Uma Macromolécula Capaz de Alterar o Resultado da

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Uma Macromolécula Capaz de Alterar o Resultado da CK-MB e
Induzir ao Erro no Diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio
Ana Cristina de Almeida Camarozano, Luís Miguel Gaspar Henriques
São Paulo, SF
Objetivo – Avaliar o valor diagnóstico da elevação da
CK-MB no infarto agudo do miocárdio (MM), distinguir a
relação existente entre creatino-fosfoquinase (CPK), CKMB e macro CK-BB (macromolécula formada por CKBB
atípica ligada a imunoglobulina) e investigar a associação
da macro-BB com neoplasias.
Métodos - Foram estudados 105 pacientes, sendo 47
com neoplasias diversas, 8 com IAM e um grupo controle
com 50 indivíduos sem doenças cardíacas ou oncológicas.
Em todos os grupos foi dosada a CK-MB, CPK e macro
CK-BB séricas.
Resultados - Entre os pacientes com neoplasia, 12
(25,6%) apresentaram macro CK-BB no soro. Destes, 2 (16,
6%) tiveram aumento concomitante de CK-MB. Todos os
casos positivos de macro CK-BB estavam associados a doença maligna.
Conclusão - A CK-MB contínua sendo um marcador
fidedigno no IAM, porém, quando esta isoenzima estiver
elevada com CPK normal ou pouco aumentada, deve-se
pesquisar a presença da macro CK-BB para descartar falso-positivos resultados. Constatou-se, ainda, que a presença da macro-BB pode estar relacionada à malignidade,
principalmente com o carcinoma prostático.
Palavras-chave: macro CK-MB, neoplasia, infarto do
miocárdio
A Macromolecule Capable of Modifying
CK-MB Results and to Induce False Acute
Myocardial Infarction Diagnosis
Purpose - To evaluate the diagnostic value of CKMB
in acute myocardial infarction, to differentiate the relation
between creatine phosphokinase (CPK), CKMB and macro
CK-BB (a macromolecule formed by an atypic CK-BB
linked to an immunoglobulin) and to investigate the
association of macro-BB with cancer.
Methods - We studied 105 patients: 47 with various
tumors; 8 with acute myocardial infarction and one control
groupe with 50 persons without cardiac or oncologyc
diseases. The CK-MB, CPK and macro CK-BB were
measured in the serum of all patients and of the control
group.
Results - Among patients with cancer, 12 (25.6%)
showed positive serum macro CK-BB. Two of them (16.6%)
showed concomitant increase in CK-MB. All patients with
increased serum macro CK-MB had malignant tumors.
Conclusion - The CK-MB is a reliable test for the
myocardial infarction, however, when this isozyme is
increased in the presence of normal CPK value, it must be
questioned the presence of macro CK-BB to avoid false
positive results. The presence of macro CK-BB could be
relationed with malignant disease, specially with carcinoma of the prostate.
Key-words : macro CK-BB, tumor, myocardial
infarction
Arq Bras Cardiol, volume 66 (n°3), 143-147, 1996
O tecido muscular e cerebral contêm quantidades substanciais de creatina fosfato, a qual impede a rápida depleção
de ATP e abastece os músculos com fosfato de alta energia13
. A creatina fosfato é formada a partir de ATP e creatina,
quando o tecido muscular está relaxado e as demandas de
ATP não são muito elevadas. A enzima catalizadora desta
reação é creatina fosfoquinase (CPK)4.
Em 1967 foi demonstrada a existência de três
isoenzimas da creating quinase (CPK), a MM encontrada no
Hospital Prof Edmundo Vasconcelos - São Paulo
Correspondência: Ana Cristina A. Camarozano - Rua Eula Herper Bowden, 37 –
09740-46O - São Bernardo do Campo, SP
Recebido para publicação em 7/8/95
Aceito em 8/11/95
músculo esquelético, a BB no tecido cerebral e a forma
h~brida MB no músculo cardíaco 3. Foi demonstrada uma
4a enzima associada apenas à mitocôndria, que é
imunologicamente distinta das formas MM e BB e não sofre hibridização com enzimas citoplasmáticas5.
Normalmente, a atividade isoenzimática detectada no
soro humano é de cerca de 96% para CK-MM e de 4% para
a CKMB. O dímero BB é encontrado basicamente no cérebro, devendo estar ausente no sangue periférico de indivíduos
normais. Contudo, uma forma atípica de BB pode ser liberada pelo trato gastrointestinal, próstata, bexiga, rins e útero, em casos de comprometimento maciço desses órgãos.
