CONDIÇÕES MÉDICAS ASSOCIADAS A SINTOMAS

CONDIÇÕES MÉDICAS ASSOCIADAS A SINTOMAS OBSESSIVOCOMPULSIVOS
Marcelo Basso de Sousa
Aristides Volpato Cordioli
INTRODUÇÃO
Uma variedade de doenças físicas e transtornos mentais pode provocar
sintomas como obsessões e/ou compulsões que podem confundir o
diagnóstico com Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC)(1). Normalmente,
nas doenças físicas isso ocorre por lesões em áreas específicas do cérebro,
tais como: núcleo caudado, putamen, globo pálido, giro do cíngulo e o lobo
frontal. Porém, ainda não se obteve explicação para todos os fenômenos a
partir deste modelo estrutural, como por exemplo os decorrentes da epilepsia
do
lobo
temporal
e
do
uso
de
medicamentos.
Freqüentemente,
comportamentos repetitivos e involuntários como movimentar um membro,
piscar os olhos, tocar repetidamente no solo, sentar e levantar-se da cadeira
repetidamente, olhar fixamente um objeto ou dizer várias vezes a mesma
frase são classificados como compulsões. No entanto, tais comportamentos
muitas vezes são
involuntários, e não são precedidos por qualquer
obsessão, podendo ser manifestações de problemas neurológicos, como
tiques, ou síndrome de Tourette. Em relação às obsessões, pensamentos
intrusivos de caráter repetitivo que podem ou não se assemelharem aos
observados no TOC e são comuns numa série de transtornos mentais, como
nos quadros depressivos, por exemplo.
QUANDO SUSPEITAR QUE UMA DOENÇA FÍSICA POSSA ESTAR
PROVOCANDO OS SINTOMAS DE TOC
O clínico muito raramente necessitará investigar se um adulto com
sintomatologia clássica de TOC (medos de contaminação/lavagens; dúvidas
obsessivas seguidas de verificação) tem uma doença oculta, já que a própria
anamnese e o exame físico evidenciarão uma possível doença de base.
Entretanto, uma cuidadosa avaliação deverá sempre ser executada nas
seguintes circunstâncias:

Início dos sintomas obsessivo-compulsivos (OC) depois dos 40 anos.

Início associado a outros sintomas neurológicos.

Início dos sintomas associado à introdução de neurolépticos atípicos
ou de algum outro medicamento.

Sintomas OC atípicos.

História de convulsões ou traumatismo crânio-encefálico (TCE)
recente acompanhado de perda da consciência.

