PRO.GIN.014 – INFERTILIDADE MASCULINA

SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento:
PROTOCOLO CLÍNICO
Título do Documento:
Infertilidade masculina
I.
II.
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Emissão: 01/03/2015
Revisão Nº: 01 – 17/01/2017
AUTORES

Eduardo de Paula Miranda

Francisco das Chagas Medeiros

Gustavo Pinto Ribeiro
INTRODUÇÃO
Aproximadamente 15% dos casais se tornam incapazes de conceber após um ano de relações
sexuais desprotegidas. O fator masculino é responsável exclusivo em cerca de 20% dos casos de
casais inférteis e contribui para outros 30-40%. Se um fator de infertilidade masculina está presente,
ele é quase sempre definido pelo achado de anormalidades na análise do sêmen, ainda que outros
fatores possam influir mesmo quando a análise do sêmen é normal. A infertilidade masculina pode ser
devido a diversos fatores. Alguns desses fatores são identificáveis e reversíveis, como obstrução ductal
e hipogonadismo hipogonadotrófico. Outras condições são identificáveis, porém não reversíveis, como
atrofia testicular bilateral secundária à orquidite viral. Quando a identificação da etiologia da
anormalidade da análise do sêmen não é possível, como acontece em diversos pacientes, ela é
denominada idiopática. Raramente pacientes com análise seminal normal tem espermas que não
funcionam de maneira adequada à fertilidade.
O propósito da avaliação masculina é identificar estas condições quando presentes.
Identificação e tratamento das condições reversíveis pode aumentar a fertilidade masculina e permitir
a concepção por ato sexual. Mesmo em pacientes azoospérmicos, podemos ter produção espermática
ativa ou com produção espermática induzida por tratamento. Detecção de condições para as quais o
tratamento não é eficaz pode poupar casais do estresse de diversas tentativas com terapias ineficazes.
Detecção de causas genéticas de infertilidade masculina permite aos casais ser informados quanto ao
potencial de transmissão genética que pode afetar a saúde da sua prole. Além disso, uma avaliação
masculina apropriada possibilita ao casal um melhor entendimento acerca das bases de sua
infertilidade e na obtenção de aconselhamento genético quando apropriado.
Se o tratamento corretivo específico não se encontra disponível, ainda pode ser possível aplicar
técnicas de reprodução assistida, como obtenção testicular ou epididimal do esperma para injeção
intracitoplasmática (ICSI). Alternativamente, estes casais podem considerar a possibilidade de terapia
de inseminação com esperma de doador ou adoção. Finalmente, a infertilidade masculina pode
ocasionalmente ser a manifestação presente de uma condição de ameaça à vida. A falha ao identificar
doenças como o câncer testicular ou tumores pituitários pode ter sérias consequências, incluindo, em
casos raros, a morte.
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OBJETIVOS
Os objetivos da avaliação do homem infértil são identificar:
»
Circunstâncias potencialmente corrigíveis;
»
Circunstâncias irreversíveis que são favoráveis às técnicas reprodutivas ajudadas usando o
esperma do parceiro masculino;
»
Circunstâncias irreversíveis que não são favoráveis às técnicas reprodutivas, e para as quais
a inseminação ou adoção são opções possíveis;
»
Circunstâncias de vida ou saúde ameaçadas, que podem ser a base da infertilidade e exigir a
atenção médica; e anomalias genéticas que podem afetar a saúde da prole se as técnicas
reprodutivas forem empregadas.
IV.
INDICAÇÕES
Um casal que tenta conceber deve ter uma avaliação para a infertilidade se a gravidez não
ocorrer dentro de um ano de relações sexuais regulares desprotegidas. Uma avaliação deve ser feita
antes de um ano se: 1) infertilidade com história de criptorquidismo bilateral previamente conhecida; 2)
fatores de risco femininos da infertilidade, incluindo idade avançada da mulher (acima de 35 anos).
Além disso, os homens que questionam seu status da fertilidade apesar da ausência de uma parceira
atual devem ter uma avaliação de seu potencial da fertilidade. A avaliação inicial da seleção do parceiro
masculino de um casal infértil deve incluir, pelo menos, uma história reprodutiva e duas análises do
sêmen. Se possível, as duas análises do sêmen devem ser separadas em um período de tempo de um
mês.
A história reprodutiva deve incluir 1) frequência e sincronismo do coito; 2) duração da
infertilidade e da fertilidade prévia; 3) doenças de infância e desenvolvimento da história; 4) doenças
médicas sistêmicas (doenças respiratórias, por exemplo: diabetes mellitus e doenças das vias aéreas
superiores) e cirurgias prévias; 5) história sexual que inclui doenças sexualmente transmissíveis; e 6)
exposição gonadal à agentes tóxicos, dentre os quais se inclui o calor. Quando o homem tiver uma
história da fertilidade prévia, esta não exclui a possibilidade que ele tenha adquirido uma nova, ou um
fator secundário, masculino da infertilidade. Os homens com infertilidade secundária devem ser
avaliados da mesma maneira que os homens que nunca deram início a uma gravidez (infertilidade
primária). A avaliação completa para a infertilidade masculina deve incluir uma história médica e
reprodutiva completa, uma avaliação física por um urologista ou por outro especialista na reprodução
masculina, e pelo menos duas análises do sêmen.
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Baseado nos resultados da avaliação completa, o médico pode recomendar outros
procedimentos e testes. Estes testes podem incluir análises adicionais do sêmen, avaliação da glândula
endócrina, e a seleção genética.
V.
AVALIAÇÃO BÁSICA

