Auto percepcao e quali vida apos laringectomia

Artigo Original
Autopercepção da desvantagem vocal (VHI) e qualidade
de vida relacionada à deglutição (SWAL-QOL) de pacientes
laringectomizados totais
Voice handicap (VHI) self perception and quality-of-life related
to swallowing (SWAL-QOL) of total laryngectomees
RESUMO
Ana Paula Brandão Barros1
Juliana Godoy Portas2
Débora dos Santos Queija2
Carlos N. Lehn3
Rogério A. Dedivitis3
ABSTRACT
Objetivo: avaliar o índice de desvantagem vocal e a qualidade de
vida (QV) relacionada à deglutição de pacientes laringectomizados
totais. Método: estudo prospectivo que utilizou o questionário VHI
(Voice Handicap Index), composto por 3 domínios: funcional, físico
e emocional. Para avaliar a QV relacionada à deglutição foi
utilizado o questionário SWAL-QOL (Quality of Life in Swallowing
Disorders), composto por 10 domínios, como: fardo, desejo,
freqüência de sintomas, seleção de alimentos, comunicação,
medo, saúde mental, função social, sono e fadiga. A análise
estatística consistiu de distribuição de freqüência e as medidas de
tendência central e de variabilidade para as variáveis numéricas.
Resultados: 12 pacientes com idade média de 59,6 anos, 58,3%
foram submetidos à cirurgia e radioterapia pós-operatória, com
dosagem média de 6634cGy. O tempo decorrido do término do
tratamento oncológico ao momento da investigação variou de 3 a
41 meses, no momento do estudo todos os pacientes se
alimentavam por via oral exclusiva e se comunicavam pela
associação da fala articulada, de gestos e da escrita. Em relação à
desvantagem vocal a média das pontuações foram 22 para o
domínio funcional, 17 para o físico, 14,3 para o emocional e 53,5
para o global. O SWAL-QOL teve médias que variaram entre 53 a
85,4. Conclusão: os resultados demonstraram alterações de grau
moderado em relação à auto-percepção da desvantagem vocal e a
QV relacionada à deglutição.
Objective: the aim of this study was to evaluate the voice handicap
index and the quality of life in swallowing disorders among patients
who underwent total laryngectomy. Methods: prospective study
using the VHI (Voice Handicap Index) questionnaire with three
domains: functional, physic and emotional. The higher the score,
the worse is the voice handicap. To evaluate the quality of life in
swallowing disorders the SWAL-QOL questionnaire was used (with
44 questions that considers 10 domains: burden, eating desire,
symptom frequency, food selection, communication, fear, mental
health, social functioning, sleep, fatigue). The answers were
converted into a score ranging from 0 to 100, being 0 the worst
score and 100 the best one. Statistical analysis consisted of a
descriptive analysis of the frequencies for the categorical variables
as well as the variability and the central tendency measures for the
numerical variables. Results: 12 patients (mean age 59.6 years
old) were evaluated. At the moment of the application of the
questionnaires all the patients had exclusive oral intake and
communication by associated articulated speech, gesticulation and
writing. In relation to voice handicap the mean score were 22 to
functional domain, 17 to physic, 14.3 to the emotional and 53.5 to
global. The SWAL-QOL ranged from 53 to 85.4. Conclusion: the
results showed moderate alterations concerning to self perception
of the voice handicap and the quality of life related to swallowing.
Key Words: quality of life; laryngectomy; voice.
Descritores: qualidade de vida; neoplasia de laringe; voz.
INTRODUÇÃO
O tratamento para o câncer avançado de laringe acarreta
seqüelas anatômicas, funcionais e psico-sociais. O
traqueostoma definitivo e a perda da voz são as alterações
mais referidas e mais conhecidas pelos especialistas da área.
Entretanto, alterações no olfato, no paladar e na deglutição
também causam modificação da qualidade de vida (QV) no
pós-tratamento em diferentes aspectos (social, físico e
emocional), limitando o dia-a-dia do indivíduo1,2.
As dimensões da QV são diferentes entre os indivíduos e há
uma disparidade em relação às expectativas dos profissionais,
dos familiares e dos pacientes quanto ao resultado do
tratamento oncológico. Dessa forma, existe a necessidade de
redirecionar a visão do clínico a partir do ponto de vista do
paciente3.
