10h30 as 11h00 Leonardo Savassi febre e convulsoes em lactentes

Febre e convulsões em
lactentes
Prof. Leonardo C. M. Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
Faculdade de Medicina
Setor de Saúde Coletiva e Medicina de Família e Comunidade
Objetivos de Hoje
• Algumas definições
• Abordagem da Crise Convulsiva
• Avaliação do lactente com Convulsão e Febre
• Tratamento da Convulsão Febril
(...) sob a ótica da melhor evidência disponível
Definições
Convulsão/ Crise Convulsiva:
“distúrbio cerebral caracterizado por descargas elétricas súbitas,
excessivas e transitórias dos neurônios cerebrais que se manifestam
clinicamente por distúrbios diversos”
- Em geral início e fim abruptos;
- Generalizada x parcial/focal
Gianetti, JG; Oliveira, LR; Machado, CD. 2005
Definições
Crises tônico-clônicas/grande mal são contrações TCG, caracterizadas por contração
muscular (rigidez) + contrações rítmicas (clônus).
Crises de ausência simples/típica ou pequeno mal: perda súbita de consciência,
breves lapsos, + fenômenos motores breves.
Crises generalizadas atônicas apresentam perda de tônus e da consciência.
Crises focais (parciais) podem ser motoras, sensitivas ou complexas.
- motoras referem-se à contração de um segmento do corpo.
- sensitivas, o paciente apresenta distúrbios sensitivos localizados.
- complexas por alterações da consciência, + alterações cognitivas ou afetivas.
Crise mioclônica: contrações musculares não-rítmicas, como "choques",
manifestando-se clinicamente como se corpo se projetasse ao chão
Crise astática queda por perda da base sustentação, aspecto de "implosão".
Guerreiro, M. 2002
Classificação das Convulsões (ILAE)
A) Convulsões Generalizadas
Tonico–clônicas (qualquer combinação)
Ausência
Típica
Atípica
Ausência com características especiais: Mioclônica, Miocl. palpebral
Mioclônica
Mioclônica atônica
Mioclônica tônica
Clonica
Tonica
Atônica
B) Convulsões Focais
C) Desconhecidas
Berg et al, 2010.
Definições
Epilepsia:
“síndrome clínica, crônica, que se manifesta por distúrbios epiléticos
recorrentes e várias apresentações, dentre elas as crises convulsivas
clássicas, que são somente uma de suas manifestações. Por definição,
requer a repetição da crise epilética, na ausência de insultos agudos”
Guerreiro, M. 2002
Definições
Lactente:
O termo "bebê" ou "lactente" inclui o período neonatal e se
estende até 1 ano de idade (12 meses).
SBP, s/d;
Definições
Febre:
Febre é definida como “elevação anormal da temperatura corpórea”.
Os níveis considerados anormais devem ser analisados levando em conta
vários fatores, inclusive circadiano.
Uma temperatura anormal seria maior que 37,8°C oral ou retal maior que
38,3°C (medida em 2 minutos) , correspondendo, portanto, a uma leitura
axilar maior que 37,3°C (medida em 3-5 minutos)
A despeito disto, consideramos, em termos práticos “subfebril” ou
“estado febril” a Tax entre 37,3 e 37,8 oC
Giglio, Marques e Yamamoto, 1982
Definições
As síndromes/crises provocadas são aquelas relacionadas à resposta do
cérebro normal a eventos externos, como febre, distúrbios hidro-eletrolíticos ou
intoxicação, também chamados fatores deflagradores.
Essas síndromes/ crises provocadas não atingem o cérebro diretamente, mas
são efeitos da desorganização metabólica do corpo sobre o cérebro.
Savassi, 2006
Definições
As síndromes/crises não-provocadas são relacionadas a agressão ao
parênquima. Mecanismos de produção da crise estão relacionados a doenças/
fatores que afetam diretamente o cérebro. Essas crises podem ser:
• sintomáticas agudas: relacionadas a insultos agudos, como infecção
intracraniana, TCE, neoplasia, AVC, drogas ou DHE locais;
• sintomáticas remotas: associadas a lesões residuais de insultos, tais como
processos hipóxico-isquêmicos, infecções ou TCE prévios;
• idiopáticas: não há fator desencadeante, epilepsias com herança familiar, de
caráter genético, com características específicas clínicas e EEG;
• criptogênicas: sem padrão genético identificável.
Savassi, 2006
Importante
Em 80% dos casos não se pode observar clinicamente uma
convulsão
Em 25% das crises observadas não se consegue caracterizar o
tipo da convulsão
Neurologistas tem concordância de 84% (kappa=0,58) quanto ao
diagnóstico de ser ou não uma crise convulsiva
Guerreiro, M. 2002;
van Donselaar, CA et al. 1989;
Importante
Pródromos:
Preditores para a crise que está por vir:
• irritabilidade,
• alterações do humor,
• cefaléia,
• distúrbios de personalidade
Gianetti, JG; Oliveira, LR; Machado, CD. 2005
Importante
Aura:
Eventos iniciais (componente). Geralmente o último evento do
qual o paciente recorda-se:
•
•
•
•
distúrbios sensoriais,
parestesias ou disestesias,
alucinações visuais ou sonoras,
“sensações” e outras dependendo da área cerebral afetada.
Gianetti, JG; Oliveira, LR; Machado, CD. 2005
Importante
Fenômenos pós-críticos
• hemiplegia,
• monoplegia (paralisia de Todd),
• alterações de comportamento,
• cefaléia
Gianetti, JG; Oliveira, LR; Machado, CD. 2005
Caso 01
Paciente 11 meses, sexo feminino, chega em crise
convulsiva, generalizada, auxiliar de enfermagem a
conduz para a sala de emergência.
Pais, ACS, enfermeira e você estão assustados com o
quadro, iniciado minutos antes, na sala do Acolhimento.
Caso 01
O que fazer?
Como fazer?
E quando fazer?
MEDIDAS GERAIS
(Afastar Crises não convulsivas)
Caso 01
SIM
Acesso Venoso
Lorazepan (0,1 mg/kg) EV lento
Diazepan (0,2-0,5 mg/kg) EV lento
Repetir 2x ou até dose máxima
Midazolam (0,05-0,2mg/kg) EV/IM/IN
(opção: Hidantal (18-20 mg/kg) EV
FNB (10-20mg/kg/dose de ataque) EV
(opção Ác. valpróico (20mg/kg) VR 1:1 salina
NÃO
Midazolam IM/IN/VO
Diazepan (0,5 mg/kg) VR
(opção)
Repetir 2x ou dose máxima
FNB IM
(opção Ác. Valpróico VR)
Adaptado de Savassi, 2012
Caso 01
A enfermeira, que fazia acolhimento, relata coriza e
tosse produtiva.
A mãe chora e diz que isto nunca ocorreu antes.
O pai está nervoso e quer encaminhamento para o
serviço de urgência para o neurologista avaliar.
A temperatura é 38,5o C.
Caso 01
Qual o próximo passo?
Qual o diagnóstico?
E qual será a nossa conduta?
Caso 01
Se a convulsão não cedeu....
crise convulsiva >30 minutos = Status epilético = UTI.
Caso 01
Após o controle da crise, chega a hora de avaliar qual
seria a propedêutica necessária para a paciente de 11
meses.
Caso 01
O que fazer?
Quando fazer?
E porque fazer?
Caso 01
TODA CF em menor de 12 meses pode ser MNG.
PL imediata!
Leucograma, PCR, VHS, EEG e outros NÃO confirmam
nem afastam MNG.
Caso 01
Indicações de PL em pacientes com febre + convulsão
- < 12 meses;
- S&S meníngeos;
- Letargia, acometimento do est. clínico geral;
- Ausência de etiologia definida para a febre;
- Petéquias ou em 12-18 meses: considerar PL!
Caso 02
O paciente retorna seis meses depois com a terceira
crise convulsiva febril.
O pai está mais nervoso ainda e questiona porque a
criança dele ainda não foi ao neurologista.
A mãe pergunta se ele vai ter que tomar gardenal para
sempre.
Caso 02
Há necessidade de tratamento?
Há necessidade de especialista?
Caso 02
CF não causa déficits neurológicos e o tratamento não
altera o prognóstico.
Por outro lado o “risco” de convulsão altera a QV e vida
social da criança e da família.
Caso 02
E então?
Caso 02
A AAP recomenda não tratar a CF. Orientar os pais.
Apenas na absoluta recusa dos pais em mantê-la sem
tratamento a principal opção é o tratamento intermitente
(BZD):
DZP (0,2-0,5 mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h)
Antipiréticos não tem qualquer papel no controle da CF.
AAP; 2008
Educação em saúde
É fundamental educar a família quanto a:
- Benignidade ou malignidade da crise
- Risco de recorrência
- Uso da medicação
- Riscos da doença
- Qualidade de vida
- Crenças e mitos
É fundamental educar a comunidade (via escola p.e.)
Conclusões
CF ≠ convulsão não provocada ≠ Síndrome epilética.
O MFC deve estar preparado para:
- tirar o paciente da crise,
- abordar a família,
- aproveitar a comunidade (escola, por exemplo),
- exercer o seu cuidado longitudinal e integral de
acordo com a melhor evidência disponível.
Caso 03...
Obrigado!
Leonardo C M Savassi
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