PEEP

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PEEP (POSITIVE END EXPIRATORY PRESSURE)
, (PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA FINAL).
É uma pressão supra-atmosférica aplicada nas vias aéreas, ao final da
expiração com finalidade terapêutica.Qualquer sistema que possa gerar pressão
positiva após a inspiração pode criar PEEP.
A PEEP pode ser administrada de várias maneiras:
*PEEP com respiração espontânea
*PEEP durante ventilação mecânica
*PEEP combinando o uso da ventilação artificial e a respiração espontânea.
FORMAS DE UTILIZAR A PEEP:
*CPAP(PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA EM VIAS AÉREAS)
*EPAP (PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA EM VIAS AÉREAS)
*BIPAP (PRESSÃO POSITIVA BI-FÁSICA EM VIAS AÉREAS)
*VPPC (VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA
VENTILAÇÃO MECANICA + PEEP)
,
UNIDADE DE MEDIDA DA PEEP- cm/H2O.
RESISTORES EXPIRATÓRIOS:
Dispositivos capazes de gerar resistência à expiração em ventiladores
mecânicos, ou durante a respiração espontânea, produzindo uma resistência ao
fluxo expiratório.
Os resistores são divididos em : - RESISTOR DE LIMIAR PRESSÓRICO
-RESISTOR DE FLUXO.
RESISTOR DE LIMIAR PRESSÓRICO: Produzem uma resistência ao fluxo
expiratório, de forma constante e quantificada que mantém a pressão expiratória
mesmo quando o fluxo cessa,portanto a pressão é independente do fluxo
expiratório.
Dividem-se em GRAVITACIONAIS, E NÃO GRAVITACIONAIS:
GRAVITACIONAIS:
1. SUBAQUÁTICO
2. COLUNA DE ÁGUA
3. PESO DA BOLA
4. BALANÇA
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NÃO GRAVITACIONAIS:
1. VÁLVULA POR MOLA
2. VÁLVULA MAGNÉTICA
3. VÁLVULA COM BALÃO
4. VÁLVULA ELETROMECÂNICA
GRAVITACIONAIS- dependentes da gravidade:
1-SUBAQUÁTICO: Neste sistema os gases expirados são liberados dentro
da água, pela submersão da ponta da mangueira ou extensão da válvula expiratória.
O nível de PEEP está relacionado com a profundidade na qual se encontra a ponta
do tubo ( Ex: 10 cm de mangueira dentro da água corresponde a 10 cm/H2O de
PEEP, quando a pressão no ramo expiratório exceder 10cm/H2O, o gás é liberado).
2-COLUNA DE ÁGUA: Este dispositivo é composto de um diafragma
móvel colocado sob uma coluna de água . O diafragma recobre o orifício que
recebe o ramo expiratório do ventilador e um outro orifício por onde os gases saem
para a atmosfera. O peso do líquido dentro da coluna determina a PEEP
3-PESO DA BOLA: A PEEP é criada por uma bola com peso específico,
colocada sobre um orifício calibrado. A este orifício está conectado o ramo
expiratório vindo do paciente. O peso da bola determinará a resistência ao fluxo
expiratório determinando o nível de PEEP. Os dispositivos comerciais dispõem de
bolas com pesos diferentes, para diversos valores da PEEP.Quando a pressão
expiratória consegue elevar a bola, o gás expirado sai para a atmosfera, e quando
o fluxo decresce, a bola torna a bloquear o orifício. Para que seu funcionamento
seja perfeito, é necessário que o dispositivo esteja na vertical.
4-BALANÇA: Neste sistema a resistência sobre o orifício é criada por um
peso que desliza em uma armação, como o peso de uma balança. O deslocamento
do peso varia o nível da PEEP, pois aumenta ou diminui a resistência sobre o
orifício expiratório.
NÃO GRAVITACIONAIS: Não dependem da ação da gravidade.
1-VÁLVULA COM MOLA: ( SPRING LOADED) Neste tipo a resistência é
criada pela compressão de um anel metálico contra a saída do fluxo
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expiratório.Esta pressão é graduada através de um parafuso e uma mola. A mola
mantém a PEEP dentro do sistema expiratório.Quanto maior a tensão da mola,
maior será a PEEP gerada ao nível do orifício expiratório.
