Contrato para prestação de serviços em

Dr. _______________________
Ortodontista
CROGO - oooooo
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO
Informações Técnicas Específicas Sobre O Tratamento Ortodôntico A Ser Adotado No(a)
Paciente: __________________________________
Diagnóstico e prognóstico:
Descrição geral dos aparelhos a serem utilizados:
Previsão estimada do tempo de tratamento:
Benefícios:
Forma de Pagamento:
O valor total do Tratamento Ortodôntico será de:
Entrada:
acrescido de
Mínimo de parcelas a serem pagas:
parcelas mensais e consecutivas de
Máximo de parcelas a serem pagas:
Os pagamentos mensais serão efetuados durante todo o tempo em que decorrer o
Tratamento Ortodôntico ou durante o tempo de pagamento acertado entre as partes, e independem
da freqüência ao consultório. O valor do Tratamento Ortodôntico corresponde, proporcionalmente, à:
Planejamento do Tratamento e Montagem dos Aparelhos – 50% ; Material Utilizado – 30%; Ativações
– 20%. Em caso de desistência ou abandono do tratamento ora proposto, arcará o Contratante ou seu
Responsável Legal com o pagamento equivalente ao valor total referente ao Planejamento do
Tratamento e à Montagem dos Aparelhos.
As mensalidades serão reajustadas sempre no mês de MAIO segundo o Índice Geral de
Preços ao Mercado - IGPM ou outro Índice de comum acordo entre as partes. No ato da confecção do
Recibo de Pagamento será acrescido o valor referente ao Imposto Devido, que será recolhido de
acordo com a Lei.
A Entrada do valor do Tratamento Ortodôntico deverá ser paga no início do tratamento, ficando
definido o dia 30 de cada mês como a data limite para o pagamento. As mensalidades pagas em
atraso obedecerão o valor vigente no momento do pagamento , acrescida de multa de 2% ao mês,
Juros e Correção Monetária.
No caso de perda ou quebra do aparelho ortodôntico em virtude de mal uso do mesmo, será
cobrado valor correspondente ao custo do material empregado para refaze-lo, valor este que deverá
ser pago no ato do serviço.
O paciente ou os responsáveis poderão a qualquer tempo desistir do tratamento ortodôntico,
resguardando o mesmo direito ao profissional se alguma das cláusulas não estiverem sendo
cumpridas, cabendo a conciliação de honorários segundo o serviço prestado até o momento.
Ao término do Tratamento Ortodôntico, obrigatoriamente, será necessário a realização de
nova Documentação Ortodôntica e a instalação de Aparelhos de Contenção que serão cobrados à
parte, pelo valor vigente na época.
Após a remoção do aparelho e colocação das contenções, os retornos rotineiros ao consultório
serão com 30 dias, 60 dias, 3 meses, 6 meses, 1 ano e depois anualmente durante 5 anos. Nestes
retornos não será cobrado o valor da consulta, com exceção dos pacientes que não retornarem dentro
do prazo previsto.
O tratamento ortodôntico pode ser dividido em 1 , 2 ou mais Fases; havendo necessidade de
colocar aparelho fixo total , superior e/ou inferior, poderá ser cobrado nova importância de acordo
com a montagem do mesmo. Este tratamento se refere ao tratamento ortodôntico da ___ª Fase .
Observação:
1- O não pagamento e o atraso das manutenções implicarão na interrupção do tratamento.
2- A falta às consultas não isenta o paciente dos pagamentos mensais contratados.
Autorização:
Eu abaixo assinado, reconheço que as principais considerações e riscos sobre o Tratamento
Ortodôntico foram a mim apresentados. Eu li e entendi o panfleto informativo “Condições Gerais do
Tratamento Ortodôntico – Informações Técnicas Gerais” e estou ciente que podem existir outros
problemas os quais ocorrem com menos freqüência e que são menos graves.
Foi discutido comigo o Tratamento Ortodôntico e foram apresentadas informações
esclarecedoras para ajudar no processo de tomada de decisão, tive a oportunidade de me informar a
respeito de todas as minhas dúvidas sobre o Tratamento Ortodôntico proposto e sobre as informações
contidas no Panfleto Informativo.
Autorizo o uso da documentação ortodôntica, incluindo fotografias realizadas antes, durante e
após o tratamento e período de contenção , com propósitos de consulta profissional , pesquisa,
educação ou publicação em revistas profissionais.
Conhecendo e tendo entendido as informações pertinentes ao Tratamento Ortodôntico
(Diagnóstico, Prognóstico, Aparelhos a serem utilizados, Previsão estimada do tempo de tratamento,
Benefícios e Forma de pagamento) a ser realizado em:
, e por
estar de acordo autorizo a sua execução.
Responsável:
Assinatura:
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CPF / MF:
Data:
R.G.:
Cirurgião Dentista:
Assinatura:
_______________________________________________
Registro Profissional:
Testemunha:
R.G.:
Data:
Assinatura:
_______________________________________________
CPF / MF:
R.G.:
Testemunha:
Assinatura:
CPF / MF:
___________________________________________ Data:
____
R.G.:
Data: