meningite bacteriana

INTRODUÇÃO
A meningite é uma doença que consiste na inflamação das meninges, membranas que
envolvem o encéfalo e a medula espinhal. Na vasta maioria dos casos, é causada por infecção
bacteriana ou, menos comumente por vírus. As crianças são mais sujeitas à doença do que os
adultos. (CIVITA, 1971)
A meningite viral é mais leve e seus sintomas se assemelham aos da gripe e resfriados.
Entretanto, a bacteriana causada principalmente pelos meningococos, pneumococos ou
hemófilos é altamente contagiosa e geralmente grave, sendo a doença meningocócica a mais
séria. (ARAGUAIA, 2010)
Os sintomas e sinais da maioria dos tipos de meningite são dor de cabeça aguda, febre,
vômitos, rigidez do pescoço e aversão a luz intensa. Em todos os casos é essencial a
internação hospitalar, pois a doença se diagnosticada pode levar a óbito em menos de 24
horas. (CIVITA, 1971)
A meningite bacteriana é muito mais grave do que a meningite viral. Elas se associam
a uma alta letalidade (número de mortes dividido pelo número de casos da doença). Vários
estudos mostram uma mortalidade em torno de 25% dos casos - e 25% de casos com seqüelas
neurológicas mesmo que tenham recebido tratamento adequado.
MENINGE
Segundo Kállas 2010, meninges são membranas que envolvem o encéfalo (cérebro,
bulbo e cerebelo) e a medula espinhal que corre por dentro da coluna vertebral. Elas são
constituídas por três camadas: dura-máter, aracnóide e pia-máter. No espaço entre a aracnóide
e a pia-máter circula o líquido cefalorraquidiano (LCR) ou líquor.
- Pia Mater = Uma membrana finíssima que fica colada no cérebro e na medula.
- Aracnóide = É a membrana do meio, é transparente e fica entre a pia mater e a dura mater. O
liquor ou líquido céfalo-raquidiano fica entre a pia mater e a aracnóide.
- Dura Mater = É a membrana mais grossa, opaca e próxima do osso.
Quando uma bactéria ou vírus, por alguma razão, consegue vencer as defesas e
aninhar-se nas meninges, elas se inflamam, podem produzir pus e a infecção se espalha por
todo o sistema nervoso central.
Dor de cabeça, vômitos, rigidez da nuca, prostração, febre alta são sintomas
característicos do quadro de meningite. Por isso, nunca devem ser desconsiderados,
especialmente em duas faixas etárias extremas: nos primeiros anos de vida e quando as
pessoas começam a envelhecer.
Diagnóstico precoce e início imediato do tratamento são fundamentais para controlar a
evolução da doença.
MENINGITE BACTERIANA
Mais de 80 % de todos os casos de meningite são provocados por três espécies de
bactérias: Neisseria meningitidis, Hemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae. As três
encontram-se normalmente no ambiente que nos rodeia e podem inclusive viver, sem
provocar qualquer dano, no nariz ou no aparelho respiratório de uma pessoa. De maneira
ocasional, estes organismos infectam o cérebro sem que se possa identificar a razão disso.
Noutros casos, a infecção deve-se a uma ferida na cabeça ou é provocada por uma anomalia
do sistema imunitáro.
Segundo o Departamento de Vigilância Epidemiológica 2009, os principais agentes
bacterianos causadores de meningite são:
NEISSERIA MENINGITIDIS (MENINGOCOCO)
Bactéria gram-negativa em forma de coco. Possui diversos sorogrupos, de acordo com o
antígeno polissacarídeo da cápsula. Os mais freqüentes são os sorogrupos A, B, C, W135 e Y.
Podem também ser classificados em sorotipos e subtipos, de acordo com os antígenos
protéicos da parede externa do meningococo.