2- VÁLVULA MAGNÉTICA: Uma barra magnetizada exercr seu poder de
atração sobre um anel de ferro . Este anel obstrui a saída dos gases expirados com
maior ou menor intensidade, de acordo com sua proximidade do metal
magnetizado.
3- VÁLVULA COM BALÃO: Neste sistema , há um balonete que insufla e
desinsufla, permitindo a passagem dos gases expirados para a atmosfera.Quando o
volume residual do balonete , no período expiratório, é aumentado, cria uma
resistência à saída do fluxo gasoso expiratório. Quanto maior o volume residual,
maior será a reistência, conseqüentemente maior a PEEP.
4-VÁLVULA ELETROMECÂNICA: Alguns ventiladores utilizam estas
válvulas que através de um dispositivo eletromagnético mantém uma resistência
sobre um diafragma colocado no orifício expiratório.
RESISTOR DE FLUXO:
Esse tipo de resistor consiste basicamente em um sistema com diversos orifícios
que estabelecem, por diferentes diâmetros o nível de resistência expiratória.
Quando o fluxo aéreo expiratório do paciente passa através do orifício estabelecido
pelo terapeuta ,supera essa resistência que na realidade significa o nível da PEEP
do sistema .Conforme o diâmetro do orifício for decrescendo, a resistência tende a
se elevar, aumentando assim o nível da PEEP. A PEEP neste sistema não é estáverl
dependendo não apenas do calibre do orifício como também de uma outra variável
que é o fluxo aéreo expiratório do paciente.
RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS BASICAS DE RESISTOR DE
FLUXO:
*A PEEP NÃO É CONSTANTE
*DEPENDE DO FLUXO EXPIRATÓRIO DO PACIENTE
*SE AUMENTAR O FLUXO, AUMENTA A PEEP
*SE DIMINUI O FLUXO DIMINUI A PEEP
*PODE FAZER APENAS RETARDO EXPIRATÓRIO
*IMPORTANTE VARIAÇÃO PRESSÓRICA
*AUMENTA O TRABALHO EXPIRATÓRIO
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RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DE RESISTOR DE LIMIAR
PRESSÓRICO:
*A PEEP É CONSTANTE
*NÃO SOFRE VARIAÇÃOES PRESSÓRICAS
*INDEPENDE DO FLUXO AÉREO EXPIRATÓRIO
*GERA MENOR TRABALHO EXPIRATÓRIO
*NÃO PERMITE O RETARDO EXPIRATÓRIO
*É MAIS PRÁTICO E CONFIÁVEL
EFEITOS FISIOLÓGICOS DA PEEP:
1-AUMENTO DO VOLUME PULMONAR: São 3 os mecanismos propostos para
explicar o aumento do volume gasoso pulmonar quando se aplica a PEEP.
A-AUMENTO DA CRF: Estudos feitos em animais por Daly e
colaboradores mostram que há aumento linear do diâmetro alveolar com PEEP de 0
a 10 cm/H2O . Há também elevação em maior grau do diâmetro das vias aéreas ao
final da expiração, comparado com aquele ao final da inspiração. De 10 a 15
cm/H2O de PEEP há aumento menor do diâmetro alveolar, e acima de 15 a pressão
alveolar aumenta sem diferenç mensurável no diâmetro alveolar. Desta forma o uso
da PEEP estaria melhorando as trocas gasosas tanto pelo aumento da CRF, através
do simples aumento do tamanho alveolar,como pela maior área de superfície entre
o epitélio alveolar e os capilares.
B-PREVENÇÃO DO COLAPSO ALVEOLAR: Existem três fatores que
mantém a capacidade do alvéolo de não se colapsar durante a expiração: o
surfactante,uma lipoproteína que mantém a tensão superficial do fluido intra
alveolar, permitindo a estabilidade da sua estrutura durante a expiração,
principalmente em área onde os alvéolos tem um diâmetro menor com maior
tendência ao colapso.
