Pessoa Física

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CNPJ: 33.540.014/0001-57
DECLARAÇÃO DE PAGAMENTO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS –
PESSOA FÍSICA
Declaro que foi efetuado o pagamento de R$ __________,00 (____________ reais) a
NOME COMPLETO DO PRESTADOR DE SERVIÇO , relativo aos serviços prestados de
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, no período de dd/mm/aaaa a dd/mm/aaaa, através do cheque
nº_______, da conta corrente nº 6134-999999-9, UERJ/SIDES/______.
Abaixo discriminados constam os valores retidos do valor bruto que serão recolhidos
conforme a legislação vigente.
Rio de Janeiro, DIA de MÊS de 2010.
___________________
Assinatura do Gestor
_____________________
Assinatura do Co-Gestor
Declaro que recebi da UERJ/SIDES/XXXXXXXX o valor líquido acima.
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Assinatura do Prestador de Serviço
VALOR BRUTO: R$ (exemplo 3.200,00)
RETENÇÃO PARA O INSS: ( - ) R$ (exemplo 352,00)
RETENÇÃO PARA IRPF: ( - ) R$ (exemplo 214,37)
VALOR LÍQUIDO: ( = ) R$ (exemplo 2.633,61)
O valor da retenção para o INSS calculado acima está de acordo com o Art. 24, Incisos I e II da Instrução Normativa
INSS/DC nº89/2003
DADOS DO PRESTADOR DE SERVIÇO:
NOME:
ENDEREÇO:
NIS (NIT/PIS/PASEP):
CPF Nº: 111111111-11
RG Nº: 1212121212-5
ÓRGÃO EXPEDIDOR: órgão