Bernadete Perez Coelho

PREFEITURA MUNICIPAL DO CABO DE SANTO AGOSTINHO
SECRETARIA DE DESNVOLVIMENTO SOCIAL E PROMOÇÃO HUMANA
SECRETARIA EXECUTIVA DE SAÚDE
PROTOCOLO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO DE RISCO NA ATENÇÃO BÁSICA
SETEMBRO/2006
3
Equipe Organizadora
Equipe Gerencial da SESA
Antônio Carlos Borba Cabral
Bernadete Perez Coelho
Danielle Fabiana Pontes
Itamar Cassimiro
Keyla Kikushi
Thatiane Cristhina de Oliveira Torres
Equipes de Saúde da Família
Alaíce Lamenha Quintela
Márcia de Melo Alves
Rosalina Campos Mota
Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/Fiocruz
C116p
Cabo de Santo Agostinho. Secretaria de Desenvolvimento Social e
Promoção Humana.
Protocolo de Acolhimento e Avaliação de Risco na Atenção Básica /
Secretaria de Desenvolvimento Social e Promoção Humana;
Secretaria Executiva de Saúde. — Cabo de Santo Agostinho, 2006.
41f.
1. Acolhimento. 2. Atenção à Saúde. 3. Programa de Saúde da
Família. I. Título. II. Cabo de Santo Agostinho. Secretaria
Executiva de Saúde.
CDU 614.39
4
PREFEITO
Luiz Cabral de Oliveira Filho
VICE-PREFEITO
José Ivaldo Gomes
SECRETÁRIO DE DESENVOLVIMENTO SOCIAL E PROMOÇÃO HUMANA
Antônio João Dourado
SECRETÁRIO EXECUTIVO DE SAÚDE
Antônio Carlos B. Cabral
CHEFE DE GABINETE
Heráclito Santos Chagas Filho
ASSESSORA ESPECIAL
Bernadete Perez Coelho
ASSESSORA TÉCNICA
Aristéia Viegas e Santana
GERENTE DE PLANEJAMENTO E GESTÃO DA INFORMAÇÃO
Sátva Asfora Medeiros
GERENTE DE ATENÇÃO Á SAÚDE
Débora Vilela Garcia Moura
GERENTE DE ATENÇÃO BÁSICA
Alessandra Wladyka Charney
GERENTE DE VIGILÂNCIA À SAÚDE
Cleonice Gomes da Silva
GERENTE DE PROMOÇÃO À SAÚDE
Marcos Roberto Andrade de Melo
GERENTE DE RECURSOS HUMANOS
Geórgia Maria de Albuquerque
5
6
Sumário
Apresentação
Página
09
1. Princípios Gerais
11
2. Recomendações gerais para a enfermagem no acolhimento com
avaliação de risco no atendimento individual
12
3. Casos de Situação / Queixa (de I a XX)
I. Diarréia
II. Náuseas e Vômitos
III. Sintomas Respiratórios
IV. Crise de Bronquite
V. Cólica Menstrual
VI. Dor de Cabeça
VII. Dor nas Costas / Lombalgia
VIII. Dor na Barriga
IX. Dor na Perna
X. Lesões na Pele
XI. Olhos Vermelhos
XII. Contusões
XIII. Picadas de Insetos
XIV. Paciente em Crise de Choro
XV. Insônia
XVI. Paciente poliqueixoso
XVII. Dor de Garganta
XVIII. Febre no Adulo
XIX. Dor no Peito
XX. Pressão Alta
13
13
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16
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18
19
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21
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24
25
25
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29
30
31
4. Modelo para anotações em Prontuário no Atendimento de
Enfermagem
4.1 Orientações Gerais
4.2 Anotações que devem ser feitas no atendimento individual
de enfermagem
32
5. Bibliografia
33
Anexos
35
Anexo I – Ficha de Avaliação Neurológica – Tabela de Glasgow
Anexo II – Localização mais freqüente da dor na Isquemia
Miocárdica
Anexo III – Regiões do Corpo Humano
32
32
37
39
41
7
8
APRESENTAÇÃO
Com o objetivo de qualificar a atenção à saúde no município do Cabo de Santo
Agostinho vários instrumentos, dispositivos e arranjos institucionais estão sendo utilizados
enquanto estratégia de mudança. O protocolo clínico-assistencial é um importante
dispositivo para pactuação de condutas, atualizações clínicas, revisão da padronização de
medicamentos e material médico-hospitalar, para definição de processos de trabalho em
equipe e para estabelecimento de uma referência e contra-referência menos burocrática e
com mais responsabilização.
Não temos o objetivo de padronizar condutas sem considerar que cada sujeito tem
sua singularidade, ao contrário disso queremos que as equipes possam trabalhar
compondo projetos terapêuticos singulares e projetos de intervenção também singulares
nas comunidades. Isso quer dizer que a vida não pode ser prevista em manuais de
medidas, condutas e protocolos clínicos. Isso quer dizer que as equipes precisam lançar
mão da criatividade, da discussão permanente de casos e projetos terapêuticos e da
inclusão da eventualidade no cotidiano do trabalho. A proposta de clínica ampliada1 em
equipes de saúde da família precisa considerar a construção de vínculo, o responsabilizarse pela saúde da população de uma microrregião e o encarregar-se de casos singulares.
Essa é uma contribuição para o trabalho das equipes de saúde da família e,
portanto, da rede municipal de saúde. Essa é uma contribuição para o fortalecimento de
uma rede de atenção integral. Essa é uma contribuição para a permanente defesa da vida
em nosso trabalho na saúde.
Antônio Carlos Borba Cabral
Secretário Executivo de Saúde
Bernadete Perez Coelho
Assessoria Especial da Secretaria Executiva de Saúde
9
10
1. Princípios Gerais
Acolhimento e Responsabilização são conceitos muito ligados e amplos, que exigem
mudança de postura em todo o sistema de saúde, para receber os casos e
responsabilizar-se de modo integral por eles. Acolher é receber bem, ouvir a demanda,
buscar forma de compreendê-la e solidarizar-se com ela. Desenvolver formas adequadas
de receber os distintos modos como a população busca ajuda nos serviços de saúde,
respeitando o momento existencial de cada um sem abrir mão de pôr os limites
necessários. Além dessa concepção ampliada e que deve orientar a gestão de todo SUS, o
tomaremos também enquanto conceito restrito: no de garantir ACESSO, qualificando a
recepção das Unidades de Saúde (Campos, 2003).
Esse Protocolo foi escrito com base nas necessidades das equipes de saúde da
família e outras equipes da atenção básica, bem como na percepção e proposta da gestão
em instituir algumas mudanças na organização da rede de atenção à saúde no Cabo de
Santo Agostinho. Ele parte portanto da realidade local e da experiência e modo de
organização da equipe, considerando a importância dos diferentes saberes e práticas dos
diferentes profissionais de saúde. Seu objetivo é contribuir para o acolhimento, a triagem
e a classificação de risco no cotidiano das equipes, incluindo essas atividades em suas
dinâmicas de trabalho e organização das ações. A recepção deverá ser técnica e não
administrativa, permitindo a avaliação clínica dos casos durante todo o horário de
funcionamento do serviço. Algumas tarefas importantes:
1. Avaliar risco e necessidades de saúde caso a caso;
2. Resolver os casos conforme complexidade e capacidade do técnico serviço;
3. Resolver os casos na própria unidade conforme gravidade ou encaminhar para prontosocorro, serviço de referência da
rede municipal ou outro serviço,
responsabilizando-se pelo sucesso do encaminhamento;
4. Cadastrar pacientes/famílias ainda não matriculadas e que pertençam à região de
cobertura da equipe;
5. Desenvolver ações preventivas e de educação em saúde (tuberculose, hanseníase,
prevenção de câncer, vacinas etc).
A partir dele estaremos realizando treinamentos de toda a equipe de enfermagem
e adotando a estratégia da educação permanente para todos os profissionais da rede de
saúde. O trabalho dos auxiliares de enfermagem pressupõe, além disso, supervisão
permanente das enfermeiras e retaguarda médica.
11
Os textos seguirão sempre a seguinte seqüência:

SITUAÇÃO

QUEIXA

O QUE INVESTIGAR

O QUE A NFERMAGEM PODE FAZER

QUANDO CHAMAR O MÉDICO
Não há intenção de se chegar a diagnósticos, mas sim de criar um instrumento
para avaliar os problemas mais comuns da
triagem, acolhendo os usuários, classificando o risco e oferecendo soluções possíveis, com
segurança para o paciente, agilidade para o serviço e uso racional dos recursos
disponíveis.
2. Recomendações gerais para a enfermagem no acolhimento com avaliação de
risco no atendimento individual
1. Esse protocolo é para inclusão dos usuários com queixa aguda, o usuário eventual e na
avaliação de risco da primeira consulta. Essas são ações a serem incluídas na rotina
de atendimento das equipes, como ocorre no atendimento programático.
2. Nos casos aparentemente de URGÊNCIA é fundamental manter a calma e obter do
paciente e de seus acompanhantes o maior número de informações possível.
3. A escuta com qualidade é fundamental para uma boa avaliação e acolhimento.
4. Preocupe-se em primeiro lugar em acolher, acomodar, um paciente que chega em
sofrimento agudo, isso tranqüiliza os acompanhantes, dá segurança e facilita seu
trabalho.
5. A equipe de enfermagem nas nossas unidades são todas constituídas de profissionais
com a formação especifica. Utilize seus conhecimentos antes de pensar em chamar o
médico.
6. Nosso atendimento é por ordem de chegada ou hora marcada na rotina. A urgência
ou quem está em sofrimento agudo obviamente tem prioridade até ser avaliada e
atendida sua necessidade de saúde.
7. O paciente que chega agressivo deve ser abordado com competência profissional por
toda a equipe, do guarda ao médico. Uma técnica muito eficaz e preventiva é levá-lo
imediatamente a uma sala onde você possa, demonstrando calma, interesse e
segurança, convidá-lo a sentar-se e a colocar o seu problema. A equipe de
enfermagem deve ser chamada para ajudar nessa abordagem sempre que possível. A
postura de "responder na mesma altura", é a mais inadequada e anti-profissional
possível. Muitos dos pacientes que chegam agressivos e ofendendo os funcionários
querem "platéia", querem demonstrar força, quando convidados a sentar-se numa sala
12
para colocar seu problema, se desarmam com mais facilidade.
8. Nunca dispense um paciente com traumatismo do balcão na entrada. Mesmo que o
ferimento seja aparentemente muito leve o paciente deve ser levado até a sala de
procedimentos e orientado sobre cuidados de higiene e investigado sobre a vacinação
antitetânica. Da mesma forma os pacientes com traumas e suspeita de entorse ou
fratura não podem ser dispensados da recepção e orientados para ir ao pronto
socorro. Devem sim, ser investigados, receber medicação analgésica se for o caso e
encaminhados por escrito pelo médico. Na falta de médico na unidade a enfermagem
pode fazer o encaminhamento e a prescrição de acordo com protocolos clínicos e
portarias municipal e nacional.
9. O paciente de tuberculose e hanseníase jamais deve ficar sem medicação e sem o
atendimento de sua equipe.
10. Havendo médico na unidade nenhum caso de URGÊNCIA deve ser dispensado sem
avaliação, independentemente do número de consultas que o médico realizou. Isso
caracterizaria "omissão de socorro".
11. Esse protocolo tem também o objetivo de ampliar acesso, ampliar as portas de
entrada para a rede de saúde, de estabelecer fluxo adequado para as especialidades e
de estabelecer rotina de acolhimento.
3. Casos de Situação / Queixa
I – SITUAÇÃO / QUEIXA:
DIARRÉIA
O QUE INVESTIGAR






Quando começou?
Quantas vezes evacuou nas últimas horas? Qual o aspecto das fezes?
O paciente tem vômitos associados? Quantas vezes?
O paciente tem febre? (Vômitos associados aumentam o risco de desidratação).
O paciente comeu algum alimento que possa ter feito mal? Em caso positivo
identifique onde o paciente se alimentou e se há outras pessoas com os mesmos
sintomas. Em caso de ser identificada uma toxi-infecção alimentar há necessidade
de notificação se a refeição se deu em ambientes coletivos (escolas, fábricas, etc.)
ou em estabelecimentos comerciais.
Avalie o estado geral, sinais de desidratação e dados vitais.
O QUE A ENFERMAGEM PODE FAZER

Aplicar a estratégia do AIDPI.
13






Lembrar que a diarréia aguda é doença auto-limitada e o único tratamento
necessário é manter o paciente hidratado e orientado sobre a dieta, que deve ser
leve e sem fibras.
Oriente o uso do soro oral. No caso em que o paciente, principalmente crianças,
recusa o soro, porém está se alimentando e tomando líquidos não há motivos para
preocupação. Esclareça a mãe sobre isso.
O aleitamento materno deve ser mantido para as crianças que ainda mamam no
peito.
Aproveite para informar ao paciente sobre o caráter auto-limitado da diarréia e o
grau de autonomia que ele pode ter em relação a ela.
No caso de trabalhadores (as) avalie a necessidade de atestado para o afastamento
do trabalho. No primeiro dia da diarréia aguda a maioria das pessoas não
conseguem trabalhar. Se for necessário discuta o caso com o médico e solicite sua
avaliação quanto ao atestado.
Oriente o paciente a retornar se necessário.
QUANDO CHAMAR O MÉDICO





Recém-nascidos na impossibilidade de aplicação do AIDIPI.
Idosos com febre associada.
Presença de vômitos muito freqüentes.
Duração de mais de três dias sem sinais de melhora.
Presença de sinais de desidratação: boca seca, olhos fundos, turgor pastoso da
pele. Nas crianças pequenas, choro sem lágrimas e depressão da fontanela.
II – SITUAÇÃO / QUEIXA:
NÁUSEAS E VÔMITOS
O QUE INVESTIGAR









Quantas vezes o paciente vomitou?
Avalie se é um quadro que está se agravando ou se estabilizando.
Avalie se há associação com outros sintomas como: febre, diarréia, lesões de pele,
ingestão de alimentos suspeitos.
Pergunte ao paciente se ele faz uso de alguma medicação. Investigue
especificamente uso de digitálicos e anti-inflamatórios.
Investigue uso de bebida alcoólica.
Há possibilidade de gravidez?
Há presença de sangue no vômito? Sangue vivo ou borra de café?
Nas crianças menores investigue se o vômito ocorre junto com sintomas
respiratórios. É muito freqüente na criança a associação de vômitos aos acessos de
tosse.
Dados vitais.
14
O QUE A ENFERMAGEM PODE FAZER