O volume de gás residual é importante pois, contido em um invólucro com
tendências a se fechar, é capaz de manter seu arcabouço. Este volume de gás deve
ser suficiente para manter o alvéolo aberto ao final da expiração.
O volume de oclusão é o volume residual alveolar, que normalmente é menor
do que a capacidade residual funcional. Quando o volume de oclusão é maior que a
CRF , a tendência ao colapso ocorre durante a expiração, prejudicando as trocas
gasosas.Quando, isolados ou em conjunto, houver desequilíbrio nestes fatores, há
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uma diminuição na CRF. A utilização da PEEP mantém o arcabouço bronquíolo
alveolar permeável à passagem dos gases, preservando a função de trocas gasosas.
C- RECRUTAMENTO ALVEOLAR: descreve-se recrutamento alveolar
como sendo a reinsuflação de alvéolos previamente colapsados. O uso da PEEP na
SARA promoveria uma melhora da complacência pulmonar e da oxigenação pela
distensão dos alvéolos normalmente ventilados e reabertura de unidades
colapsadas.A supressão da PEEP resulta numa diminuição dramática da CRF e
reaparecimento da hipoxemia refratária ao FiO2. Este efeito da PEEP reabrindo
alvéolos colapsados indica seu uso na profilaxia e reversão de atelectasias.
2- REDISTRIBUIÇÃO DO LÍQUIDO EXTRAVASCULAR: A
redistribuição da água extravascular é aceita como um efeito direto da aplicação da
PEEP . A PEEP atua facilitando a movimentação dos líquidos do espaço
intersticial em direção ao espaço peribrônquico . Esta redistribuição de líquidos faz
com que o espaço entre o alvéolo e o capilar diminua, melhorando assim a
capacidade de difusão do oxigênio através da membrana alvéolo-capilar.
3- DIMINUIÇÃO DO SHUNT INTRAPULMONAR: Por promover maior
abertura alveolar, recrutamento de unidades e redistribuir a água extravascular, a
PEEP tende a fazer com que o shunt intrapulmonar diminua progressivamente.
4- VENTILAÇÃO/ PERFUSÃO: Melhora da relação ventilação/perfusão
(V/Q)
5-AUMENTO DA PaO2
6-OXIGENAÇÃO TECIDUAL: A Introdução da PEEP e o aumento na
PaO2 melhoram o conteúdo arterial de O2, mas não obrigatoriamente aumentam o
transporte . O transporte de O2 é resultante do conteúdo arterial de O2 e do débito
cardíaco, e representa a quantidade de O2 ofertada aos tecidos por unidade de
tempo. Assim sendo, o transporte de oxigênio aumentará com a PEEP, tanto quanto
o débito cardíaco não se altere. Portanto, a manutenção do débito cardíaco é parte
integrante e importante na terapia respiratória com PEEP.
7-MELHORIA DA COMPLACÊNCIA PULMONAR
8-REMOÇÃO DAS SECREÇÕES BRÔNQUICAS
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INDICAÇÕES
 QUADROS DE HIPOXEMIA (PACIENTES QUE NECESSITAM DE
NÍVEIS DE FiO2 MAIORES QUE 50% PARA MANTER VALORES
ADEQUADOS DE PaO2)
 ATELECTASIAS : A PEEP tem se mostrado eficaz tanto na reversão como
na profilaxia de atelectasias em pós operatórios.
 SÍNDROME DE APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO
 FIBROSE CÍSTICA PULMONAR: A PEEP demonstrou eficácia na
expectoração de secreções, e elevação na PaO2. A facilitação na remoção de
secreções é atribuída ao aumento na ventilação colateral, com
direcionamento do fluxo e da secreção para grandes vias aéreas, de onde
seriam mais facilmente eliminadas.
 EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO:A PEEP com seus efeitos na
pressão intratorácica , mostrou ser efetiva no tratamento do edema pulmonar
cardiogênico, melhorando a função miocárdica em pacientes com falência
ventricular esquerda, isto ocorre pelo aumento da oferta de O2 , diminuição
da pré- carga do ventrículo direito e esquerdo pela diminuição da pressão
transmural ventricular e pela diminuição da pós carga do VE.
