Caso Clínico - Paulo Margotto

Caso Clínico:
Síndrome Hiper
IgE
Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS
Internato em Pediatria - HRAS
Apresentação: Ana Carla Holanda Villela
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
6o ano
Caso Clínico

Data da admissão: 31/08/07 às 22h

Identificação: CJSB, 9 anos, masculino,
branco, natural e procedente de Luziânia-GO

QP: “febre e tosse há 1 semana”
Caso Clínico

HDA: Paciente iniciou quadro de tosse seca,
anorexia, apatia, febre não termometrada,
dispnéia e dor torácica há aproximadamente
7 dias. Nega sibilância. Fez uso de
paracetamol, nebulização com Berotec e
Melagrião xarope com alguma melhora. Há
3 dias, procurou atendimento médico, sendo
diagnosticado “virose” e prescrito
lincomicina 12/12h IM. Relata melhora da
febre com antibioticoterapia, porém com
persistência da tosse. Há 2 dias vem
apresentando vômitos 4x/dia pósalimentares e diarréia líquida sem sangue ou
pus várias vezes ao dia.
Caso Clínico
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Antecedentes fisiológicos:
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Mãe G3P2A1 com 31 anos atualmente
Gestação sem intercorrências
3 consultas pré-natais
Parto cesariano (pré-termo ?) – sic
Peso ao nascer: 3800g – sic
Amamentação materna exclusiva por 45 dias.
NAN e Nestogeno dos 45 dias até 8o mês
DNPM adequado
Vacinação atualizada – sic
Caso Clínico
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Antecedentes patológicos*:

5 internações prévias:
 Pneumonia aos 7 anos por 11 dias (02/01/06 a 13/11/06)
 Meningite meningocóccica aos 7 anos por 7 dias
(03/04/06 a 10/04/06)
 Escarlatina e co-infecção por varicela aos 4 anos (por
12 dias) e GNDA
 Pneumonia com 1 ano e 3 meses (por 30 dias)
 Pneumonia aos 3 meses (por 6 meses)
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Relato de TU em ísquio esquerdo aos 5 anos
(cintilografia HBDF) sem intervenção cirúrgica
Piodermite de repetição (furunculose)
Refere rinite alérgica
Nega cirurgias anteriores
Caso Clínico
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Antecedentes familiares:
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1 irmã saudável com relato de 1 convulsão
Pais saudáveis não-tabagistas
Sem história de consangüinidade
Relato de asma na família materna e na família
paterna
Antecedentes sociais:
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Casa de alvenaria com 6 cômodos
Presença de cortina e tapete
Saneamento básico adequado
Consumo de água filtrada
Caso Clínico
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Exame Físico
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Peso 44 kg
Paciente em BEG, hidratado, eupneico, afebril ao
tato, corado, acianótico e anictérico.
Oroscopia: Amígdalas hipertrofiadas sem placas.
Dentes aparentemente sem alterações
AR: MV rude e diminuído em base pulmonar
esquerda
FR:32 irpm
AC: RCR em 2T. BNF sem sopros FC: 100 bpm
Abdome flácido. RHA presente. Indolor. Sem
VMG.
Caso Clínico

Exames complementares:

Radiografia simples de tórax (31/08/07)
 Evidência de condensação em hemitórax esquerdo

Hemograma completo (31/08/07)
 Leucócitos 18300 (seg 78/ bast 01/ linf 15/ mon 05/




eos01)
Ht 35%
Hg 12 g/dl
Hm 4,21 x 106
Plaquetas 283000
Caso Clínico

Hipótese Diagnóstica:


Pneumonia (4a internação)
Conduta:


Pen. Cristalina 150000 UI/kg/dia
Hidratação venosa
Caso Clínico

Evolução:

Investigação da história patológica pregressa:
 Dosagem de hemaglutininas (Haemophilus influenzae
tipo B, hepatite B, sarampo e rubéola)
 Dosagem de IgE
 Imunoglobulinas da internação passada

Realizada imunização especial (pneumococo e
meningococo).
Caso Clínico

Exames Complementares:

Sorologia Rubéola
Não realizada

Sorologia Sarampo
Não realizada

Sorologia H. inluenzae tipo B
Não realizada

Sorologia Hepatite B
Não realizada
Caso Clínico

Exames Complementares:

Dosagem de IgE (04/09/07)
 2680 UI/ml (VN: 0 a 380 UI/ml)

Sorologia Toxoplasmose (05/09/07)
 1:2048
 IgM negativo
Caso Clínico

Exames complementares:
* Resgate

PPD (06/11/06)
 0 mm (não reagente)

Dosagem de imunoglobulinas (06/11/06)
 IgG 1040 mg/dl




(VN: 700 a 1600)
IgA 183 mg/dl (VN: 70 a 400)
IgM 111 mg/dl (VN: 40 a 230)
C3 169 mg/dl (VN: 90 a 180)
C4 31 mg/dl (VN: 10 a 40)
Caso Clínico

Evolução:


Piodermite em abdome  permanganato de
potássio + neomicina com melhora em 2 dias
Evoluiu bem sem mais intercorrências
 Radiografia simples de tórax – laudo (10/09/07)
 Presença de infiltrado em base de pulmão esquerdo,
notando-se boa melhora no quadro radiográfico em
relação ao exame de 31/08/07.