A Neisseria meningitidis pode causar doença em pessoas de todas as idades. Em
qualquer momento da vida, cerca de 5 a 15% das pessoas têm estas bactérias na garganta ou
nariz, porém não ficam doentes. A transmissão ocorre pela saliva, do compartilhamento de
alimentos, de bebidas ou de cigarros, assim como por contato próximo a pessoas infectadas
que estejam tossindo ou espirrando. As pessoas que tiveram contato íntimo com a saliva de
alguém com meningite causada por este tipo de bactéria podem necessitar de tratamento
preventivo com antibiótico para não adoecer. Os principais sorogrupos de meningococo são
A, B e C, sendo o sorogrupo C atualmente o mais freqüente. A meningite causada por estas
bactérias é chamada “meningocócica”. A meningite por meningococo tem importância devido
à gravidade do quadro clínico, rápida evolução e pela possibilidade de causar surtos ou
epidemias. Existem vacinas que podem ser aplicadas para ajudar na prevenção de alguns
sorogrupos de meningite. (VRANJAC, 2008)
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Bactéria gram-negativa que pode ser classificada, atualmente, em 6 sorotipos (A, B, C,
D, E, F), a partir da diferença antigênica da cápsula polissacarídica. O Haemophilus
influenzae, desprovido de cápsula, se encontra nas vias respiratórias de forma saprófita,
podendo causar infecções assintomáticas ou doenças não-invasivas tais como bronquite,
sinusites e otites, tanto em crianças como em adultos. A forma capsulada do Haemophilus
influenzae do tipo B, antes da introdução da vacina Hib, era responsável por 95% das doenças
invasivas (meningite, septicemia, pneumonia, epiglotite, celulite, artrite séptica, osteomielite e
pericardite).
Haemophilus influenzae é responsável pela maioria das meningites em lactentes com 1
mês a dois anos de idade. Era o maior causador da meningite antes da instalação de programas
de vacinação, que foram muito eficientes em reduzir esses casos.
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Bactéria gram-positiva com característica morfológica esférica (cocos), disposta aos
pares. É alfa-hemolítico e não-agrupável, possuindo mais de 90 sorotipos capsulares.
O Streptococcus pneumoniae causa meningite em pacientes de todas as idades,
principalmente em idosos e portadores do HIV. Causa infecções nos pulmões e no ouvido,
mas também podem causar a meningite “pneumocócica”. Existem vários sorotipos de
pneumococo. A maioria das pessoas que tem estas bactérias na garganta continua saudável.
No entanto, indivíduos com problemas crônicos de saúde ou com o sistema imune
enfraquecido, assim como os muito jovens ou muito velhos, têm risco aumentado de
apresentar meningite pneumocócica. A meningite causada pelo Streptococcus pneumoniae
não é transmitida de pessoa para pessoa. As pessoas com contato próximo com alguém que
tenha meningite pneumocócica não precisam tomar antibióticos, preventivamente.
Raramente, outros tipos de bactérias como a Escherichia coli (presente normalmente no
cólon e nas fezes) e a Klebsiella provocam a meningite. As infecções por estas bactérias são
habitualmente consequência de feridas na cabeça, de uma cirurgia do cérebro ou da medula
espinhal, de uma infecção do sangue ou de uma infecção contraída num hospital; acontecem
com maior frequência entre pessoas com um sistema imunológico deficiente. As que sofrem
de insuficiência renal ou estão a tomar corticosteróides têm um risco mais elevado de contrair
meningite pela bactéria Listeria.
Mycobacterium tuberculosis: Bacilo não formador de esporos, sem flagelos e que
não produz toxinas. É uma espécie aeróbica estrita, necessitando de oxigênio para crescer e se
multiplicar. Tem a forma de bastonete, medindo de 1 a 4 micra. Quando corado pelo método
de Ziehl-Neelsen, fixa a fucsina, não se descorando depois de tratado pelos álcoois (álcoolácido resistente).
Estreptococos beta-hemolíticos do grupo B: um grupo de cocos Gram positivos que
causa meningite em recém-nascidos (crianças com menos de um mês de idade)
Listeria monocytogenes: bacilo Gram positivo que causadora de meningite em
idosos, portadores do HIV, transplantados, pacientes com câncer e imunossuprimidos,
podendo também afetar crianças pequenas.
Agentes etiológicos menos comuns incluem: Staphylococcus aureus, Escherichia coli e
Klebsiella sp.
A transmissão é de pessoa a pessoa, através das vias respiratórias, por gotículas e
secreções da nasofaringe, havendo necessidade de contato íntimo ou contato direto com as
secreções respiratórias do paciente.
