termo_ortodontia - Marinha do Brasil

OCM 11-08B
Anexo A
MARINHA DO BRASIL
ODONTOCLÌNICA CENTRAL DA MARINHA
CLÍNICA DE ORTODONTIA
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Por este instrumento, eu (nome legível, completo e por extenso do paciente/responsável)
autorizo ser submetido a tratamento ortodôntico na Clínica de Ortodontia da OCM, sob a
responsabilidade do CD (nome legível, completo e por extenso do CD responsável pelo
atendimento).
Declaro ter sido informado que o tratamento ortodôntico se estende por um longo período,
através de consultas freqüentes e programadas. Nossa técnica ortodôntica utilizada é denominada
“Edgewise”, associada à aparatologia móvel e arco extra-oral;
Torna-se necessário então, que sejam seguidos alguns princípios:
1. O paciente deverá seguir fielmente as orientações do seu ortodontista, inclusive no que se
refere à dieta. Ficam suprimidos da alimentação, por causarem danos ao aparelho
ortodôntico, os seguintes alimentos: pipoca, amendoim, balas, caramelos, roletes de cana,
alimentos duros em geral e refrigerantes;
2. As consultas deverão ser marcadas sempre dentro da disponibilidade do ortodontista;
3. Será suspenso, definitivamente, o tratamento do paciente que não demonstrar a necessária
e indispensável colaboração, faltar a três (03) consultas consecutivas, seis (06) alternadas
ou ausentar-se por um tempo superior a noventa (90) dias, sem a devida justificativa, de
acordo com o que determina a DGPM-401. (Rev.2) MOD1 Cap.2, subitem 21.4.2c;
4. O tratamento ortodôntico não elimina as visitas periódicas, ao dentista clínico, tais visitas
deverão ser feitas de seis em seis meses. O uso da contenção após a retirada do aparelho
fixo é responsabilidade do paciente e ainda não é a alta definitiva.
5. Para uma boa conservação e higiene do aparelho, a escovação dos dentes deverá ser feita
pela manhã, após as refeições e antes de dormir. Passar o fio dental com o auxílio de um
passador, entre os dentes. A Higiene é responsabilidade do paciente, pois o acúmulo de
placa bacteriana poderá causar manchas brancas irreversíveis no esmalte do dente, além
de cáries, doenças periodontais, etc. Usar protetor bucal quando em exercícios físicos,
lutas, esportes radicais, etc;
6. Em alguns casos, pode ocorrer uma redução no comprimento das raízes dos dentes,
causada pela reabsorção radicular, que geralmente não compromete a unidade dentária.
Entretanto, em raros casos, esta reabsorção pode ser excessiva, comprometendo
seriamente a longevidade dos dentes envolvidos, principalmente os dentes que já
sofreram trauma podem ocorrer reabsorções e casos que são imprevisíveis, como
pacientes que podem apresentar Parodontose idiopática;
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OCM 11-08B
Anexo A
7. Dentes com formação atípica e crescimento dos maxilares insuficiente ou
desproporcional, durante ou após o tratamento ortodôntico, podem limitar os resultados
desejados ou alterar a qualidade final do resultado obtido. A oclusão pode ser modificada,
requerendo tratamento adicional em alguns casos. Desequilíbrios no crescimento e más
formações dentárias são processos biológicos que estão fora do controle do ortodontista;
e
8. Os principais riscos do tratamento ortodôntico são: Cáries, doenças periodontais,
manchas permanentes, recidivas, traumas, reabsorções, etc.
9. Declaro ter lido e entendido sobre os riscos do tratamento ortodôntico planejado, sanado
todas as dúvidas referentes a este Consentimento Informado e estar ciente sobre os
cuidados em relação aos aparelhos, e sobre a necessidade da manutenção de uma higiene
satisfatória e concordar com o Termo de Consentimento Informado.
Estou ciente que durante o tratamento poderão ocorrer outras situações não diagnosticadas
neste momento ou imprevistas, sendo necessárias alterações no plano de tratamento. E, ainda,
que durante o tratamento poderá ser indicado o emprego de anestésico local, que apresenta os
seguintes riscos: desmaio, dificuldade de respiração e reação alérgica. Além disso, poderá
ocorrer desconforto, inchaço, equimose, infecção e dormência prolongada. Admito os riscos
supracitados e permito voluntariamente que seja(m) realizado(s) o(s) procedimento(s)
necessário(s) para tentar solucionar as situações imprevisíveis e/ou emergenciais que possam vir
a ocorrer.
Tive a oportunidade de esclarecer todas as dúvidas e compreendido todas as informações
constantes neste documento, antes de sua assinatura. Apesar de estar plenamente satisfeito (a)
com as informações recebidas RESERVO-ME o direito de revogar este consentimento a
qualquer momento.
Rio de janeiro, _____ de _______________de 20___.
____________________________________________
(assinatura e n° identidade do (a) paciente/responsável)
CONFIRMO que li o referido termo juntamente com o (a) paciente, e todas as suas dúvidas
foram esclarecidas.
__________________________________________
(assinatura e carimbo do CD)
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