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Linhas de Cuidado e a Integração do Ensino, Pesquisa e Assistência nos Hospitais Universitários de Ensino Experiência do Hospital Universitário Walter Cantídio/UFC Renan Montenegro Jr. Professor Associado da Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará (UFC) Gerente de Ensino e Pesquisa dos Hospitais Universitários da UFC Pesquisador Bolsista (Pq2) do INCT/CNPq de Obesidade e Diabetes Doutor em Medicina-Clínica Médica pela FMRP-USP Atenção à Saúde: Atendimento tradicional Fragmentação de serviços, programas, ações e práticas clínicas Poucas ações de integralidade Baixa resolutividade terapêutica Agravamento das complicações Perda de produtividade Incoerência entre a oferta de serviços e a necessidade de atenção. Perda social e morte prematura Linhas de Cuidado O cuidado de usuários com doenças crônicas deve se dar de forma integral e deve-se chegar ao singular de cada indivíduo. Linhas de Cuidado em Diabetes - Por que? Problema de saúde pública mundial (300 milhões de indivíduos em 2030) Grande impacto econômico: 11% dos gastos com cuidado em saúde em 2011 Responsável por 50 a 70% das amputações não traumáticas de MMII Principal causa de cegueira adquirida 8.2% de todas as causas de morte (48% das pessoas abaixo de 60 anos) PREVALÊNCIA BRASIL 7,6% Malerbi D. Franco LJ. Diabetes Care, 1992 IDF, 2011 Prevalência de Diabetes Mellitus no Brasil 25 12,1% 20 15 30-39 40-49 50-59 10 60-69 São Carlos-SP (2009): 13,5% 30-69 5 Canãa, Triunfo-PE (2010): 13,6% 0 Torquato MTCG, Montenegro Jr RM, Viana LAL et al. Sao Paulo Med J 2002; 25:1015-21. Bosi, Leal et al, Arq Bras Endocrinol Metab, 2009 Lyra R, Montenegro Jr RM, et al, Arq Bras Endocrinol Metab, 2010 Como tratar de forma eficiente esses indivíduos? Há evidências robustas de que só se consegue estabilizar as condições crônicas quando há um trabalho compartilhado entre especialistas e profissionais da APS. Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice,. 1: 2-4, 1998. Autorização de uso de imagem dada pelo American College of Physicians Atendimento Tradicional do Indivíduo com DM Centrado no Especialista Endocrinologista Nutricionista Vascular Fisioterapeuta Organizado por componentes isolados Cuidado uniprofissional Atenção a condições agudas Financiamento por procedimentos Ênfase nas ações curativas Gestão de acordo com oferta de vagas Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011 Linha de Cuidado em DM Centrado no Paciente Organizado por um contínuo de atenção Nutricionista Atenção a condições crônicas e agudas Cirurgião Vascular Endocrinologista Atenção integral Cuidado multiprofissional Gestão de base populacional Financiamento por ciclo completo de atendimento a uma condição de saúde Fisioterapeuta Enfermeiro Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011 Linhas de Cuidado em Diabetes no HUWC/UFC Cenário favorável Reorganização da APS em Fortaleza: consultoria do Prof. Eugênio Vilaça. Criação de um instrumento de estratificação de risco para diabetes Referência no atendimento de DM de alto risco Atendimento multi e interdisciplinar Capacitação profissional para abordagem e manuseio das doenças crônicas em rede Necessidade de Unidades Laboratório para o projeto Residência médica e multiprofissional Territorialização (responsável por cobrir algumas regionais ) Descritivo sintético do projeto Implantação de uma Linha de Cuidado para tratamento do Diabetes no HUWC/UFC Problemas Doença crônica com alta prevalência Alta incidência de pacientes