Como fazer o step up ou step down no tratamento da asma
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16/04/2015 Como fazer o step up ou step down no tratamento da asma Marcia Margaret M Pizzichini Professora Associado de Medicina Universidade Federal de Santa Catarina Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das Vias Aéreas - NUPAIVA SBPT- Abril de 2015 If it were not for the great variability among individuals medicine might have well been a science and not an art. Sir Willian Osler 1849-1919 Tratamento da asma: objetivos Minimizar ou eliminar os sintomas. Atingir e manter a melhor função pulmonar possível Prevenir exacerbações. Atingir os objetivos acima com a menor quantidade de medicação que for possível. Minimizar efeitos adversos (curto e longo prazo). Prevenir o pulmonar. declínio acelerado da função SBPT2012, GINA 2014 1 16/04/2015 Asma é uma doença heterogênea Heterogeneidade da asma Asma é uma condição variável cujo tratamento requer ajustes periódicos para manter os controle e minimizar riscos. Existe heterogeneidade significativa na resposta individual ao tratamento da asma. Diferentes estratégias de tratamento tem efeitos distintos nos desfechos (ex – exacerbações, efeitos colaterais). A variabilidade da resposta, pelo menos em parte, pode se dever às características da inflamação. Sintomass/hiperresponsivudade das vias aéreas Fenótipos da asma SINTOMAS A medida da DISCORDANTE inflamação S permite diminuir INICIO NA INFÂNCIA não eosinofílica a dose do CI Supertratamento BMI normal altamente sintomática DOENÇA CONCORDANTE Tratamento baseado no controle pode ser apropriado MULHER OBESA não eosinofílica altamente sintomática ASMA LEVE ASMA REFRATÁRIA A medida da Subtratamento ASMA BENIGNA Adultos Pouco sintomática Sem inflamação das vias aéreas e poucas alterações funcionais inflamação evita exacerbações INFLAMAÇÃO DISCORDANTE PREDOMINA INFLAMAÇÃO EOS INÍCIO TARDIO > PROPORÇÃO DE HOMENS POUCOS SINTOMAS Inflamação eosinofílica/exacerbações Haldar et al AJRCCM 2008;178:218-24 2 16/04/2015 Heterogeneidade na resposta ao tratamento da asma Droga 1 Droga 2 Igual Pior Igual Melhor Melhor Pior Resposta, média Resposta para a Droga 2 Resposta para a Droga 1 Current Opinion in Pharmacol 2010, 10:226–235 Estudo duplo controlado cego randomizado, placebo 83 adultos asmáticos sem uso de CI. Intervenção: BDP 160 µg 2x/d ou PLAC durante 16 semanas. Martin RJ et al JACI 2007;119:73-80. Resposta ao tratamento com BDP (PRICE Trial) Número de pacientes 16 1513 NR 11 10- 9 5- 4 11 0 4 2 -20 -10 2 0 2 3 11 2 10 20 30 40 50 60 Mudança no VEF1 Martin RJ et al JACI 2007;119:73-80. 3 16/04/2015 Stepping up Tratamento da asma baseado em controle e minimização de riscos Diagnóstico Controle dos sintomas incluindo função pulmonar Técnica de inalação & Aderência Preferência do paciente Sintomas Exacerbações Função pulmonar Efeitos colaterais Satisfação do paciente Tratamento farmacológico Estratégias não farmacológicas Tratamento de fatores de risco modificáveis GINA 2014 Step up quando o controle não for obtido Antes de decidir fazer o step- up: Confirmar o diagnóstico da asma. Checar o técnica inalatória e aderência ao tratamento. Checar e remover fatores de exposição que possam piorar a asma. Identificar e tratar comorbidades que possam piorar o controle. Considerar step-up o tratamento farmacológico 4 16/04/2015 Step up para obter o controle Stepwise management - pharmacotherapy GINA 2014 Step up: quando o controle não for obtido Pode ser feito de três formas: I. Subir uma etapa no tratamento da asma e revisar em 1-3 meses o efeito na mudança do tratamento. II. Aumentar a dose do tratamento por um período curto (1-2 semanas) após exposição a alérgenos ou em presença de infecção viral. III. Ajustar o tratamento da asma conforme as necessidades diárias se o paciente estiver em uso de BUD+FORM. GINA 2014 Com que frequência o controle da asma deve ser avaliado ? Depende da gravidade da doença No início do tratamento – a cada 1-3 meses Durante a titulação do tratamento – a cada 13 meses Nas exacerbações – em uma semana Gestantes – em 4-6 semanas. GINA 2014 5 16/04/2015 Stepping down Stepping down: o que se sabe? Todas as diretrizes para o manejo da asma indicam com clareza porque é necessário step-down o tratamento da asma. Poucos estudos fornecem evidências de como fazer o step down. Apenas uma minoria de