A IMPORTÂNCIA DO TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO

A IMPORTÂNCIA DO TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO NO
CONTROLE DA TUBERCULOSE: uma revisão de literatura
1
Carla Danielle Silva Ribeiro
1
Joseane Cléia Oliveira de Sousa
2
Lara Patrícia de Lima Cavalcante
3
Maria do Amparo Latife Cury
RESUMO
Introdução: Para o controle da tuberculose a Organização Mundial de Saúde propôs o
Tratamento Diretamente Observado como estratégia para atingir 85% de cura, 70% de
detecção dos casos e reduzir o abandono do tratamento em 5%. Objetivo: Identificar na
literatura a eficiência na implantação do Tratamento Diretamente Observado no programa de
controle da TB. Metodologia: O estudo foi realizado por meio de uma pesquisa bibliográfica
nos bancos de dados da Biblioteca Virtual em Saúde, em periódicos da língua portuguesa,
publicados nos anos de 2001 a 2011. Resultados: Foram selecionados 9 artigos dentre as 28
publicações encontradas. Da análise emergiram três unidades temáticas: modelos da estratégia
DOTS no Brasil, assistência de saúde na estratégia DOTS aos pacientes portadores de
tuberculose, aspectos positivos e negativos da estratégia DOTS. Conclusões: Há um reduzido
número de publicações envolvendo o tema que é de suma importância para o controle da
tuberculose.
Palavras-chave: Tuberculose. Assistência de enfermagem.Terapia Diretamente Observada.
Introdução
A tuberculose (TB) é uma enfermidade contagiosa e infecciosa, talvez a mais
antiga das doenças conhecidas pela humanidade, que possui estreita relação com status
socioeconômico, pobreza e desemprego, sendo mais frequente em países continentais como a
China e a Índia. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), aproximadamente
2 bilhões de pessoas da população mundial estão infectadas com o bacilo de Koch e, a cada
ano, são detectados 8,8 milhões de novos casos da doença em todo o mundo. No Brasil,
existem 60 milhões de pessoas infectadas, mas a grande maioria não desenvolve a doença1.
Baseados nesses índices, os programas de controle, se esforçam em quebrar a
cadeia de transmissão, sendo que a forma de prevenção se baseia no tratamento precoce como
objetivo de impedir a proliferação da doença. A descoberta dos antibióticos eficazes
possibilitaria a erradicação da doença e o fim de um problema de saúde pública, mas com o
advento da AIDS, somado ao abandono do tratamento e o aparecimento de linhagens do
bacilo resistentes às drogas, a TB é considerada uma doença reemergente2.
1 Enfermeira, pós-graduanda em Terapia Intensiva pela FACIME-UESPI.
2 Enfermeira do CAPS de José de Freitas-PI, Especialista em Terapia Intensiva.
3 Enfermeira da ESF da FMS de Teresina-PI.
Para o controle da doença, a OMS propõe o Tratamento Diretamente Observado
(DOTS) como estratégia para atingir 85% de cura, 70% de detecção dos casos e reduzir o
abandono do tratamento em 5%. No Brasil essa estratégia foi proposta no Plano Nacional de
Controle da Tuberculose (PNCT) em 1998, sendo constituída de cinco componentes:
compromisso dos governos colocando o controle da TB como prioridade entre as políticas de
saúde; detecção de casos pela baciloscopia de escarro entre pacientes sintomáticos que se
apresentam espontaneamente ao serviço de saúde; suprimento regular de drogas; sistema
padronizado de registro e notificação; e tratamento padronizado de curta duração, diretamente
observável e monitorado em sua evolução3.
A introdução da estratégia DOTS tem demonstrado consideráveis progressos no
controle global da TB, entretanto observa-se problemas de implantação ou implementação.
Ela se diferencia das formas tradicionais de abordagem da TB por oferecer ao paciente um
tratamento mais humanizado, que leva em consideração as condições socioeconômicas e as
dificuldades que as pessoas encontram para fazer o tratamento até o fim. Desta forma, este
estudo tem como objetivo identificar na literatura a eficiência na implantação do DOTS no
programa de controle da TB.
Metodologia
O estudo apresenta caráter descritivo, documental realizado por meio de uma
pesquisa bibliográfica4 para analisar a eficiência da implantação do DOTS no programa de
controle da TB. Foi realizado nos bancos de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), em
periódicos da língua portuguesa, publicados nos anos de 2001 a 2011, em que o título
evidenciasse qualquer semelhança ao tema, sendo apresentados em forma de texto completo e
com a utilização dos seguintes descritores: assistência de enfermagem, tuberculose, terapia
diretamente observada, de forma individual ou agrupada.