Os estudos de QV após tratamento para tumores de cabeça e
pescoço utilizam questionários genéricos ou específicos que
avaliam, de forma superficial, a comunicação oral e a
deglutição, dificultando a compreensão do real impacto destas
disfunções na QV. O questionário UW-QOL (University of
Washington Quality of Life) demonstrou ser mais sensível para
a mastigação, fala e deglutição, mas cada aspecto é citado de
maneira geral e as queixas e as dificuldades podem não ser
bem expressas por meio desse instrumento4. A inclusão de
domínios que reflitam melhor as alterações da comunicação e
da deglutição para a avaliação do impacto dos resultados
funcionais na Qv5.
A ausência da comunicação oral após a laringectomia total é a
seqüela mais discutida na literatura. Métodos de reabilitação,
análise da efetividade das diferentes formas de fala e a relação
com a QV são parâmetros bem explorados mundialmente.
(1) Doutor em Ciências pelo Curso de Pós-Graduação do Hospital do Câncer A. C. Camargo da Fundação Antônio Prudente; Chefe do Serviço de Fonoaudiologia do Hospital Heliópolis,
São Paulo.
(2) Fonoaudióloga do Serviço de Fonoaudiologia do Hospital Heliópolis, São Paulo
(3) Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina; Chefe
do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis, São Paulo.
Instituição: Serviço de Fonoaudiologia do Hospital Heliópolis, São Paulo.
Correspondência: Dra. Ana Paula Brandão Barros, Rua Cônego Xavier, 276 – 9º andar – 04231-030 São Paulo, SP. E-mail: [email protected]
Recebido em: 14/12/2006; aceito para publicação em: 10/01/2007.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 36, nº 1, p. 32 - 37, janeiro / fevereiro / março 2007
33
Todavia, poucos são os estudos que analisaram a deglutição e
a desvantagem vocal após a laringectomia total com
instrumentos específicos6,7.
Em 1997, foi publicado o questionário e sua respectiva
validação americana do Voice Handicap Index – VHI (Índice de
Desvantagem Vocal), quantificando as conseqüências psicosociais das alterações vocais8. Em 2000, esse questionário foi
traduzido para a língua portuguesa9. O VHI é indicado para a
avaliação da percepção do paciente em relação às
desvantagens que a disfonia pode acarretar e serve como
instrumento para a monitorização da eficácia do tratamento
para as alterações vocais10.
O impacto da nova forma de comunicação oral (voz tráqueoesofágica) após a laringectomia total de 54 pacientes foi
avaliado por meio de dois instrumentos específicos, o VHI e o
VRQOL (Voice Related Quality of Life)11. Os resultados do VHI
demonstraram que 20 pacientes relatavam desvantagem de
grau discreto, 20 de grau moderado e 14 de grau severo.
Quando se analisou a possível interferência das características
demográficas e de tratamento, observou-se que dos três
domínios (funcional, físico e emocional), o domínio funcional foi
afetado pela variável idade, radioterapia e quimioterapia. O
domínio físico sofreu interferência das variáveis idade e
quimioterapia e o domínio emocional foi afetado pela variável
idade.
O VHI foi aplicado para demonstrar a desvantagem vocal de 20
homens com idade média de 65,5 anos, laringectomizados
totais que se comunicavam com a voz tráqueo-esofágica. A
pontuação média para esse grupo foi de 45,5, indicando
desvantagem de grau moderado. Os autores compararam e
analisaram os resultados desse questionário aplicado em
outras etiologias de alterações vocais e concluíram que a
desvantagem vocal dos pacientes laringectomizados totais é
semelhante às disfonias orgânicas em geral12.
O VHI foi aplicado em 45 pacientes laringectomizados totais,
sendo que a maioria (40) comunicava-se com a voz tráqueoesofágica e cinco com a voz esofágica. Os autores
descreveram desvantagem vocal de grau moderado e que os
domínios funcional e físico foram os mais comprometidos. O
VHI foi considerado um instrumento apropriado para avaliar a
severidade das alterações na comunicação após a
laringectomia total7.