História médica
A história médica do paciente é usada para identificar fatores de risco e testes padrões de
comportamento que poderiam ter um impacto significativo na infertilidade masculina. A história deve
incluir:
1) Uma história médica e cirúrgica completa;
2) Medicamentações (prescrição e não-prescrição) e alergias;
3) Revisão dos sistemas;
4) História reprodutiva da família;
5) Um exame de infecções passadas tais como doenças sexualmente transmissíveis e infecções
respiratórias.

Avaliação física
Uma avaliação física geral é uma parte integrante da avaliação da infertilidade masculina. Além
da avaliação física geral, o foco particular deve ser dado à genitália que incluem:
1) Exame do pênis, incluindo a posição do meato uretral;
2) Palpação dos testículos e medida de seu tamanho;
3) Presença e consistência dos vasos e de epidídimo;
4) Presença de varicocele;
5) Características de sexo secundário que incluem o aspecto do corpo, a distribuição do cabelo e
o desenvolvimento das mamas;
6) Exame de toque retal.
O diagnóstico da ausência congênita bilateral dos vasos deferentes (ABCVD) é estabelecido
pela avaliação física. A exploração escrotal não é necessária para se fazer este diagnóstico.

Análise do sêmen
A análise do sêmen é indispensável na avaliação do laboratório do homem infértil e ajuda a
definir a severidade do fator masculino. Os médicos devem fornecer aos pacientes as instruções padrão
para a coleta do sêmen. Estas instruções devem incluir um período definido de abstinência de dois a
três dias. O sêmen pode ser coletado pela masturbação ou pelo ato sexual usando os preservativos
especiais da coleção do sêmen que não contêm as substâncias prejudiciais ao esperma. O espécime
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pode ser coletado em casa ou no laboratório. O espécime deve ser mantido na temperatura do quarto
ou de corpo durante o transporte e ser examinado dentro de uma hora da coleção.
Para assegurar resultados exatos, o laboratório deve ter um programa de controle da qualidade
para a análise do sêmen.
A análise do sêmen fornece informações sobre o volume do sêmen, assim como a
concentração, a mobilidade e a morfologia do esperma. A azoospermia não deve ser diagnosticada até
que o espécime seja centrifugado na velocidade máxima por 15 minutos.
Embora os métodos para a medida rotineira da concentração e da mobilidade do esperma
tenham mudado pouco durante as duas décadas passadas, a avaliação da morfologia do esperma
evoluiu consideravelmente. A avaliação da morfologia do esperma por critérios restritos é usada para
identificar os casais que têm uma possibilidade com fecundação do padrão in vitro (FIV) ou uma melhor
possibilidade da fecundação com injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI).
As escalas de referência verdadeiras não foram estabelecidas para parâmetros do sêmen. Os
valores de referência no Quadro 1 são baseados na literatura clínica. Os valores que não se situam
nesta escala sugerem um fator masculino da infertilidade e indicam a necessidade de avaliação
adicional clínica e/ou laboratorial do paciente. Deve-se enfatizar que os valores de referência para
parâmetros do sêmen não são os mesmos que os valores mínimos necessários para a concepção, e
que os homens com variáveis do sêmen fora das escalas de referência podem ser férteis.
Inversamente, os pacientes com valores dentro da escala de referência podem ser inférteis.
QUADRO 1
Volume do ejaculado
PH
Concentração do esperma
Número total de espermas
Porcentagem de mobilidade
Progressão avançada
Morfologia Normal
Aglutinação espermática
Viscosidade
VI.
1,5 – 5ml
> 7,2
> 20 milhões/ml
> 40 milhões/ejaculação
> 50%
> 2 (escala 0-4)
> 50% normal
> 30% normal
> 14% normal
< 2 (escala 0-3)
AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA

Testes clínicos especializados no sêmen e no esperma
Em alguns casos, as análises do sêmen não podem prever exatamente a fertilidade do homem.
Consequentemente, houve uma busca para que outros testes melhorem a avaliação do homem infértil.
Geralmente, estes testes clínicos especializados devem ser reservados somente para aqueles casos
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em que a identificação da causa da infertilidade masculina dirigirá o tratamento. Estes são:
quantificação dos leucócitos no sêmen, testes para anticorpos antiesperma, testes da viabilidade do
esperma, testes da interação esperma- muco cervical, teste da zona livre do oócito do hamster, análise
computadorizada do esperma. Há também outros testes especializados que são menos utilizados
geralmente, como medidas da creatina quinase do esperma e das espécies reativas do oxigênio (ROS).
O ROS parece ser gerado por leucócitos seminais e por células do esperma, e pode interferir na função
do esperma pela peroxidação das membranas lipídicas do esperma e pela criação de peróxidos tóxicos
do ácido graxo.

Seleção genética
As anomalias genéticas podem causar a infertilidade afetando a produção do transporte do
esperma. Os três fatores genéticos mais comuns relacionados à infertilidade masculina são:
1) Mutações no gene da fibrose cística associadas a ausência congênita dos vasos deferentes;
2) Anormalidades cromossomiais relacionadas a uma função testicular deficiente;
3) Microdeleções do cromossomo-Y associadas com o prejuízo espermatogênico isolado.
A azoospermia e o oligospermia severas podem estar associadas a anomalias genéticas.

Avaliação endócrina
As anomalias hormonais do eixo hipotalâmico-hipofisário-testicular são causas bem
conhecidas, embora não comuns da infertilidade masculina. As desordens endócrinas são
extremamente raras nos homens com parâmetros normais do sêmen. Uma avaliação da glândula
endócrina deve ser executada se há:
1) Uma análise anormal do sêmen, especialmente se a concentração do esperma é menos de 10
milhões/ml;
2) Função sexual deficiente;
3) Outros resultados clínicos sugestivos de uma endocrinopatia específica.
Alguns especialistas acreditam que todos os homens inférteis devem ter uma avaliação da
função endócrina, mas não há nenhum consenso de opinião nesta controvérsia. A avaliação hormonal
inicial mínima deve consistir em medidas de níveis da testosterona, do hormônio folículo-estimulante
(FSH) e dos níveis de testosterona. Se o nível da testosterona é baixo, deve-se realizar uma repetição
da medida da testosterona total e livre, assim como a determinação de níveis do hormônio luteinizante
(LH) e dos níveis de prolactina. Embora a dosagem sérica dos níveis da gonadotrofina seja variável,
uma vez que sua liberação ocorre de maneira pulsátil, uma única medida é geralmente suficiente para
determinar a condição endócrina clínica de um paciente. O relacionamento da testosterona, do LH, do
FSH e da prolactina ajuda a identificar a condição clínica. Muitos homens com espermatogênese
anormal têm um FSH normal, mas uma elevação marcada do FSH é claramente indicativa de uma
anomalia na espermatogênese.
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Análise urinária pós-ejaculatória
O volume diminuído ou ausente sugere a ejaculação retrógrada, a falta da emissão, a obstrução
do duto ejaculatório, o hipogonadismo ou o CBAVD. A fim de diagnosticar uma possível ejaculação
retrógrada, o médico deve executar uma análise urinária pós-ejaculatória para todo o homem cujo
volume do ejaculado é menor de 1.0 ml, e que não for diagnosticado hipogonadismo ou ABCVD. É
igualmente importante assegurar que a coleção imprópria ou incompleta, ou um período muito curto de
abstinência (menos de 1 dia) não são a causa da diminuição do volume ejaculado. A presença de algum
esperma em uma urinanálise pós-ejaculatório de um paciente com azoospermia ou aspermia é
sugestiva do diagnóstico da ejaculação retrógrada.

