Estratégias de Ventilação Mecânica na SARA

ESTRATÉGIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NA SARA/SDRA
(Baseado nas diretrizes brasileiras de VM)
Vanessa Cecatto
José Mohamud Vilagra
A síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) ou síndrome do
desconforto respiratório agudo (SDRA) é definida por uma falência respiratória
aguda, causada por um processo inflamatório de causas pulmonares ou
extra-pulmonares.
Infiltrados
pulmonares
difusos,
alteração
radiológica,
complacência pulmonar reduzida e hipoxemia grave caracterizam essa síndrome.
A SDRA pode ser dividida em leve, moderada e grave, definida pela relação
PaO2/FiO2 menor que 300, menor que 200 e menor que 100, respectivamente. As
três de início súbito e com opacidades bilaterais visualidas nos exames de imagens.
Todas as alterações causadas no curso da doença geram alvéolos cheios
de líquido, com complacência diminuída, favoráveis a atelectasias, que interferem
nas trocas gasosas causando um aumento do trabalho respiratório e uma
hipoxemia grave. Na SDRA há uma heterogenidade de parênquima pulmonar,
encontrando alvéolos hiperdistendidos e álvéolos colapsados muito próximos
gerando uma força de cisalhamento entre eles.
Atualmente sabe-se que a forma que um paciente é ventilado
mecânicamente pode induzir à lesões no parêquima pulmonar ou perdurar lesões
existentes. Dessa forma é necessário adotar algumas medidas de segurança de
VM protetora para que as lesões encontradas na SDRA não sejam perpetuadas.
Qual é o passo a passo para ventilar mecanicamente um paciente com SDRA?

Modo ventilatório: deverá ser assistido-controlado sendo ciclado a volume (VCV)
ou a pressão (PCV), pois não tem uma superioridade entre eles.

Volume Corrente (VC): 3 a 6 ml/kg de peso predito, levando em conta a fórmula
para calcular o peso: Homens: (altura em cm – 152,4) x 0,91 + 50 e para mulheres:
(altura em cm – 152,4) x 0,91 + 45,5;

Pressão de Plato (Pplatô): se preconiza manter uma pressão de platô menor que
30cmH2O;

Pressão de distenção ou driving pressure: caracteriza-se pela diferença entre a
pressão de platô e a Peep, deve ser mantido menor que 15 cmH2O;

Estudos demonstram que a manutenção de VC baixos, Pplatô menor que 30
cmH2O e driving pressure menor que 15CmH2O minimizam as diferenças
de complacência pulmonar no parênquima e reduzem a mortalidade.

Fração inspirada de O2 (FiO2): deve ser usado a menor possível capaz de manter
a SpO2 acima de 92%;

Frequência respiratória: deve ser iniciada em 20rpm e aumentar até 35rpm,
conforme a retenção de CO2;

Ao ventilar pacientes com baixos VC há um acúmulo de CO2, porém esse
acúmulo é permitido até 80mmHg sendo chamada de hipercapnia
permissiva.

Titulação de PEEP: esta poderá ser realizada de 2 formas:

Régua de PEEP x FiO2: coloca-se FiO2 em 100% e PEEP em 10 cmH2O
por 10 minutos, posteriormente reduz a FiO2 até que encontrar a menor
necessária para manter SpO2 acima de 92%, coloca-se a Peep
correspondente a essa FiO2;

Peep decremental x complacência do sistema: Deve-se alterar o valor de
Peep em 2 ou 3 cmH2O e anotar a complacência estática em cada ponto.
Fixar a Peep em 2 pontos acima da que apresentou o melhor valor de
complacência estática;

Manobras de recrutamento alveolar: Deve ser utilizado a fim de reduzir o driving
pressure e após uma titulação decremental da Peep. Recomenda-se iniciar com
Peep de 10 cmH2O em modo PCV e acrescer 5 cmH2O a cada 2 minutos, ao
alcançar o valor de 25 cmH2O acrescentar 10 cmH2O até 35 ou 45, após essa
primeira fase, retornar a Peep para 25 cmH2O e realizar nova titulação decremental
de Peep.

Posição Prona: Deve ser usada quando a relação PaO2/FiO2 for menor que 150
ou que as estratégias de ventilação protetora forem insustentáveis. Ela tem o
objetivo de alcançar a maior área tecidual levando a um recrutamento alveolar
uniforme. Porem é necessário levar com consideração as contra indicações e os
cuidados dessa posição.
Diagnóstico de SARA
Posição Prona
Caso não haja
melhora do quadro
Estratégias
protetoras
Manobra de
recrutamento
alveolar
Modo: VCV ou PCV
Caso não haja
melhora do quadro
VC: 3 a 6ml/kg
Pplatô: < 30
driving pressure <15
FiO2 menor
necessária para
SpO2 > 92%
Titulação da Peep