termo_pronto_endo_odonto_integrada_clareamento

OCM 11-11B
Anexo E
MARINHA DO BRASIL
ODONTOCLÌNICA CENTRAL DA MARINHA
CLÍNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Por este instrumento, eu (nome legível, completo e por extenso do paciente/responsável)
autorizo ser submetido a (Clareamento dental interno) do elemento dentário (nº do elemento) na
Clínica de Odontologia Integrada da OCM, sob a responsabilidade do CD (nome legível,
completo e por extenso do CD responsável pelo atendimento).
Declaro ter sido informado que o clareamento interno em um dente com canal tratado
consiste na remoção dos fatores que possivelmente causaram o escurecimento e na utilização de
substâncias químicas para clarear a estrutura dentária. Estou ciente que este tratamento é uma
tentativa, isto é, este procedimento não é sempre bem sucedido, podendo haver a persistência da
alteração de cor. Além disso, o dente pode voltar a apresentar a alteração de cor posteriormente
ao procedimento de clareamento. Fui informado também que este procedimento pode
enfraquecer o dente, podendo ocorrer a fratura dentária e ser indicada a extração do dente.
Estou ciente que durante o tratamento poderão ocorrer outras situações não
diagnosticadas neste momento ou imprevistas, sendo necessárias alterações no plano de
tratamento. E, ainda, que durante o tratamento poderá ser indicado o emprego de anestésico
local, que apresenta os seguintes riscos: desmaio, dificuldade de respiração e reação alérgica.
Além disso, poderá ocorrer desconforto, inchaço, equimose, infecção e dormência prolongada.
Admito os riscos supracitados e permito voluntariamente que seja(m) realizado(s) o(s)
procedimento(s) necessário(s) para tentar solucionar as situações imprevisíveis e/ou
emergenciais que possam vir a ocorrer.
Tive a oportunidade de esclarecer todas as dúvidas e compreendido todas as informações
constantes neste documento, antes de sua assinatura. Apesar de estar plenamente satisfeito (a)
com as informações recebidas RESERVO-ME o direito de revogar este consentimento a
qualquer momento.
Rio de janeiro, _____ de _______________de 20___.
____________________________________________
(assinatura e n° identidade do (a) paciente/responsável)
CONFIRMO que li o referido termo juntamente com o (a) paciente, e todas as suas
dúvidas foram esclarecidas.
__________________________________________
(assinatura e carimbo do CD)