Ultrassonografia
Ultrassonografia transrretal
As vesículas seminais normais são menores que 1,5 cm no diâmetro ântero-posterior. O
achado de vesículas seminais dilatadas, de ductos ejaculatórios dilatados e/ou de estruturas císticas
prostáticas na ultrassonografia transrretal (USTR) é sugestivo, mas não diagnóstico de obstrução
completa ou parcial do ducto ejaculatório. Os pacientes com obstrução completa do ducto ejaculatório
produzem uma ejaculação de menor volume, com ausência de frutose, ácida e azoospérmica. Os
pacientes com ABCVD podem igualmente ter estes resultados, uma vez que eles têm frequentemente
vesículas seminais ausentes ou atróficas. Pacientes com obstrução parcial do ducto ejaculatório
frequentemente apresentam sêmen de volume diminuído, oligoastenospermia ou uma fraca progressão
frontal. Alguns especialistas recomendam rotineiramente TRUS em pacientes oligospérmicos com
ejaculado de volume diminuído, vasos palpáveis e tamanho testicular normal.
Ultrassonografia escrotal
A maioria das patologias escrotais é palpável ao exame físico. Isto inclui varicoceles,
espermatoceles, ausência dos vasos, endurecimento epididimal e massas testiculares. A
ultrassonografia escrotal pode identificar varicoceles não-palpáveis, mas estas não se mostraram
clinicamente significativas. A US escrotal pode ser útil para esclarecer resultados ambíguos no exame,
como pode ocorrer nos pacientes com testes que estão no escroto superior, sacos escrotais pequenos
e em variações anatômicas que fazem a avaliação do escroto difícil.
VII.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. CARTER, SS; SHINOHARA, K; LIPSHULTZ, LI. Transrectal ultrasonography in disorders
of the seminal vesicles and ejaculatory ducts. Urol Clin North Am 1989; 16:773-90.
2. GLATSTEIN, IZ; HARLOW, BL; HORNSTEIN, MD. Practice patterns among reproductive
endocrinologists: further aspects of the infertility evaluation. Fertil Steril 1998; 70:263.
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3. HONIG, SC; LIPSHULTZ, LI; JAROW, J. Significant medical pathology uncovered by a
comprehensive male infertility evaluation. Fertil Steril 1994; 62:1028-34.
4. KRUGER, TF; ACOSTA, AA; SIMMONS, KF; et al. Predictive value of abnormal sperm
morphology in in vitro fertilization. Fertil Steril 1988; 49:112-7.
5. THONNEAU, P; MARCHAND, S; TALLEC, A; et al. Incidence and main causes of infertility
in a resident population (1,850,000) of three French regions (1988-1989). Hum Reprod
1991; 6:811-6.
6. WHO. laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus
interaction; 2nd edition, Cambridge University Press, 1987.
7. WHO. laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus
interaction; 3rd edition, Cambridge University Press, 1992.
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