Câncer de esôfago

ARTIGO
Câncer de
esôfago
O câncer de esôfago é uma neoplasia gravíssima de incidência crescente, com altos
índices de mortalidade. Além disso, o tratamento dessa patologia é de alta morbi-mortalidade com importante comprometimento da
qualidade de vida.
O diagnóstico é, na grande maioria dos
casos, extremamente tardio uma vez que o
sintoma mais frequente, a disfagia, só surge
quando a lesão primária cresce a ponto de
causar a obstrução esofágica. A sobrevida em
5 anos é de aproximadamente 10%.
No Brasil, a estimativa para 2016 segundo o INCA, é de mais de 10 mil casos novos,
com mortalidade de cerca de 8.000 pacientes
/ ano. É o sexto tipo de câncer mais frequente
em homens e o 13º mais frequente em mulheres.
Os principais tipos histológicos do câncer
de esôfago são o carcinoma espinocelular (
CEC ) e o adenocarcinoma, sendo os fatores
de risco mais importantes o tabagismo, etilismo, doença do refluxo gastroesofágico e obesidade, com os dois últimos relacionados ao
tipo adenocarcinoma. Outros fatores de risco
para o carcinoma de esôfago são : acalásia,
uso crônico de bebidas quentes, lesões cáusticas e desnutrição crônica.
A disfagia é a manifestação clínica mais
comum, inicialmente para alimentos sólidos
com progressão para líquidos e disfagia total
(inclusive saliva). Os outros sintomas são:
perda de peso, dor, hemorragia digestiva, rouquidão e tosse persistente.
Os sintomas respiratórios podem significar aspiração em virtude da obstrução tumoral ou fístula para árvore traqueobrônquica. O
exame físico, geralmente, demostra apenas o
emagrecimento. A pesquisa de linfonodomegalia cervical pode revelar doença metastática
linfonodal.
O diagnóstico é feito através da endoscopia digestiva alta com biópsia e o estadiamento da doença com tomografia computadorizada de tórax e abdome. A ecoendoscopia e
o PET-CT (Tomografia com emissão de pósitrons) estão indicados para casos com possibilidade de cirurgia curativa (pacientes sem
metástases na apresentação inicial). Aproximadamente, 75% dos pacientes apresentam
metástases nos exames de estadiamento sendo os locais mais frequentes, linfonodos, pulmão e fígado.
Figura 2: PET CT demonstrando lesão hipercaptante no esôfago torácico
O tratamento do câncer de esôfago varia
de acordo com a classificação histológica e o
estadiamento.
Tumores iniciais (raríssimos em nosso
meio), após detalhado pesquisa da profundidade da lesão e de metástases a distância através de ecoendoscopia e PET - CT podem ser
tratados com ressecção endoscópica ou esofagectomia como tratamento inicial.
O tratamento de escolha para a grande
maioria dos pacientes candidatos à cirurgia,
ou seja, sem nenhuma evidência de metástases a distância nos exames de estadiamento,
é a terapia multi-modal: Quimioterapia + Radioterapia seguidas de cirurgia. Importante
salientar que apenas 15% dos pacientes que
se apresentam com câncer de esôfago têm indicação ou condições clínicas para esse tipo
de tratamento.
A cirurgia de escolha é a esofagectomia
em 3 campos : cervical, torácico e abdominal
com acesso por vídeo toraco/laparoscopia.
Como órgão substituto do esôfago, o tubo
gástrico com a grande curvatura do estômago
é a primeira opção. No caso de impossibilidade técnica para o uso do tubo gástrico, é usado
o cólon transverso.
Figura 3 - Esquema da esofagectomia com uso do
estômago como substituto do esôfago
Para pacientes com lesões de esôfago cervical, está indicado o tratamento quimio/radioterápico exclusivo em virtude da altíssima
morbi-mortalidade da cirurgia neste grupo.
A grande maioria dos pacientes se apresenta com lesões avançadas, com sinais de
invasão de órgãos adjacentes e/ou lesões a
distância nos exames de estadiamento. Além
disso, muito frequentemente, com condições
clínicas e até sócio-econômicas muito precárias. Para esse grupo de pacientes está indicado o tratamento quimio radioterápico exclusivo, sem cirurgia.
Para todos os pacientes, é essencial o estabelecimento de via de acesso nutricional
durante o tratamento neoadjuvante, como por
exemplo, sonda nasoenteral ou jejunostomia.
A prevenção do câncer de esôfago, tema
de extrema importância para grande número
de especialidades médicas, consiste na cessação do tabagismo, etilismo, combate à obesidade e ao refluxo gastroesofágico. Para os
pacientes de alto risco, é mandatória a endoscopia digestiva alta.
O esôfago de Barrett é uma condição associada ao refluxo gastroesofágico de longa
evolução que consiste na substituição do tecido esofágico normal (escamoso) por epitélio colunar metaplásico no esôfago distal. O
tecido metaplásico por sua vez, pode evoluir
para a displasia e nos casos graves sem tratamento e seguimento, para a neoplasia. É importante fator de risco, como citamos acima
para o adenocarcinoma de esôfago. O Barrett
acomete de 2-8% dos pacientes com DRGE.
Dos pacientes com esôfago de Barrett o risco
de desenvolvimento de lesões malignas é de
cerca de 1%. O acompanhamento endoscópico destes pacientes é obrigatório e em lesões
pré-malignas está indicado o tratamento endoscópico.
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APM - Regional Piracicaba - Fevereiro 2016