A disfagia após a laringectomia total pode apresentar-se de
forma sintomática ou assintomática, dependendo do tipo e grau
de alteração. Os distúrbios da deglutição nesse grupo de
pacientes podem ser caracterizados por diferentes causas
(anatômicas e/ou funcionais) devido ao tipo de reconstrução ou
à associação dos efeitos da radioterapia e/ou da quimioterapia
e essas modificações podem ter diferentes repercussões na
vida do paciente6,13-15.
A incidência da disfagia após a laringectomia total varia de 10 a
58%, porém, é pouco referida como sintoma e logo subdiagnosticada como alteração no pós-cirúrgico6,16.
Para compreender o impacto das alterações da deglutição na
vida do paciente, McHorney et al.17 elaboraram um questionário
específico que avalia a QV relacionada à deglutição por
referirem que, embora importantes avanços tenham
acontecido nessa área, os questionários de QV apresentam
falhas metodológicas que dificultam a interpretação da
percepção e satisfação do paciente no que diz respeito à
deglutição.
O Quality of Life in Swallowing Disorders (SWAL-QOL) é um
questionário específico para avaliar o impacto das alterações
da deglutição na QV. Esse é uma ferramenta importante para
avaliar a eficácia da reabilitação do ponto de vista do paciente,
além de ser sensível para diferenciar a deglutição de indivíduos
normais de pacientes disfágicos por diferentes etiologias e,
ainda, ser sensível para diferenciar o grau das alterações da
deglutição 17-19 . Contudo, até o momento, não temos
conhecimento de estudos que tenham utilizado o SWAL-QOL
34
para avaliar o impacto das alterações da deglutição na QV após
a laringectomia total.
O objetivo desse trabalho é avaliar o índice de desvantagem
vocal e a QV relacionada à deglutição de pacientes submetidos
ao tratamento para o câncer avançado de laringe.
MÉTODO
O estudo é prospectivo, com a utilização de dois questionários
específicos que mensuram o impacto das alterações funcionais
(voz e deglutição) na QV após o tratamento para o câncer
avançado de laringe.
Foram convidados para participar do estudo pacientes tratados
por câncer avançado de laringe pelo Serviço de Cabeça e
Pescoço do Hospital Heliópolis, São Paulo, que estavam em
terapia fonoaudiológica para aquisição da voz esofágica.
O critério de inclusão no estudo foi ter, no mínimo, três meses do
término do tratamento oncológico. Os critérios de exclusão
foram: doença em atividade, outras cirurgias na região da
cabeça e pescoço e história pregressa de alteração
neurológica, pela possível interferência desta na aquisição e
desenvolvimento da comunicação oral alaríngea e na
deglutição.
O índice de desvantagem vocal foi mensurado por meio da
aplicação do questionário VHI, que é composto por três
domínios: funcional, físico e emocional. Cada domínio é
composto por 10 questões, com pontuação que varia de 0 a 4,
sendo 0 a melhor pontuação e 4 a pior pontuação. O valor da
pontuação dos domínios é determinado pela somatória das
respostas dadas pelos pacientes e a pontuação total é definida
pela somatória dos três domínios. Quanto maior a pontuação,
pior é a desvantagem vocal. Pontuações de 0 a 40 referem
desvantagem leve, de 40 a 60, desvantagem moderada e
pontuação total de 60 ou mais corresponde à desvantagem
severa7. Para estabelecer uma relação de diferença entre as
sub-escalas (funcional, físico e emocional), os autores
consideram uma diferença de oito pontos nos três domínios e
de dezoito pontos na pontuação global8. O questionário também
permite que o paciente auto-classifique o uso da voz conforme
demanda vocal em: 1) profissional; 2) atividades fora do
trabalho; e 3) conversação diária. O paciente também classifica
o uso da voz como atividade de fala: 1) quieto; 2) conversador; e
3) extremamente conversador.
