uso off-label de medicamentos

USO OFF-LABEL DE
MEDICAMENTOS
Considerações Éticas
Flávio Dantas
São Paulo, 28 de agosto de 2012
Artigo publicado no New England Journal of
Medicine, em sua edição de 9 de agosto de 2012
(LaFerla FM. Preclinical Success against
Alzheimer's Disease with an Old Drug. p.570‐
572), mostrou que, em experimento laboratorial
feito em ratos usando modelo para estudo de
doença de Alzheimer, houve um rápido
desaparecimento de placas beta‐amilóides ,
associadas ao desenvolvimento da doença. O
medicamento usado, bexarotene, foi aprovado
pelo FDA para tratamento de uma forma cutânea
de linfoma não‐Hodgkin.
USO OFF-LABEL DE MEDICAMENTOS
MeSH / DeCS
Prática de prescrever ou usar um medicamento
além do escopo indicado em sua bula oficial
aprovada, conforme designado por uma agência
reguladora relativa ao tratamento de uma doença
ou afecção em particular.
Idade
Dose
Via de administração
Alta prevalência
Crianças
Idosos
A alta prevalência de prescrições de medicamentos
off-label e não licenciados em unidade de terapia
intensiva pediátrica brasileira
Lilian de Abreu Ferreira; Cássio da Cunha Ibiapina; Márcia Gomes Penido Machado; Eleonora
Druve Tavares Fagundes. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.58 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2012
DESINTERESSE ?
35 artigos resgatados no PubMed
“Off‐Label Use/ethics"[Mesh]
19 artigos resgatados no PubMed
"Off‐Label Use/ethics"[Majr]
3 artigos na base Lilacs
2009, 2011, 2012
Ausência de resolução específica do CFM sobre a questão
“The lancet was the
magician's wand of the dark
ages of medicine.”
Oliver Wendell Holmes
(1809‐1894)
“Sangria para febre amarela”
“Never before did I experience
such sublime joy as I now felt in
contemplating the success of
my remedies “Thank God” of
the one hundred patients,
whom I visited or prescribed
this day, I have lost none”
Benjamin Rush – 1794
EFEITOS DA SANGRIA NO
TRATAMENTO DA PNEUMONIA
Dia de realização da
sangria após diagnosticada
a pneumonia
1-3
4-6
7-9
Número de
mortos
Número de
sobreviventes
12
(50%)
12
(35%)
3
(16%)
12
(50%)
22
(65%)
16
(84%)
Fonte: Pierre-Charles-Alexandre Louis. Recherches sur les effects de la saignée
dans quelques maladies inflammatoires et sur l’action de l’émétique et des
vésicatoires dans la pneumonie. Paris, Librairie de l'Académie Royale de
Médecine, 1835.
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SUS
ANS
INDÚSTRIA
FARMACÊUTICA
MÍDIA
PROFISSIONAIS
MÉDICOS
PACIENTES
ANVISA
CNS (CONEP/CEPs)
CFM
AMB
DEVERES DOS MÉDICOS
É vedado ao médico:
Art. 34. Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o
prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo
quando a comunicação direta possa lhe provocar dano,
devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu
representante legal.
É dever do médico:
Art. 34. Informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico,
os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a
comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo,
nesse caso, fazer a comunicação a seu representante
legal.
DEVERES DOS MÉDICOS
É vedado ao médico:
Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou
de seu representante legal após esclarecê‐lo sobre o
procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco
iminente de morte.
É dever do médico:
Art. 22. Obter consentimento do paciente ou de seu
representante legal após esclarecê‐lo sobre o
procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco
iminente de morte.
DEVERES DOS MÉDICOS
É vedado ao médico:
Art. 32. Deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.
É dever do médico:
Art. 32. Usar todos os meios disponíveis de
diagnóstico e tratamento, cientificamente
reconhecidos e a seu alcance, em favor do
paciente.
Responsabilidade Profissional
É vedado ao médico:
Art. 14. Praticar ou indicar atos médicos
desnecessários ou proibidos pela legislação
vigente no País.
Responsabilidade Profissional
É vedado ao médico:
Art. 18. Desobedecer aos acórdãos e às resoluções
dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina ou
desrespeitá‐los.
Responsabilidade Profissional
É vedado ao médico:
Art. 21. Deixar de colaborar com as autoridades
sanitárias ou infringir a legislação pertinente.
Princípios Fundamentais - XXI
No processo de tomada de decisões
profissionais, de acordo com seus ditames de
consciência e as previsões legais, o médico
aceitará as escolhas de seus pacientes,
relativas aos procedimentos diagnósticos e
terapêuticos por eles expressos, desde que
adequadas ao caso e cientificamente
reconhecidas.
Ensino e Pesquisa Médica
É vedado ao médico:
Art. 102. Deixar de utilizar a terapêutica correta, quando seu uso
estiver liberado no País.
Parágrafo único. A utilização de terapêutica experimental é
permitida quando aceita pelos órgãos competentes e com o
consentimento do paciente ou de seu representante legal,
adequadamente esclarecidos da situação e das possíveis
consequências.
Art. 104. Deixar de manter independência profissional e
científica em relação a financiadores de pesquisa médica,
satisfazendo interesse comercial ou obtendo vantagens
pessoais.
RESOLUÇÃO CFM nº 1.609/2000
Art. 1º ‐ Os procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, para serem reconhecidos como válidos e utilizáveis na prática médica nacional, deverão ser submetidos à aprovação do Conselho Federal de Medicina.
