Identificação do usuário

Cuiabá
SOLICITAÇÃO DE CATETERISMO CARDÍACO
Unimed Solicitante:
Hospital:
Médico Solicitante:
Telefone Celular:
Códigos TAMB:
E-mail:
Identificação do Usuário
Nome:
Idade:
Cód:
Sexo:
Exame solicitadoAMB/92:
Sintoma:
Isquemia Miocárdica:
Função Ventricular:
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Não
) Angina Estável
) Angina Instável
) Dispnéia
) Outro
) Não documentada
) Ausente
) Presente; especificar:
) Não documentada
) Normal (FE>50%)
) Disfunção (FE<50%)
Diagnóstico de doença cardíaca: ( ) Sim; especificar:
( ) Não
História familiar de doença
cardíaca:
( ) Não
Exames já realizados (laudos
/resultados significativos):
Tratamentos já utilizados:
( ) Sim; especificar:
ECG:
Teste ergométrico
Cintilografia miocardica
Ecocardiogafia
Angio-Tc multislice
Outro:
( ) Fármacos; especificar
( ) Angioplastia/Stent
( ) Cirurgia Cardiaca
Hipótese diagnóstica para
indicação do exame:
Observação: documentos que devem ser anexados a esta ficha:
- Eletrocardiograma;
- Teste ergométrico, cintilografia miocárdica, ecocardiografia (se disponível).