POP Verificação de parâmetros clínicos e

Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO: Verificação de parâmetros clínicos e cuidados com o paciente
durante a sessão de hemodiálise
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Nefrologia
SUBPROCESSO: Hemodiálise
DESCRITORES: hemodiálise, diálise, sinais vitais, cuidados de enfermagem.
Página: 1/3
Emissão: Dez/2006
1.Revisão: Fev/2008
2. Revisão: Fev/2010
3. Revisão: Setembro/2016
Validade: 2 anos
SUMÁRIO
1. OBJETIVO: Verificar os parâmetros clínicos e definir os cuidados ao paciente na sessão de hemodiálise (HD).
2. APLICAÇÃO: Aos pacientes que realizam tratamento hemodialítico.
3. RESPONSABILIDADE: Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.
4. MATERIAIS: Aparelho de pressão e estetoscópio ou monitor de pressão arterial, termômetro, balança digital ou
similar, equipamentos e materiais específicos para HD, impresso: Prescrição, Controle e Anotação de Enfermagem
das Sessões de HD.
DESCRIÇÃO
AÇÕES
AGENTES
REFERÊNCIAS
Confira o nome do paciente e procedimento a ser realizado.
Pulseira de identificação;
Prescrição de enfermagem
e médica.
2
Identifique-se e explique o procedimento ao paciente.
Pulseira de identificação
Prescrição de enfermagem
e médica
3
Higienize as mãos.
POP Higienização das
mãos
4
Verifique sobre necessidade de precaução de
contato/respiratória antes de chamar o paciente
5
Verifique o peso do paciente antes de inicar a HD e ao
término. Anote (o paciente deve ter o mínimo de roupas
possível e retirar calçados).
6
Compare o peso pré-diálise e ultrafiltração prescrita e
comunique não conformidades ao médico ou enfermeiro.
7
Acomode o paciente no leito, na sala de hemodiálise.
8
Verifique a pressão arterial (PA), o pulso (P) ou a freqüência
cardíaca (FC), a temperatura (T), presença de dor e anote
(antes de iniciar a HD e ao término). Comunique não
conformidades.
POP Sinais Vitais
Anotação de enfermagem
9
Durante a HD, verifique a PA e/ou P (ou FC) a cada 30
minutos em pacientes estáveis; a cada 15 minutos, ou
menos, em pacientes graves. A temperatura e dor devem
ser verificadas, registradas e comunicado ao médico ou
enfermeiro durante a sessão de HD.
POP Sinais Vitais
Anotação
de Enfermagem
1
Administre a dose inicial de anticoagulante prescrita e as
10 doses subseqüentes, cheque e anote.
Mantenha constante o fluxo do dialisato (banho), conforme
11 prescrição médica.
Enfermeiros, Técnicos
e Auxiliares de
Enfermagem
POP Verificação de peso
Anotação de Enfermagem
Prescrição médica
Anotação de enfermagem
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PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO: Verificação de parâmetros clínicos e cuidados com o paciente
durante a sessão de hemodiálise
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2. Revisão: Fev/2010
3. Revisão: Setembro/2016
Validade: 2 anos
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Nefrologia
SUBPROCESSO: Hemodiálise
DESCRITORES: hemodiálise, diálise, sinais vitais, cuidados de enfermagem.
Observe constantemente o fluxo de sangue e a ultrafiltração
12 removida, de acordo com a prescrição médica e comunique
não conformidades.
Comunique ao médico ou enfermeiro, caso o acesso Enfermeiros, Técnicos
vascular para HD não apresente fluxo de sangue prescrito, e Auxiliares de
13 evitando assim, a coagulação do sistema dialisador/linhas e Enfermagem
a inadequação na depuração sanguínea (Kt/v).
Prescrição médica
Observe constantemente a medida de pressão venosa
mostrada no painel da máquina, pois seu aumento poderá
significar a formação de hematoma no acesso
14 arteriovenoso, obstrução no cateter, presença de coágulos
no cata-bolhas venoso ou no capilar indicado pelo aumento
da pressão (PTM).
Observe constantemente sinais e sintomas apresentados
durante a HD (tonturas, tremores, agitação psicomotora,
sangramentos, palidez, sudorese, etc.) e oriente o paciente
15
e/ou cuidador a expressar verbalmente qualquer sintoma
que ele venha a apresentar, comunique o médico e
enfermeiro.
Faça a anotação de enfermagem e carimbe.
Registre: parâmetros da monitorização, a administração de
medicamentos e/ou hemocomponentes e o horário de
16 administração, reposição hídrica e/ou qualquer outra
intercorrência no horário em que ocorreu.