Foram selecionadas 28 publicações por meio da leitura dos resumos, em que se
aplicaram os critérios de inclusão citados acima. Destas, 19 trabalhos foram excluídos da
pesquisa pela indisponibilidade de recuperá-lo na íntegra e pela inadequação ao objeto de
estudo. Para análise foram eleitos 9 artigos, em que se procedeu a leitura exaustiva do texto
completo, na tentativa de se obter informações centrais, que foram organizadas em unidades
temáticas para facilitar a apreciação e a compreensão do assunto.
Resultados e Discussões
Modelos da estratégia DOTS no Brasil
Dos 9 artigos selecionados para análise, 4 deles apresentaram modelos da
estratégia DOTS, todos implantados no Brasil. Com o objetivo de reduzir as elevadas taxas de
abandono ao tratamento de TB, foi implantada a estratégia de retornos frequentes no
município de Ubatuba no estado de São Paulo. Os números apresentavam-se em torno de 15%
a 30% entre os anos de 1992 e 1993. Observou-se que o abandono nos dois primeiros anos era
de 12,3% e caíram para 4,9% nos últimos dois anos. O estudo mostrou também que a
presença de co-morbidades aumentou a chance de abandono em 81% dos casos, prevalecendo
o alcoolismo com 40% destes casos5.
No segundo artigo analisado, Maciel e colaboradores (2008)6 apresentaram dois
modelos distintos. O primeiro tratamento supervisionado possuía um supervisor domiciliar
que poderia ser um membro da família, um vizinho ou amigo, de escolha do paciente. O
segundo, o supervisor era um funcionário da equipe do centro de pesquisas clínicas. Além das
visitas mensais ao centro de saúde, cada paciente e seu supervisor deveriam comparecer a
uma visita semanal. Os resultados desse estudo demonstraram que os modelos propostos
foram capazes de atingir taxas de cura e abandono muito além daquelas preconizadas pelo
Ministério da Saúde para o controle da TB, além se ser um modelo hábil, factível e de baixo
custo. A grande vantagem dessa estratégia, na questão do abandono, é que permite identificar
no inicio do tratamento o problema que impede o paciente a continuidade da quimioterapia
antituberculosa, como os efeitos colaterais da droga.
Outro estudo, proposto por Marques e Cunha (2003)7, também apresentou duas
estratégias distintas para verificar o impacto das taxas de abandono e cura após a implantação
do DOTS em uma população indígena de Mato Grosso do Sul com diagnóstico de TB. Um
dos tratamentos ocorreu sobre forma exclusiva de internação hospitalar durante o período de
janeiro de 1996 a dezembro de 1997, e o outro em que pacientes iniciaram o tratamento no
período de janeiro de 1998 a dezembro de 1999 em regime de internação ou não e que, em sua
maioria, completaram o tratamento em regime domiciliar ou ambulatorial. Os resultados desse
estudo demostram que dos pacientes que iniciaram o tratamento em regime de internação
hospitalar, apenas 27% permaneceram internados para completar o tratamento. Já os que
participaram do DOTS tiveram um percentual reduzido de abandono após a implantação
desse modelo, caiu de 20% para 9% e a de cura aumentou significativamente para 91%.
Por sua vez, Vieira e Ribeiro (2011)8 realizaram seus estudos no município de
Carapicuíba estado de São Paulo onde analisaram pacientes em regime de tratamento
autoadministrado no período de janeiro a dezembro de 2003; os que estavam em regime de
tratamento supervisionado foram no período de julho de 2004 e junho de 2005. Os resultados
dessa pesquisa corroboram com os outros estudos mencionados anteriormente, pois se
verificou que tratamento supervisionado obteve alta por cura em 91,6% dos casos e que o
tratamento autoadministrado foi de 85,5%. Constatou-se também que entre os casos novos o
índice de cura foi superior em 2% na estratégia DOTS comparada ao tratamento
autoadministrado. Para os casos de retratamento esses índices foram de 80,33% para o DOTS
e 68,65 para o tratamento autoadministrado.