O impacto das alterações da deglutição na QV foi avaliadopor
meio da aplicação do questionário SWAL-QOL, traduzido e
adaptado para o português pela equipe de Fonoaudiologia de
Hospital do Câncer - A.C.Camargo20. Esse questionário é
composto por 44 questões que avaliam dez domínios, a saber:
fardo, desejo, freqüência de sintomas, seleção de alimentos,
comunicação, medo, saúde mental, função social, sono e
fadiga17,18. O SWAL-QOL caracteriza as consistências dos
alimentos que os pacientes conseguem deglutir e autoclassifica a saúde em ruim, regular, boa, muito boa e excelente.
As respostas foram convertidas numa pontuação que varia de 0
a 100, onde 0 corresponde a uma pontuação ruim e 100
corresponde à boa. Após a conversão, os valores de cada
resposta, dentro de cada domínio, foram somados para cada
paciente e o resultado foi dividido pelo número de questões do
domínio referente analisado, sendo a resultante, o valor da
pontuação do domínio17,18. Para a interpretação dos resultados
consideramos pontuações de 0 a 49 como um impacto severo,
de 50 a 70 um impacto moderado e de 71 a 100, impacto
discreto ou sem impacto na QV relacionada à deglutição.
A análise estatística consistiu na distribuição de freqüência e as
medidas de tendência central e de variabilidade para as
variáveis numéricas.
RESULTADOS
Participaram desse estudo 12 pacientes do gênero masculino,
com idade média de 59,6 anos. Em relação à forma de
tratamento, 58,3% foram submetidos à cirurgia e radioterapia
pós-operatória, com dosagem média de 6634cGy. O tempo
decorrido do término do tratamento oncológico ao momento da
investigação variou de 3 a 41 meses. Na avaliação, todos os
pacientes alimentavam-se com dieta por via oral exclusiva,
alguns com restrição de consistências e todos se comunicavam
através da associação da fala articulada, de gestos e da escrita,
devido à ausência de qualquer forma de comunicação oral
alaríngea efetiva – Tabela 1.
global do VHI corresponde à desvantagem de grau moderado. A
desvantagem vocal também foi leve no grupo que autoclassificou como conversador, porém, com médias de
pontuações discretamente maiores. O impacto foi maior nos
domínios funcional seguido do emocional e físico. Nesse grupo,
a pontuação global indicou desvantagem severa – Tabela 3.
Tabela 3 – Associação entre as pontuações do questionário VHI e a
auto-classificação da voz como atividade de fala.
Variável
Tabela 1 – Características demográficas.
Variável
Categoria
Gênero
Idade (anos)
Masculino
Mín.-máx.
Mediana
Média±dp
Laringe
Faringe e laringe
Cirurgia
Cirurgia + Rxtp
Cirurgia + Rxtp + QT
LT
FLT
Sim
Não
Mín.-máx.
Mediana
Média±dp
Sim
Sem restrição de consistências
Com restrição de consistências
Local do tumor
Tratamento
Cirurgia
Radioterapia
Dose de Rxtp
Fonoterapia
Alimentação
Formas de
comunicação
Freq. (%) ou medidas
(n=12)
12 (100)
45-76
58
59,6±
11,5
9 (75)
3 (25)
2 (16,6)
7 (58,3)
3 (25)
9(75)
3(25)
10 (83,4)
2(16,6)
6040-7000
6700
6634±396
12 (100)
8 (66,6)
Associação de fala articulada + gestos +
escrita
4 (33,3)
12 (100)
Freq.: freqüência; dp: desvio padrão; RXT: radioterapia; QT:
quimioterapia; LT: laringectomia total; FLT: faringolaringectomia total.
O questionário que mensura o índice de desvantagem vocal foi
respondido por 10 pacientes. Em relação à auto-classificação
da demanda vocal, nove pacientes referiram necessitar da voz
para a conversação diária e um referiu que necessitava da voz
para o exercício da profissão. Três pacientes autoclassificaram a atividade de fala como conversadores e sete
como quietos.
A média das pontuações que refletem a desvantagem vocal foi
22 para o domínio funcional, 17 para o físico e 14,3 para o
emocional. Essas pontuações caracterizam desvantagem
vocal de grau discreto. A média da pontuação global do VHI foi
de 53,5, que corresponde à desvantagem vocal de grau
moderado – Tabela 2.
Tabela 2 – Pontuação do questionário VHI.