A transmissão fecal-oral é de grande importância em infecções por enterovírus. A
meningite tuberculosa é uma complicação da infecção tuberculosa. Os casos de tuberculose
pulmonar com escarro positivo à baciloscopia constituem a principal fonte de infecção, pois
eliminam grande número de bacilos, podendo provocar uma infecção maciça dos contatos,
com maior probabilidade de desenvolvimento de formas graves da doença, como a meningite.
O período de incubação em geral, de 2 a 10 dias; em média, 3 a 4 dias. Pode haver
alguma variação em função do agente etiológico responsável. A meningite tuberculosa, em
geral, ocorre nos primeiros seis meses após a infecção.
Período de Transmissibilidade
É variável, dependendo do agente infeccioso e da instituição do diagnóstico e
tratamento precoces. No caso da doença meningocócica, a transmissibilidade persiste até que
o meningococo desapareça da nasofaringe. O que geralmente ocorre após 24 horas de
antibioticoterapia.
Aproximadamente, 10% da população pode apresentar-se como portador assintomático.
Contágio
A meningite bacteriana pode acontecer quando a bactéria, a partir de um foco em
alguma parte do corpo, atinge a circulação sangüínea e a partir daí o sistema nervoso central;
outro modo é a partir de sinusites, infecções de ouvido atingindo o sistema nervoso central
próximo aos focos. O gonococo é uma bactéria que habita a orofaringe (garganta) de algumas
pessoas que passam a ser portadores da bactéria, mas não apresentam a doença. A partir dessa
pessoa, a bactéria pode atingir outras pessoas e em algumas a doença se desenvolve.
Depois que as bactérias atingem o sistema nervoso central, é mais difícil para o nosso
corpo eliminá-las porque a chegada dos anticorpos nas meninges é mais difícil do que em
outros locais do corpo. Nas meninges, as bactérias causam uma inflamação que leva ao
inchaço (edema) do cérebro.
Sintomas
Os sintomas clássicos da meningite incluem confusão mental, febre e rigidez de nuca
que ocorrem em um terço de todos os pacientes com a doença. A rigidez de nuca está presente
em mais de 80% dos casos e é o sinal do exame médico que mais faz pensar em meningite. A
confusão mental ocorre em mais de 70%, e febre em mais de 90% dos casos. Então, pelo
menos um sintoma está presente em quase 100% dos casos.
Outros sinais de meningismo incluem a presença do sinal de Kernig ou do sinal de
Brudzinski. O sinal de Kernig é avaliada com o paciente deitado em supino, com o quadril e
joelhos flexionados a 90 graus. Em um paciente com um sinal positivo de Kernig, os limites
de dor extensão passiva do joelho. positivo de Brudzinski Um sinal ocorre quando a flexão do
pescoço, causa a flexão involuntária do joelho e quadril. Apesar de Kernig e de sinais de
Brudzinski são comumente usados para a tela para a meningite, a sensibilidade dessas provas
é limitada. Eles, no entanto, tem muito boa especificidade para a meningite, os sinais de
raramente ocorrer em outras doenças. Outro teste, conhecido como manobra de acentuação
sacudida "ajuda a determinar se a meningite está presente em pacientes com febre e dor de
cabeça. O paciente é instruído a girar rapidamente a cabeça na horizontal, se isso não faz a dor
de cabeça pior, a meningite é improvável.
Quando o paciente com meningite chega ao hospital com pressão muito baixa
(choque), convulsões (ataques) ou confusão mental muito grave, é sinal de que é uma forma
grave da doença que pode apresentar letalidade alta.
Um outro grupo de bactérias pode causar meningite: os meningococos. A doença
meningocócica é muito grave e o paciente pode evoluir em horas para quadros graves. Os
sintomas de meningococcemia incluem petéquias e artralgias, podendo ou não ser
acompanhados de meningite. Às vezes o quadro se inicia como uma gripe e em questão de
horas evolui para o óbito, daí a dificuldade de tratar a doença.
Diagnóstico
A confirmação do diagnóstico é feita pelo exame do líquor. Outros exames podem
auxiliar no diagnóstico, como um hemograma que apresenta aumento do número de
neutrófilos, um dos tipos de leucócitos (glóbulos brancos). Também podem ser colhidas
amostras de sangue que são cultivadas para identificar o tipo de bactéria que causou a doença.