Assistência de saúde na estratégia DOTS aos pacientes portadores de tuberculose
Dos artigos selecionados para análise, 4 abordaram a assistência a saúde na
estratégia DOTS, em que profissionais de saúde, coordenadores do PNCT e gestores de saúde
são os responsáveis pelo sucesso ou dificuldades para que o tratamento supervisionado
cumpra os objetivos estabelecidos pelo Ministério da Saúde. No estudo realizado por Terra e
Bertazoli (2008)9, eles perceberam que o DOTS permite que se estabeleça uma relação entre o
portador de TB e o profissional de saúde, que reflete, inclusive, no acolhimento do paciente
quando o mesmo apresenta alguma queixa e encontra acesso mais facilitado na unidade de
saúde.
Este fato pode ser observado também nos estudos de Bergel e Gouveia (2005)5,
em que a estratégia de retornos frequentes promoveu uma oportunidade de aproximar o
paciente do médico e do serviço de saúde no momento inicial do tratamento, em que se
consolida este vínculo. Desta forma, percebeu-se que a atuação dos profissionais de saúde que
prestam assistência aos pacientes portadores de TB é de extrema importância para a
efetividade e adesão deste a estratégia DOTS.
Por outro lado, a pesquisa realizada por Monroe et al.(2008)10demonstra algumas
dificuldades para a fixação dessa estratégia, uma delas está relacionada aos recursos humanos,
ou seja, aos profissionais de saúde envolvidos. Os autores perceberam que há uma deficiência
quantitativa e qualitativa do pessoal, ou seja, a falta de recursos humanos, a sobrecarga de
funções e a inadequada qualificação dos profissionais das equipes de saúde para lidarem com
a TB. Com essas dificuldades os profissionais manifestam resistências para incorporação do
tratamento supervisionado e para a busca de sintomáticos respiratórios na rotina de suas
atividades. Outro fator importante encontrado nos depoimentos está na rotatividade dos
profissionais, relacionada à descontinuidade político-partidária nos sistemas municipais de
saúde. Esses fatores comprometem a resolutividade dos serviços e a interação com paciente,
assim como o vínculo e adesão ao processo terapêutico.
Esse fato pode ser observado nos estudos de Paz e Sá (2009)11 que perceberam
não haver co-responsabilização pelo tratamento por parte dos profissionais, e o doente passa a
ser o único responsável pelo seu êxito. A severidade dos efeitos adversos é conhecida, bem
como as medidas para sua correção, porém, os profissionais não valorizam as queixas dos
doentes, como se essas fossem inevitáveis, deixando transparecer que lhes cabe é esperar
naturalmente a cessação de tais efeitos, e são apenas encorajados a superar as dificuldades
transitórias consequentes ao tratamento, pois o objetivo é a cura.
Então, percebe-se que todos os profissionais são sujeitos desse processo saúdedoença, pois o atendimento ao portador de TB pulmonar é multiprofissional, sendo necessário
o envolvimento de vários profissionais para oferecer assistência holística ao paciente. Esse
cuidado é fundamental, pois essa patologia exige conhecimentos especializados e o
profissional deverá conhecer aspectos voltados às dimensões coletiva e individual. Algumas
limitações são enfrentadas diretamente pela equipe de enfermagem, pois sofrem com alguns
problemas para realizar a sua assistência, estas incluem o medo do trabalhador adquirir a
doença, seja por não saber enfrentá-la, por preconceito ou por não possuir conhecimento
específico a respeito da enfermidade12.
Aspectos positivos e negativos da estratégia DOTS
Na análise dos aspectos positivos e negativos na implantação da estratégia DOTS,
todos os artigos estudados apresentaram pelo menos algumas considerações nessa perspectiva.
Observou-se que os aspectos positivos foram demonstrados nos trabalhos de abordagem
quantitativa, que analisavam as mudanças nos índices de abandono e/ou cura com a
implantação de algum modelo de tratamento supervisionado.
Em 2003, Marques e Cunha7 demonstraram que taxa de abandono ao tratamento
da TB caiu de 20% para 9% e que a de cura aumentou significativamente para 91%. Nos
achados de Bergel e Gouveia (2005)5 a estratégia reduziu o risco de abandono de tratamento
de tuberculose de 12,3% para 4,9%, Maciel e colaboradores (2007)6 demonstraram que o
percentual de cura foi de 99% e Vieira e Ribeiro (2011)8 por sua vez demonstraram que
91,6% dos pacientes completaram o tratamento padrão.