Variável
VHI funcional
Categoria
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
VHI físico
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
VHI emocional Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
VHI global
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
(n=10)
8-38
20,5
22±9,6
3-35
14,5
17±10,6
0-36
11,5
14,3±10,7
15-108
51
53,5±27,6
VHI: Voice handicap index; Mín.: mínimo; Máx.: máximo; dp: desvio
padrão.
Os pacientes que auto-classificaram o uso da voz, para
atividade de fala, como quietos apresentaram pontuações que
indicaram desvantagem vocal discreta e com maior impacto no
domínio funcional, seguido do físico e emocional. A pontuação
VHI
funcional
VHI físico
VHI
emocional
VHI global
Categoria Quieto
(n=7)
Mín.-máx. 8-33
Mediana 18,5
Média±dp 18±9
Mín.-máx. 3-35
Mediana 11,5
Média±dp 15,5±10,8
Mín.-máx. 0-28
Mediana 11
Média±dp 11±8,5
Mín.-máx. 15-82
Mediana 46
Média±dp 44±23,5
Conversador
(n=3)
24-38
31
31±7
12-34
16
20,5±11,7
12-36
18
22±12,5
52-108
61
73,5±30
VHI: Voice handicap index; Mín.: mínimo; Máx.: máximo; dp: desvio
padrão.
O SWAL-QOL foi respondido por todos os pacientes dessa
amostra e a média variou entre 53 a 85,4. Os domínios que
apresentaram menor pontuação foram: comunicação, 53;
desejo para se alimentar, 60,4; função social, 64,5; e seleção de
alimentos, 68,7. Essas pontuações indicam que esses
domínios sofreram impacto de grau moderado. Os domínios
medo, fadiga, fardo, freqüência de sintomas, saúde mental e
sono obtiveram médias entre 75,5 a 85,5, respectivamente,
representando grau discreto ou pontuação que não reflete
impacto na QV relacionada à deglutição – Tabela 4.
Tabela 4 – Distribuição das pontuações do questionário de Qualidade
de vida relacionada à deglutição (SWAL-QOL).
Variável
Fardo
Categoria
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
Desejo
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
Freqüência dos sintomas Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
Seleção de alimentos
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
Comunicação
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
Medo
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
Saúde mental
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
Função social
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
Sono
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
Fadiga
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
(n=12)
25-100
87,5
80,2±25,8
20-100
60
60,4±28
65-98
80
81,5±10,1
0-100
81
68,7±35,1
0-100
56
53±31,5
25-100
72
75,5±24
25-100
100
84,4±24,2
0-100
72,5
64,5±37,8
50-100
93,7
85,4±17,5
42-100
83
79±20,8
Mín.: mínimo; Máx.: máximo; dp: desvio padrão.
35
Em relação à auto-classificação da saúde, 25% dos pacientes
auto-classificaram a saúde como excelente e 75% como boa.
Os pacientes que auto-classificaram sua saúde como
excelente tiveram pontuação mais altas do que os pacientes
que auto-classificaram sua saúde como boa para os domínios:
saúde mental, fadiga, função social e sono – Tabela 5.
Tabela 5 – Associação entre as pontuações da qualidade de vida
relacionada à deglutição (SWAL-QOL) e a auto-classificação da saúde.
Variável
Categoria Saúde
Saúde
Excelente (n=3) Boa (n=9)
Fardo
Mín.– máx. 37,5-100
25-100
Mediana 75
100
Média±dp 70,8± 31,4
83,3±25
Desejo
Mín.– máx. 40-95
20-100
Mediana 45
60
Média±dp 60±30,4
60,5±29,5
Freqüência dos sintomas Mín.– máx. 65-77
71-98
Mediana 71
86,5
Média±dp 71±6
85±8,7
Seleção de alimentos
Mín.– máx. 25-50
0-100
Mediana 37,5
100
Média±dp 37,5±12,5
79±34,2
Comunicação
Mín.– máx. 0-100
0-87,5
Mediana 50
62,5
Média±dp 50±50
54±27,2
Medo
Mín.– máx. 62,5-94
25-100
Mediana 69
75
Média±dp 75±16,6
75,7±26,9
Saúde mental
Mín.– máx. 81-100
25-100
Mediana 100
100
Média±dp 93,6±10,9
81,3±27
Função social
Mín.– máx. 70-100
0-100
Mediana 75
55
Média±dp 81,6±16
58,8±41,8
Sono
Mín.– máx. 62,5-100
50-100
Mediana 100
87,5
Média±dp 87,5±21,6
84,7±17,4
Fadiga
Mín.– máx. 83-100
42-100
Mediana 83
75
Média±dp 88,6±9,81
75,8±22,9
parâmetros, ainda inclui a variabilidade individual quanto à
cultura, situação social e econômica. Mediante tantas
peculiaridades, a avaliação e a caracterização da qualidade de
vida é tarefa de difícil realização. Idade, gênero, formas de
tratamento e as respectivas seqüelas (traqueostomia, ausência
da voz e disfagia) podem alterar a QV após o tratamento2,3.