Em geral, os vômitos como sintoma isolado, ocorrem por intolerância a algum
alimento. Se o estado do paciente é bom e não há sinais de desidratação o
tratamento é dieta leve e hidratação oral.
Nos vômitos associados à diarréia proceder como no ítem DIARRÉIA.
Nos vômitos associados ao início da gravidez proceder de acordo com o protocolo
específico da Atenção à Saúde da Mulher.
Na associação com os sintomas respiratórios na criança avaliar o quadro geral do
paciente.
QUANDO CHAMAR O MÉDICO








Se houver febre associada.
Se o estado geral do paciente está comprometido ou se há sinais de desidratação.
Se houver história de trauma crânio encefálico.
Se houver cefaléia associada.
Se o sintoma estiver aumentando de intensidade.
Se houver presença de sangue no vômito.
Se houver dor abdominal associada.
Se o paciente toma digitálico ou outra medicação que possa ser associada ao
sintoma.
III – SITUAÇÃO / QUEIXA:
SINTOMAS RESPIRÁTORIOS (TOSSE, CORIZA OU
NARIZ ENTUPIDO E DOR DE GARGANTA)
O QUE INVESTIGAR







Quando começou?
Há febre associada? De quantos dias?
Há dispnéia, dificuldade respiratória de qualquer ordem?
Há cefaléia associada?
Avaliar estado geral e se há lesões de pele.
Despir o tórax do paciente e realizar a ausculta pulmonar.
Dados vitais.
O QUE A ENFERMAGEM PODE FAZER NA ESTRATÉGIA AIDIPI E DEMAIS COISAS
A REALIZAR

Se o estado geral é bom, não há dispnéia e a febre tem duração de menos de três
dias a enfermagem deve proceder na estratégia AIDIPI. Nos demais casos realizar
condutas básicas: hidratação, desobstrução das narinas com soro fisiológico, vapor
caseiro, repouso relativo.
15
QUANDO CHAMAR O MÉDICO







Se houver dispnéia nos maiores de 5 anos.
Cefaléia intensa.
Lesões de pele (exantema).
Prostração.
Prolongamento da febre por mais de três dias.
Dor à compressão de ossos da face.
Dor de ouvido.
OBS.:
1. TOSSE PRODUTIVA HÁ MAIS DE 15 DIAS = BACILOSCOPIA DE ESCARRO
2. TOSSE COMO SINTOMA ISOLADO APÓS QUADRO GRIPAL É FREQUENTE E
PODE SE ESTENDER POR MUITO TEMPO. O PACIENTE PRESSIONA POR
XAROPES QUASE SEMPRE. ORIENTE-O QUE NÃO HÁ INDICAÇÃO.
ORIENTAR MEDIDAS CASEIRAS.
IV – SITUAÇÃO / QUEIXA:
CRISE DE BRONQUITE (CRISE ASMÁTICA)
O QUE INVESTIGAR






Quando começou?
O paciente já tem diagnóstico estabelecido de ASMA (para os pacientes= a
"bronquite")?
Está tomando alguma medicação? Dose e freqüência da medicação.
Observar se há dispnéia, esforço expiratório, respiração ruidosa, tiragens.
Observar o estado geral do paciente: palidez, cianose, agitação, prostração.
Aferir PA, temperatura, pulso.
O QUE A ENFERMAGEM PODE FAZER

Se o estado geral não está comprometido tranqüilize o paciente, seus
acompanhantes e encaminhe ao médico. A maioria de nossos pacientes asmáticos
é conhecida e tem registro de tratamentos anteriores no prontuário. Isso
possibilitará que o médico oriente repetir uma inalação até que termine outra
consulta e possa ver o paciente.
QUANDO CHAMAR O MÉDICO

Sempre que houver uma CRISE DE ASMA.
16
V – SITUAÇÃO / QUEIXA:
CÓLICA MENSTRUAL
O QUE INVESTIGAR





Houve atraso menstrual ?( é necessário descartar abortamento).
A paciente sempre tem cólicas?
Já tomou alguma medicação?
O fluxo é normal no aspecto e na quantidade?
Aferir PA e temperatura.
O QUE A ENFERMAGEM PODE FAZER

Orientações Domiciliares:




Acomode a paciente em decúbito lateral.
Coloque bolsa de água quente sobre seu abdômen.
Avalie se há necessidade de atestado/declaração para afastamento o
trabalho nesse dia. Se for necessário leve o caso ao médico.
Caso não tenha havido melhora administre um comprimido de hioscina, via
oral. A guarde 30 a 40 minutos. Se a paciente melhorou, libere para casa
com orientações, para que ela tenha autonomia de uma próxima vez.
QUANDO CHAMAR O MÉDICO



Se houver fluxo menstrual importante e as cólicas forem muito intensas
(possibilidade de abortamento).
Se houver sangramento muito intenso (hemorragia).
Se a paciente estiver com dor muito intensa e as medidas adotadas pela
enfermagem não trouxerem alívio.
VI – SITUAÇÃO / QUEIXA:
DOR DE CABEÇA
O QUE INVESTIGAR





Quando começou? É um sintoma recorrente?
A cefaléia está associada com outros sintomas como: febre, sintomas respiratórios,
vômitos, etc.
Como é a cefaléia? Na cabeça inteira? De um lado só? Na nuca? Atrás dos olhos?
O aparecimento da cefaléia tem relação com que? Fatores psicológicos? Estresse?
Período do ciclo menstrual?
Aferir PA e temperatura.
17
0BS.:




25% das cefaléias são do tipo ENXAQUECA.
25% estão associadas a infecções virais e bacterianas.
Nos outros 50% a grande maioria está relacionada com tensão
associada a distúrbios emocionais.
Apenas 1% está relacionada a doenças intracranianas e Hipertensão
Arterial. O paciente, porém, tem nessas últimas causas a sua maior
preocupação.
O QUE A ENFERMAGEM PODE FAZER




Identificar se é um sintoma agudo e inusitado ou um sintoma recorrente.
Se está relacionada com outros sinais e sintomas (febre, infecções respiratórias,
hipertensão arterial sistêmica, ansiedade, fatores psicológicos) .
Se a cefaléia se associa a outros sinais de alarme: sinais neurológicos, vertigem,
alteração da visão,etc.
Se o sintoma é recorrente e não há sinal de alarme pode ser prescrito Paracetamol
e já agendar consulta médica para uma melhor pesquisa diagnóstica. É
aconselhável que o paciente faça repouso, pensando que a maioria das cefaléias é
de origem tensional.
QUANDO CHAMAR O MÉDICO




Se
Se
Se
Se
a
a
a
a
cefaléia
cefaléia
cefaléia
cefaléia
estiver associada a sinais neurológicos.
estiver associada a outros sinais e sintomas.
é um sintoma muito agudo e inusitado para o paciente.
é localizada em região retro-orbitária ou em ossos da face.
VII – SITUAÇÃO / QUEIXA:
DOR NAS COSTAS / LOMBALGIA
O QUE INVESTIGAR









