termo de consentimento informado termo de esclarecimento e

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
TERMO DE ESCLARECIMENTO E AUTORIZAÇÃO DE
TRATAMENTO RADIOTERÁPICO
PRQ-CI-PRQ-CI-003
SERVIÇO DE RADIOTERAPIA DO HOSPITAL REGIONAL DO CÂNCER
TERMO DE ESCLARECIMENTO E AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO
Declaro que me foi esclarecido de maneira objetiva os seguintes itens:
1)A Radioterapia é um método de tratamento local e/ou regional, que pode ser
indicada de forma exclusiva ou associada a outros métodos terapêuticos;
2) O uso da radioterapia pode apresentar efeitos colaterais durante o tratamento e
após
o
término
pele(eritema,
deste
e
os
radiodermite,
efeitos
coceira,
colaterais
bolhas,
mais
comuns
descamação,
são:
etc.),
alterações
fadiga,
na
febre,
falta de apetite, náuseas e vômitos, falta de ar, tosse e diarréia;
3)Além dos efeitos colaterais previamente descritos, outros podem surgir dependendo
da região a ser tratada, como: Região da Cabeça e pescoço : boca seca, dificuldade
em engolir, alterações do paladar,feridas na boca (mocosite) e gengiva, distúrbios
ou sequelas neurológicas, paralisia facial; Região toráxica: falta de ar, tosse,
dificuldade em engolir, dor na mama ou mamilo, pneumonite(inflamação dos pulmões);
Região
abdominal:
dor
abdominal,
náuseas,
vomitos
e
diarréia;
Região
Pélvica:
Incontinencia urinária e/ou fecal, sintomas da menopausa(algumas mulheres podem
parar
de
menstruar),
coceira
e/ou
ardor
vaginal,
secura
vaginal,
diarréia,
sangramento retal, sangramento urinário, impotência sexual, fistulas;
4) Indiferente da região tratada podem surgir outros efeitos colaterais e alguns
menos comuns como: necrose de tecidos e órgãos, fibrose, fístulas, sequelas na
medula
espinhal
e/ou
nervos,
paralisia
de
membros
superiores
e/ou
inferiores,
paraplegia, tetraplegia, inflamações crônicas, dor local aguda e crônica, recidiva
tumoral e em alguns casos evolução para coma e óbito do paciente;
5) Não é possível fornecer garantias absolutas de que o tratamento alcance os
resultados esperados; o segmento após o tratamento deve ser realizado na oncologia.
6) Para identificação do local anatômico que será tratado e controle de qualidade
do tratamento serão realizadas marcações temporais( com tinta) na pele, tatuagem
definitiva( com nanquim) de alguns pequenos pontos e radiografias(portal filmes)
periódicos;
7) As informações fornecidas aos médicos deverão ser absolutamente verdadeira,
sendo de responsabilidade do paciente a cooperação com a equipe médica e técnica no
cumprimento rigoroso das orientações fornecidas;
8)No caso de pacientes do sexo feminino, durante o período de radioterapia, a
gravidez deve ser evitada, já que a radiação utilizada pode causar riscos na
formação do feto;
9)O uso de medicamentos pode interferir no tratamento, por isso, é necessário
informar o eventual uso ao médico;
10)Caso apresentar algum sintoma novo ou ainda um dos sintomas relacionados nos
itens anteriores, o paciente deverá procurar orientação médica, o mais rápido
possível;
11) O tratamento é realizado utilizando-se um Acelerador Linear de partículas,
equipamento complexo, que requer manutenções preventivas e corretivas. Com isso,
podem ocorrer interrupções do tratamento, que normalmente não ultrapassam a 7(sete)
dias úteis mensais;
Declaro para os devidos fins, que essas explicações me foram passadas antes do
início do tratamento e com isso, tive todas as minhas dúvidas esclarecidas e pleno
entendimento do anteriormente exposto.
Inclusive com a OPÇÃO DE REALIZAR OU NÃO O TRATAMENTO. A partir da assinatura deste
Termo, após analisar cuidadosamente os riscos e benefícios, autorizo o início do
tratamento. Estou ciente que este documento e seu conteúdo poderão ser suscitados a
qualquer momento, e encontrando-me em pleno gozo de minhas faculdades mentais,
firmo de livre e espontânea vontade o presente termo.
Passos, _______de _______________de_____________
Nome do Paciente: _________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________
Cidade:___________________Estado:_________ CEP:____________Tel.:(___)__________
Assinatura do paciente:____________________________________________________
RG ou CPF: ________________________________________________________________
Nome do responsável:_______________________________________________________
RG ou CPF: ________________________________________________________________
Enfermeira(o):_____________________________________________________________
Médico Assistente: ________________________________________________________