Tabela 6 – Associação entre as pontuações da qualidade de vida
relacionada à deglutição (SWAL-QOL) e a consistência do alimento.
Variável
Fardo
Categoria
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
Desejo
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
Freqüência dos sintomas Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
Seleção de alimentos
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
Comunicação
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
Medo
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
Saúde mental
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
Função social
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
Sono
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
Fadiga
Mín.– máx.
Mediana
Média±dp
Pastoso (n=4)
25-100
87,5
75±35,3
20-100
45
52,5±35,9
71-92
79
80,2±8,84
0-100
68,7
59,3±44,9
0-75
37,5
37,5±32,2
25-100
65,7
64±30,7
25-100
60
61,2±30,6
0-100
27,5
38,7±44
50-87,5
75
71,8±15,7
42-100
62,2
66,6±24,4
Sólido (n=8)
75-100
87,5
90,7±22
30-95
62,5
66,8±25,1
71-98
82,7
84,9±11,2
25-100
87,5
81,2±31,6
0-87,5
62,5
56,2±30,2
50-100
84,5
84,4±19,76
81-100
100
96±7,49
20-100
87,5
81,2±29
62,5-100
100
92±14,8
50-100
87,2
86,3±17,11
Mín.: mínimo; Máx.: máximo; dp: desvio padrão.
Legenda: Mín.: mínimo; Máx.: máximo; dp: desvio padrão.
Todos os pacientes alimentavam-se por via oral exclusiva, no
entanto, quatro pacientes tinham restrição da consistência e
conseguiam alimentar-se apenas com dieta pastosa e oito
pacientes não tinham restrição e alimentavam-se com todas as
consistências. Os pacientes que tinham restrição a sólidos
apresentaram piores pontuações em todos os domínios
quando comparados ao grupo de pacientes sem restrição. No
grupo que apresentava restrição de consistência, os pacientes
apresentaram pontuação correspondente a impacto severo
nos domínios comunicação e função social. E o impacto foi de
grau moderado para desejo, seleção de alimentos, saúde
mental, medo e fadiga – Tabela 6.
No grupo de pacientes que não apresentava restrição
de consistências 8 dos 10 domínios investigados, teve boa
pontuação indicando impacto discreto ou ausência de impacto
na QV relacionada à deglutição – Tabela 6.
DISCUSSÃO
A ausência ou a nova forma de comunicação oral, a restrição de
consistências alimentares e a traqueostomia são alguns dos
diversos fatores que exigem um período de adaptação e
aceitação por parte dos pacientes e dos seus respectivos
familiares. Essas modificações são reconhecidas e inseridas,
gradualmente, no dia-a-dia dos pacientes no pós-tratamento
oncológico. Diferentes crenças e religiões, situação familiar,
profissional e econômica irão facilitar ou dificultar a re-inserção
do paciente na sociedade.
A qualidade de vida, além de estar relacionada com diversos
36
A percepção do paciente é mais uma variável a ser considerada
na avaliação dos resultados do tratamento3. Os questionários
de QV são instrumentos que viabilizam a expressão das
necessidades, expectativas e satisfação dos pacientes18,19. O
presente estudo avaliou o impacto das alterações funcionais na
QV por meio de questionários específicos de voz e deglutição.