Duas isoenzimas macromoleculares têm sido consideradas como causa de falso positivos para a CK-MB: macro
CK tipo 1 e macro CK tipo 2. A tipo 1 é um complexo de
Arq Bras Cardiol
colume 66, (nº 3), 1996
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CK-BB ou CK-MM ligado a IgG ou IgA. A macro CK tipo
2 é um complexo oligomérico de origem mitocondrial, e está
associada a neoplasias 6,
O presente estudo tem por finalidade estimar a elevação da CPK, CK-MB e macro CK-BB, nos grupos de pacientes com neoplasias diversas, com infarto agudo do
miocárdio (IAM) e em indivíduos sadios, com o propósito de
avaliar a falsa elevação da CK-MB às custas da macro CK
e, também, de averiguar a relação desta com os diferentes
grupos estudados.
Métodos
Foram estudados 105 pacientes, jovens e adultos, no
período de junho a outubro/94. A tabela I mostra
adistribuição por sexo e idade média nos diferentes grupos.
O grupo de pacientes com neoplasia foi escolhido
aleatoriamente, sendo que a maioria cursava com metástases
à distância e todos com doença maligna estavam dentro da
programação oncológica para tratamento cirúrgico,
quimioterapia ou sob medidas de suporte para estágio final
do câncer. Somente um paciente do grupo estava sob radioterapia.
O 2° grupo foi constituído por indivíduos com IAM,
considerando que a amostra do soro foi colhida até 48h após
o início do quadro álgico e, ainda, com enzimas cardíacas
elevadas.
O grupo de indivíduos sadios, também escolhidos de
forma aleatória, apresentava em comum a ausência de doenças cardíacas ou oncológicas prévias ou atuais. Este grupo
continha 3 com hipertensão arterial sistêmica, 2 com
hiperlipidemia, 1 gestante e 1 com doença de Addison.
De todos foi coletada amostra única de sangue periférico, a qual foi centrifugada a 2.500 rpm por 10min, o soro
foi estocado a 5°C até a análise.
O método enzimático utilizado foi o CK-NAC Unitest
AA e CK-MB NAC Unitest para as dosagens de CPK e CKMB respectivamente, ambos utilizando a luz ultravioleta para
a determinação das isoenzimas através da análise por
espectrofotometria. O 1° é um método puramente enzimático
baseado na formação de NADPH na presença de
hexoquinase e glicose-6P-desidrogenase.
A dosagem da CK-MB utilize um anticorpo
monoclonal antifração M do dímero da CK, que inibe tanto
a isoenzima MM como a subunidade M da CK-MB. Partindo-se da premissa que o dímero BB praticamente inexiste no
Tabela I - Distribuição dos grupes conforme amostra,
sexo e media de idade
Grupos
Amostra
Sexo
Media de Idade
Neoplasias
Infarto agudo
do miocárdio
Sadios
47 (44,7%)
25M - 22F
55 anos
8 (7,6%)
50 (47,6%)
7M - 1F
16M - 34F
49 anos
41 anos
Total
105 (100%)
48M - 57F
-
sangue periférico, a atividade enzimática residual será dosada pela subunidade B acoplada à subfração M neutralizada.
A macro CK-BB (CK-BB atípica ligada a IgG predominantemente) não é inibida pelo anticorpo anti-M, nem quando
colocada a 45°C durante 20min, pois a ligação à IgG confere resistência térmica ao complexo7 ; enquanto que a CPK
e CK-MB são dosados numa temperatura de 37°C,
desnaturando na temperatura da macro-CK.
Os métodos utilizados consideram os valores normais
da CPK até 180UI/L, de CK-MB até 10UI/L e macro CK
ausente.
A análise estatística foi realizada através do teste x2 de
Pearson.
Resultados
A tabela II mostra as diferentes neoplasias
investigadas e a dosagem de CPK, CK-MB e macro CK-BB
em cada uma delas. Observamos que a macro CK-BB esteve presente em 12 dos 47 pacientes neoplásicos, a CK-MB
elevou-se em 2 desse grupo que apresentavam no soro a
macroCK.
Na tabela III apresentamos os 13 tipos de neoplasias
encontradas entre os 47 indivíduos desse grupo, analisando
individualmente a elevação da CPK, CK-MB e macro CKBB. Dos 47 pacientes com neoplasias, 13 (27,6%) apresentaram aumento dos valores da CPK acima do normal (p<0,0
1), 2 (4,25 %) tiveram aumento da CK-MB acima do normal
(p<0, 10) e 12 (25,6%) tiveram macro CK-BB presente no
soro (p<0,01).
Entre os pacientes com neoplasias, que tinham macro
CK-BB no soro, 2 (16,6%) tinham também CK-MB elevada (p<0,05), 6 (50,0%) CPK acima do normal (p<0,05) e 1
(8,3%) apresentava elevação concomitante da CPK e da CKMB (p<0,05).