Esse exame recebe o nome de hemoculturas. A bactéria consegue crescer na hemocultura em
mais de 70% dos casos.
No liquor colhido do paciente com meningite podem ser feitos vários exames:
bacterioscópico (coloração de Gram) e cultura. No bacterioscópico faz-se um esfregaço de
uma gota de sangue em uma lâmina de vidro. Esse esfregaço é corado com alguns corantes
que ajudam a identificar as bactérias. O liquor também é encaminhado para cultura para ver se
cresce alguma bactéria que depois possa ser identificada por meio de testes específicos. Outro
exame a ser feito no liquor é a contagem do número de células que em geral aumenta muito a
custa de neutrófilos. Às vezes podem ser contadas mais de 1.000 células/mm3. Outros exames
que podem se feitos no liquor é dosar as proteínas que ficam elevadas na meningite e a glicose
no liquor que fica baixa na meningite.
Tratamento
O tratamento da meningite bacteriana é feito com antibióticos de acordo com tipo de
bactérias que causou a infecção.
A meningite bacteriana é um dos grandes exemplos de como a introdução dos
antibióticos em larga escala após a Segunda Guerra Mundial mudou o destino de algumas
infecções como a meningite e as pneumonias. A mortalidade no início do século 20 por
meningite chegava a alcançar quase 75% dos pacientes. Nas três primeiras décadas do século
20, a mortalidade por esta infecção atingia níveis de 70% a 75% para as meningites
meningocócicas e 98% para as meningites causadas por hemófilos e 100% para as causadas
por pneumococo. O uso de antimicrobianos, desde a década de 1930, reduziu drasticamente
esses índices. Recentemente, novos estudos mostraram que além do antibiótico, o uso de
dexametasona, um tipo de corticosteróide diminuiu drasticamente o número de pacientes com
seqüelas da infecção principalmente nas causadas por pneumococos.
Como nunca se sabe exatamente qual o tipo de meningite que o paciente apresenta, o
esquema antibiótico inicial deve sempre cobrir os pneumococos (o principal agente em todos
os grupos etários, com exceção dos neonatos) e meningococos. Recém-nascidos recebem um
esquema especial.
Apesar do desenvolvimento de antibióticos mais efetivos, as meningites bacterianas
ainda são causa de elevada mortalidade e, nos casos que sobrevivem, de seqüelas
neurológicas.
Quanto
mais
cedo
iniciado
o
tratamento
melhor
o
prognóstico.
Complicações e seqüelas
Aproximadamente 20% a 50% das meningites bacterianas evoluem com seqüelas
neurológicas após a cura. A seqüela mais comum é a surdez, mas também são freqüentes o
retardo mental, as dificuldades de aprendizado e as convulsões (ataques epilépticos). O
pneumococo é a bactéria causadora da meningite que mais se associa com seqüelas
neurológicas e elas costumam ser mais graves nos pacientes mais jovens
MENINGITE VIRAL
As meningites virais são mais comuns do que as bacterianas e os casos de etiologia
não identificada são muito poucos frente ao total de casos. A meningite viral compreende a
maior parte dos casos de meningite no país.
Os vírus que com maior freqüência causam meningite são os vírus do gênero
Enteroviridae incluindo os vírus Echo, Coxsackie, poliovírus e enterovírus de 68 ao 71 que
respondem por mais de três quartos dos casos; outros vírus podem causar meningite como os
arbovírus, HSV 1 e 2, HIV (em fase aguda), caxumba e vírus da coriomeningite linfocitária.
Os enterovírus (do gênero Enteroviridae) são mais comuns no verão e início de outono
causando a doença em jovens de até 15 anos. No Brasil, aparentemente os enterovírus 70 e 71
são particularmente freqüentes. A transmissão é tipicamente fecal-oral e o período de
incubação é de 3 até 6 dias.
Quando uma pessoa se contamina com um enterovirus em geral por alimentos
contaminados, o vírus se multiplica e atinge o sistema nervoso central via corrente sangüínea.
No caso do vírus da caxumba, o vírus causa infecção de orofaringe com contaminação de
gânglios nervosos regionais e posterior progressão para o sistema nervoso central.