Em relação ao índice de desvantagem vocal nessa amostra, o
tamanho da casuística, a predominância do gênero masculino e
a idade média de 59,6 anos foram bastante similares aos
poucos estudos que analisaram a desvantagem vocal do
paciente laringectomizado7,11,12.
Estudos que avaliaram a limitação vocal de pacientes com voz
esofágica e tráqueo-esofágica descreveram desvantagem de
grau moderado7,11,12. Embora, em nossa amostra, todos os
pacientes comunicassem-se através da associação da fala
articulada, gestos e escrita (ausência de comunicação oral), o
grau de desvantagem vocal também foi moderado. Na
avaliação da efetividade da comunicação oral e da respectiva
QV de 82 pacientes laringectomizados, concluiu-se que a QV
tem boas pontuações, independentemente da forma de
comunicação (oral ou não oral)21.
Outros estudos concordaram que a voz tráqueo-esofágica
oferece a melhor efetividade da comunicação oral alaríngea.
Entretanto, esse parâmetro parece não interferir na QV21,22,23,24.
Concordamos com a importância da inclusão de domínios
específicos para avaliação do impacto das alterações da
comunicação e da deglutição na QV5. Estudos que avaliaram a
QV após a laringectomia total apontaram altas pontuações, que
indicavam boa QV2-4,21. No entanto, estudos que utilizaram
ferramentas específicas apontaram outros resultados
(piores)7,11,12,25, que podem reafirmar a necessidade de
questionários peculiares à função a ser investigada.
Acreditamos que a desvantagem vocal decorrente do
tratamento oncológico, do ponto de vista do paciente, seja
encarada como uma das seqüelas pertinentes ao processo de
cura do câncer. O fato de estar vivo sem doença é a maior
preocupação e a ausência da voz torna-se um aspecto
secundário. Contudo, acreditamos no valor imensurável da voz
quando todos esses pacientes mantêm-se sob terapia para a
aquisição de algum método de comunicação oral. Em relação
à deglutição, a disfagia, após a laringectomia total, é pouco
referida como sintoma e acaba sendo subdiagnosticada6,16. Em
15 pacientes laringectomizados totais avaliados através da
videofluoroscopia, constatou-se que 80% apresentavam
alterações na deglutição, porém, apenas 50% relataram
alguma queixa14. Em outro estudo, avaliaram-se, através da
videofluoroscopia, 26 pacientes laringectomizados e
constatou-se que 73% dos pacientes apresentavam aumento
de tempo do trânsito faríngeo, 57,7% tinham imagem sugestiva
de diminuição da motilidade faríngea, 53,8% apresentavam
estase na base da língua e 42,3% tinham aumento do tempo de
trânsito oral. Nessa amostra, apenas 39% dos pacientes
apresentavam sintomas de disfagia15.
A disfagia em pacientes laringectomizados totais ou faringolaringectomizados pode comprometer o papel social e familiar
e gerar frustração, embaraço e nervosismo, o que pode
acarretar em prejuízo na QV16.
Em nosso estudo, todos os pacientes estavam sob terapia
fonoaudiológica para a aquisição de comunicação oral
alaríngea e, até o momento da aplicação do questionário
SWAL-QOL, nenhum paciente tinha referido queixas de
deglutição. Todavia, a média de pontuação da QV relacionada à
deglutição indicou alterações de impacto moderado.
Embora todos os pacientes alimentassem-se exclusivamente
por via oral, alguns tinham restrição à consistência sólida. Esse
grupo apresentou pior impacto na QV em todos os domínios,
quando comparado ao grupo que não tinham restrição ao
sólido. Dessa forma, acreditamos que a restrição de
consistências pode interferir e piorar a QV.
Esses dados permitem inferir que existe a necessidade de
estudos que investiguem de forma mais detalhada as
alterações da deglutição e seu respectivo impacto na QV. E o
SWAL-QOL parece ser uma ferramenta que pode nortear a
clínica fonoaudiológica, por meio da percepção do paciente,
caracterizando as alterações na deglutição após a
laringectomia total.
CONCLUSÃO
Os resultados demonstraram alterações de grau moderado,
em relação à autopercepção, da desvantagem vocal e a QV
relacionada à deglutição nos pacientes laringectomizados
totais.
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