Formulário de Inscrição de Projetos, (Anexo I)

SOLICITAÇÃO DE PASSAGEM PARA TRATAMENTO MÉDICO
O Programa de Passagem Social é destinado exclusivamente às pessoas que precisam viajar, trechos
nacionais, com a finalidade de realizar tratamento médico, especializado e comprovado, através de
relatórios médicos e dos agendamentos de consultas/procedimentos, devido à carência de recursos
na localidade onde residem.
Este formulário poderá ser preenchido pela Instituição/Hospital que estiver solicitando a passagem
ou pelo próprio paciente que necessite viajar, de acordo com os critérios do programa.
Para a análise da solicitação, além deste formulário, é preciso enviar os documentos abaixo
relacionados, lembrando que o prazo para a liberação é de, no mínimo, 15 dias úteis:
- Relatório médico do caso, atualizado, comprovando a necessidade da viagem.
- Comprovante oficial do agendamento do procedimento médico a ser realizado na
localidade.
- Comprovante de residência do paciente.
- Documentos (RG) do paciente e do acompanhante.
1. INFORMAÇÕES CADASTRAIS
 Nome do passageiro/paciente:
 Nome do passageiro/acompanhante:
Endereço completo:
Telefone (s) e e-mail para contato:
2. JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO
 Descrever a necessidade da viagem:
 Informar a data e o procedimento médico a ser realizado:
 Nome do serviço, endereço e telefone em que será realizado o atendimento:
3. INFORMAÇÕES A RESPEITO DA PASSAGEM SOLICITADA
 Trecho necessário (operado pela LATAM):
 Data e voo desejados para a ida:
 Data e voo desejados para a volta:
4. IMPORTANTE
 Este formulário, bem como, todos os documentos, deverão ser enviados para o endereço de
e-mail [email protected]
 A solicitação estará sujeita a análise e exigência de documentação complementar.
 O prazo para análise/resposta é de, no mínimo, 15 dias úteis.
 As passagens concedias por este programa, não oferecem direito à reserva e, apesar de
efetuarmos a marcação de voo, a viagem estará condicionada a disponibilidade de lugares no
momento do check-in.
 Após a concessão e marcação de voos, não será possível solicitar a remarcação.