asmáticos preenchem os critérios clínicos dos RCTs. (4%) Travers J et al.Thorax 2007;62:219–23. A quase totalidade dos estudos baseia-se em doses fixas, desconsiderando as diferenças individuais. Steping down - objetivos Determinar a dose mínima de tratamento necessária para manter o controle da asma. Minimizar efeitos colaterais do tratamento. Incentivar o paciente a persistir com o tratamento. Diminuir os custos do tratamento. SBPT2012, GINA 2014 6 16/04/2015 Steping down: o que não se sabe? Controle Após quanto tempo de controle da asma deve-se mantido por 3 iniciar o step-down? meses Como iniciar o step-down? Retirar LABA ou ? Como CI ? Reduzir 50% ou 25% da dose? Intervalo de tempo? CI ? O que fazer quando chegar perto de retirar completamente o CI? Asma controlada – Manter o tratamento atual Riscos – Efeitos colaterais – Custos Benefícios – Pode evitar exacerbações – Preferência do paciente Limitações – Tratamento pode não ser necessário. Alternativas – Step down e monitorar Hagan JB et al Curr Allergy Asthma Rep (2015) Asma controlada – parar o tratamento Riscos – Perda do controle, exacerbação, atendimentos de emergência ou não agendados, hospitalizações, morte. – Perda da função pulmonar Benefícios – Preferência do paciente – Pode excluir asma Limitações – Não é recomendado Alternativas – Manter ou step down e monitorar Hagan JB et al Curr Allergy Asthma Rep (2015) 7 16/04/2015 Step down: quando começar? Bateman, AJRCCM 2004 Exacerbações da asma: contagem das células do escarro ou desfechos clínicos ? # exacerbações Asmáticos cujo mínimo tratamento não havia sido estabelecido Estratégia Clínica R Visitas mensais Estratégia do escarro MT Visitas a cada 3 meses # exacerbações PC20 M PC20 M PC20 M PC20 M PC20 M AQoLQ AQoLQ AQoLQ AQoLQ AQoLQ Jayaram et al, ERJ 2006 30 ∆ na dose de FTC (µg) equivalente da entrada ao tratamento mínimo % of patients CS SS 20 10 0 None 125 250 500 750 Increased 1000 125 250 500 750 Decreased Jayaram et at, ERJ 2006 8 16/04/2015 Eosinofilia no sangue vs. eos no escarro: asma controlada eos no escarro ≥ 3.0% eos no sangue ≥ 350/mm3 SIM NÃO SIM 03 03 06 NÃO 01 19 20 04 22 26 Kappa: 0,509 Acurácia: 84,6% Sensibilidade: 75,0% , Especificidade: 86,4% VPP: 50,0% , VPN: 95,0% Steping –down dose alta de CI+LABA: retirar LABA ou CI ? 82 asmáticos usando FTC 500 µg + SALM 2x/d Asma bem controlada (ACQ – 0.9) 50% da dose a cada 4 semanas Duração do estudo – 52 semanas Grupo FTC+SALM – Grupo FTC – CI >80% em 41% dos pacientes CI >80% em 15% dos pacientes. Não houveram diferenças nos outros parâmetros incluindo eosinófilos no escarro Stepping down dose alta de CI+LABA % of patients 30 60 FTC 50 FTC+SALM 40 30 20 10 0 1000 500 200 100 0 Dose mínima efetiva de FTC µg Reddel et al, Respir Med 2010; 104:1110-1120 9 16/04/2015 Stepping down dose moderada de CI+LABA: retirar LABA ou CI ? Open-Label Period Double-Blind Period % of well controlled subjects 100 68% 80 Well controlled in 68% Over 4 weeks 60 40 4 weeks Well Controlled 20 SALM/FP 50/250 0 Run-in 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Weeks n – 541 Uncontrolled on SABA Bateman et al, JACI 2006; 117: 563 Maintenance of asthma control during step down Open-Label Period Double-Blind Period % of well controlled subjects 100 80 60 40 4 weeks Well Controlled 20 0 Run-in SALM/FP 50/100 bid Fluticasone 250 bid SALM+FP 50/250 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Weeks Bateman et al, JACI 2006; 117: 563 Obrigado ! 10 16/04/2015 Stepping down dose baixa de CI retirar LABA ou CI ? n=500 Asma controlada N Engl J Med 2007;356:2027-39. 144 crianças - 6 a 16 anos de idade duração de 8 sem/período do estudo. Randomizados Período 1 Sequência 1 Período 2 LTRA LTRA n=73 Sequência 2 FTC FTC n=71 Szelfler S et al JACI 2005;115:233-42. Step-down: quando começar? Escore AQLQ** FTC/SALM 6.5 FTC 6.0 * ≠ 0.5 5.5 5.0 * 4.5 4.0 B/L 4 12 24 36 48 52 SEMANAS *p < 0.008 **escore máximo=7 Bateman, AJRCCM 2004 11 16/04/2015 N Engl J Med 2007;356:2027-39. Variabilidade na resposta aos CIs Mudança no FEV1 pós MTK 40 30 MTK 20 AMBAS 5% 17% 55% 23% n = 129 crianças 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -50 -40 -30 -20 FTC -10 0 10 20 Resposta = FEV1≥ 7.5 30 40 Mudança no FEV1 pós FTC Szelfler S et al JACI 2010;125:285-92. Asma é caracterizada por variabilidade Desfechos Controle Sintomas Função Pulmonar Qualidade de vida TEMPO 12