História familiar de tiques ou Síndrome de Tourette.
Sintomas OC podem estar presentes numa variedade de doenças médicas,
especialmente neurológicas, e inclusive síndromes genéticas mais raras.
DOENÇAS GENÉTICAS:
Síndrome de Prader-Willi
A síndrome de Prader-Willi (SPW) éum transtorno genético complexo
caracterizado por retardo mental leve, comportamento incessante de busca
por comida, teimosia e explosões de agressividade.Em um estudo realizado
com 16 pacientes com esta síndrome evidenciou-se presença significativa de
sintomas
obsessivo-compulsivos,
sendo
provavelmente
secundários
aalterações no cromossomo 15 (2). Tanto obsessões relacionadas ou não
com alimentos, como
ordenamento,exatidão,
compulsões, como, por exemplo,
arranjo,
preocupações
com
simetria,
contaminação
e
limpeza,colecionamento, necessidade confessar são comuns entre indivíduos
com SPW (3). A terapia de EPR parece ter alguma utilidade na redução das
compulsões não relacionadas com alimentação.
Síndrome Down
A síndrome de Down (SD) é um distúrbio cromossômico caracterizado pela
presença total ou parcial de um cromossomo 21 extra. Caracteriza-se por
comprometimento da capacidade cognitiva (retardo mental), do crescimento
físico, do desenvolvimento e da aparência facial. Indivíduos com SD tem uma
prevalência relativamente alta de TOC, quase o dobro da que tem sido
descrita na população em geral. Entre os indivíduos com SD e TOC são
comuns a lentidão obsessiva, a necessidade de exatidão e compulsões de
ordenamento /organização (4).
Doença de Wilson
A doença de Wilson é uma doença genética neurodegenerativa, que
apresenta ampla heterogeneidade de sintomas e geralmente apresentasecom
doença
hepática
e
ou
manifestações
neuropsiquiátricas.
Asmanifestações neurológicas mais comuns são disartria, distúrbios da
marcha, distonia, rigidez, tremor, disfagia e coreia. As manifestações
psiquiátricas mais frequentes são mudanças de personalidade e do humor,
depressão,
fobias,
comprometimento
cognitivo,
psicose,
ansiedade,
comportamento compulsivo e impulsivo. Transtorno obsessivo-compulsivo
isolado (TOC) é uma apresentação rara da doença de Wilson (5).
TIQUES E SÍNDROME DE TOURETTE:
Tiques são movimentos
motores
ou vocalizações, súbitos, rápidos,
involuntários, recorrentes, estereotipados e não-rítmicos. Podem ser
precedidos por sensações subjetivas de desconforto como coceira, tensão ou
aperto nas áreas do tique ou ainda por tensão mental interna. Em crianças é
mais difícil do que em adultos identificar as sensações premonitórias, que
precedem os tiques.
Síndrome de Tourette (ST)
Na ST além de tiques motores estão presentes vocalizações (tiques
vocais).Trata-se de uma doença que apresenta uma influência hereditária,
com início na infância, caracterizada pela presença de múltiplos tiques
motores e vocais,freqüentemente associada a comportamento obsessivocompulsivo,agressivo e a outras alterações neurológicas e comportamentais
(6).
DOENÇAS INFECCIOSAS:
Encefalite Letárgica
São descritos casos pós-encefalíticos com obsessões e/ou compulsões,
sendo que alguns com Parkinson pós-encefalite associado, outros com
períodos de crises oculogiras. Sintomas no Parkinson pós-encefalítico
incluem contagem, palilalia, pensamentos intrusivos e repetitivos
também
movimentos
e
repetitivosestereotipados.
O conteúdo dos pensamentos intrusivos raramente tem como foco assuntos
de contaminação, responsabilidade por dano ou medo de erros que são
típicos do TOC.As crises oculogiras são usualmente precedidas por breves
períodos de ansiedade e por pensamentos forçados ou padrões de
pensamento que a pessoa não consegue modificar. Os ataques podem durar
de minutos a dias e podem ser diários ou ocorrem após vários meses.
Freqüentemente são acompanhados por intenso afeto ansioso ou depressivo.
Desde que o circuito óculo-motor envolve porções do núcleo caudado e globo
pálido, o processo patológico induzindo crises oculogiras poderia ter
lesionado áreas adjacentes que se sabe da relação com o TOC,
particularmente os circuitos orbitofrontal lateral e o cingulado anterior.
HIV
Há na literatura relato de 2 pacientes com HIV que desenvolveram TOC
aproximadamente 5 anos após terem se tornado soro-positivos. Em ambos
os casos, o início do TOC foi associado com depressão, sendo que ambos
responderam bem à fluoxetina. Se há alguma relação direta de TOC com
infecção pelo HIV ainda é desconhecido, mas sabe-se que a encefalopatia do
HIV parece afetar principalmente os gânglios da base (7).
Febre reumática
A febre reumática é uma complicação das infecções pelo estreptococo bhemolítico do grupo A (EBHGA) que se desenvolve em 2-3% das crianças
com faringite estreptocócica. É uma doença inflamatória de natureza autoimune, que se caracteriza especialmente por inflamações das grandes
articulações podendo envolver ainda a pele, o coração e o cérebro. Se não
for tratada pode provocar problemas cardíacos futuros. Supõe-se que a
infecção pelo EBHGA produza anticorpos que reagiriam com proteínas
neurais (p. ex., do núcleo caudado) em pessoas suscetíveis. Pacientes com