tratados inadequadamente e sem controle glicêmico Alta taxa de complicações sem abordagem preventiva Elevado número de pacientes com perfil de atenção primária fidelizados no HUWC, limitando abertura de novas vagas para atenção especializada do HUWC Sofrimento e baixa qualidade de vida dos pacientes Alto custo para o tratamento das complicações estabelecidas Objetivos: Reorganizar o atendimento ao diabético no HUWC orientando-o por linha de cuidado centrado no paciente e nas suas necessidades Impacto esperado Para os pacientes Controle clínico, redução da complicações preveníveis, aumento da capacidade de auto cuidado e melhoria na qualidade de vida. Em termos de saúde publica Redução de complicações preveníveis; Redução do número de pacientes internados ou nas emergências Para o estabelecimento Aumento da resolubilidade; Maior rodízio de vagas para pacientes que realmente necessitam; Maior interação com a atenção primária; Participação efetiva na rede; Ensino das profissões de saúde para o trabalho em equipe multiprofissional e centrado no paciente. Para as equipes Maior integração, melhores resultados, maior satisfação com o trabalho. M Crémadez Encaminhamento para a Linha de Cuidado em Diabetes Ferramenta de Estratificação de risco do paciente diabético Nota: Quando há critérios em riscos diferentes, o de maior risco deve ser utilizado para determinar a estratificação de risco Critérios Risco Glicemia de jejum (GJ) - mg/dl Glicemia pós-prandial (GPP) - mg/dl Hemoglobina Glicada (A1c) % Sinais e sintomas de hiperglicemia Pré-diabetes: glicemia de jejum alterada ou intolerância a sobrecarga de glicose ou 5,7 ≤ A1c < 6,5 Baixo ≤ 130 ≤ 180 ≤7 Ausente Médio 130 < GJ ≤ 150 180 < GPP ≤ 200 7 <A1c≤ 8 Ausente Alto 150 < GJ < 200 200 < GPP < 270 8 < A1c < 9 Presente ou Ausente Muito Alto ≥ 200 ≥ 270 ≥9 Presente ou Ausente Nível Pressórico (mmHg) PAS < 130 e PAD < 85 (ótimoou normal) 130 ≤ PAS < 140 e 85 ≤ PAD < 90 (limítrofe) Estágio I ou II LOA e/ou neuropatia diabética CCA Ausente Ausente Ausente Ausente Presente ou Ausente Ausente Estágio I ou II Presente Presente Estágio III Presente ou Ausente Presente ou Ausente Critérios de Encaminhamento para Linha de Cuidado em DM 1. Paciente portador de diabetes de alto risco (significa descontrole metabólico associado a potenciais complicações como neuropatia, nefropatia, retinopatia e doença cardiovascular); 2. Referência do médico de família; 3. Portando os exames laboratoriais: glicemia de jejum, glicohemoglobina (A1C), colesterol total, colesterol-HDL, triglicerídeos, creatinina, microalbuminúria e sumário de urina. Observação: pacientes com urgências em pé diabético (úlcera infectada, ulceração sem pulso em membros inferiores e celulite) poderão ser encaminhados mesmo sem os exames bioquímicos. Como funcionamos São oferecidos 3 turnos de atendimento com média de 10 a 12 pacientes/dia Suporte a quatro UAPS do municípios abrangendo 3 das 6 Secretarias Executivas Regionais do Município de Fortaleza Os MFC das unidades selecionam os pacientes com critérios para encaminhamento na linha de cuidado. A SMS faz a regulação e agendamento desses pacientes, enviando essa agenda ao HUWC. A UAPS faz a confirmação das consultas com os pacientes. No dia da consulta na linha o paciente passa por várias especialidades no mesmo dia, sendo no mínimo: endocrinologia, nutrição, enfermagem e fisioterapia. A depender da condição clínica, o mesmo é atendido no mesmo dia ou encaminhado para um retorno breve na cirurgia vascular, no ambulatório de