insuficiência cardíaca congestiva
Propaganda
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA Cláudia Janaína R1 em Pediatria Orientadora: Dra. Antonella Albuquerque 4 de Julho de 2008 www.paulomargotto.com.br Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF DEFINIÇÃO: Condição fisiopatológica em que o coração é incapaz de atender às necessidades metabólicas do organismo. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Vamos relembrar alguns conceitos! DC = VS x FC Determinantes do VS: Pré-carga Contratilidade Pós-carga Pré-carga Corresponde ao volume diastólico final. É função do retorno venoso e da complacência ventricular. Pode ser inferida pelas pressões de AD (PVC) e de AE (PCP). Contratilidade Função intrínseca do miocárdio. É influenciada pela disponibilidade de íons cálcio intracelulares para interagir com as miofibrilas. Pode ser inferida pela ausculta e palpação de pulsos, além da Ecocardiografia e do Mapeamento com radioisótopos. Pós-carga Corresponde a todos os fatores que se opõem à ejeção ventricular. Pode ser inferida pela pressão arterial pulmonar (VD) e pela pressão arterial sistêmica (VE). Freqüência cardíaca Número de sístoles/diástoles por minuto. Afeta a quantidade de trabalho por sístole e o tempo disponível para o enchimento diastólico. Pode ser obtida diretamente pela ausculta ou palpação, bem como através de monitores cardíacos e ECG. Princípio de FRANKSTARLING: Quanto maior o estiramento da fibra miocárdica, maior a força de contração resultante (maior volume de sangue ejetado). Mecanismos da ICC SOBRECARGA VOLUMÉTRICA (aumento da pré-carga) - Aumento da oferta hídrica - Diminuição da excreção renal - Cardiopatias congênitas com shunt E-D e hiperfluxo pulmonar - Fístulas artério-venosas Mecanismos da ICC SOBRECARGA PRESSÓRICA (AUMENTO DA PÓS-CARGA) Cardiopatias com obstrução em via de saída ventricular - Hipertensão arterial pulmonar - Hipertensão arterial sistêmica - Policitemia - Mecanismos da ICC COMPROMETIMENTO SISTÓLICO (DIMINUIÇÃO DA CONTRATILIDADE) - Hipoxemia - Distúrbios metabólicos: hipoglicemia, hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, acidose metabólica - Processo inflamatório - Processo infeccioso - Processo tóxico Mecanismos da ICC COPROMETIMENTO DIASTÓLICO (DIMINUIÇÃO DA PRÉ-CARGA) - Miocardiopatia hipertrófica Doença de depósito Fibroelastose endocárdica - Mecanismos da ICC DISTÚRBIO DO RITMO CARDÍACO Pode ser causa ou estar associado: - bradiarritmias - taquiarritmias Mecanismos da ICC SITUAÇÕES COM DC NORMAL OU AUMENTADO Diminuição do transporte de oxigênio (DO2) Aumento do consumo de oxigênio (VO2) Mecanismos da ICC DO2 = DC x CaO2 CaO2 = (1,36 x Hb x SaO2)+(0,003 x PaO2) (conteúdo arterial de O2) Logo: - Diminuição nos níveis de Hb (anemia) - Diminuição na oxigenação (hipoxemia) levam a diminuição no transporte de O2, mesmo com o DC inalterado, inicialmente. Mecanismos da ICC VO2 = DC x ( Dif A-V O2) Dif A-V O2 = SaO2 – SvO2 (extração de O2) Logo: situações que aumentam a extração de O2 (estados hipermetabólicos) podem determinar um não atendimento das demandas metabólicas mesmo com um DC preservado. Mecanismos compensatórios: AUMENTO DO TÔNUS SIMPÁTICO - Aumento da secreção adrenal de epinefrina * aumento da contratilidade * aumento da FC - Aumento da liberação neural de norepinefrina * vasoconstricção de pele, vísceras e rim para preservação do fluxo cardíaco e cerebral Efeitos deletérios dos mecanismos compensatórios: Aumento do consumo de O2 pelo miocárdio Aumento da pós-carga levando a diminuição do fluxo renal e, conseqüentemente, a um estímulo ao SRAA e à liberação de vasopressina determinando maior vasoconstricção, retenção hídrica e reabsorção tubular de sódio. Limitações da reserva cardíaca em recém-nascidos e lactentes Grande quantidade de elementos não contráteis no coração: menor complacência e menor capacidade contrátil. Freqüência cardíaca basal já elevada: sua elevação pode comprometer o enchimento diastólico. História Clínica RN e lactentes Dispnéia Dificuldade de sucção Irritabilidade Baixo ganho ponderal Sudorese excessiva (alimentação) Predisposição às infecções pulmonares História clínica Crianças maiores Adnamia Anorexia Náuseas e vômitos Dor abdominal Rápido ganho ponderal Tosse, dispnéia, ortopnéia Intolerância aos exercícios Sudorese excessiva Exame Físico SINAIS DE CONGESTÃO PULMONAR - taquipnéia - dispnéia - creptos - sibilância Exame Físico SINAIS DE CONGESTÃO SISTÊMICA - edema * facial * periférico - hepatomegalia - turgência jugular Exame Físico SINAIS DE BAIXO DÉBITO - extremidades frias - enchimento capilar lentificado - pulso diminuído ou alternante Exame Físico AUSCULTA CARDÍACA - taquicardia - ritmo de galope - hipofonese seletiva de B1 Exames Complementares Objetivos: Elaboração diagnóstica específica Identificação de agravos associados Estratégia terapêutica resolutiva Exames Complementares LABORATÓRIO - Hemograma completo - Eletrólitos - Glicemia - Uréia, creatinina - Gasometria Exames complementares RADIOGRAFIA DE TÓRAX Aumento da cardíaca sinal) Cefalização da trama vascular Edema pulmonar área (1º Exames complementares ELETROCARDIOGRAMA Sem alteração específica Distúrbios do ritmo Sobrecarga cavitárias Comprometimento miocárdico Exames complementares ECOCARDIOGRAMA Avalia eficiência de VE Integridade das válvulas Diâmetro das câmaras Mobilidade das paredes Grau de hipertrofia ventricular Função diastólica e sistólica ventricular Exames complementares MAPEAMENTO COM RADIOISÓTOPO Avaliar a contratilidade Pode documentar a presença de cicatriz miocárdica ou isquemia reversível RNM Também pode ser usada Muitas vezes mais acessível TRATAMENTO Objetivos: Melhorar o desempenho cardíaco Aumentar a perfusão periférica Diminuir a congestão pulmonar e periférica TRATAMENTO Medidas Gerais Cabeceira elevada Oxigênio suplementar Manter normotermia Corrigir anemia ou policitemia * não cardiopatas: Hcto > ou = 30% * cardiopatas acianóticos: Hcto > ou = 35% * cardiopatas cianóticos: Hcto 45-65% TRATAMENTO Medidas Gerais Corrigir distúrbios metabólicos Tratar infecção Restrição hídrica: 60% necessidades basais Restrição de sódio: 2g/dia Dieta hipercalórica Sedação: * sulfato de morfina 0,05mg/Kg/dose IM ou EV Tratamento Medicamentoso Diuréticos FUROSEMIDA - Atua na Alça de Henle - Diminui pré e pós-carga - Droga de escolha na fase aguda - Efeitos colaterais: hipocalemia, hiponatremia, alcalose metabólica - Dose: 1 a 6 mg/Kg/dia EV ou VO em doses fracionadas ou contínua Tratamento Medicamentoso Diuréticos ÁCIDO ETACRÍNICO - Atua na Alça de Henle - Associado a efeitos colaterais gastrintestinais - Dose: 0,5 a 1mg/Kg/dose 6/6horas VO BUMETANIDE - Atua na Alça de Henle - Dose: 0,015 a 0,1mg/Kg/dose 1x ao dia VO, IM, EV Tratamento Medicamentoso Diuréticos ESPIRONOLACTONA - Atua no túbulo coletor - Efeito diurético fugaz quando isolada - Potencializa o efeito da furosemida - Poupa potássio - Indicada no hiperaldosteronismo - Dose: 1 a 3 mg/Kg/dia 8/8 ou 12/12h VO Tratamento Medicamentoso Diuréticos HIDROCLOROTIAZIDA - Atua no túbulo contornado distal - Efeito gradual mas constante - Indicada para manutenção - Efeitos colaterais: hiponatremia e hipocalemia - Dose: 2 mg/Kg/dia VO 12/12h (máx. 25mg/dia) Tratamento Medicamentoso Vasodilatadores CAPTOPRIL - Inibidor da ECA - Vasodilatador misto - Poupa potássio - Efeitos colaterais: neutropenia, proteinúria, tosse seca - Dose: 0,5 a 6 mg/Kg/dia 6/6 a 12/12 h VO Tratamento Medicamentoso Vasodilatadores NITROPRUSSIATO DE SÓDIO - Vasodilatador misto - Não deve ser usado por mais de 48 - 72h pelo risco de intoxicação pelo tiocianato - Sinais de