Há quanto tempo o paciente apresenta o sintoma? O paciente tem doença de
coluna já conhecida?
Qual a localização precisa da dor? Região lombar; flancos; unilateral; tem irradiação
para membros inferiores; há um ponto da coluna vertebral especialmente dolorido?
Há sintomas respiratórios associados?
Há sintomas urinários associados?
A dor foi desencadeada por esforço físico ou movimento brusco?
Qual a profissão do paciente? Qual sua posição enquanto trabalha? Faz esforço
contínuo ou repetido?
Como é o colchão de sua cama?
Solicitar ao paciente que descubra totalmente o tórax. Observá-lo sentado e em pé.
Observe: assimetria da musculatura do dorso; assimetria dos ângulos das
omoplatas. Percorra com o dedo indicador fazendo leve pressão a coluna vertebral
do paciente.
Verificar PA, temperatura e pulso.
18
O QUE A ENFERMAGEM PODE FAZER


Se a dor é leve e está relacionada com esforço físico ou hábitos posturais (o que
abrange a maioria dos casos de dor lombar) oriente o paciente a fazer repouso por
dois dias e usar calor local. Se necessário a enfermagem deverá encaminhar ao
médico para avaliação e uso de analgésico ou anti-inflamatório
Oriente sempre o paciente sobre hábitos posturais, tipo de colchão e exercícios
físicos. (ANEXO)
QUANDO CHAMAR O MÉDICO






Se o paciente apresenta dor nas costas associada a sintomas respiratórios,
sintomas urinários e febre.
Se a dor for moderada ou intensa, impedindo o paciente de andar normalmente.
Se houver um ponto especialmente doloroso à pressão do dedo sobre a coluna.
Se houver assimetria na musculatura, dos ângulos da omoplata ou deformidade
visível da coluna vertebral.
Se a dor é de localização indefinida e o paciente tem antecedentes de doença
isquêmica do coração.
Se for necessário afastamento do trabalho.
VIII – SITUAÇÃO / QUEIXA:
DOR NA BARRIGA (DOR ABDOMINAL)
O QUE INVESTIGAR









Há quanto tempo começou e com que sintomas está relacionada?
Tem caráter recorrente ou é a primeira vez que o paciente apresenta o sintoma?
Tem sintomas urinários (disúria, polaciúria, hematúria)?
Tem sintomas gastrintestinais (azia, náuseas ou vômitos, mudanças de hábitos
intestinais)?
Tem queixas ginecológicas associadas? Há atraso menstrual?
É dor em cólica ou em pressão continua?
Peça ao paciente para localizar bem a dor apontando com o dedo: é dor difusa em
todo abdomen; é no hipocôndrio direito/esquerdo; fossas ilíacas; epigástricas;
supra-púbica?
Verifique PA; temperatura.
Deite o paciente na maca, descubra o abdomen e tente palpá-lo. Veja se o
abdomen apresenta-se flácido, permitindo a palpação profunda ou se está
contraído em defesa reflexa da dor. Tente perceber se existe alguma anormalidade
como aumento de tamanho do fígado e baço, ou massas palpáveis.
O QUE A ENFERMAGEM PODE FAZER

A dor abdominal difusa e pouco intensa está com freqüência, relacionada com
constipação intestinal. Salvo casos bem raros, a constipação está por sua vez
relacionada a hábitos alimentares inadequados, sedentarismo e falta de tempo para
ir ao banheiro. Se o caso é compatível com essa causa e não houver nenhum outro
19


sinal ou sintoma de alarme a enfermagem está habilitada a orientar o paciente. A
conduta básica é: dieta rica em fibras (alertar o paciente que leva uma e duas
semanas para fazer um efeito satisfatório); caminhadas regulares e não protelar a
ida ao banheiro quando "der vontade". É aconselhável ir ao banheiro sempre no
mesmo horário para criar um hábito regular. Informe o paciente que nenhuma
medicação é mais eficaz do que essas medidas absolutamente necessárias.
A dor epigástrica pode ocorrer também associada ao estresse ou presença de gases
no intestino. O relaxamento e uso de chás caseiros, sem açúcar, e não muito
quente trazem alívio ao paciente.
A azia / queimação pode aparecer eventualmente associada à ingestão de
alimentos muito concentrados ou condimentos (bolo, biscoitos, massas, etc). Nesse
caso a orientação deve ser a de manter o tórax elevado em relação ao abdômen,
para evitar refluxo do conteúdo do estômago. A orientação sobre os alimentos que
causam azia é fundamental.
QUANDO CHAMAR O MÉDICO








Se o abdômen do paciente estiver contraído em reflexo de defesa da dor.
Se houver sintomas urinários associados (disúria, polaciúria, urgência urinária,
modificação da cor da urina). É muito freqüente que os pacientes relatem que a
urina está "muito amarela" ou "quente" sem que isso reflita qualquer alteração
objetiva.
Se houver vômitos relacionados ao aparecimento da dor.
Se houver febre associada.
Se a dor for muito intensa ou aguda.
Se houver atraso menstrual e possibilidade de gravidez.
Se a dor for localizada em fossa ilíaca direita (possibilidade de apendicite, maior
incidência em escolares, adolescentes e jovens).
Se houver corrimento ou metrorragia (possibilidade de anexite ou abortamento).
IX – SITUAÇÃO / QUEIXA:
DOR NA PERNA
O QUE INVESTIGAR











Avaliar a intensidade e o tempo de duração.
Verificar se o paciente tem varizes.
Verificar se há edema.
Verificar se a temperatura da pele é igual nas duas pernas.
Verificar se há ferimentos e hiperemia.
Há relação com exercício físico intenso?
O paciente é fumante; diabético tem outra doença crônica associada?
A dor é localizada em articulações?
O paciente veio andando normalmente ou está mancando?
Houve algum tipo de trauma?
Verifique PA, temperatura.
20
O QUE A ENFERMAGEM DEVE FAZER

Pacientes idosos, obesos, com varizes em membros inferiores tem dor nas pernas
que costuma ser mais intensa no final do dia. Nesses casos e enfermagem deve
orientar repouso com as pernas em decúbito elevado, durante 15 minutos a meia
hora, várias vezes ao dia. Essa medida visa facilitar o retorno venoso e diminuir
edemas. A dor muscular difusa nas pernas pode também melhorar muito com o
relaxamento da musculatura. Repouso e massagens são medidas que aliviam
muito. Você pode aconselhar o paciente a fazer massagens na sua própria perna ou
orientar um familiar (estimular o auto-cuidado).
QUANDO CHAMAR O MÉDICO








Se
Se
Se
Se
Se
Se
Se
Se
a dor for muito intensa impedindo o paciente de andar normalmente.
o paciente for Diabético ou Hipertenso Grave.
o paciente for tabagista crônico.
houver sinais inflamatórios (calor, hiperemia).
a dor for localizada em articulações.
houver assimetria de membros inferiores.
houver febre ou nódulos sub-cutâneos (eritema nodoso).
a perna estiver hiperemiada e quente (erisipela).
X – SITUAÇÃO / QUEIXA:
LESÕES NA PELE (MÁCULAS, PÁPULAS, PLACAS
ERISTEMATOSAS)
O QUE INVESTIGAR








Há quanto tempo apareceram as lesões? São lesões recorrentes ou apareceram
pela primeira vez?
Localização das lesões: qual a parte do corpo atingida? Área exposta ao sol? Área
de contato com algum tipo de tecido ou objeto do vestuário?
Existem outros sintomas associados: febre; sintomas respiratórios?
O paciente está usando alguma medicação?
Usou alguma substância sobre a pele?
Entrou em contato com substâncias potencialmente alergênicas?
Teve contato com pessoas com os mesmos sintomas?
Verifique sinais vitais do paciente.
O QUE A ENFERMAGEM PODE FAZER

Identificar brotoejas (miliária) na criança: máculas puntiformes eritematosas, que
atingem as regiões mais úmidas de suor, aparecem mais no verão e quando a mãe
usa excesso de roupas. A orientação para esse caso é de banhos mais freqüentes,
uso de roupa adequada ao clima quente e "maizena", como talco nas áreas mais
afetadas. É fundamental esclarecer a mãe sobre a causa par que ela tenha
autonomia para resolver o problema na próxima vez.
21





Identificar "assaduras" (dermatite de fraldas). Orientar os cuidados: troca freqüente
das fraldas; exposição da região afetada ao sol por alguns minutos, aumentando
gradualmente até no máximo 30 minutos e em horário apropriado; manter por
algum tempo a criança sem fraldas; não utilizar lenços umedecidos.
Orientar uso de sabão neutro nas fraldas de pano; lavar o períneo a cada troca. A
pomada de Óxido de Zinco disponível em nossa farmácia pode ser prescrita pela
enfermagem, mas ela não substitui os cuidados de higiene.
Identificar picadas de pernilongo e picadas de carrapato. As orientações a serem
dadas nesse caso são: lavar a pele várias vezes ao dia para aliviar a coceira e evitar
infecção, cortar sempre as unhas das crianças. No caso dos pernilongos proteger as
crianças com mosquiteiros enquanto dormem. Se as lesões forem muito extensas e
pruriginosas solicitar a avaliação do médico quanto a necessidade de prescrever um
anti-histamínico oral.
Identificar escabiose: lesões micro-papulares, escoriadas pela coçadura, atingindo a
região interdigital, axilas, nádegas, abaixo das mamas e abdomen. Altamente
pruriginosas. Com freqüência atingem várias pessoas da família. As medidas a
serem adotadas são: monossulfiram em todo o corpo após o banho, com a pele
ainda úmida. Usar por três dias seguidos. Tratar todos os familiares sintomáticos ao
mesmo tempo. Orientar a trocar toda a roupa do corpo após o banho. Tirar toda
roupa da cama pela manhã e deixá-la ao sol, sacundindo bem. O ácaro que causa a
doença é eliminado com o uso da medicação, mas as lesões de pele levam um
tempo para desaparecer. O uso mais prolongado da medicação só irá ressecar mais
a pele, provocando mais prurido e cronificando lesões.
Pacientes com lesões antigas, crônicas, podem aguardar consulta médica
agendada.
0BS: O Benzoato de Benzila é eficaz, mas altamente tóxico e não deve ser
usado sem diluição em crianças menores de 5 anos.
QUANDO CHAMAR O MÉDICO





Se as lesões de pele estiverem associadas a outros sintomas e comprometimento
do estado geral.
Se o aparecimento foi súbito e/ou associado ao uso de medicação, alimento, ou
substâncias químicas que o paciente não está acostumado.
Se as lesões de pele estão associadas à doença ocupacional.
Se houver sinais de infecção secundária nas lesões.
Nas dermatites das fraldas que podem estar complicadas com infecção por monília.
Nesse caso há história de "sapinho", as lesões atingem o interior das dobras da
pele e pode haver áreas de erosão da pele.
LEMBRE-SE: Pacientes com lesões crônicas, de evolução arrastada, devem ter
sua consulta médica agendada.
22
XI – SITUAÇÃO / QUEIXA:
OLHOS VERMELHOS
O QUE INVESTIGAR







Há quanto tempo o paciente apresenta o sinal?
Há secreção purulenta? Ou quando amanhece os olhos estão grudados?
Teve algum contato com substâncias que possam causar alergia?
Há edema de pálpebra?
Se o paciente é criança ou adolescente freqüenta escola ou creche? Sabe de casos
semelhantes?
Apresenta dor ocular?
No verão o problema aparece muito associado com a permanência em piscinas.
Pergunte se é esse o caso.
O QUE A ENFERMAGEM PODE FAZER


Se o problema apareceu a menos de três dias, não há secreção purulenta, nem
edema de pálpebra, nem dor, apenas hiperemia de conjuntiva e prurido é muito
provável que o paciente esteja com uma reação alérgica. Nesse caso lave bem os
olhos do paciente com soro fisiológico, oriente a usar compressas frias sobre os
olhos - forneça gaze esterilizada para isso. Caso não melhore em 24 horas oriente
retornar ao serviço e passar por avaliação médica.
Se houver secreção purulenta o paciente deve estar com conjuntivite, com infecção
bacteriana. Nesse caso oriente a lavar os olhos com água corrente até que estejam
limpos de secreção e a utilizar soro fisiológico gelado. Lavar bem as mãos com
água e sabão e não enxugar os olhos em toalha de pano. O ideal é usar toalha de
papel descartável. Solicite retorno se não houver regressão dos sintomas em 48
horas. Se o paciente é criança de creche ou escola notifique o caso à vigilância à
saúde.
QUANDO CHAMAR O MÉDICO






Se
Se
Se
Se
Se
Se
o caso tem duração de mais de uma semana.
houver dor associada.
o paciente já usou algum colírio antes de vir ao serviço.
houve contato com substância irritante no trabalho.
houver suspeita de corpo estranho no olho.
houver edema de pálpebra.
0BS: Os recém-nascidos podem apresentar conjuntivite química pela medicação
usada para prevenir a infecção por gonococo. O tratamento nesse caso é
apenas limpeza freqüente com algodão embebido em água previamente
fervida. Deve ser solicitado retomo em 48 horas se não houver melhora. Se
houver secreção purulenta abundante encaminhe para o médico.
23
XII – SITUAÇÃO / QUEIXA:
CONTUSÕES
O QUE INVESTIGAR










Qual a parte ou partes do corpo que foram atingidos? Cabeça? Membros? Tórax?
Abdômen?
Que sintomas gerais ocorrem? Tontura, cefaléia, vista embaçada, palidez?
Há quanto tempo ocorreu a contusão?
Há lesões superficiais? Escoriações/hematomas?
Há limitação de movimentos?
Há edemas?
O paciente veio andando sozinho?
Interrogue o paciente sobre como ocorreu o acidente. Tente identificar maus tratos
na criança/ no idoso/ violência contra a mulher / acidente de trabalho.
Avalie sinais vitais.
Examine o paciente despido na região afetada. No caso de quedas, atropelamento
e acidentes que possam ter atingido várias partes do corpo, examine o paciente por
inteiro e não apenas no local onde ele apresenta dor mais intensa. Verifique cada
osso, exercendo leve pressão, para identificar sinais de fratura. Peça ao paciente
para realizar movimentos de flexão, extensão. Avalie se a força muscular está
preservada.
O QUE A ENFERMAGEM PODE FAZER