Sintomas e diagnóstico
A meningite viral é uma doença que cursa com febre, mal estar, dores pelo corpo,
cansaço e fraqueza. São muito freqüentes náuseas e vômitos. A maior parte das pessoas com
meningite desenvolve os sinais meníngeos. Os sinais meníngeos são manobras do exame
médico que mostram a presença de meningite. Um dos sinais é conhecido como rigidez de
nuca que é o endurecimento ou rigidez da musculatura do pescoço quando o médico tenta
fletir o pescoço do paciente. Ainda há outro sinal que é a dor quando o médico levanta a perna
do paciente deitado. O movimento de levantar as pernas estira as meninges inflamadas
causando dor.
É importante fazer o diagnóstico diferencial com a meningite bacteriana porque o
tratamento é diferente. As meningites também podem ser confundidas com as encefalites que
são as infecções do cérebro. Nos casos de encefalite, o exame neurológico se altera
permitindo o diagnóstico diferencial. Algumas encefalites podem cursar com acometimento
das meninges e nesses casos o diagnóstico diferencial é mais difícil podendo ser necessário o
uso de exames de imagem. No entanto, o exame diagnóstico mais importante é a coleta do
líquor. Na meningite viral, há aumento do número de leucócitos (glóbulos brancos) no líquor
principalmente linfócitos e monócitos.
Tratamento
O tratamento da meningite viral é complicado porque freqüentemente na dúvida se é
uma meningite bacteriana ou por vírus, o médico acaba prescrevendo antibióticos. Na dúvida,
essa é a conduta mais adequada. Na meningite viral o tratamento deve ser de suporte, ou seja,
deve-se dar medicamentos para a dor, para melhora dos vômitos e hidratação, mas não existe
um tratamento específico. Nas meningites por HSV-2 ou Herpes Zoster vírus pode-se usar o
aciclovir, um medicamento antiviral. O paciente com meningite viral deve ser isolado por sete
dias a partir do início dos sintomas.
Meningite tuberculosa
A meningite tuberculosa é uma das apresentações da tuberculose no sistema nervoso
central. Apresenta evolução clínica subaguda, com um pródromo de 2-3 semanas de malestar, febre baixa e dores musculares, e que é seguido por uma fase rápida de disseminação
meníngea. O diagnóstico também é feito pelo líquor.
VACINAÇÃO E PROFILAXIA
O controle epidemiológico das infecções meningocócicas e por Haemophilus
influenzae tipo B se dá com a vacinação, a quimioprofilaxia entre os contactantes e o
isolamento dos pacientes por até 24 horas após o início da antibioticoterapia.
A prevenção da meningite por hemófilos é feita pela vacina conjugada que faz parte
do calendário vacinal (no Brasil, a partir dos 2 meses de idade). Há vacinas para meningite
para os meningococos tipo A e tipo C, mas elas só devem ser utilizadas em epidemias.
Entretanto, ainda não está disponível vacina eficaz na prevenção da meningite por
meningococos do tipo B. A vacinação para o pneumococo pode ser administrada a partir dos
7 meses, sendo recomendada para idosos acima dos 65 anos, adultos com doenças crônicas
(portadores de doenças cardiopulmonares, diabetes mellitus, fístulas liqüóricas e
esplenectomizados) e pacientes imunocomprometidos (incluindo os infectados pelo HIV).
Contactantes domiciliares não vacinados de pacientes com meningite meningocócica
devem receber quimioprofilaxia. Também se indica profilaxia em:
1. Crianças que freqüentem as mesmas creches e escolas
2. Profissionais de saúde e
3. Outras pessoas que entrem em contato com secreções do paciente.
No caso das meningites por hemófilos, a quimioprofilaxia deve ser feita em
contactantes apenas se houver crianças menores de 5 anos habitando na residência do casoíndice. Também deve ser feita em creches e pré-escolas, apenas após o 2º caso confirmado,
quando houver comunicantes próximos menores que 2 anos.
CONCLUSÃO
Meningite bacteriana é a infecção mais comum do sistema nervoso central, podendo
progredir rapidamente, levando à morte ou a seqüelas permanentes. A maioria dos pacientes
com meningite bacteriana sobrevive, porém seqüelas neurológicas ocorrem em um terço dos
sobreviventes, especialmente recém-nascidos e crianças. Este tipo de infecção é muito mais
comum em países em desenvolvimento que em países desenvolvidos.