dor, cardiologia, oftalmologia e nefrologia. O paciente permanece na linha até que tenha condições de retornar para seguimento na sua UAPS. Sempre que preciso, entramos em contato telefônico com as UAPS. Cada paciente sai com um plano de cuidados que também é encaminhado para a SMS para entrega na UAPS. Como funcionamos Detecção da necessidade de acompanhamento especializado Atenção especializada Encaminhamento para o HUWC Atendimento multiprofissional na Linha de Cuidado Endocrinologista Anestesiologista Espec. em Dor Cardiologista Nefrologista Cir. Vascular Oftalmologista Nutricionista Enfermeiro Fisioterapeuta Plano de cuidados Atenção primária Consulta médica – UAPS Modelos dos Planos de Cuidados Modelo adaptado para otimizar o atendimento no HUWC Equipe Atual Coordenação Gerência de Atenção Saúde e Gerência de Ensino e Pesquisa Assistência 02 Endocrinologistas 02 Enfermeiras 02 Nutricionistas 02 Fisioterapeutas 02 Cirurgiões Vasculares 01 Médico da Dor 01 Cardiologista 01 Nefrologista 03 Técnicos de enfermagem 02 Assistentes administrativos Ensino 01 06 05 03 02 Residente de Endocrinologia Residentes de Enfermagem Residentes de Nutrição Residentes de Fisioterapia Residentes de Cirurgia Vascular Outras Ações: Oficinas de integração com a rede e atividades de educação com os pacientes Com a Rede (atividade trimestrais) Interação entre os níveis de atenção Educação continuada Discussão de casos Avaliação Com o usuário (4 atividades em grupo de discussão) Educação em saúde Emponderamento e pro-atividade no tratamento Dados Linha de Cuidado em Diabetes (LCD) Outubro/2014 – Setembro/2016 Total de atendimentos: 379 243 da Rede e 136 pacientes de interconsultas HUWC Percentual de pacientes diabéticos de cada UAPS encaminhados à LCD 34,9% | 18,3% | 17,1% | 8,1% Absenteísmo 1286 39% 520 356 347 121 61% 95 61 104 Pacientes absenteístas CASEMIRO FILHO JURANDI PICANÇO Diabéticos cadastrados LUIZ ALBUQUERQUE MENDES GUARANY MONT'ALVERNE Encaminhados à LCD Pacientes atendidos Dados Linha de Cuidado em Diabetes (LCD) Outubro/2014 – Setembro/2016 Média de idade: 62,1 anos IDADE 97,6% DM2 54% ACIMA DE 60 ANOS 66,2% do sexo feminino 35% 45 - 60 ANOS 30 - 45 ANOS 8% ATÉ 30 ANOS 1% 0% Motivo Encaminhamento 3% 2% 2% 3% Após 3 meses na LCD A1c ↓ 0,4% (média) Neuropatia Nuropatia Autonômica Autonômica 6% 6% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Doença Arterial Periférica Evolução da A1c Retinopatia Estável 41% Nefropatia 11% HAS descontrolada Neuropatia Periférica 53% Pé diabético/ Amputação 14% RCV elevado AVC/Coronariopatia Aumento 23% Redução 36% Redução Estável Aumento Avanços - Estrutura Física Melhoria da estrutura física e criação de uma identidade da linha dentro do HUWC Estrutura: Recepção climatizada Sala de coordenação Sala de reuniões Sala de pré-consulta Sala de materiais Sala de arquivo 06 Consultórios 01 Secretaria 01 Auditório de Apoio Acadêmico (capacidade para 20 pessoas) 4 Desktops 1 impressora a laser de alta performance Oportunidade de Melhoria e Desafios • Inclusão de novas especialidades:Farmacêutico, educador físico, psicólogo • Redução do absenteísmo • Consolidação como centro de capacitação para a rede • Melhoria no acesso aos exames complementares • Amplitude de ação a partir da parceria com a atenção básica (novas UAPS) • Melhora e ampliação da estrutura física • Suporte tecnológico • Consolidação do novo fluxo de atendimento • Ampliação das atividade de ensino (inserir internato e graduação) • Redução de efeito “velcro” • Ruptura de paradigma Portanto, sonhe, planeje e