febre reumática, com ou sem Coreia de Sydenham, mesmo após a fase
aguda, têm um risco aumentado para o surgimento de transtornos do
espectro do TOC, tiques e transtorno dismórfico corporal (8).
Coreia de Sydenham
Aproximadamente
10
a
30%
dos
pacientes
com febre
reumática
desenvolvem a Coreia de Sydenham (CS) (9). A CS, também chamada de
“dança de São Vito”, caracteriza-se principalmente por movimentos anormais
repentinos e involuntários da face, dos braços, das mãos e das pernas, pela
súbita deterioração da escritae está relacionada a alterações nos gânglios
basais. Um estudo verificou que 82% das crianças com CS apresentavam
sintomas obsessivo-compulsivos que se iniciaram vários dias antes do início
da Coreia, aumentavam e diminuíam juntamente com as anormalidades
motoras (10,11).Pesquisadores estabeleceram que SOC estão presentes em
mais de 70% dos pacientes com Corea de Sydenham e que esta doença é
fator de risco para desenvolvimento posterior de TOC. As obsessões e
compulsões associadas com a Corea de Sydenham tendem a surgir
subitamente e ter um curso episódico. O desenvolvimento dos sintomas tanto
de coreia quanto de TOC tem sido associado à presença de anticorpos
direcionados contra o citoplasma de células localizadas no núcleo caudado e
subtalâmico, sendo que a severidade dos sintomas correlaciona-se com a
titulação de anticorpos antineuronais.
DOENÇA EPILÉTICAS:
Crises Parciais Complexas
Pensamentos obsessivos associados a crises parciais complexas têm
ocorrido durante a aura, na crise e no período pós-ictal. Os casos podem-se
apresentar como o descrito de uma mulher de 39 anos, que teve início de
crises parciais complexas aos 21. Durante a crise, desenvolvia uma
irresistível vontade de beber grandes quantidades de água, sem queixas de
xerostomia. A lobectomia temporal direita removeu completamente a
sintomatologia (12).
Obsessividade interictal
Caracterizada por excessiva atenção aos detalhes e à ordem junto com
hipergrafia têm sido descrito em pacientes com epilepsia do lobo temporal de
longa duração. Pronunciada escrupulosidade, um comportamento comum no
transtorno de personalidade obsessivo compulsiva, é comum em pacientes
com epilepsia do lobo temporal causada por lesões no lobo esquerdo. Por
último, sabe-se que a epilepsia com foco no cíngulo apresenta-se como
crises parciais complexas prolongadas, resistentes ao tratamento e
freqüentemente associadas com assimetrias proeminentes e lateralizadas no
EEG. Recomenda-se que indivíduos epilépticos com tais características
sejam cuidadosamente avaliados para comorbidade com TOC.
Crises do Lobo Frontal
Há alguns casos relatados de epilepsia do lobo frontal associadas com
pensamento intrusivo com conteúdo atípico de TOC.
Crises Tônico-Clônicas
Uma fixação do olhar é ocasionalmente visto como uma aura tônico-clônica.
Pensamentos obsessivos podem surgir raramente durante as auras.
TUMORES CEREBRAIS:
Alguns casos de tumores cerebrais associados à sintomas OC foram
publicados. Em 1993 foi relatado o caso de uma menina de 9 anos que
desenvolveu sintomas OC secundários a um astrocitoma de tronco cerebral
que se estendia ao cerebelo. Depois da cirurgia e do tratamento radioterápico
os sintomas desapareceram por completo, tornando a surgir 5 anos após
com a recidiva do tumor. E mesmo após nova intervenção cirúrgica e
radioterápica com remissão tumoral não ocorreu esbatimento dos sintomas, a
paciente tinha história familiar de TOC (13).
Os autores recomendam que ao se avaliar um paciente com TOC de início
tardio acompanhado de embotamento afetivo severo e labilidade do humor
cogite-se o diagnóstico de meningioma.
TRAUMATISMO CRANIANOS:
Perda da consciência de minutos a dias tem caracterizado quase todos os
casos de trauma craniano com sintomas OC subsequentes. Os sintomas tem
surgido de 24 hs após a recuperação da consciência a até 6 meses. Embora
quanto maior o tempo, menos provável seja a possibilidade de relação causal
(14).
Sintomas compulsivos de checagem, contagem e rituais de limpeza são os
mais comuns após traumas cranianos, sendo que depressão maior é
freqüentemente vista. O insight é usualmente preservado. A resposta aos
ISRS é variável, a recuperação sem tratamento ocasionalmente ocorre após
vários anos.
ACIDENTE CEREBROVASCULAR:
Na literatura há o relato de um paciente com 62 anos que sempre foi ansioso
e perfeccionista, mas sem TOC que subitamente passou a apresentar
compulsões de necessidade-de-saber em escala crescente. Três anos após
uma TC de crânio evidenciou um infarto frontal direito antigo. Seus sintomas
foram refratários a 35 medicações, inclusive todos os ISRS (15).
DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS:
Doença de Parkinson e Levodopa
Alguns pacientes parkinsonianos tão logo tenham ingerido levodopa para
aliviar a acinesia experimentam um período de vários minutos de movimentos
estereotipados e involuntários. Já que estes movimentos são involuntários e
não são executados como uma resposta às obsessões, sua semelhança com
os sintomas do TOC é modesta. Obsessões e compulsões mais típicas foram
encontradas em raros casos de Parkinson pós-encefalíticos.