Todos os pacientes que tinham macro CK-BB sérica
apresentavam doença maligna. Um dos pacientes com presença de macro-CK apresentou altas taxas de CPK, devido
à amostra ter sido colhida no pós-operatório de cirurgia de
rotação de retalho em região cervical.
Outra paciente com CPK bastante elevada era portadora de câncer de pulmão, em tratamento quimioterápico e não
foi evidenciada a causa de tal aumento.
Nenhum paciente do grupo de IAM apresentou macro
CK-BB sérica (tab. IV). Como esperado, todos os infartados
apresentaram CPK acima do normal, e também elevação dos
níveis de CK-MB. Um dos pacientes com quadro clínico sugestivo de IAM não apresentou qualquer alteração
enzimática, não se confirmando o diagnóstico, sendo portanto, excluído do grupo.
Nenhum paciente do grupo de sadios apresentou macro
CK-BB sérica, assim como a dosagem para CKMB não excedeu os limites normais. Seis indivíduos (12%) deste grupo apresentaram elevação isolada de CPK acima do valor
normal. Não foi investigada a causa da alteração nesses casos.
Arq Bras Cardiol
colume 66, (nº 3), 1996
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Tabela II - Tipos de neoplasias nos pacientes estudados e sues respectivas
taxas plasmáticas de CPK, CK-MB e macro CK-BB, com ênfase para os
resultados alterados
Tipo de neoplasia
CPK
CK-MB
Próstata
Próstata
Próstata
Próstata
Próstata
Mama
Mama
Mama
Mama
Mama
Mama
Mama
Mama
Intestino
Intestino
Intestino
Intestino
Intestino
Intestino
Intestino
Intestino
Pulmão
Pulmão
Pulmão
Pulmão
Pulmão
Pulmão
Pulmão
Cabeça e pescoço
Cabeça e pescoço
Cabeça e pescoço
Cabeça e pescoço
Cabeça e pescoço
Estômago
Estômago
Estômago
Estômago
Pele
Pele
Linfoma de Hodgkin
Linfoma de Hodgkin
Leucemia
Leucemia
Pâncreas
Esôfago
Rim
Midoma múltiplo
118
225
187
89
125
78
82
118
262
30
106
64
40
250
58
170
20
41
38
26
281
153
194
38
70
39
574
35
124
75
210
90
650
108
24
30
10
78
346
271
60
152
20
264
216
76
32
1
28
10
6
8
6
2
2
10
1
7
7
1
8
6
14
0
2
4
7
4
8
5
3
5
3
9
8
4
5
9
6
3
4
7
4
2
6
2
9
2
3
1
10
6
5
1
Tabela III - Número de casos de cada neoplasia e o número de casos de
cada grupo que tiveram alteração enzimática
Tumores
N° Casos
CPK
CK-MB
Macro
CK-BB
Intestino
Mama
Pulmão
Próstata
Cab/pescoço
Estômago
Pele
L.Hodgkin
Leucemia
Pancreas
Esôfago
Rim
Mieloma
8(17,0%)
8(17,0%)
7(14,0%)
5 (10,6%)
5 (10,6%)
4 (8,5%)
2 (4,2%)
2 (4,2%)
2 (4,2%)
1(2,1%)
1(2,1%)
1(2,1%)
1(2,1%)
2(25,0%)
1(12,5%)
2(28,5%)
2 (40,0%)
2 (40,0%)
1(50,0%)
1(50,%)
1 (100%)
1 (100%)
-
1(1,2%)
1(20,0%)
-
2 (25,0%)
2 (25,0%)
2 (28,5%)
5 (100%)
1 (20,0%)
-
Total
47 (100%)
13 (27,6%)
2 (4,25%)
12 (25,6%)
Macro CK-BB
12
60
65
12
12
0
0
30
8
0
0
0
0
82
0
70
0
0
0
0
0
0
0
13
0
0
2
0
0
0
0
0
19
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Discussão
Há cerca de 20 anos, a dosagem de CK-MB vem sendo utilizada como principal método para confirmação ou exclusão de IAM. Como a CK-MB pode ser estimada indiretamente pela atividade da CK-B no soro (devido à inibição
da subunidade M por anticorpos anti-M), a leitura da CK-B
poderia representar a CK-BB ou a macro CK. Sabendo-se
que as duas últimas praticamente inexistem no sangue periférico8-10, a atividade da CK-B é utilizada para determinar a
atividade da CK-MB “ .
