há cerca de 30 anos; e
consumo habitual de cervejas e nos finais de semana de destilados por cerca de 30 anos,
estando abstêmio desde o diagnóstico de hepatopatia. Pai falecido por “barriga d’água”. Ao
Exame físico, idade aparente superior a referida, orientado, mas com respostas lentificadas,
discreta icterícia, emagrecido, com estado geral comprometido. PS: 90/60mmHg; PR: 98bpm;
FR: 20inc/min; e Taxilar de 36°C. Mucosa hipocrômicas ++/4+, Icterícia em conjunctiva
bulbar, teleangiectasias em tronco. AR: MV diminuído em bases. ACV: SS grau II/VI em REE.
Abdômen: globoso a custa de ascite volumosa, com piparote + e circulação colateral visível.
Extremidades: Edema de MMII +/4+, mole e depressível. Sistema nervoso central:
Pensamento lentificado, mas respondeu às indagações rotineiras, sendo impreciso nas
informações, presença de “flapping” em mãos. Lista de problemas: P1 Hemorragia digestiva
alta, secundária ruptura de varizes esofageanas; P2 Hipertensão portal + sinais de
insuficiência hepática, secundária hepatopatia alcoólica e hepatopatia por vírus; P3
Encefalopatia hepática, secundária ao P2; P4 Hipocromia de mucosas, secundária anemia
devido a sangramento e Causas adicionais de anemia; P5 SS grau II/VI em REE. Realizada EDA
que revelou varizes sem sinais de sangramento e gastropatia hipertensiva com sinais de
sangramento recente. Hemoglobina de 7g/dL, sendo prescritas 2 unidades de concentrado de
hemácias. Quadro paciente estava estabilizado, evoluiu com piora do sensório, sendo
instituídas medidas para encefalopatia hepática. Além da anemia, foi evidenciada alteração de
função renal. Quadro geral sem melhora ao longo dos dias. Em 11/07, evoluiu em choque,
foram instituídas drogas vasoativas e reposição volêmica, evoluindo a óbito em 24 horas. Foi
considerada como causa do óbito imediato, choque hemorrágico; e como causa etiológica,
hepatopatia alcoólica. Pontos pendentes, para discussão na Sessão Integrada: 1. Não há
registro de nova hematêmese ou melena nos dias que antecedem ao óbito e não consta
hematimetria do dia do óbito, então causa do óbito pode não ter sido por hemorragia?; 2. Há
registro de febre no dia anterior, poderia ter sido choque séptico? 3. Falta evolução clara das
últimas 24 horas, com piora. As evoluções dos últimos dias são idênticas: quadro grave e
estável; 4. Há evolução sem assinatura do médico, com registro do interno; 5. Evolução de
enfermagem do dia do óbito é mais detalhada e clara que a do médico; 6. Há referência de não
haver vaga na UTI; 7. Há vários registros sem assinatura ou nome de quem fez; 8. Não há lista
de resultados de exames laboratoriais, havendo poucos resultados impressos embora tenha
registros de alguns em evoluções.