RISCOS
Assistenciais:
• Infecção
• Parada cardiorrespiratória
• Anafilaxia
• Síndrome do desequilibrio
• Sangramento
• Coagulação do sistema dialisador
• Formação de hematoma no acesso arteriovenoso
• Obstrução do cateter
• Hipervolemia
• Hipovolemia
• Queda
• Sindrome do primeiro uso
Ocupacionais
• Contaminação do profissional com material biológico
Legais
• Ausência de registros ou registros incompletos
Gravidade (G): 1 a 4 e a Probabilidade (P): 1 a 4
Impresso:
Prescrição,
Controle e Anotação de
Enfermagem das Sessões
de
HD
de
Pacientes
Pediátricos ou de Pacientes
Adultos
Avaliação
(G; P)*
Mitigação (nº
passo)
(3;2)
(4;1)
(4;1)
(3;2)
(3;2)
(3;2)
(3;2)
(3;2)
(3;2)
(3;2)
(3;2)
(3;2)
(3;2)
1-16
1-16
1-16
1-16
1-16
1-16
1-16
1-16
1-16
1-16
1-16
1-16
1-16
(4;2)
1-16
(3;2)
1-16
Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
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PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO: Verificação de parâmetros clínicos e cuidados com o paciente
durante a sessão de hemodiálise
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Nefrologia
SUBPROCESSO: Hemodiálise
DESCRITORES: hemodiálise, diálise, sinais vitais, cuidados de enfermagem.
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1.Revisão: Fev/2008
2. Revisão: Fev/2010
3. Revisão: Setembro/2016
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OBSERVAÇÕES
A primeira dose de heparina deve ser administrada no início da HD e a segunda dose na metade da sessão
para evitar a coagulação do sistema dialisador/linhas.
Para os pacientes pediátricos deve-se realizar o brinquedo instrucional ou o preparo para procedimentos e o
brinquedo dramático rotineiramente e reaplicá-los sempre que necessário.
As anotações de enfermagem devem ser feitas no impresso: Prescrição, Controle e Anotação de Enfermagem
das Sessões de HD de Pacientes Pediátricos ou de Pacientes Adultos.
O profissional de enfermagem deve acompanhar o paciente até a balança, ao final da sessão, a fim de evitar
quedas.
Pacientes com sorologia positiva para hepatite B, devem ser dialisados no último turno, isolados por coorte.
Manter precauções padrão (contato, aerossóis, gotículas) em pacientes com indicação, de acordo com
protocolo do SCIH.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:
1. Latham CE. Hemodialysis Technology. In: Molzahn A, Butera E. Contemporary Nephrology Nursing: Principles and
Practice. 2nd. ed. New Jersey: American Nephrology Nurses’ Association (ANNA); 2006. p. 529-58.
2. Tavares A. Rotina da Sala. In: Tavares A. Normas e Rotinas em Hemodiálise. [S.l.]: Líder; 2004. p.7-30.
3. RDC nº 11, de 13 de março de 2014. Dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os
Serviços de Diálise e dá outras providências.
4. RDC nº 154, de 15 de junho de 2004. Estabelece o Regulamento Técnico para o Funcionamento dos Serviços de
Diálise.
5. Daugirdas JT, Blake PG, Tood S. Manual de Diálise. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 4º edição.
Elaborado por:
ELABORAÇÃO
Revisado por:
Aprovado por:
2006/2008/2010
Vanessa Grespan Setz COREN/SP: 72994
Vera Lygia H.F.Toledo COREN/SP: 31838
Maria Isabel S. Carmagnani - COREN/SP:16708
Clara Kimiyo Gunji COREN/SP: 61213
Ligia M. S. Canteras COREN/SP: 31811
Luiza Hiromi Tanaka - COREN/SP: 18905
Rosangela Alves Dias COREN/SP: 53265
Renata Fabiana Leite COREN/SP 65833
Daniela Bicudo Angelieri COREN/SP:
135071
Luciano A .dos Santos COREN/SP: 1271166
Mara Cristina dos S. M. Girotto
COREN/SP: 68619
2016
Letícia Meazzini de Oliveira COREN/SP:115485
Tatiana Garcia Viana COREN/SP: 115575
Rafael Souza Moreno COREN/SP: 158170
Odete Portela COREN/SP 95393
Leila Blanes COREN/SP: 68603
Nathalia Perazzo Tereran COREN/SP:
99953
Profa. Dra. Angélica Belasco - COREN: 46874
Diretora de Enfermagem do HSP