Se a contusão foi em membros, não há suspeita de fratura, os movimentos normais
estão preservados, a força muscular é normal e o acidente ocorreu no momento:
fazer compressa geladas com objetivo de evitar o aumento do edema e hematoma.
Orientar o paciente a continuar em casa com compressas quentes, para ajudar a
absorção do edema e hematoma. Oriente o paciente sobre como ocorre a evolução
do hematoma: vermelho na hora e depois roxo, amarelo esverdeado até o
desaparecimento. O dolorimento no local permanece por uns dias. Nada há fazer
para abreviar a evolução natural. Muitos pacientes procuram o serviço dias
seguidos porque "o roxo aumentou" ou "a dor melhorou, mas ainda não passou". O
uso de anti-inflamatório está indicado se a dor for muito intensa. Nesse caso avalie
junto com um médico.
Se a contusão ocorreu em tórax: despir totalmente o tórax do paciente, observar os
movimentos respiratórios, a expansão na inspiração forçada. Palpar o esterno, e
cada uma das costelas. Verificar se os movimentos dos ombros estão preservados.
Avaliar da mesma forma a região posterior do tórax. Se o paciente veio andando e
movimenta-se normalmente, avalie presença de lesões sobre a coluna vertebral. Se
ainda houver dúvidas sobre o comportamento de osso ou órgão interno, encaminhe
para avaliação médica.
Se a contusão se deu sobre o abdômen: deite o paciente em decúbito dorsal.
Descubra totalmente o abdômen e observe se há distensão, contração da
musculatura ou dor à palpação. Se não houver alteração, libere o paciente com
orientações.
Se você suspeitar de violência doméstica, investigue junto ao usuário e família para
saber que encaminhamento será dado e acione a rede de proteção e assistência.
24
QUANDO CHAMAR O MÉDICO







Se a contusão for na cabeça.
Se a contusão foi sobre a coluna vertebral.
Se houver sinais e sintomas gerais, tais como: tontura, palidez. Paralisia parcial ou
total.
Se houver alterações de sinais vitais.
Se a contusão foi no tórax ou no abdômen e na avaliação foi observado algum sinal
de anormalidade.
Se houver limitação importante de movimento dos membros.
Se o paciente apresentar hematúria ou vômitos durante a observação.
XIII – SITUAÇÃO / QUEIXA:
PICADAS
DE
INSETOS
(pernilongo.
carrapato. marimbondo. abelha e formiga)
O QUE INVESTIGAR



Avaliar há quanto tempo ocorreram as picadas. É muito no nosso serviço pacientes,
procurarem atendimento de urgência com picadas de pernilongo ou carrapato que
ocorreram há dias atrás. Em geral por causa do prurido.
Se as picadas são recentes, avaliar se há presença de sinais alérgicos.
Se as lesões são antigas, verificar a presença de infecção secundária.
O QUE A ENFERMAGEM PODE FAZER

Se não houver sinais de reação alérgica generalizada (edema palpebral, de lábios e
placas tipo urticária) orientar lavar com água fria, várias vezes ao dia, usar
compressas frias para aliviar o prurido e manter bem cortadas as unhas das
crianças. O uso de antialérgico tópico é contra-indicado. Se não houver prurido
intenso nenhum medicamento deve ser usado. O paciente deve ser orientado sobre
o caráter auto-limitado das lesões e a necessidade de um tempo para
desaparecimento das mesmas.
QUANDO CHAMAR O MÉDICO



Se houver sinais de reação alérgica generalizada.
Se as picadas forem muito numerosas e houver prurido intenso por todo o corpo.
Se as picadas forem antigas e houver sinal de infecção secundária.
XIV – SITUAÇÃO / QUEIXA:
PACIENTE EM CRISE DE CHORO
O QUE INVESTIGAR

A primeira providência é acomodar o paciente num local com conforto e
privacidade.
25







Investigue se há algum problema orgânico agudo e urgente.
Se o paciente estiver com acompanhante tente investigar com ele se há algum
desencadeante conhecido da crise.
Tranqüilize o acompanhante e peça para conversar a sós com o paciente.
Pergunte diretamente a ele o que aconteceu. Conflitos familiares, agressões físicas
ou morais são as causas mais comuns. Muitos pacientes conseguem contar ao
profissional de saúde que o acolhe com gentileza e afetividade o problema pelo
qual está passando.
Enquanto o paciente se acalma, verifique os sinais vitais, conversando com ele.
Faça dessa ação uma forma de demonstrar apoio e consolo.
Se o paciente não consegue falar, acomode-o deitado. Traga-lhe um copo com
água.
Continue tentando conversar. Faça inicialmente perguntas mais objetivas (onde
mora, com quem mora, onde trabalha etc.). Tente novamente perguntar sobre o
motivo da crise.
O QUE A ENFERMAGEM PODE FAZER





Consolar alguém que sofre, foi agredido ou sofreu uma perda não é prerrogativa de
nenhuma profissão em particular, nem é específico da saúde mental. Todos os
membros da equipe de saúde devem desenvolver essa capacidade. Quem não
souber lidar com esse tipo de emoção jamais será um profissional de saúde
completo.
Ao consolar um adulto não o "infantilize". Esse é um erro comum. Leve a sério o
seu sofrimento. Esse é o primeiro passo para ganhar a sua confiança.
Se você conseguiu um bom vínculo deixe que o paciente fale sobre o seu
sofrimento. Isso o irá acalmar.
Avalie se ainda há alguma coisa a fazer por ele. Encaminhar a alguma instituição,
como delegacia da mulher, acionar a rede de proteção e assistência à violência etc.
Pergunte se há algum amigo ou familiar a quem ele possa pedir ajuda. Estimule-o a
procurar ajuda e a não ficar sozinho.
QUANDO CHAMAR O MÉDICO

Se o paciente não reage; se estiver muito deprimido a ponto de não conseguir
falar, se não demonstra nenhuma reação ao seu apoio.
XV – SITUAÇÃO / QUEIXA:
INSÔNIA
O QUE INVESTIGAR


Quando o problema começou (lembrar que problemas de sono temporários são
comuns em épocas de estresse ou doença física), a quantidade de sono (lembrar
que a quantidade normal de sono varia amplamente e geralmente diminui com a
idade).
Avaliar a preocupação do paciente sobre o fato de não conseguir dormir
(preocupação acentuada pode piorar a insônia).
26


Uso de bebida alcoólica (o álcool pode ajudar no adormecer, mas pode levar ao
sono inquieto e ao despertar precoce).
Uso de estimulantes - (café e chá) - podem causar insônia ou piorar.
O QUE A ENFERMAGEM PODE FAZER:




Recomendar exercícios de relaxamento para ajudar o paciente adormecer.
Evitar cochilos diurnos, uma vez que eles podem perturbar o sono da noite.
Aconselhar o paciente a evitar cafeína e álcool.
Se o paciente não conseguir adormecer dentro de 20 minutos, aconselhá-lo
levantar e tentar mais tarde, quando sentir-se sonolento. Orientar o paciente a
realizar exercícios diurnos (exercícios à noite podem contribuir para a insônia).
QUANDO CHAMAR O MÉDICO


Se há transtornos de sono mais complexos (narcolépsia, apnéia do sono).
Se uma insônia significativa persiste a despeito das medidas acima.
XVI – SITUAÇÃO / QUEIXA:


PACIENTE POLIQUEIXOSO (queixas
somáticas inexplicáveis)
Várias queixas físicas sem uma explicação física comprovada através de história e
exame físico completos.
Visitas freqüentes à unidade a despeito de investigações negativas.
1) Em casos agudos os pacientes podem apresentar:




Apresentações dramáticas com comportamento exagerado para chamar a atenção.
Sintomas incomuns não consistentes com doença conhecida.
Sintomas que variam de um minuto para outro.
Sintomas que podem estar relacionados à atenção dos outros.
2) Em casos crônicos os pacientes podem:



Visitar a unidade repetidamente embora os exames clínicos não revelem qualquer
problema.
Buscar apenas alívio dos sintomas.
Estar convencidos da presença de doença física e ser incapazes de acreditar no
tratamento médico - (hipocondria).
O QUE INVESTIGAR


Quando começou? É um sintoma recorrente?
O aparecimento dos sintomas tem relação com fatores emocionais ou estresse?
27


Qual a ocupação do paciente?
Identificar se o caso é agudo ou crônico.
O QUE A ENFERMAGEM PODE FAZER:






Informar que estresse, freqüentemente, produz sintomas.
Reconhecer que os sintomas físicos do paciente na são mentiras ou invenções.
Indagar sobre as crenças (o que está causando os sintomas?) e medos (o que teme
que possa acontecer?) do paciente.
Realizar uma escuta qualificada, tranqüilizar e aconselhar os pacientes a não
centrarem em preocupações médicas (por exemplo: dor abdominal não significa
câncer).
Orientar métodos de relaxamento (pode ajudar no alívio dos sintomas relacionados
à tensão).
Casos agudos podem necessitar de repouso breve e alívio de estresse. Após o
período agudo encorajar exercícios e atividades agradáveis. O paciente não precisa
esperar o desaparecimento dos sintomas para retomar as rotinas normais.
Pacientes com queixas crônicas, agendar consultas regulares com tempo limitado e
com o mesmo profissional. Essa medida pode prevenir consultas urgentes e em
diversos serviços, com uso inadequado de medicações e risco de condutas
invasivas.
QUANDO CHAMAR O MÉDICO:

Se o paciente não demonstrar reação ao seu apoio, não houver vínculo terapêutico
ou solicitar ajuda ao médico.
XVII – SITUAÇÃO / QUEIXA:
DOR DE GARGANTA
O QUE INVESTIGAR







Há quanto tempo começou? Se for aparecimento no mesmo dia da consulta
considerar a possibilidade de ser o primeiro sintoma de um resfriado.
Tem febre associada?
Está conseguindo alimentar-se normalmente?
Tem tosse, coriza?
Os auxiliares de enfermagem devem fazer a inspeção da orofaringe. Nos adultos e
crianças maiores a melhor forma é com o paciente sentado, usando a espátula e
foco de luz.
Verifique se há hiperemia; hipertrofia de amígdalas e placas de pus.
Verifique temperatura.
O QUE A ENFERMAGEM PODE FAZER

Se a dor de garganta tem duração de um ou mais dias; se não houver pontos ou
placas esbranquiçadas; se há apenas hiperemia de hipertrofia das amígdalas; se a
28

febre for de até 38° e não passou de dois dias, a enfermagem pode orientar
gargarejos com solução de água morna, sal e algumas gotas de limão (= solução
anti-séptica).
As outras medidas preconizadas para as infecções respiratórias agudas podem ser
adotadas conforme AIDPI e medidas básicas (anti-térmico; soro fisiológico nasal;
boa hidratação) no caso de crianças maiores de 5 anos e adultos.
QUANDO CHAMAR O MÉDICO



Se houver pontos purulentos nas amígdalas.
A febre dura três dias ou mais.
Se há comprimento importante do estado geral.
XVIII – SITUAÇÃO / QUEIXA:
FEBRE NO ADULTO
O QUE INVESTIGAR











Quando começou?
O paciente apresenta: sintomas respiratórios, sintomas urinários, sintomas
gastrointestinais?
O paciente apresenta lesões de pele?
Há sinais de desidratação?
Há grave comprometimento do estado geral?
Quais os outros sintomas além da febre?
O paciente é diabético; alcoolista crônico; imunodeprimido; portador de AIDS ou
HIV +?
O paciente está em período pós-operatório?
Apresenta gânglios aumentados? Verifique a cadeia cervical, retro-auricular, axiliar
e inguinal.
O paciente tem doença cardíaca prévia?
Verificar a temperatura; pulso e PA.
O QUE A ENFERMAGEM PODE FAZER

Se a febre começou a menos de 48 horas e não há qualquer sinal de localização de
infecção a enfermagem poderá orientar o uso de paracetamol, boa hidratação,
repouso relativo e retorno ao serviço se necessário.
OBS.: Se o paciente apresenta febre aguda, sem sinais de localização, a
causa mais comum são as infecções virais. Grande parte desses quadros
virais só vai ficar mais caracterizada a partir do 2° dia de febre.

Se o paciente apresenta sintomas respiratórios compatíveis com Resfriado, faça as
orientações pertinentes (Ver Sintomas Respiratórios).
29
QUANDO CHAMAR O MÉDICO







Se o paciente for: diabético, alcoolista crônico, imuno-deprimido, portador de AIDS
ou HIV+.
Se a febre estiver do 4° dia em diante e a enfermagem ainda não detectou sinais
de localização.
Se houver sinais ou sintomas: urinários, dor de ouvido, cefaléia, vômitos, lesões de
pele, gânglios aumentados.
Se o paciente for muito idoso.
Se o paciente estiver em período pós-operatório.
Se houver comprometimento do estado geral ou desidratação.
Se o paciente é portador de insuficiência cardíaca.
UM PACIENTE COM FEBRE NUNCA DEVE SER DISPENSADO DA RECEPÇÃO SEM
QUE PASSE POR UMA AVALIAÇÃO EM SALA DE ATENDIMENTO, A MENOS QUE
VOCÊ O ESTEJA AGENDANDO PARA OUTRO HORÁRIO, NO MESMO DIA.
XIX – SITUAÇÃO / QUEIXA:
DOR NO PEITO
O QUE INVESTIGAR








Que hora começou; duração da dor; se está com dor no momento da avaliação.
Se a dor está acompanhada de sudorese; palidez cutânea; palpitações ou
ansiedade/angústia.
É o primeiro episódio ou é recorrente?
Foi de início súbito? Está relacionada com: respiração, esforços físicos, emoções,
movimentação da musculatura torácica, alimentação?
Onde se localiza a dor? Retro-esternal; pré-cordial; epigástrica; braço esquerdo?
Outras localizações: braço direito, região dorsal, região mandibular esquerda?
Quais os fatores de melhora da dor: repouso, medicamentos, alimentação?
Verificar: pulso - freqüência e ritmo/ PA.
LEMBRAR FATORES DE RISCO PARA INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: angina
anterior, HAS, Diabete, Obesidade, Tabagismo, Estresse, Vida Sedentária.
O QUE A ENFERMAGEM PODE FAZER



Identificar o mais rapidamente possível o paciente com quadro típico de IAM: dor
mais de 30 minutos, de forte intensidade, com sudorese, palidez e sensação de
morte. CHAMAR O MÉDICO.
Identificar quadros de menor risco imediato relacionados a fatores emocionais.
Nesses casos a dor é atípica, os pacientes não se enquadram nos grupos de risco,
não tem antecedentes cardiológicos, não apresentam um comprometimento do
estado geral característico como sudorese e palidez. Tentar identificar algum
desencadeamento emocional (brigas em família, aborrecimentos).
Identificar quadros relacionados à alimentação, principalmente alimentação
volumosa, refrigerantes durantes as refeições, ingestão de alimentos fermentados
(leite, doces).
30


