termo_endodontia_cirurgia

OCM 11-04B
Anexo B
MARINHA DO BRASIL
ODONTOCLÌNICA CENTRAL DA MARINHA
CLÍNICA DE ENDODONTIA
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Por este instrumento, eu (nome legível, completo e por extenso do paciente/responsável)
autorizo ser submetido a Cirurgia Periapical do elemento dentário (nº do elemento) na Clínica de
Endodontia da OCM, sob a responsabilidade do CD (nome legível, completo e por extenso do
CD responsável pelo atendimento).
Declaro ter sido informado que a cirurgia periapical é um meio de conservar um dente
que, de outro modo, teria que ser extraído. No entanto, este procedimento envolve um processo
biológico, logo não pode ser garantido. Isto é, muitos fatores podem influir no sucesso: sistema
imunológico (defesa do paciente), anatomia dental particular de cada dente, grau da doença,
espécies de bactérias envolvidas e cooperação do paciente. Este procedimento pode falhar
havendo necessidade de ser indicada a extração do dente. Declaro ainda ter sido informado que a
cirurgia periapical consiste na raspagem/remoção da parte final da raiz do dente e preenchimento
da porção terminal do canal com material biologicamente compatível.
Estou ciente que durante o tratamento poderão ocorrer outras situações não
diagnosticadas neste momento ou imprevistas, sendo necessárias alterações no plano de
tratamento. E, ainda, que durante o tratamento poderá ser indicado o emprego de anestésico
local, que apresenta os seguintes riscos: desmaio, dificuldade de respiração e reação alérgica.
Além disso, poderá ocorrer desconforto, inchaço, equimose, infecção e dormência prolongada.
Admito os riscos supracitados e permito voluntariamente que seja(m) realizado(s) o(s)
procedimento(s) necessário(s) para tentar solucionar as situações imprevisíveis e/ou
emergenciais que possam vir a ocorrer.
Tive a oportunidade de esclarecer todas as dúvidas e compreendido todas as informações
constantes neste documento, antes de sua assinatura. Apesar de estar plenamente satisfeito (a)
com as informações recebidas RESERVO-ME o direito de revogar este consentimento a
qualquer momento.
Rio de janeiro, _____ de _______________de 20___.
____________________________________________
(assinatura e n° identidade do (a) paciente/responsável)
CONFIRMO que li o referido termo juntamente com o (a) paciente, e todas as suas dúvidas
foram esclarecidas.
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(assinatura e carimbo do CD)