intoxicação: dispnéia, rigidez muscular, convulsões, náusea e vômitos, cefaléia, desorientação - Dose: 0,5 a 10 mcg/Kg/min EV Tratamento Medicamentoso Drogas Inotrópicas Catecolaminas Aumentam a contratilidade através de estímulo de grau variado aos receptores ß adrenérgicos Devem ser administradas de forma contínua endovenosa Podem ser associadas A longo prazo ocorre dessensibilização dos receptores ß RECEPTORES ß1: aumenta a FC e a contratilidade cardíaca ß2: broncodilatação, vasodilatação coronária e de músculo esquelético : broncoconstricção e vasoconstricção de pele, mucosas e coronárias : vasodilatação esplâncnica e renal Tratamento Medicamentoso Drogas Inotrópicas Catecolaminas DOBUTAMINA - Aumenta o consumo de O2 - Efeito predominante sobre a contratilidade - Afeta pouco a FC - Discreto efeito vasodilatador pulmonar - Melhora função renal e perfusão coronariana - Dose: 5 a 20 mcg/Kg/min Tratamento Medicamentoso Drogas Inotrópicas Catecolaminas EPINEFRINA - Efeitos ß e dependentes da dose - Aumenta o consumo de oxigênio - Doses: * 0,05 a 0,1 mcg/Kg/min: efeito ß * 0,1 a 0,5 mcg/Kg/min: efeito misto ß e * 0,5 a 1 mcg/Kg/min: efeito Tratamento Medicamentoso Drogas Inotrópicas Catecolaminas DOPAMINA - Efeitos , e dependentes da dose - Depende das reservas de noradrenalina - Aumenta o consumo de oxigênio - Pode diminuir perfusão coronariana - Potencial arritmogênico Tratamento Medicamentoso Drogas Inotrópicas Catecolaminas DOPAMINA - Doses: * 2,5 a 5 mcg/Kg/min: efeito * 5 a 10 mcg/Kg/min: efeito ß * > 10 mcg/Kg/min: efeito Tratamento Medicamentoso Drogas Inotrópicas Inibidores da fosfodiesterase Inibem a degradação do AMPc, o que leva a um aumento na concentração de íons cálcio intracelular, aumentando a contratilidade Vasodilatação sistêmica e pulmonar Independem de receptores ß adrenérgicos Afetam pouco a FC e o consumo de O2. Tratamento Medicamentoso Drogas Inotrópicas Inibidores da fosfodiesterase MILRINONA - Mais potente que a amrinona - Apresenta menos efeitos colaterais - Aumenta contratilidade e diminui pós-carga - Dose: * ataque: 50mcg/Kg/min * manutenção: 0,5 a 1mcg/Kg/min Tratamento Medicamentoso Drogas Inotrópicas Drogas sensibilizadoras ao cálcio Levosimedam - aumenta a sensibilidade das miofibrilas a qualquer concentração intracelular de Ca - Inotrópico com efeito vasodilatador - usado principalmente em pacientes prétransplante Tratamento Medicamentoso Drogas Inotrópicas Glicosídeos digitálicos Aumentam a contratilidade por inibição da bomba de sódio Aumentam o consumo de oxigênio Diminuem a FC por ação vagal e ação direta no nó sinusal Diminuem a velocidade de condução do impulso nervoso Ativam focos ectópicos: potencial arritmogênico Tratamento Medicamentoso Drogas Inotrópicas Glicosídeos digitálicos Diminuem estímulo ao SRAA Não são indicados nos casos agudos graves Dose tóxica muito próxima da terapêutica Dose: 0,01mg/Kg/dia 12/12 horas A impregnação ocorre em 3 a 7 dias Tratamento Medicamentoso Drogas Inotrópicas Glicosídeos digitálicos Sinais de intoxicação: náusea, vômitos, diarréia, convulsões, visão colorida, bradicardia sinusal, arritmias. Tratamento: suspender o digital, antiarrítmicos, anticonvulsivantes e nos casos graves anticorpos específicos antidigoxina. Tratamento Medicamentoso Outras drogas Beta-bloqueadores Antiarrítmicos Indometacina-Ibuprofeno Prostaglandina Tratamento da ICC SUPORTE MECÂNICO - Balão aórtico (adultos) - ECMO: RN e lactentes (melhorar O2) pós-operatório CORREÇÃO CIRÚRGICA Cada vez mais precoce Corretiva ou paliativa BIBLIOGRAFIA Condutas de urgência em pediatria Emergências Nelson: em cardiologia pediátrica Tratado de Pediatria Marcondes: tomo II www.emedicine.com/ped/topic2636.htm www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pedtext/ pedtext.htm Sylvinha, feliz aniversário!!!!!!!!
