Identificação do usuário

Cuiabá
SOLICITAÇÃO DE ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO/ABLAÇÃO
Unimed Solicitante:
Hospital:
Médico Solicitante:
Telefone Celular:
Código Tabela AMB:
E-mail:
Identificação do Usuário
Nome:
Idade
Exame Solicitado:
(
(
Sintoma:
(
Ritmo/Condução durante
(
sintoma:
(
(
Ritmo/Condução atual:
(
(
Diagnóstico de doença cardíaca: (
História familiar de doença
cardíaca:
Exames já realizados
(resultados significativos):
Tratamentos já utilizados:
Cód:
Sexo:
) Estudo eletrofisiológico diagnóstico.
) Estudo eletrofisiológico terapêutico (ablação).
) Sim; especificar:
( ) Não
) Não documentado.
) Visto em monitor; especificar:
) Documentado; especificar:
) Sinusal
) Outro; especificar:
) Sim; especificar:
( ) Não
( ) Sim; especificar:
ECG:
Holter:
Loop:
Teste de Inclinação:
Outro:
( ) Fármacos; especificar:
( ) Ablação.
( ) Implante de Marcapasso.
( ) Implante de CDI.
( ) Nenhum.
Hipótese diagnóstica para
indicação do exame:
Observação: documentos que devem ser anexados e esta ficha:
- Eletrocardiograma;
- Documentação do ritmo na presença de sintomas (se disponível).
( ) Não