Por sua vez, os estudos de Sá e colaboradores (2011)3 demonstram como aspectos
positivos a importância do compromisso político do gestor e da operacionalização pelos
coordenadores do PNCT e dos profissionais de saúde, especialmente os da PSF no controle da
TB. Os autores perceberam que o apoio dos gestores dos municípios da Paraíba foi importante
nas mudanças de indicadores epidemiológicos da doença, fruto da descentralização de ações
para o campo da atenção básica.Observou-se também que, em relação aos municípios
estudados, a conformação do DOTS é singular em cada um deles, ou seja, a transferência de
responsabilidades se deu de modo heterogêneo, assim houve a coexistência de diferentes
graus de centralização e descentralização das atividades da estratégia.
Na pesquisa de Monroe e colaboradores (2008)10 eles realizaram a implantação do
DOTS na Atenção Básica de Saúde (ABS) junto aos coordenadores do programa. Eles
perceberam que as principais dificuldades da implantação estão na quantidade reduzida de
recursos humanos, visão fragmentada e centralizada das ações de controle da TB no sistema
de saúde, e ainda há uma inadequada qualificação dos profissionais e rotatividade dos
mesmos nos sistemas municipais de saúde.
A capacitação em TB assume importante papel e deve garantir a compreensão da
doença e seus condicionantes, bem como de instrumentos e tecnologias utilizadas para sua
prevenção e controle, dentre elas a busca de sintomáticos respiratórios e o tratamento
supervisionado. O Ministério da Saúde, as secretarias de saúde estaduais, municipais e do
Distrito Federal promoveram 313 cursos de capacitação e atualização, beneficiando 18.065
profissionais de nível superior, 39.168 de nível médio e 988 de nível elementar, num total de
58.221 profissionais da rede SUS, realizados no período de 2003 a 200613.
Outra dificuldade observada está na visão fragmentada e centralizada das ações de
controle da TB no sistema de saúde. Isso quer dizer que há um problema de envolvimento das
equipes de saúde com as ações de controle da TB. Os profissionais da atenção básica
acreditam que o DOTS é responsabilidade apenas dos centros de referência, além de ser
considerado trabalhoso e como um ato paternalista o que contribui com a não
responsabilização pelo controle da TB. Tal situação indica que os serviços estão organizados
na lógica dos sistemas fragmentados, que privilegia a atenção às condições agudas10.
Alguns destes pontos também foram apontados como negativos na pesquisa de Sá
e colaboradores (2011)3, como a dificuldade dos profissionais das equipes locais em aceitar
mudanças nas rotinas para atender as necessidades especificam dos doentes em tratamento
supervisionado, a descontinuidade de cargos de coordenadores do programa de controle da
tuberculose e pessoal técnico, a significativa rotatividade dos profissionais da ESF, supervisão
deficitária das atividades de controle da TB realizadas junto às ESF, falta de qualificação
profissional para atuar no cuidado ao doente de TB e deficientes retaguardas laboratoriais.
Para o controle da TB essa situação é preocupante, pois coloca em risco a adesão
dos doentes ao tratamento medicamentoso, que depende do vínculo e do acolhimento
estabelecido entre os profissionais de saúde e o doente durante a prática do tratamento
supervisionado. No Brasil, existe a proposta nacional de reorganização do modelo de atenção
e serviços através do vínculo cotidiano com a população que tem como função fortalecer a
dimensão relacional do cuidado e permitir uma maior aproximação do Sistema Único de
Saúde com as necessidades da população14.
Conclusões
De acordo com o levantamento científico dos 9 artigos científicos, considerando o
tempo de dez anos, percebe-se que a temática de DOTS tem sido pouco abordada nas
pesquisas, especialmente nas regiões mais pobres do Brasil onde os índices de prevalência da
TB ainda encontram-se em patamares bastante elevados. Percebeu-se contudo que a estratégia
DOTS tem sido eficiente no controle do agravo e que é um modelo de baixo custo e fácil
implantação.
Por outro lado, observou-se que os profissionais de saúde, especialmente aqueles
das UBS apresentam muitas resistências a implantação desse processo, mas entendem e
compartilham da importância do tema para a melhoria da saúde pública brasileira. Além
disso, este estudo será capaz de motivar novas pesquisas e poderá contribuir, também, para
que os profissionais da equipe de saúde possam refletir de forma consciente sobre suas ações
na ABS.
REFERÊNCIAS
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