Identificar quadros relacionados aos movimentos bruscos ou esforços repetidos no
trabalho.
Nas situações intermediárias, nem típicas de IAM, nem evidentemente sem risco
deixar o paciente em repouso levar o caso ao médico e com ele avaliar necessidade
de ECG e outras providências imediatas.
QUANDO CHAMAR O MÉDICO


Nos casos característicos de IAM, imediatamente como já foi dito acima.
Em todos os casos em que a enfermagem não puder afastar o risco com segurança.
Nesses casos em que não há EMERGÊNCIA, proceder com tranqüilidade, sempre
investigando o quadro clínico o melhor possível.
XX – SITUAÇÃO / QUEIXA:
PRESSÃO ALTA
A SIMPLES ELEVAÇÃO DA PA NÃO CARACTERIZA CRISE HIPERTENSIVA –
UTILIZAR O PROTOCOLO DE HAS.
O QUE INVESTIGAR





Identificar se a situação é de EMERGÊNCIA. Essas situações são acompanhadas de
cefaléia intensa, escótomas, tonturas, parestesias, outros sinais de
comprometimento neurológico, podendo chegar a convulsões e coma, dispnéia e
taquicardia.
Identificar se o quadro é de URGÊNCIA: situação em que a PA deve ser reduzida
em algumas horas. Exemplos: hipertensão acelerada sem complicações imediatas,
pico hipertensivo, por várias causas, como estresse, descontinuação do uso da
medicação, etc. O uso descontínuo da medicação é de longe a principal causa.
Aferir a PA pelo menos duas vezes, utilizando a técnica preconizada. Aferir nos dois
braços.
Interrogar o paciente sobre uso de medicação. Interrogar sobre outros
antecedentes como: alimentação fora do habitual (focalizando o sal), ingestão de
bebidas alcoólicas, estresse.
Investigar a associação com outros sinais e sintomas. A dor de outra origem pode
ser desencadeante de um pico hipertensivo.
O QUE A ENFERMAGEM PODE FAZER



Tranqüilizar o paciente.
Colocar o paciente em posição confortável.
Caso tenha parado com sua medicação habitual administrar o medicamento já
prescrito pelo médico. . Aferir novamente a PA meia hora e uma hora após.
31
QUANDO CHAMAR O MÉDICO




Nos casos caracterizados como EMERGÊNCIA hipertensiva, imediatamente.
Se após os procedimentos do ítem anterior a PA não baixou ou subiu.
Se o paciente estiver muito tenso e agitado.
Se não há prescrição anterior de medicação no prontuário ou se o paciente ainda
não tinha diagnóstico de HAS.
4. Modelo para anotações em Prontuário no Atendimento de Enfermagem
4.1 Orientações Gerais





Faça letra legível.
Escreva com caneta azul ou preta.
Preocupe-se em anotar tudo que possa ter importância para o seguimento do
paciente.
Evite anotações que sejam muito genéricas e que não informem adequadamente.
Ex: "Paciente bem, mantida medicação”.
Lembre-se que o paciente tem o direito a ter acesso a seu prontuário quando
solicitar.
4.2 Anotações que devem ser feitas no atendimento individual de enfermagem
I. Data, Hora, no caso de crianças, Idade, em anos e meses e identificação do
acompanhamento. Exemplo:
 03/05/2000 14:00 hs, Jéssica, 1 a 4 m, com a mãe.
 17/05/200007:30 hs, Robson 6 anos, com o pai.
II. Motivo do Comparecimento, e se for o caso de queixa, tempo de duração.
Exemplo:
1.
2.
3.
4.
Dor de cabeça há 2 dias.
Pacientes retomando para controle de PA e pegar medicação.
Coceira em todo o corpo há mais de duas semanas.
Paciente comparece para solicitar encaminhamento ao oftalmologista, pois
seus óculos quebraram.
0BS.: o motivo do comparecimento ou a queixa devem ser anotados com as
palavras usadas pelo paciente.
III. História da Doença que motivou o comparecimento ou relato da evolução clínica
no período que decorreu desde o último comparecimento. Exemplo:
1. Paciente relata cefaléia unilateral, em todo o lado da cabeça, latejante,
contínua. Refere que sempre tem essa cefaléia dias antes do período
menstrual.
32
2. Paciente relata uso correto da medicação conforme prescrição da consulta
anterior. Está sem queixas. Nega sintomas relacionados com efeitos
colaterais da medicação. Refere estar fazendo caminhadas diárias, conforme
orientação do atendimento anterior.
3. Paciente refere coceira por todo o corpo que piora à noite. Relata que
começou com o sintoma há quinze dias e que o prurido e lesões de pele vem
se alastrando entre os dedos da mão, nas nádegas, axilas e em volta do
umbigo. Seu marido e um dos filhos estão com os mesmos sintomas.
4. Paciente relata que usa óculos há mais de 5 anos. Seus óculos quebram. Faz
mais de 2 anos que não vai ao oftalmologista para avaliação.
IV. Exame Físico / Dados Vitais.
1. Anote dados vitais: PA, Temperatura, Pulso, conforme protocolo da
enfermagem.
2. Anote sua avaliação do estado geral do paciente. Anote particularidade
observadas de acordo com a natureza do atendimento em cada área.
V. Conduta
1. Anote orientações importantes que foram dadas (sobre alimentação,
exercício físico, hábitos de vida, etc.)
2. Anote a sua orientação sobre medicação prescrita pelo médico, de forma
resumida. Exemplo:
HCTZ 1-0-0 (30)
MD 1-0-1 (60)
3. Anote exames solicitados, de acordo com protocolos dos programas.
4. Anote o prazo com que você solicitou retomo e em que tipo de atividade
(AE; CM ou grupo).
VI. Assine
5. Bibliografia

CAMPOS, Gastão Wagner de Sousa. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec, 2003.

SECRETARIA DE SAÚDE DE CAMPINAS. Protocolo de Enfermagem do Centro de
Saúde Vila Ipê. Campinas, 1999.
33
34
Anexos
35
36
Anexo I – Ficha de Avaliação Neurológica – Tabela de Glasgow
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – TABELA DE GLASGOW
ADULTOS
TABELA DE CLASSIFICAÇÃO
Nº DE PONTOS



ABERTURA DOS
OLHOS
MELHOR
RESPOSTA
VERBAL
MELHOR
RESPOSTA
MOTORA
13 A 15 Leve
12 A 9 Moderado
3 A 8 Grave
Abre
Espontaneamente
Abre com estimulo
auditivo
Abre com estimulo
doloroso
Não abre
4
Orientação
5
Confuso
4
Palavras
Inapropriadas
Sons ininteligíveis
3
Não responde
1
Obedece
Comando verbal
Localiza estímulos
6
Retirada
Inespecífica
Padrão flexor
4
Padrão extensor
2
Ausente
1
3
2
1
2
5
3
Total
ACRESCENTAR AVALIAÇÃO DO REFLEXO FOTO MOTOR
+ POSITIVO - NEGETIVO < LENTO
37
38
Anexo II – Localização mais freqüente da dor na Isquemia Miocárdica
39
40
Anexo III – Regiões do Corpo Humano
3
33