 SARA E SARI
 PNEUMONIAS
 ENTRE OUTRAS
CONTRA INDICAÇÕES:






CARDIOPATIA GRAVE
HIPOVOLEMIA
PNEUMOTÓRAX NÃO DRENADO
HIPOTENSÃO ARTERIAL
PRESSÃO INTRACRANIANA AUMENTADA
GRAVE INSUFICIÊNCIA RENAL
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EFEITOS COLATERAIS:
 BAROTRAUMA: O aumento do volume alveolar assim como a elevação da
pressão nas vias aéreas, representa o principal mecanismo para a lesão dos
alvéolos,denominando-se a este fato barotrauma. Os fatores mais importantes
seriam a patologia pulmonar prévia e o nível de pressão utilizada.
 BRONQUIECTASIAS: A dilatação de bronquíolos terminais e respiratórios
produzidas pelo uso de elevados níveis de PEEP por longos períodos pode
vir a levar a formação de bronquiectasias. As conseqüências devidas as
bronquiectasias são a hipoxemia e a hipercapnia. Por aumento do espaço
morto.
 HIPOXEMIA: Uma piora na hipoxemia pode ser encontrada quando se
institui a PEEP. Tal fato ocorre principalmente em pacientes com patologia
pulmonar localizada, onde a aplicação de pressão positiva expiratória
promove um desvio de sangue ( pela compressão vascular produzida pelos
alvéolos hipreinsuflados) , piorando a relação ventilação/perfusão com
conseqüente hipoxemia.
 HIPERCAPNIA: A elevação na pressão parcial de gás carbônico arterial é
uma das conseqüências da compressão do capilar pulmonar por alvéolos
distendidos, gerando obstrução ao fluxo sanguíneo, com aumento do espaço
morto e elevação no teor de CO2 arterial.
 AUTO-PEEP: É a retenção de gás intrapulmonar associada à hiperinsuflação
pulmonar devida ao desenvolvimento espontâneo de PEEP ao nível alveolar
.Pacientes com obstrução crônica ao fluxo de gás ,sob ventilação artificial
em uso de PEEP, são os mais suscetíveis de desenvolver auto-peep.
 DIMINUIÇÃO DO DÉBITO URINÁRIO: Pacientes
submetidos a
ventilação mecânica com PEEP apresentam diminuição no débito urinário de
30% a 50%.Apesar de inúmeras investigações , os mecanismos responsáveis
pela resposta renal ao uso da PEEP permanecem ainda parcialmente
desconhecidos. O que se sabe é que o aumento da pressão intratorácica
acarreta diminuição do retorno venoso e da pré carga ventricular. Esta
diminuição no índice cardíaco e a resposta neuro-humoral reflexa podem
resultar em fluxo renal reduzido.
 EFEITOS CARDIOVASCULARES: O Uso da PEEP vai levar ao aumento
da pressão intratorácica que vai levar a diminuiçãodo retorno venoso
diminuindo o débito cardíaco .
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NÍVEIS TERAPEUTICOS DE PEEP:
PEEP FISIOLÓGICA: 3 A 5 cm/H20. TENTA-SE COMPENSAR A PERDA DA
FUNÇÃO NORMAL DA EPIGLOTE.
PEEP IDEAL: GRAU DE PEEP QUE PERMITE A REDUÇÃO DA FiO2 A
NÍVEIS MÍNIMOS,USADA COMO OBJETIVO DE PREVINIR A HIPOXEMIA,
O MÁXIMO DE EFEITOS FAVORÁVEIS COM O MÍNIMO DE
COMPLICAÇÕES.
SUPER PEEP OU HIPER PEEP: ELEVADOS NÍVEIS DE PEEP MAIORES DE
25cm/H20, TEM COMO OBJETIVO NÃO SÓ A REDUÇÃO DA FiO2 , MAS
PRINCIPALMENTE O TRATAMENTO DA DOENÇA. A UTILIZAÇÃO
DESSES
NÍVEIS
NECESSITAM
TODA
MONITORIZAÇÃO
HEMODINÃMICA.