Alta hospitalar no 12o DIH com prescrição de
Amoxicilina por mais 5 dias
Encaminhamento ao ambulatório de Alergologia
e Imunologia – HRAS.
 HD: Síndrome de Hiper IgE?
Síndromes Hiper - IgE
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)

Conceito

Imunodeficiências primárias caracterizadas pela
tríade clínica:
 Abscessos estafilocóccicos recorrentes
 Pneumonias de repetição com formação de
pneumatocele
 Dosagem sérica de IgE > 2000 UI/ml

Natureza multi-sistêmica

Formas de apresentação clínica:
 Herança autossômica dominante
 Herança autossômica recessiva
 Esporádicas e atípicas (variantes)
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)

Introdução


Síndrome de Jó
Estudada e caracterizada recentemente (40 anos)
Relatos:
 Davis, Schaller
e Wedgwood (1966)
 Buckley (1972)
IgE elevada e
defeito da
quimiotaxia dos
neutrófilos
Forma autossômica recessiva identificada em 2003



Muito rara  incidência 1 : 1 000 000
Habitualmente presente em crianças
Diagnóstico rápido pode prevenir complicações
devidas a pneumatoceles
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)

SHIE – Forma Autossômica Dominante

Achados clínicos
 Abrange sistema imune, tecido conjuntivo, esqueleto e
desenvolvimento dentário, com sintomas de gravidades
variadas
 Geralmente sem febre e em bom estado geral
 Sistema Imune
 Eczema
 Abscessos cutâneos recorrentes (“cold abscesses”)
 Pneumonia com pneumatocele
 Candidíase muco-cutânea
 IgE elevado
 Eosinofilia
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)
 Infecções
 Geralmente estafilocóccicas
 Pneumonias principalmente por Staphylococcus aureus,







Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae
Superinfecção das pneumatoceles por Pseudomonas
aeruginosa e Aspergillus fumigatus
Casos de Pneumocystis jiroveci
Criptococose
Histoplasmose
Candidíase disseminada (menos freqüente)
Necrose após vacina BCG
Herpes simplex
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)
 Esqueleto
 Anormalidades faciais
 Fraturas patológicas recorrentes (ossos longos, costelas
e coluna)
 Escoliose
 Craniosinostose
 Dentes
 Anormalidades na dentinogênese
 Reabsorção reduzida da raiz dentárias, prolongando o
tempo da primeira dentição, interferindo na erupção
adequada dos dentes permanentes
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)
 Olhos
 Xantelasmas
 Calázia gigante
 Tumores de pálpebra
 Estrabismo
 Malignidades
 Linfomas (principalmente)
 Adenocarcinoma pulmonar
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)

Diagnóstico
 Difícil reconhecimento, principalmente em pacientes
jovens e em casos atípicos e menos graves
 Reconhecimento de alterações nos sistemas
imunológico e somático
 História clínica
 Exames sorológicos
 dosagem de IgE
 eosinofilia
 marcadores imunológicos e moleculares específicos
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)

Achados laboratoriais
 IgE
 níveis de 10000 a mais de 100000 são característicos, mas
não são estáticos:
 grandes flutuações mesmo sem mudanças clínicas
 alguns podem até retornar a níveis normais
 os altos níveis não estão correlacionados a infecções
graves, nem à eosinofilia
 níveis normais de adultos (100 a 200 UI/ml) em crianças
pequenas são considerados patológicos
 Eosinofilia
 pelo menos 2 unidades maiores q o normal ( > 700 céls/ml)
 Leucometria normal quando não há infecção
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)

Etiologia
 Desconhecida
 Quimiotaxia dos neutrófilos prejudicada
 Produção e expressão anormais de citocinas
 Expressão anormal de genes
 Efeitos sobre monócitos-macrófagos e células
endoteliais
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)

Genética
 200 casos documentados na literatura
 Primeiros relatos em caucasianos ruivos
 No entanto, ocorre em todos os grupos étnicos e nos 2
gêneros de forma similar
 Correlação com o cromossomo 4q em muitos, mas não
em todos os casos
 Mutação de um único gene, mutação em diferentes
genes ou deleção de vários genes em uma pequena
região cromossômica
 É provável estar relacionada a diversas mutações
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)

SHIE - Forma Autossômica Recessiva



Descrita primeiramente em 2004 em 13 pacientes
com SHIE de 6 famílias consangüíneas
Relacionada a infecções virais e
desenvolvimento de complicações neurológicas
graves
Não há comprometimento ósseo, dentário nem
pneumatoceles
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)

Achados clínicos
 Infecções
 Staphylococcus aureus
 Haemophilus influenzae
 Proteus mirabilis
 Pseudomonas aeruginosa
 Cryptococcus
 Molluscum contagiosum
 Ceratite herpética
 Manifestações de auto-imunidade
 Anemia hemolítica auto-imune
 Derrame pericárdico
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)
 SNC
 Sintomas variáveis
 Paralisia facial parcial
 Hemiplegia
 Complicações neurológicas que podem levar à morte
(patogênese ainda desconhecida)
 vasculite hipereosinofílica (?)
 infecções ocultas (?)
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)

Investigação laboratorial
 Nível de IgE elevado
 Nível de outras imunoglobulinas elevado
 Aumento mais intenso da eosinofilia, se comparada à
SHIE – autossômica dominante (valores > 17500 céls/ml)
Síndromes de Hiper IgE

Etiologia
 Resposta neutrofílica normal
 Alteração da resposta linfocítica a antígenos
específicos, sugerida pelas infecções virais e fúngicas

Genética
 Herança autossômica dominante
 Mais de um locus genético envolvido
Síndromes de Hiper IgE

Tratamento

Não há cura
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Baseado na prevenção e no manejo de infecções
 Antibióticos e antifúngicos
 Terapia tópica e drenagem cirúrgica dos abscessos
 Drenagem de empiema

Lobectomia e excisão de pneumatoceles

Terapia profilática anti-estafilocóccica
Síndromes de Hiper IgE

INF-g  achados inconsistentes no Japão

Ciclosporina usada com sucesso em Israel

Terapia de infusão venosa de Ig

Transplante de células- tronco
Obrigada!