Parágrafo único – A avaliação do procedimento será feita através de Câmaras Técnicas e homologada pelo Plenário do Conselho Federal de Medicina.
Art. 2º ‐ O procedimento que tiver o seu reconhecimento negado, será considerado experimental, ficando sua utilização condicionada às normas específicas que regem a matéria e somente poderá ser reavaliado após dois anos de estudos.
ETICIDADE DA PESQUISA
(Res. CNS 196/96)
Consentimento livre e esclarecido dos indivíduos‐alvo + proteção a grupos vulneráveis e aos legalmente incapazes Ponderação entre riscos e benefícios, tanto atuais como potenciais, individuais ou coletivos
máximo de benefícios e mínimo de danos / riscos Garantia de que danos previsíveis serão evitados Relevância social da pesquisa
vantagens significativas para os sujeitos da pesquisa
minimização do ônus para os sujeitos vulneráveis
igual consideração dos interesses envolvidos
destinação sócio‐humanitária
VALOR CIENTÍFICO (Res. CNS 196/96)
III.3 ‐ A pesquisa em qualquer área do conhecimento, envolvendo seres humanos deverá observar as seguintes exigências: a) ser adequada aos princípios científicos que a justifiquem e com possibilidades concretas de responder a incertezas;
b) estar fundamentada na experimentação prévia realizada em laboratórios, animais ou em outros fatos científicos;
e) obedecer a metodologia adequada VI ‐ PROTOCOLO DE PESQUISA
VII.14 – a) a revisão ética de toda e qualquer proposta de pesquisa envolvendo seres humanos não poderá ser dissociada da sua análise científica. Pesquisa que não se faça acompanhar do respectivo protocolo não deve ser analisada pelo Comitê. CIÊNCIA
SOCIAL
INTERESSES
CUMULATIVA
COMPLEXA
EXPECTATIVAS
PRETO NO BRANCO?
“A medicina clínica parece consistir de
umas poucas coisas que nós
conhecemos, outras poucas coisas
que nós pensamos que conhecemos
(mas
provavelmente
não
conhecemos) e muitas coisas que nós
desconhecemos completamente”
C. David Naylor. Grey zones of clinical practice: some limits to evidence‐based medicine. Lancet 1995; 345:840‐2
REFERENCIAIS TEÓRICOS
PERSPECTIVA TELEOLÓGICA
CASUÍSTICO
PRINCIPIALISTA
V
I
R
T
U
D
E
PERSPECTIVA DEONTOLÓGICA
CRITÉRIOS ÉTICOS PARA DECISÕES MÉDICAS
INDICAÇÕES MÉDICAS
CONTEXTO
SITUACIONAL
- financeiro
- familiar
- cultural
- legal
QUALIDADE
DE
VIDA
PREFERÊNCIAS
DO
PACIENTE
Patient Oriented Evidence that Matters...
POEMs
 85 revistas médicas de interesse para médicos com atuação na atenção básica
 Artigos originais de pesquisa publicados ao longo de 6 (seis) meses
 8.085 artigos selecionados
 10 (dez) revistas médicas continham 50% dos POEMs
 211 (2,6%) continham evidências relevantes que eram úteis para o tratamento dos pacientes
Ebell MH, Barry HC, Slawson DC, Shaughnessy AF. Finding POEMs in the medical literature.
J Fam Pract. 1999 May;48(5):350-5
Table 1. A Hierarchy of Strength of Evidence for Treatment Decisions
Guyatt GH et al. For the Evidence-Based Medicine Group. Users' Guides to the Medical
Literature. XXV: Evidence-Based Medicine: Principles for Applying the Users' Guides to
Patient Care. JAMA 2000; 284: 1290-6.
Níveis de evidência e graus de
recomendação - Brasil
Nível
1
2
3
Desenho do estudo
A
Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Ensaios Clínicos Controlados e
Randomizados
B
Ensaio Clínico Controlado e Randomizado com Intervalo de Confiança Estreito
C
Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou nada”
A
Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos de Coorte
B
Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clínico Randomizado de Menor Qualidade)
C
Observação de Resultados Terapêuticos (outcomes research) - Estudo Ecológico
A
Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos Caso-Controle
B
Estudo Caso-Controle
4
Relato de Casos (incluindo Coorte ou Caso-Controle de menor qualidade)
5
Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo
fisiológico ou estudo com animais)
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/texto_introdutorio.pdf
Grau de
recomendação
A
B
C
D
ALTERNATIVAS À INÉRCIA
TRANSPARÊNCIA
Registro em plataformas ou bancos específicos dos estudos prospectivos observacionais (randomizados ou não) 



Plataforma Brasil ?
AMB / Associações de Especialidades
CFM
ANVISA
Decisão compartilhada com outro médico
ANÁLISE CRÍTICA DAS INFORMAÇÕES
Pareceres de especialistas
 AMB / Câmaras Técnicas do CFM  CONITEC / MS
 ANVISA
DECISÃO CLÍNICA
DECISÃO ÉTICA
SERES HUMANOS
Semelhantes
Diferentes
Respeito à dignidade do Ser Humano
Doenças são comuns
Cada doente é único
Ciência
Arte
Decisão clínica
prudente
Medical practice and research without
personalised care are unethical.
Dantas F. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? [letter]. Lancet. 2005; 366:2083
Muito obrigado pela atenção !
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