Doença de Huntington
A
doença
de
Huntington
é
uma
doença
autossômica
dominante
caracterizada por marcada atrofia do núcleo caudado e do putamen
associada a movimentos coreiformes e demência progressiva. Poucos casos
associados ao TOC foram descritos.
Doença de Creutzfeldt-Jakob
Apenas um caso foi relatado, mas mesmo assim com semelhança modesta.
Doença de Pick e outras doenças degenerativas do lobo frontal
Estas doenças têm sido associadas com comportamento repetitivo e
compulsivo
no
contexto
do
processo
demencial.
Normalmente,
o
comportamento ritualístico é limitado à fase inicial da degeneração, enquanto
que os atos estereotipados e repetitivos ocorrem mais tarde.
Neuroacantocitose
Esta é uma doença neurodegenerativa rara originando atrofia do núcleo
caudado e caracterizando-se por tics motores e vocais, movimentos
coreiformes e mordeduras de lábios e de língua que podem ser confundidos
com compulsões. A ausência de sinais típicos de TOC e a presença de
outros sinais como convulsões generalizadas, disartria, discinesia orofacial e
orobucal, arreflexia ou hiporreflexia, atrofia muscular e deformidade pés
cavus auxiliam a evitar a confusão com o diagnóstico de TOC.
Esclerose Múltipla
Há na literatura muito poucos casos de associação de TOC e esclerose
múltipla, tornando a conexão causal improvável.
DOENÇAS ENDÓCRINAS E METABÓLICAS:
Doenças da Paratireóide
Recomenda-se cuidadosa avaliação para TOC em pacientes que apresentem
mineralizações nos gânglios da base. Isto devido à comprovada relação
destas estruturas com o TOC e também pela tendência destes pacientes
muitas vezes esconderem os seus sintomas.
Porfiria Intermitente aguda
Há relatos de piora da sintomatologia do TOC durante as crises de porfiria
aguda, respondendo bem aos ISRS (16).
Diabetes insipidus
Não há até o presente momento uma relação significativa entre o Diabete
insipidus e o TOC.
Vasopressina e Oxitocina
Em um estudo aberto não se obteve nenhuma melhora dos sintomas do TOC
utilizando estes hormônios (17).
TOXINAS:
Há casos relatados em que a intoxicação por Monóxido de Carbono levou a
enfartamento do globo pálido e do putamen (núcleo lentiforme), ocasionando
sintomas obsessivo-compulsivos após. Também existem relatos de lesão no
núcleo lentiforme por anóxia ou por veneno de vespa, ocasionando
sintomatologia OC.
O envenenamento por manganês caracteriza-se na sua fase inicial por
comportamentos
compulsivos
freqüentemente
acompanhados
porirritabilidade e depressão. Após um mês do início dos sintomas
obsessivos, os pacientes desenvolvem sinais neurológicos irreversíveis,
como fraqueza muscular, marcha atáxica, aumento do tônus motor, redução
do discurso e das expressões faciais.
FÁRMACOS:
Sintomas obsessivo-compulsivos podem surgir por efeito fisiológico direto do
uso de substancias e é sempre prudente fazer esse diagnóstico diferencial. O
DSM-V estabelece alguns critérios: São necessárias evidências a partir dos
achados da história, exame físico, ou de exames laboratoriais de que os
SOCpredominem no quadro clínico e desenvolveram-se durante ou dentro de
1 mês após uso persistente, intoxicação ou abstinência de substância (APADSMV). Estes sintomas manifestam-se predominantemente sob a forma atos
compulsivos
repetitivos,
geralmente
não
precedidos
de
obsessões,
executados sem uma finalidade ou sem um foco, parecendo movimentos
robóticos.
O surgimento de
sintomas OC tem sido relatado durante o uso de
risperidona, clozapina, o aripiprazol, quetiapina, topiramato no tratamento de
pacientes esquizofrênicos ou bipolares.O tratamento com clozapina, por
exemplo, pode desencadear sintomas OC em mais de 10% dos pacientes
esquizofrênicos que utilizam esse medicamento. Em um estudo de coorte
retrospectivo com 121 pacientes com esquizofrenia recém diagnosticada
evidenciou-se o surgimento de obsessões em mais de 20% dos sujeitos que
receberam clozapina contra 1,3% dos que foram tratados com outros
antipsicóticos (18). Há relatos também do surgimento destes sintomas
durante a terapia com interferon - um medicamento utilizado no tratamento de
hepatite C, esclerose múltipla, câncer sistêmico e leucemia, assim comono
uso abusivo de ecstasy e na retirada da metadona.
Abuso de drogas estimulantes pode induzir comportamentos estereotipados e
repetitivos. São raros os casos de crianças que desenvolveram obsessões e
compulsões típicas durante o uso de estimulantes no tratamento do
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Nestes casos, os
sintomas iniciaram de 6 dias a 6 meses após o início do tratamento e
persistiram de um a três meses após a interrupção do tratamento.
CONCLUSÕES
Com este texto, procurou-se evidenciar de uma maneira pragmática as
principais doenças e substâncias que podem dar origem a sintomas
obsessivos e compulsivos. Essa possibilidade deve estar sempre presente na
avaliação inicial do paciente com sintomas OC, particularmente quando a
apresentação é atípica, as compulsões parecem movimentos robóticos e não
são executadas em resposta a uma obsessão.
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