O fato da CK-BB comum estar aumentada em determinadas neoplasias malignas, tem sido relatado por vários
Tabela IV - Resultados laboratoriais das enzimas
dosadas até 48h após início o quadro de IAM
IAM
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Caso 7
Caso 8
CPK (IU/1)
CK-MB (IU/I)
Macro CK-BB
840
1058
810
5020
1192
2807
954
444
28
30
15
101
35
60
16
14
-
autores 5,6,10,12-18 . Porém, estudos comprovam que esta
isoenzima também pode se elevar em resposta a esteróides
sexuais19, atividade da vitamina D e seus metabólicos20,
estrogênios e PTH 21, GH glicorticóides 19 , isquemia e
reperfusão hepática22,23 , uropatia obstrutiva e azotemia10. Esses dados fazem com que essa isoenzima perca características importantes como marcador tumoral, pois pode estar alterada em situações outras que não neoplásicas.
No entanto, ao longo dos anos foram detectadas formas
de isoenzimas CK atípicas e, subseqüentemente, dois tipos
de macro CK foram descritos: tipo 1 (citoplasmático) que é
a CK-MM ou CK-BB ligada à IgA ou IgG; e a tipo 2, que
é forma mitocondrial, liberada em situações de lesão tecidual
específicas. Ambas podem produzir falsas elevações da CKMB e a tipo 2 parece estar associada à doença maligna.
Foram esses complexos que nos chamaram à atenção,
uma vez que podem ester significativamente relacionados à
neoplasia maligna e, ainda, podem alterar os resultados da
CK-MB, causando dúvidas no diagnóstico de IAM. Talvez
seja esta, a principal causa da elevação da CK-MB em pacientes não infartados, ao invés da síndrome de instabilidade coronariana.
Pereira e col9 consideraram a elevação da CK-MB em
0,5 a 3% dos pacientes, devido à presença de macro CK-BB.
Apresentaram em seus estudos, 4 casos onde a elevação de
CK-MB causou dúvida no diagnóstico de IAM, sendo que
Arq Bras Cardiol
colume 66, (nº 3), 1996
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um paciente apresentava neoplasia maligna de mama. Yuu
e col descreveram 3 casos de CK ligada à imunoglobulina,
resultado em falso-positivos para a CKMB, citando que essa
macro-CK poderia atuar como imunocomplexo circulante.
Todos os pacientes estudados por eles apresentavam tumores malignos7. Resultados similares foram demonstrados por
Dickey e col 24; seus casos investigados além de terem elevação da CK-MB e de possuírem algum tipo de câncer, tiveram, concomitantemente, precordialgia com alterações discretas no eletrocardiograma (sem diagnóstico de infarto).
Venta e col25 mostraram que a preferência do método
para a dosagem da macro CK-BB seria o imunoquímico ou
o uso de anticorpos anti IgG e anti-BB no soro antes da
eletroforese, uma vez que nesta, o macrocomplexo pode salientar a banda da CK-MB. Já Hulting e col26 descrevem que
em técnicas como a cromatografia e a imunoinibição podem
ocorrer interferências nos resultados da isoenzima CK.
A isoenzima CK-MB atuando como marcador de escolha na injúria miocárdica chegou a ser questionada por
Adams III e col27 que citou a troponina 1 como um marcador
mais específico.
A presença da falsa elevação da CK-MB fica confirmada pela manutenção de seus níveis aumentados ao longo
do tempo e pelo fato da macro CK não ser inativada pelo
aquecimento do soro.
Este estudo foi feito através do método imunoquímico
e mostrou que a CK-MB encontrou-se elevada em 4,25% dos
casos com neoplasia, estando dentro da normalidade no grupo sadio e, como esperado, elevada em 100% dos casos de
IAM. Evidenciou-se assim, que a CK-MB continua sendo
um marcador fidedigno para o IAM e sua elevação fora dessa
situação tem um valor pouco significativo, podendo ser
falseada em reduzido número de casos, como descrito por
outros autores9,24,26-29. Observou-se que os falsos resultados se
deram às custas da presença da macro CK-BB no soro; porém, nesses casos a CPK total estava dentro dos valores normais ou ligeiramente aumentada. Assim, sugerimos dosagem
de macro CK-BB em pacientes com CK-MB elevada de
modo desproporcional à CK total, na vigência ou não de
precordialgia associada, uma vez que a presença desta
macromolécula pode indicar neoplasia maligna.
Este estudo indica ainda, apossibilidade da macro
CKMB atuar como marcador tumoral, principalmente para
o carcinoma de próstata.
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Agradecimentos
Aos Drs Dilson Lessa Lobo Santos e Airma Cutrim
pelas sugestões apresentadas e ao Dr Giuseppe Arminio pela
colaboração.
Arq Bras Cardiol
colume 66, (nº 3), 1996
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